El documento describe cuatro órganos clave involucrados en el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA): el riñón, el hígado, el lecho vascular pulmonar y la corteza suprarrenal. El SRAA regula procesos importantes como la presión arterial, la volemia y la natremia a través de la producción y acción de renina, angiotensinógeno, angiotensina I, angiotensina II y aldosterona.

1. 1- El Riñón; Productor De Renina
2- El Hígado, Productor De Angiotensinógeno
3- El Lecho Vascular Pulmonar
( Actúa La Convertasa)
4- La Corteza Suprarrenal
(Generador de aldosterona)
01
El S.R.A.A. sistémico, involucra a cuatro órganos:
trial with an antihypertensive vaccine that generates antibodies against angiotensin II have been published. All these findings have made it possible to generate new hypotheses on the
relationship between the components of the system and cardiovascular diseases. 2009 SEHLELHA. Published by Elsevier España

2. Renina renal
 Proteasa aspártica
 Células granulares del aparato yuxtaglomerular renal
 Precursor: prorrenina.
 Actúa sobre su sustrato: angiotensinógeno
 Sintetizada en el hígado

3. Estímulos principales de secreción de renina
Disminución de flujo
de la arteria
aferente del
glomérulo renal
Disminución de Na +
plasmático
Factores locales como las
prostaglandinas, la dopamina,
la adenosina, y el óxido nítrico
(NO).
Estímulos simpáticos
(estimulación beta-1-
adrenérgica de las células
yuxtaglomerulares)

4. ANGIOTENSINOGENO ANGIOTENSINA I ANGIOTENSINA II
Degradación de la bradicinina (vasodilatador)
Enzima de conversión de la Angiotensina (ECA)
Peptidil carboxipeptidasa
membrana de las células endoteliales
SINTETIZADA: HIGADO
Alfa globulina que circula en plasma
Convertasa
Quinasa II

5. vasos sanguíneos
Suprarrenales
Riñón
Presión arterial
volemia
Natremia
Cumple importantes funciones sobre varios órganos
Kurtz, A. Control of renin synthesis and secretion. Am J Hypertens 2012

6. Median la filtración
glomerular y la
reabsorción de agua y
Na+.
Membrana basal del
glomérulo
 Preglomerular: (arterias
interlobares, arcuatas,
interlobulares, y arteriola
aferente) produce constricción
 Postglomerular: la arteriola
eferente también produce
constricción
VASCULARES:
Constricción, por lo que la
superficie total de filtración
glomerular disminuye..
ACCIONES
MESANGIALES:
T.C.P: la angiotensina II
aumenta la reabsorción
de Na+
ACCIONES TUBULARES
ANGIOTENSINA II ANGIOTENSINA II ANGIOTENSINA II ANGIOTENSINA II
Aumento
TFG Kurtz, A. Control of renin synthesis and secretion. Am J Hypertens 2012

7. Aumentar la síntesis y
liberación de
aldosterona
Acciones
suprarrenales:
vasoconstricción en todo el lecho
vascular arterial, por lo que
aumenta la resistencia periférica
y también la pulmonar y como
consecuencia, la presión arterial
Acciones vasculares
sistémicas:
A nivel de la circulación
coronaria, media
vasoconstricción, en
respuesta a injurias
(accidente de placa,
angioplastias)
ACCIONES
CARDIACAS:
a) aumento de la
sed
b) estimulación
simpática central
c) aumento de la
liberación de
ADH.
ACCIONES
CEREBRALES:
ANGIOTENSINA II ANGIOTENSINA II ANGIOTENSINA II ANGIOTENSINA II
A nivel del cardiocito (inotrópico positivo débil)
hipertrofia cardíaca

8. RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II
AT1
 se encuentran en grandes
cantidades en los tejidos fetales para
luego disminuir grandemente
después del nacimiento.
01
AT1 se subdividen
en dos subtipos:
 AT1a
 AT1b..
02
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Receptor con 7 dominios
transmembrana, del tipo acoplado a
la proteína G.
se encuentran en las glándulas
suprarrenales, en el cerebro, en el
riñón, en el músculo liso vascular y
en el corazón
La angiotensina II cumple su rol fisiológico a
través de receptores específicos.
AT2
Kurtz, A. Control of renin synthesis and secretion. Am J Hypertens 2012

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10. IECA-ARAII
1889
1957
El conocimiento del SRA se inicio:
1889 Tirgested
1957 Skeggs
El descubrimiento de los receptores específicos y
sobre todo, la introducción en terapéutica de los
inhibidores de la ECA (IECA) y de los antagonistas
de los receptores AT1 (ARAII) abrieron nuevos
caminos terapéuticos y facilitaron la comprensión
del SRA

