1. ULCERAS POR PRESION, UNULCERAS POR PRESION, UN
EVENTO ADVERSO EN ELEVENTO ADVERSO EN EL
CUIDADO ENFERMEROCUIDADO ENFERMERO
• LIC. ESP. YDA M. HOYOS A.LIC. ESP. YDA M. HOYOS A.
HRDT – UNT – SOPECC - FLECIHRDT – UNT – SOPECC - FLECI
• TRUJILLO - PERUTRUJILLO - PERU

2. LINEAMIENTOS DELINEAMIENTOS DE
POLITICAS SECTORIALPOLITICAS SECTORIAL
2002 - 200122002 - 20012
““La calidad de la atención es unLa calidad de la atención es un
derecho ciudadanoderecho ciudadano””

3. ALIANZA MUNDIAL PORALIANZA MUNDIAL POR
LA SEGURIDAD DELLA SEGURIDAD DEL
PACIENTEPACIENTE
 En la 55ava Asamblea Mundial de la Salud del 2002, seEn la 55ava Asamblea Mundial de la Salud del 2002, se
adopto una Resolución que invitaba a los paísesadopto una Resolución que invitaba a los países miembrosmiembros
a tomar medidas encaminadas a mejorar laa tomar medidas encaminadas a mejorar la seguridad de losseguridad de los
pacientes.pacientes.
 Esta Resolución se concreto en el 27 de octubre del 2004.Esta Resolución se concreto en el 27 de octubre del 2004.
El Perú es uno de los países miembros comprometidos aEl Perú es uno de los países miembros comprometidos a
la seguridad del paciente.la seguridad del paciente.

4. CONCEPTOS GENERALESCONCEPTOS GENERALES
 La atención de salud busca beneficiar a los pacientes,La atención de salud busca beneficiar a los pacientes,
y la obligación de NO DAÑAR, esta siempre presente.y la obligación de NO DAÑAR, esta siempre presente.
 Producto de la combinación de: procesos, tecnologíaProducto de la combinación de: procesos, tecnología
ee interacciones humanas, nuestras acciones conllevaninteracciones humanas, nuestras acciones conllevan
la probabilidad de EA que pueden o no dañar alla probabilidad de EA que pueden o no dañar al
pacientepaciente

5. • DEFINICIONDEFINICION::
““Lesiones o complicaciones involuntarias que ocurrenLesiones o complicaciones involuntarias que ocurren
durante la atención en salud, las cuales son más atribuiblesdurante la atención en salud, las cuales son más atribuibles
a esta que a la enfermedad subyacente y que puedena esta que a la enfermedad subyacente y que pueden
conducir a la muerte, la incapacidad o al deterioro en elconducir a la muerte, la incapacidad o al deterioro en el
estado de salud del paciente, a la prolongación del tiempoestado de salud del paciente, a la prolongación del tiempo
de estancia y al incremento de los costos de la no calidad”de estancia y al incremento de los costos de la no calidad”
EVENTOS ADVERSOSEVENTOS ADVERSOS

6. CLASIFICACIÓN EACLASIFICACIÓN EA
 Según el origen se clasifican en: operatorio y noSegún el origen se clasifican en: operatorio y no
operatorio, su relación con medicamentos, suoperatorio, su relación con medicamentos, su
relación conrelación con procedimientos; etc.procedimientos; etc.
Ej.: administración de medicamentos por víaEj.: administración de medicamentos por vía
equivocada.equivocada.
 Según el momento de la presentación puede ocurrirSegún el momento de la presentación puede ocurrir
durante la hospitalización o Infección de ladurante la hospitalización o Infección de la
herida operatoria a la semana de alta.herida operatoria a la semana de alta.

