Este documento presenta información sobre seguridad del paciente y la gestión de medicamentos en el Hospital de Alta Resolución de Guadix. Describe términos como eventos adversos, errores de medicación y medicamentos de alto riesgo. Además, establece líneas de trabajo como constituir un grupo para medicamentos de alto riesgo y aplicar recomendaciones para mejorar la seguridad en el manejo de estos medicamentos.
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1. Hospital de Alta Resolución de Guadix
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INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
TÉRMINOS SEGURIDADTÉRMINOS SEGURIDAD
SEGURIDAD PARA EL PACIENTESEGURIDAD PARA EL PACIENTE
Reducción del riego de dañosReducción del riego de daños
innecesarios asociados a la atencióninnecesarios asociados a la atención
sanitaria hasta un nivel mínimosanitaria hasta un nivel mínimo
aceptable.aceptable.
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EVENTO ADVERSOEVENTO ADVERSO
Daño causado como consecuencia deDaño causado como consecuencia de
problemas en la práctica, productos,problemas en la práctica, productos,
procedimientos o sistemas, más que por laprocedimientos o sistemas, más que por la
condición médica o enfermedadcondición médica o enfermedad
subyacente del paciente. Ejem: caída desubyacente del paciente. Ejem: caída de
pacientes, errores de medicación,pacientes, errores de medicación,
intento de suicidio,intento de suicidio,
perdidas de pacientes …perdidas de pacientes …
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ACONTECIMIENTO ADVERSO PORACONTECIMIENTO ADVERSO POR
MEDICAMENTOS (AAM)MEDICAMENTOS (AAM)
Cualquier daño grave o leve causado por el usoCualquier daño grave o leve causado por el uso
terapéutico de un medicamento.terapéutico de un medicamento.
AAM no preveniblesAAM no prevenibles:: Son los que se producen aSon los que se producen a
pesar del uso apropiado de los medicamentospesar del uso apropiado de los medicamentos
(( daño sin errordaño sin error) y se corresponde con las) y se corresponde con las
denominadas reacciones adversas adenominadas reacciones adversas a
medicamentos.medicamentos.
AAM preveniblesAAM prevenibles:: son aquellos AAM causados porson aquellos AAM causados por
errores de medicación, suponen por lo tanto dañoerrores de medicación, suponen por lo tanto daño
y error.y error.
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ERRORES DE MEDICACIÓN (EM)ERRORES DE MEDICACIÓN (EM)
Cualquier incidente prevenible que puedaCualquier incidente prevenible que pueda
causar daño al paciente o dar lugar a unacausar daño al paciente o dar lugar a una
utilización inapropiada de losutilización inapropiada de los
medicamentos, cuando estos están bajo elmedicamentos, cuando estos están bajo el
control de los profesionales sanitarios ocontrol de los profesionales sanitarios o
del paciente.del paciente.
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Tipos de EMTipos de EM
Etiquetado/envasadoEtiquetado/envasado
Proceso de cadenaProceso de cadena
terapéuticaterapéutica
(prescripción,(prescripción,
validación,validación,
dispensación,dispensación,
validación)validación)
Dosis erróneaDosis errónea
Velocidad deVelocidad de
administraciónadministración
erróneaerrónea
DuplicidadDuplicidad
terapéuticaterapéutica
MedicamentoMedicamento
diferentediferente
MedicamentoMedicamento
erróneoerróneo
Omisión de dosis oOmisión de dosis o
de medicamentode medicamento
Frecuencia deFrecuencia de
administraciónadministración
erróneaerrónea
6. Hospital de Alta Resolución de Guadix
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ADMINISTRACIÓNADMINISTRACIÓN SEGURA DESEGURA DE
MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS
1º. Comprobar1º. Comprobar alergiasalergias del pacientedel paciente
2º Administrar el2º Administrar el medicamentomedicamento correctocorrecto
3º Administrar el medicamento al3º Administrar el medicamento al pacientepaciente
adecuado.adecuado.
4º Administrar la4º Administrar la dosisdosis correctacorrecta
5º Administrar el medicamento por la5º Administrar el medicamento por la víavía correcta.correcta.