11. IECA
Sistema renina-angiotensina
Inhibiendo la ECA
Bloqueando la transformación
angiotensina I angiotensina II.
 Hígado
 Cerebro
 Pulmón
 Corazón
 Riñones
 vasos sanguíneos.
Degradación de la bradicinina
La inhibición
Síntesis de prostaglandinas,
ambas sustancias pueden
contribuir a los efectos
farmacológicos de los IECA

12. Características farmacológicas

13. CAPTOPRIL
 Por Vía Oral
 Biodisponibilidad De Alrededor De 75%
 La Biodisponibilidad Se Reduce En 25 A 30% Con Los Alimentos
 Concentraciones Plasmáticas Máximas:1 H
 La Semivida Es De Unas 2 H
 Elimina En Orina, 40 A 50%
 La Dosis De Captoprilo Varía De 6.25 A 150 Mg, Dos A Tres Veces Al Día; 6.25 Mg
Tres Veces al día o 25 mg dos veces al día

14. ENALAPRILO
 Profármaco Que Sufre Hidrólisis Por Esterasas En Hígado Para Producir El
Ácidodicarboxílico Original Activo, Enalaprilato.
 Absorbe Con Rapidez Por Vía Oral
 Biodisponibilidad Oral De Alrededor De 60% (Que No Se reduce Con Los
Alimentos). Concentraciones Plasmáticas Máximas Ocurren Antes De 1 H
 Efecto Máximo Sólo Después De 3 A 4 H.
 Semivida Plasmática De Unas 11 H.
 Elimina Por Riñones, Sea Como Enalaprilo Intacto O Como Enalaprilato.
 La Dosis Oral Del Enalaprilo Varía De 2.5 A 40 Mg cada 12 horas

15. LISINOPRILO
 Es el análogo lisina del enalaprilato;
 El lisinoprilo se absorbe con lentitud, de manera variable e incompleta (cerca del 30%)
después de suministrarlo por vía oral (no se reduce por el alimento)
 las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan en alrededor de 7 h.
 Se elimina como el compuesto intacto por riñones
 Vida media plasmática es de unas 12 h.
 La dosis oral varía de 5 a 40 mg cada 12 horas

16. BENAZEPRILO
 Absorbe con rapidez, aunque de manera incompleta (37%) después de administración
oral
 Excretan tanto en orina como en bilis
 Concentraciones plasmáticas máximas de benazeprilo y benazeprilato se alcanzan en
casi 0.5 a 1 h y 1 a 2 h, respectivamente.
 El benazeprilato tiene una semivida plasmática eficaz de unas 10 a 11 h. Con la excepción de
pulmones, este fármaco no se acumula en tejidos.
 La dosis oral de benazeprilo varía de 5 a 80 mg BID (dosis dividida).

17. FOSINOPRILO
 Se Absorbe Con Lentitud Y De Modo Incompleto(36%) Después De La Administración
Oral (Los Alimentos Disminuyen La Velocidad Pero No La Cantidad).
 Se Excretan Por Orina Y Bilis
 Concentraciones Plasmáticas Máximas De Fosinoprilato Se Alcanzan En Alrededor De 3 H.
 Semivida Eficaz En El Plasma De Unas 11.5 H Y El Deterioro Renal No Altera
Mucho La Depuración De Dicho Fármaco.
 La Dosis Oral de fosinoprilo varía de 10 a 80 mg/día (dividida).

18. QUINAPRILO
 El Desdoblamiento De La Mitad Éster Por Esterasas Hepáticas Transforma El Clorhidrato De
Quinaprilo, Un Profármaco, Enquinaprilato.
 Absorbe Con Rapidez (Las Concentraciones Máximas Se Alcanzan En 1h
 Absorción Después De La Administración Oral (60%)
 Reduce Con Losalimentos (Se Retrasa La Concentración Máxima).
 Excreta Por La Orina(61%) Y Las Heces (37%).
 Concentracionesplasmáticas Máximas De Quinaprilato En Unas 2 H.
 La Semivida Inicial Del Quinaprilato Es De 2 H
 La Dosis Oral Del Quinaprilo Varía De 5 A 80 Mg/Día (Dosis Única O Dividida).