7.  Según la severidad como severos o no severos aquel
que produce la muerte o deja una discapacidad mayor
a seis meses.
Ejm. : fallecimiento por shock anafiláctico.
 Según el componente de atención o clasificación clínica
pueden ser originados en el sistema o diferentes
servicios
Ejm.: ulceras por presión en pacientes de UCI

8. EVENTOS ADVERSOSEVENTOS ADVERSOS
ANTECEDENTESANTECEDENTES
- OMS 2003 3.2 AL 16. 8- OMS 2003 3.2 AL 16. 8
__ Australia, 2000, EA: 16.6% (hospitalizados)Australia, 2000, EA: 16.6% (hospitalizados)
__ EEUU, 2001, 70% EA eran prevenibles, c/año:EEUU, 2001, 70% EA eran prevenibles, c/año:
44.000 - 98.000, 3ª causa muerte hospitalaria.44.000 - 98.000, 3ª causa muerte hospitalaria.
__ Italia, 30% muertes hospitalarias son por cuidadosItalia, 30% muertes hospitalarias son por cuidados
baja calidad.baja calidad.
__ Países en desarrollo: mayor probabilidad de EA,Países en desarrollo: mayor probabilidad de EA,
50% equipos médicos: son útiles solo parcialmente,50% equipos médicos: son útiles solo parcialmente,
medicamentos baja calidad: 77%medicamentos baja calidad: 77%
CIE, www.whpa.orGCIE, www.whpa.orG

9. • Diversos estudios muestran que en las atenciones de salud
hay una exposición permanente a la ocurrencia de EA
• EEUU. AL AÑO SE ATIENDE 2.5 MILLONES DE
PERSONAS POR ULCERAS POR DECUBITO Y
ANUALMENTE FALLECEN 60,000 POR COMPLICACIONES
POR ULCERAS POR PRESION COSTO ECONOMICO DEL
TRATAMIENTO DE $110,000 millones AL AÑO .
• APROXIMADAMENTE EL 12% DE LA POBLACION
HOSPITALIZADA .
• EN UCI 33%, y 46% TIENE ENTRE 75 / 80,
PROPORCION MUJER / HOMBRE , AL AÑO 100 , 000
HAB.(nursing abril 2008)
• ESTUDIO INVESTIGACION : EVALUACION DEL GRADO
DE CONOCIMIENTO DE LAS RECOMENDACIONES
PARA LA PRE_VENCION Y EL CUIDADO DE LAS
ULCERAS POR PRESION EN UNIDADES CRITICAS ,120
CUESTIONARIOS DE ENFERMERAS.

10. • SOBRE RECOMENDACIONES BASADAS EN EVIDENCIASOBRE RECOMENDACIONES BASADAS EN EVIDENCIA
RESPECTO A 11 INTERVENCIONES PREVENTIVAS Y 11 DERESPECTO A 11 INTERVENCIONES PREVENTIVAS Y 11 DE
TRATAMIENTO DE LAS UPP ,SOLO 6,53 CONOCIAN LASTRATAMIENTO DE LAS UPP ,SOLO 6,53 CONOCIAN LAS
RECOMENDACIONES Y EL 5.60 RESPECTO AL TRATAMIENTO.RECOMENDACIONES Y EL 5.60 RESPECTO AL TRATAMIENTO.
EXISTIENDO CORRELACION NEGATIVA ENTRE LOS AÑOS DEEXISTIENDO CORRELACION NEGATIVA ENTRE LOS AÑOS DE
EXPERIENCIA LABORAL Y LOS CONOCIMIENTOS SOBRE LASEXPERIENCIA LABORAL Y LOS CONOCIMIENTOS SOBRE LAS
RECOMENDACIONES DE PREVENCION Y TRATAMIENTO..(revistaRECOMENDACIONES DE PREVENCION Y TRATAMIENTO..(revista
de medicina intensiva mayo 2008).de medicina intensiva mayo 2008).

11. EVENTOS ADVERSOS (EA) RIESGO
DEL CUIDADO
E A
practicas
sistemas
procesos
productos

12. EVENTOS ADVERSOS EN ELEVENTOS ADVERSOS EN EL
CUIDADO ENFERMEROCUIDADO ENFERMERO
Infecciones CaídasU.P.P
Autoextubaciòn
R.A.M.
Flebitis
Broncoaspiraciòn.