6º Administrar el medicamento a la6º Administrar el medicamento a la horahora indicadaindicada
7º7º RegistroRegistro de todos los medicamentos conformede todos los medicamentos conforme
sean administradossean administrados
7. Líneas de trabajo del Hospital de PonienteLíneas de trabajo del Hospital de Poniente
Enmarcadas dentro de la Estrategia de Seguridad del PacienteEnmarcadas dentro de la Estrategia de Seguridad del Paciente
2015-2020 del SNS2015-2020 del SNS
1.Pasar un1.Pasar un CUESTIONARIO DE CULTURA DE SEGURIDADCUESTIONARIO DE CULTURA DE SEGURIDAD del pacientedel paciente
validadovalidado
2.Constituir un grupo de trabajo de MEDICAMENTOS DE ALTO RIESGO.
3. Constituir grupo de trabajo de3. Constituir grupo de trabajo de IDENTIFICACION INEQUÍVOCAIDENTIFICACION INEQUÍVOCA dede
pacientes, muestras y pruebas diagnósticaspacientes, muestras y pruebas diagnósticas
4. Constituir un grupo de trabajo para la prescripción electrónica entre4. Constituir un grupo de trabajo para la prescripción electrónica entre
OBSERCACIÓN Y HOSPITALIZACIÓN.OBSERCACIÓN Y HOSPITALIZACIÓN.
5.5. Mantener y fomentar las diferentes iniciativas de Seguridad del PacienteMantener y fomentar las diferentes iniciativas de Seguridad del Paciente
( Higiene de manos, seguridad quirúrgica ..)( Higiene de manos, seguridad quirúrgica ..)
6. Impulsar el grupo de6. Impulsar el grupo de TRANSFERENCIATRANSFERENCIA segurasegura
7. Realizar PNT para7. Realizar PNT para EVENTOS CENTINELAEVENTOS CENTINELA
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Constituir un grupo de trabajo de MAR
. Componentes del grupo MAR HAR GUADIX.. Urgencias-polivalente
Mª
Carmen
Escot
Millán
Mª Teresa
Morales
Guerrero Cristina
Píñar Oya
Mª Ángeles
López Romero
Úrsula
Molina
Sánchez
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DEFINICIÓN DE MARDEFINICIÓN DE MAR
Son aquellos medicamentos que cuando seSon aquellos medicamentos que cuando se
utilizan incorrectamente presentan unautilizan incorrectamente presentan una
mayor probabilidad de causar dañosmayor probabilidad de causar daños
graves o incluso mortales a los pacientes.graves o incluso mortales a los pacientes.
Ello no implica que los errores con estosEllo no implica que los errores con estos
medicamentes sean mas frecuentes sino que enmedicamentes sean mas frecuentes sino que en
caso de que ocurran, las consecuencias para loscaso de que ocurran, las consecuencias para los
pacientes suelen ser más graves.pacientes suelen ser más graves.
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RECOMENDACIONES DEl ISMPRECOMENDACIONES DEl ISMP
( instituto para el uso seguro de medicación )( instituto para el uso seguro de medicación )
1.Establecer y difundir una relación con los medicamentos de1.Establecer y difundir una relación con los medicamentos de
alto riesgo disponibles en la institución.alto riesgo disponibles en la institución.
2.Estandarizar su prescripción, almacenamiento, preparación2.Estandarizar su prescripción, almacenamiento, preparación
y administración.y administración.
3.Establecer dosis máximas y alertas automatizadas.3.Establecer dosis máximas y alertas automatizadas.
4.Limitar el numero de presentaciones y de concentraciones4.Limitar el numero de presentaciones y de concentraciones
disponibles, particularmente para heparina, morfina edisponibles, particularmente para heparina, morfina e
insulina.insulina.
5.Implantar prácticas de doble chequeo, en la preparación y5.Implantar prácticas de doble chequeo, en la preparación y
administración de estos medicamentos.administración de estos medicamentos.
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RECOMENDACIONES DEL ISMPRECOMENDACIONES DEL ISMP
1.Establecer y difundir una relación con los1.Establecer y difundir una relación con los
medicamentos de alto riesgo disponiblesmedicamentos de alto riesgo disponibles
en la institución.en la institución.