19. RAMIPRILO
 Ramiprilo. El desdoblamiento de la mitad éster por las esterasas hepáticas
transforma el ramiprilo en ramiprilato,
 se absorbe con rapidez (se alcanzan concentraciones máximas en 1 h)
 los alimentos reducen la velocidad pero no la cantidad de su absorción oral (50
a 60%).
 se excretan de modo predominante por los riñones.
 Las concentraciones plasmáticas máximas de ramiprilato se logran en unas 3 h.
Este último muestra cinética de eliminación trifásica, con semividas de 2 a 4, 9
a 18 y más de50 h.
 Esta eliminación trifásica se debe a distribución extensa en todos los tejidos
(semivida inicial),
 La dosis oral de ramiprilo varía de 1.25 a 20 mg/día (una sola o dividida)

20. Reacciones adversas
01
Tos
02
Insuficiencia renal
aguda
03
Hiperkalemia
04
Hipotensión transitoria

21. Reacciones adversas
03
Angioedema
04
Exantema cutáneo

22. ARA II
En presencia de un ARA-II, la A-II sintetizada puede estimular los receptores AT 2, que no se
encuentran bloqueados y cuya expresión, además, puede haberse incrementado tras el
bloqueo de los receptores AT1:
La estimulación de los receptores AT 2 es importante ya que:
1. Aumenta la liberación de óxido nítrico (NO), bradicinina y prostanglandinas (PGE PGI 2) que
presentan propiedades vasodilatadoras y antiproliferativas
2. Inhibe el crecimiento y la proliferación de células musculares cardiacas y lisas
vasculares y endoteliales induce la apoptosis de los fibroblastos y activa
diversas colagenasas

23. candesartán cilexetil
 La Absorción Es Rápida
 Concentraciones Plasmáticas Máximas (Cmáx) A Las 3-4 H De Su Administración.
 Union Proteínas Plasmáticas En Un 99%
 Semivida De 9 H Y Se Elimina Sin Biotransformar Por Vía Renal (56%) Y Fecal (26
 En Ancianos Aumentan (50-80%) Las Cmáx Y El Área Bajo La Curva De Los Valores Plasmáticos
(Auc), Aunque Ello No Parece Tener Repercusión Clínica.
 En Pacientes Con Insuficiencia Renal (Aclaramiento De Creatinina [Clcr] < 30 Ml/Min) O Con
Insuficiencia Hepática Leve O Moderada, Aumentan Las Cmáx, Por Lo Que Se Recomienda
Reducir La Dosis Inicial De Candesartán A 2 mg/día
 Dosis: hasta 32 mg VO OD

24. Eprosartán
 Absorbe De Forma Incompleta Por Vía Oral (Biodisponibilidad 15%)
 Alcanzando Su Cmáx Al Cabo De 1-2 H.
 Se Une En Un 98% A Proteínas Plasmáticas
 Presenta Una Semivida De 5-7 H.
 Elimina Sin Modificar Por Heces Y Un 10% Por Vía Renal.
 Sus Cmáx Aumentan En Pacientes Con Insuficiencia Renal Grave (Clcr < 30 Ml/Min) Y Con
Insuficiencia hepática.
 Dosis: hasta 600mg VO OD

25. Irbesartán
 Se Absorbe De Forma Rápida Y Completa Por Vía Oral Y Su Biodisponibilidad (60-
80%)
 No Se Modifica Por Alimentos
 Cmáx Al Cabo De 1,5-2 H.
 Se Une En Un 95% A Proteínas Plasmáticas
 Presenta Una Semivida De 15-17 H
 Elimina En Forma De Metabólitos Inactivos Por La Bilis (80%) Y La Orina (20%).
 No Es Necesario Reajustar La Dosis En Pacientes Con Insuficiencia Renal O Hepática
Moderada, aunque se recomienda reducir la dosis inicial en pacientes ancianos.}
 Dosis: hasta 300mg VO OD

26. Losartán
 El losartán se absorbe bien por vía oral, pero sufre un importante efecto de
primer paso hepático, por lo que su biodisponibilidad es sólo del 33%,
 Cmáx al cabo de 1 h.
 Se une en un 99% a proteínas plasmáticas
 Cmáx al cabo de 2-4 horas
 semivida más prolongada (9 h)
 se elimina por vía biliar (65% en heces) y por secreción tubular renal (35%)
 Dosis :hasta 150 mg BID

27. Olmesartán
 Biodisponibilidad oral del 25%
 Cmáx al cabo de 2 h
 Se une en un 99% a proteínas plasmáticas
 Se excreta sin biotransformar por vía biliar (50-65%) y renal
(35-50%)
 semivida de unas 14 h.
 Dosis: hasta 49mg VO OD