13. IMPACTO DE EVENTOS ADVERSOS ENIMPACTO DE EVENTOS ADVERSOS EN
ELEL
CUIDADO ENFERMEROCUIDADO ENFERMERO
• PACIENTE:PACIENTE:
__ MuerteMuerte
__ Lesiones físicasLesiones físicas
__ IncapacidadIncapacidad
__ Estancia HospitalariaEstancia Hospitalaria
ProlongadaProlongada
__ Aumento costos de la noAumento costos de la no
calidad.calidad.
• ENFERMERO:ENFERMERO:
__ EstrésEstrés
__ DepresiónDepresión
__ Ejercicio a la defensivaEjercicio a la defensiva
__ Costos en el patrimonioCostos en el patrimonio
__ Pérdida del buen nombrePérdida del buen nombre

14. EVENTOS ADVERSOS NO deben ocurrir en ningún
lugar de nuestro entorno
Conocimiento para prevenirlo
Líneas de acción
Difundir buenas practicas integrando toda información con evidencia de
estudios científicos
Comunicación
MEJORA
Transición de pacientes en servicios de hospitalización al
alta, transferencias, etc.
Transición de pacientes entre los distintos turnos del
profesional
Paciente y familia

15. FICHA DEL INDICADOR
EVENTOEVENTO EVENTOS ADVERSOS:EVENTOS ADVERSOS:
DESCRIPCÌÓNDESCRIPCÌÓN Cualquier resultado clínico no esperado, debido a unCualquier resultado clínico no esperado, debido a un
error durante el diagnostico, tratamiento o el cuidado delerror durante el diagnostico, tratamiento o el cuidado del
paciente y no al curso natural de su enfermedad o a laspaciente y no al curso natural de su enfermedad o a las
condiciones propias del mismo.condiciones propias del mismo.
NOMBRE DEL INDICADORNOMBRE DEL INDICADOR ULCERAS POR PRESIONULCERAS POR PRESION
DEFINICIÓN OPERACIONALDEFINICIÓN OPERACIONAL nº de Pac.hospitalizados con UPP en un periodonº de Pac.hospitalizados con UPP en un periodo x 100x 100
nºde Pac. de UCI en el mismo periodonºde Pac. de UCI en el mismo periodo
EnfermeraEnfermera
¿COMO DETECTA?¿COMO DETECTA? Valoracion de enfermeríaValoracion de enfermería
¿QUIEN NOTIFICA?¿QUIEN NOTIFICA? EnfermeraEnfermera
¿COMO NOTIFICA?¿COMO NOTIFICA? Aplicación notificación de eventos hospitalariosAplicación notificación de eventos hospitalarios
¿QUIEN VERIFICA?¿QUIEN VERIFICA? Epidemiología - enfermeraEpidemiología - enfermera
¿COMO VERIFICA?¿COMO VERIFICA? Ver: protocolo para la vigilancia de eventos adversosVer: protocolo para la vigilancia de eventos adversos

16. FLUJO DE LA INFORMACIÓN
Detección del
evento
Notificación
del evento
Verificación y
análisis del caso
individual
Análisis de
información
consolidada
Implementación
de acciones

18. EVENTOS ADVERSOS MINIMOS SOLICITADOS EN
LA ACREDITACIÓN SEGÚN EVALUACIÓN DE
INDICADORES
PORCENTAJES DE DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA REGISTRADOS.
CALIDAD DEL REGISTRO DE ENFERMERIA
PORCENTAJE DE AUTOEXTUBACION.
POPRCENTAJE DE FLEBITIS.
PORCENTAJES DE ULCERAS POR PRESION
PORCENTAJE DE OBSTRUCCION DEL TOT
PORCENTAJE DE ERITEMA DE PIEL POR
USO DE PAÑAL
PORCENTAJES DE BACTEREMIA ASOCIADAS
A CATETERES VENOSOS CENTRALES

19. COMO EVITAR
LLEGAR A
ESTO…

20. PREVALENCIA DE UPP
1 2 %
LOCALIZADAS MAS FRECUENTE
SACRO 32.6% Y TALONES 24.7%
ESTUDIO MONITORIZACION DE
UPP - UCI
REV. ESPAÑOLA VOL. 18 2007