Ejm. Nuestra lineas de trabajo hasta ahora:Ejm. Nuestra lineas de trabajo hasta ahora:
listado MAR, poster MAR y etiquetado conlistado MAR, poster MAR y etiquetado con
pegatinas amarillaspegatinas amarillas
13. Hospital de Alta Resolución de Guadix
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Lineas de trabajoLineas de trabajo
IdentificaciónIdentificación
DifusiónDifusión
Plantear solucionesPlantear soluciones
Listado de MAR específicos deListado de MAR específicos de
Urgencias y unidadUrgencias y unidad
polivalentepolivalente
Etiquetado específicoEtiquetado específico
(pegatinas amarillas)(pegatinas amarillas)
Póster MARPóster MAR
PegatinasPegatinas
Aplicar recomendaciones delAplicar recomendaciones del
ISMPISMP
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ETIQUETADO ESPECIFICOETIQUETADO ESPECIFICO
16. Hospital de Alta Resolución de Guadix
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POSTER MARPOSTER MAR
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RECOMENDACIONES DEL ISMPRECOMENDACIONES DEL ISMP
2.Estandarizar su prescripción,2.Estandarizar su prescripción,
almacenamiento, preparación yalmacenamiento, preparación y
administración.administración.
Ejm protocolo de analgesia de cesáreaEjm protocolo de analgesia de cesárea
y en proyecto prótocolo de sedacióny en proyecto prótocolo de sedación
paliativa.paliativa.
Jeringas distintas para aerosolesJeringas distintas para aerosoles
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RECOMENDACIONES DEL ISMPRECOMENDACIONES DEL ISMP
3.Establecer dosis máximas y alertas3.Establecer dosis máximas y alertas
automatizadas.automatizadas.
Ejm: alergia en ariadna, MAR cuandoEjm: alergia en ariadna, MAR cuando
se prescribe en tratamiento, tipos dese prescribe en tratamiento, tipos de
insulina del mercado en ariadna…saleinsulina del mercado en ariadna…sale
cuando el medico lo prescribe de unacuando el medico lo prescribe de una
manera determinada…manera determinada…
Tablas de insulinaTablas de insulina
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RECOMENDACIONES DEL ISMPRECOMENDACIONES DEL ISMP
4.Limitar el numero de presentaciones y de4.Limitar el numero de presentaciones y de
concentraciones disponibles,concentraciones disponibles,
particularmente para heparina, morfina eparticularmente para heparina, morfina e
insulina.insulina.
Ejm: tabla de insulina ( debido a laEjm: tabla de insulina ( debido a la
subasta de medicamentos hacemossubasta de medicamentos hacemos
tabla de insulina…)tabla de insulina…)
20. CLASIFICACIÓN DE LAS
INSULINAS
RECUERDA:
-LA INSULINA DEBE INYECTARSE EN LA GRASA , DEBAJO DE LA PIEL Y NO EN EL MÚSCULO.
-LAS ZONAS RECOMENDADAS DE INYECCIÓN SON: ZONA SUPERO-EXTERNA DE BRAZOS ( INSULINA
RÁPIDA), ZONA ANTERIOR Y LATERO-EXTERNA DE MUSLOS (INSULINA LENTA), ZONA SUPERO-EXTERNA
DE NALGAS (INSULINA LENTA) Y ABDOMEN ( INSULINA RÁPIDA).
-COGER PELLIZCO SUPERFICIAL EN LA ZONA DE INYECCIÓN,ALTERNAR LAS ZONAS PARA EVITAR
LIPODISTROFIA.
21. Hospital de Alta Resolución de Guadix
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RECOMENDACIONES DEL ISMPRECOMENDACIONES DEL ISMP
5.Implantar prácticas de doble chequeo,5.Implantar prácticas de doble chequeo,
en la preparación y administración deen la preparación y administración de
estos medicamentos.estos medicamentos.
Ejm ideassssss!!!!!!Ejm ideassssss!!!!!!
22. Hospital de Alta Resolución de Guadix
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Una medida importante es evitar
soluciones concentradas de
electrolitos en las unidades de
enfermería especialmente cloruro
potásico