28. Telmisartán
 El telmisartán se absorbe rápidamente por vía oral (biodisponibilidad = 43%)
 Cmáx al cabo de 0,5-1 h
 Se une en un 99% a proteínas plasmáticas y se biotransforma en el hígado en
metabolitos inactivos;
 el 98% de la dosis administrada se elimina por vía fecal
 semivida es de 24 h.
 En pacientes con insuficiencia hepática u obstrucción biliar, la biodisponibilidad del
telmisartán alcanza el 100% y las concentraciones plasmáticas aumentan
marcadamente, por lo que la dosis debe reducirse por debajo de 40 mg/día o incluso
puede ser necesario cambiar de ARA-II.
 Dosis: hasta 80mg VO OD

29. Valsartán
 Por vía oral (biodisponibilidad 23%)
 Cmáx al cabo de 1-2 h.
 Se une en un 95% a proteínas plasmáticas
 se elimina por heces (85%) y orina (15%)
 semivida es de 6-9 h.
 No es necesario reajustar la dosis de valsartán en pacientes
con Clcr > 20 ml/min, pero en pacientes con insuficiencia
hepática leve o moderada, la dosis diaria no deberá superar
los 80 mg.
 Dosis: Hasta 160mg Vo Bid

30. ARA II
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31. RECOMENDACIONES IECA
Insuficiencia cardíaca
Los IECA están indicados como terapia de primera línea en
pacientes con una función sistólica ventricular izquierda reducida (fracción
de eyección ventricular izquierda < 40-45%), con o sin síntomas de
insuficiencia cardíaca, en ausencia de contraindicaciones (indicación de
clase I, grado de evidencia A).
El beneficio clínico incluye una reducción de la mortalidad, la
rehospitalización y la progresión de la insuficiencia cardíaca, y se ha
observado tanto en varones como en mujeres, de raza blanca o negra,
diabéticos y no diabéticos.
Expert Consensus Document on Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors in Cardiovascular Disease, José López-Sendón et al.
DOI: 10.1157/13069868

32. Dos estudios clínicos fundamentales:
Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS)54 y el
SOLVD han demostrado que los IECA aumentan la supervivencia en pacientes con
insuficiencia cardíaca crónica de cualquier grado de severidad (clases I-IV de acuerdo
con la clasificación de la New York Heart Association [NYHA]). Tanto la muerte súbita
como la defunción debida a insuficiencia cardíaca progresiva se reducen en los
pacientes sintomáticos con insuficiencia cardíaca que reciben tratamiento con un IECA.
En el estudio CONSENSUS, los pacientes en clase IV de
la NYHA tuvieron un seguimiento medio de 188 días. La
mortalidad a los 6 meses se encontraba
significativamente reducida en el grupo que recibió un
IECA (enalapril) (el 44 frente al 26%).
En el estudio SOLVD, los pacientes en clases II y III de la
NYHA tuvieron un seguimiento medio de 3,45 años. La
mortalidad total fue del 39,7% en el grupo placebo
comparado con el 35,2% en el grupo que recibió
tratamiento.

33. Estudio clínico llamado Vasodilator Heart Failure Trial (VheFT-II)
Se comparó el efecto del enalapril con el de una combinación de
hidralazina y dinitrato de isosorbida en varones con insuficiencia cardíaca.
La mortalidad después de 2 años fue significativamente menor en el grupo
que recibió enalapril que en el grupo que recibió hidralazina-dinitrato de
isosorbida (el 18 frente al 25%). La menor mortalidad en el grupo de
enalapril era atribuible a una reducción en la incidencia de muerte súbita, y
este efecto beneficioso era más prominente en pacientes con síntomas
menos graves (clases I o II de la NYHA).
En el estudio NETWORK
Se aleatorizó a los pacientes en clase II-IV de la
NYHA con insuficiencia cardíaca a recibir 2,5 mg de
enalapril 2 veces al día, 5 mg 2 veces al día, o 10 mg 2
veces al día. Sin embargo, no se encontró ninguna
relación entre la dosis de enalapril y el resultado clínico
durante un seguimiento de 24 semanas.

34. En el estudio Optimal Trial in Myocardial Infarction with
the Angiotensin II Antagonist Losartan (OPTIMAAL)
5.447 pacientes con insuficiencia cardíaca tras un infarto
fueron aleatorizados a recibir losartán o captopril. La
mortalidad después de 2,7 años de seguimiento fue
similar en los 2 grupos de tratamiento (el 18 y el 16%,
respectivamente).
Estudio Valsartan in Acute Myocardial Infarction
(VALIANT) 15.703 pacientes con un infarto de
miocardio complicado con disfunción sistólica ventricular
izquierda, con insuficiencia cardíaca o con ambas fueron
aleatorizados a recibir captopril, valsartán o una
combinación de los 2 fármacos. Durante los 24,7 meses
de seguimiento no se encontraron diferencias entre los 3
grupos en cuanto a la mortalidad u otros resultados
clínicos.