22. PREVALENCIA UPP EN UCI
6 . 8 % LABIOS , NARIZ Y OREJAS
0. 2 % NARIZ
FACTORES CAUSALES :
49 % TOT Y SISTEMAS DE FIJACION
42 % SONDAS NASOGASTRICAS

27. INSTITUTE FOR HEALTHCAREINSTITUTE FOR HEALTHCARE
IMPROVEMENTIMPROVEMENT
HA DETERMINADO QUE LAHA DETERMINADO QUE LA
PREVENCION DE ULCERAS PORPREVENCION DE ULCERAS POR
PRESION CONSTITUYA UNA DEPRESION CONSTITUYA UNA DE
LAS 12 INTERVENCIONES EN LALAS 12 INTERVENCIONES EN LA
DENOMINADA :DENOMINADA : CAMPAÑA DE LOSCAMPAÑA DE LOS
5 MILLONES DE VIDA SALVADAS5 MILLONES DE VIDA SALVADAS

28. LAS RECOMENDACIONES DEL IHI PARALAS RECOMENDACIONES DEL IHI PARA
PREVENCION DE LAS UPP COMIENZA CONPREVENCION DE LAS UPP COMIENZA CON
IDENTIFICACION DE LOS PACIENTES EN RIESGO YIDENTIFICACION DE LOS PACIENTES EN RIESGO Y
LA IMPLEMENTACION FIABLE DE ESTRATEGIASLA IMPLEMENTACION FIABLE DE ESTRATEGIAS
DE PREVENCIONDE PREVENCION ESTOS DOS PASOS SE SUBDIVIDENESTOS DOS PASOS SE SUBDIVIDEN
EN 6 ELEMENTOS ESENCIALES :EN 6 ELEMENTOS ESENCIALES :
1.- EFECTUAR EN TODOS LOS PACIENTES UNA1.- EFECTUAR EN TODOS LOS PACIENTES UNA
VALORACION DE LAS ULCERAS POR PRE-VALORACION DE LAS ULCERAS POR PRE-
SION EN EL MOMENTO DE LASION EN EL MOMENTO DE LA
HOSPITALIZACION.HOSPITALIZACION.

29. 2.- VALORACION DIARIA DEL RIESGO DE TODOS LOS2.- VALORACION DIARIA DEL RIESGO DE TODOS LOS
PACIENTES.PACIENTES.
3.- INSPECCION DIARIA DE LA PIEL.3.- INSPECCION DIARIA DE LA PIEL.
4.- CONTROL DE LA HUMEDAD.4.- CONTROL DE LA HUMEDAD.
5.-OPTIMIZACION DE LA NUTRICION Y LA HIDRATA-5.-OPTIMIZACION DE LA NUTRICION Y LA HIDRATA-
CIONCION
6.- MINIMIZAR LA PRESION6.- MINIMIZAR LA PRESION
(revista nursing abril 2008)(revista nursing abril 2008)

32. ESCALA DE BRADEN
PERCEPCIÒN
SENSORIAL
EXPOSICIÒN
A LA HUMEDAD
ACTIVIDAD MOVILIDAD NUTRICION RIESGO DE LESIONES
CUTANEAS
1 COMPLETAMENTE
LIMITADA
CONSTANTEMENT
E
HUMEDA
ENCAMADO COMPLETAMENTE
INMOVIL
MUY POBRE PROBLEMA
2 MUY LIMITADA HUMEDA
CON FRECUENCIA
EN SILLA MUY LIMITADO PROBABLEMENT
E INADECUADA
PROBLEMA
POTENCIAL
3 LIGERAMENTE
LIMITADA
OCASIONALMENTE
HUMEDA
DEAMBULA
OCASIONALMENTE
LIGERAMENTE
LIMITADO
ADECUADA NO EXISTE
PROBLEMA APARENTE
4 SIN LIMITACION RARAMENTE
HUMEDA
DEAMBULA
FRECUENTE,MENTE.
SIN LIMITACIONES EXCELENTE ________
RIESGO DE UPP:
ALTO RIESGO: < 13
RIESGO MODERADO: 13 – 14
BAJO RIESGO: > 14