35. Los pacientes asintomática con (fracción de
eyección ventricular izquierda < 40-45%) deben recibir
tratamiento con un IECA cuando no existan
contraindicaciones (clase I, grado de evidencia A)
Estudio SOLVD (SOLVD-P)
Aleatorizó a pacientes con una fracción de eyección
ventricular izquierda baja (menor o igual a 0,35), pero sin
signos de insuficiencia cardíaca, a recibir placebo o
enalapril. La mayoría de los pacientes tenía cardiopatía
isquémica y un infarto de miocardio previo. Después de
un seguimiento medio de 3,12 años, la terapia activa
redujo el riesgo de muerte u hospitalización por aparición
de insuficiencia cardíaca o por empeoramiento de la
existente del 24,5 al 20,6%. Hubo aproximadamente 70
hospitalizaciones menos por empeoramiento de la
insuficiencia cardíaca por cada 1.000 pacientes tratados
Survival And Ventricular Enlargement
(SAVE) y el Trandolapril Cardiac
Evaluation (TRACE)
Han demostrado una reducción
en la mortalidad y la rehospitalización en
los pacientes que recibieron captopril y
trandolapril, respectivamente.
Disfunción sistólica ventricular
izquierda

36. Infarto agudo de miocardio
Los IECA por vía oral son beneficiosos en
pacientes con infarto agudo de miocardio cuando se
administran dentro de las primeras 36 h (clase IIa, grado
de evidencia A),
Disfunción ventricular izquierda asintomática
(clase I, grado de evidencia A), así como los pacientes de
alto riesgo o con diabetes (clase I, grado de evidencia A)
Estudio GISSI-3 incluyó a 19.394
pacientes aleatorizados a recibir
lisinopril o placebo. La mortalidad a
las 6 semanas fue menor en el
grupo de lisinopril (el 6,3 frente al
7,1%), y esta diferencia se mantuvo
a los 6 meses.
Estudio CCS-1 se aleatorizó a
13.634 pacientes con infarto agudo
de miocardio a recibir captopril o
placebo. Se observó una tendencia
hacia una disminución de la
mortalidad a los 35 días (el 9,1 frente
al 9,6%, p = NS).
Survival of Myocardial Infarction Long term Evaluation (SMILE) se incluyó a 1.556
pacientes que se encontraban dentro de las primeras 24 h desde el inicio de los síntomas
de un infarto agudo de miocardio y no habían recibido trombólisis, y se los aleatorizó a
recibir zofenopril o placebo. La incidencia de muerte o insuficiencia cardíaca congestiva
grave a las 6 semanas fue significativamente menor en el grupo de zofenopril (el 7,1
frente al 10,6%), con una reducción no significativa en la mortalidad.

37. Hipertensión
Los IECA están indicados en el tratamiento de la
hipertensión (clase I, grado de evidencia A). Las guías de
actuación clínica actuales recomiendan enérgicamente la
reducción de la presión arterial a valores diferentes de
acuerdo con el perfil de riesgo (a mayor riesgo, menor
debe ser la presión arterial ideal)
El control de la presión arterial sólo puede alcanzarse con
una combinación de fármacos. Numerosos estudios
clínicos amplios y con seguimiento a largo plazo han
comparado las diferentes estrategias terapéuticas sin que
se haya podido demostrar una diferencia inequívoca a
favor de un tratamiento particular.

38. ARA II
La ACC/AHA nos recomienda que se debe de administrar un
ARA-II a los pacientes tras un IAM sin ICC que sean intolerantes
a los IECA y tengan una fracción de eyección (FE) baja.
Igualmente sería una recomendación en la que hay evidencia
(datos obtenidos de un solo ensayo aleatorizado o de estudios
no aleatorizados) y/o acuerdo general de que es una terapia
beneficiosa, útil y eficaz.
ESTUDIO OPTIMAAL comparó losartán con captopril en pacientes con
disfunción sistólica ventricular izquierda después de sufrir un infarto agudo de
miocardio (IAM)
ESTUDIO VALIANT comparó valsartán con captopril en pacientes con
disfunción ventricular izquierda o insuficiencia cardíaca tras un IAM, se observó
que la mortalidad era similar en ambos grupos y que la combinación de ambos
fármacos no mejoraba las cifras de mortalidad.
Departamento de Farmacología. Facultad de Medicina. Universidad Complutense. Madrid. España. Rev Esp Cardiol Supl. 2006

39. GRACIAS