33. DIAGNOSTICO DEDIAGNOSTICO DE
ENFERMERIAENFERMERIA
• RIESGO DETERIORO DE LARIESGO DETERIORO DE LA
INTEGRIDAD CUTANEAINTEGRIDAD CUTANEA R/R/CC SEDOSEDO
ANALGESIA,POSICION,FUERZASANALGESIA,POSICION,FUERZAS
MECANICASMECANICAS
CONDICIONADAS,EDAD,ESTADOCONDICIONADAS,EDAD,ESTADO
NUTRICIONAL ,ETCNUTRICIONAL ,ETC

34. GUIA DE MEDIDAS PREVENTIVAS
PREVENCIÓNPREVENCIÓN ALTO RIESGOALTO RIESGO RIESGORIESGO
MODERADOMODERADO
RIESGO BAJORIESGO BAJO
CAMBIOSCAMBIOS
POSTURALESPOSTURALES
C/2 HORASC/2 HORAS C/3 HORASC/3 HORAS C/3 O 4 HORASC/3 O 4 HORAS
MANTENER SECOMANTENER SECO Higiene corporalHigiene corporal
Cambio de sabanasCambio de sabanas
c/8 horasc/8 horas
O parcial diaria /O parcial diaria /
Cambio de sabanasCambio de sabanas
c/12 horasc/12 horas
demandademanda
Cambio de sabanasCambio de sabanas
c/24 horasc/24 horas
SUPERFICIE DESUPERFICIE DE
APOYOAPOYO
SuperficiesSuperficies
dinámicas (colchóndinámicas (colchón
de aire)de aire)
Superficies dinámicasSuperficies dinámicas
(colchón de aire o(colchón de aire o
bolsas de aire en zonasbolsas de aire en zonas
de riesgo)de riesgo)
Superficies estáticasSuperficies estáticas
(colchonetas;(colchonetas;
cojines de aire, fibracojines de aire, fibra
o espuma)o espuma)
PRODUCTOR DEPRODUCTOR DE
BARRERABARRERA
Aplicar en zonas deAplicar en zonas de
riesgo, lubricaciónriesgo, lubricación
de pielde piel
Valorar su aplicación enValorar su aplicación en
zonas de riesgozonas de riesgo
MEDICIÓN DELMEDICIÓN DEL
RIESGORIESGO
Diario en cada turnoDiario en cada turno diariodiario diariodiario

36. EVITAR RIESGOS INNECESARIOS YEVITAR RIESGOS INNECESARIOS Y
ASEGURAR EL MEJOR RESULTADO CLINICOASEGURAR EL MEJOR RESULTADO CLINICO
POSIBLEPOSIBLE

47. SISTEMA DE REGISTRO
 Registro actividades de prevención y tratamiento
debe contemplar datos cuantitativos y cualitativos
necesarios resultados esperados para tomar
decisiones.
 El proceso de evaluación es un instrumento
básico para mejorar la eficacia de los cuidados y
estrategias preventivas de las UPP.
 Establecer un programa de calidad.
 Los datos obtenidos servirán para llevar a cabo la
monitorización y evaluación de la asistencia
identificando situaciones problemáticas o
susceptibles de mejora, poniendo en marcha cambios.

48. REGISTRO DE LA VALORACION DE LAREGISTRO DE LA VALORACION DE LA
INTEGRIDAD CUTANEAINTEGRIDAD CUTANEA
FECHA Nombres
y
Apellidos
EDAD Dx.
Médico
Valoració
n del
Riesgo
Ingreso
con
Lesiòn
Iniciò
lesiòn en
UCi
Localiza
ción
Grados Observ
aciones
F M Si No Si No I II III IV

50. AUNQUE ES HUMANO ERRAR, ES INHUMANO NO TRATAR, SI ES
POSIBLE DE PROTEGER DE FALLAS EVITABLES Y PELIGROS A
AQUELLOS QUE CONFIAN SUS VIDAS EN NUESTRAS MANOS.