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UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
                                             PROCESO HISTÓRICO: HOSPITAL UNIVERSITARIO

RECUENTO CRONOLÓGICO:


        Salida de la Universidad Nacional del Hospital San Juan de Dios. En este mismo año la Facultad de Medicina gestionó más de 200 convenios
1999




        docente -asistenciales para garantizar los espacios necesarios para las prácticas de los programas de salud. Siempre rodeados de
        incertidumbre.
2002




        AGOSTO 13: Firma del Convenio Docente-Asistencial entre la Universidad Nacional de Colombia y la Fundación Hospital San Carlos para la
        operación de la Clínica Santa Rosa perteneciente a CAJANAL en liquidación.
2003




        ABRIL: Después de escasos 8 meses se suspendió el convenio docente – asistencial con la Fundación Hospital San Carlos por motivos
        histórica y dolorosamente repetibles a posteriori.


        El consejo superior Universitario aprobo la compra de la Clinica Santa Rosa a Cajanal y se da inicio a los estudios financieros, de
        infraestructura, equipos, planeacion de servicios y modelo de salud, cuyos resultades finales se entregarian en Octubre de 2008. La compra de
2005




        la clínica Santa Rosa se efectuo con un pago de $24.000.000.000 (veinticuatro mil millones de pesos). Esta cifra comprende muebles y
        equipos, así como los edificios de la actual Clínica Santa Rosa (22.000 m2 de construcción) y la sede administrativa de Cajanal (1.800 m2 de
        construcción), ambos implantados en un lote de 18.000 m2 de área total.
2006




        Se había incluido en el Plan Nacional de Desarrollo (PND) la propuesta de asignación de fondos para la construcción del Hospital Universitario
        de la Universidad Nacional, pero este punto se elimino antes de ser firmado.


        DICIEMBRE: El presidente de la Junta de la Fundación San Carlos, propietaria del Hospital San Carlos y arrendadora del edificio donde
2007




        funcionaba la Clínica Carlos Lleras del ISS, le planteó al Consejo de la Facultad de Medicina su interés de contar con una mayor presencia de
        la Universidad en el Hospital, con miras a obtener una mayor capacidad resolutiva que en el futuro le permitiera hacerse cargo de la operación
        de la Clínica.

        ABRIL: El consejo Superior Universitario (CSU) aprobó el proyecto Hospital Universitario (Clínica Santa Rosa), con un coste para su ejecución
        de 192.000 millones de pesos. El proyecto propuso la adecuación de parte de la planta física existente y la construcción de tres nuevos edificios
 2008




        para obtener un área de 52.000 m2 y una capacidad instalada de 273 camas. Ante la imposibilidad de conseguir la financiación para la
        construcción y dotación del proyecto el Consejo Superior Universitario definió abrir el Hospital por etapas, utilizando la infraestructura actual y
        algunos equipos médicos existentes y buscar un socio para financiar el proyecto Y lograr una capacidad de 230 camas.
OCTUBRE 18: Firma del Convenio de Asociación a Riesgo Compartido “Joint Venture ” entre la universidad Nacional de Colombia y la
       Fundación Hospital San Carlos (FHSC), propietaria de la Clínica Universitaria Carlos Lleras Restrepo (CUCLLR). Dentro del convenio quedo
       pactada la distribución de responsabilidades de acuerdo con las fortalezas de cada una de las entidades participantes. El numeral 5.1 de la
       clausula quinta establece que “la Universidad Nacional de Colombia es la encargada de los aspectos científicos y académicos de la CUCLLR” y
       “que se encargara de designar el personal y de adoptar todas las decisiones necesarias para garantizar la eficiencia, calidad y oportunidad de
       los servicios médicos”. También se establece una cláusula de incumplimiento que protegería a la Universidad Nacional en caso de
       incumplimiento. Para iniciar la ejecución de las actividades propias de la operación cada una de las partes realizo un aporte inicial equivalente a
       $5.450.000.000.
2009




       Por la Clinica Universitaria Carlos Lleras Restrepo rotaron un total de 1265 estudiantes de medicina de pregrado y posgrado.
Compra del lote adjunto a la Clínica Santa Rosa en base a los estudios de factibilidad realizados a lo largo del 2003 y 2004, por una suma de 10.000
       millones de pesos.
2010   JUNIO 4: Establecimiento de una alianza estratégica con la caja de compensación familiar Cafam en un Convenio Marco, de modo que el Hospital
       fuera administrado y existiera la posibilidad de que la Universidad Nacional utilizara la red de servicios de Cafam.
       SEPTIEMBRE: El grupo de trabajo designado para dicha labor presentó al Rector, al Comité de Seguimiento del proyecto y al Director Administrativo
       de Cafam el estudio de factibilidad del proyecto de hospital universitario.
       OCTUBRE: Aprobación por parte de la Universidad Nacional y la Caja de Compensación Familiar Cafam del estudio de factibilidad que básicamente
       incluye: definición de la misión y la visión del Hospital Universitario, informe de las necesidades para el desarrollo de las prácticas y las necesidades
       de servicios asistenciales que tiene Cafam, estudio de mercado para Bogotá y la región, definición del portafolio de servicios, programa medico
       arquitectónico y el modelo financiero para la operación del hospital.
       NOVIEMBRE: Presentación formal del Proyecto Cafam que se realizó y analizó por todas las Facultades de Ciencias de la Salud a los
       profesores de la Facultad de Medicina.

       DICIEMBRE: En la Clínica Universitaria Carlos Lleras (CCLLR) existían aproximadamente 14.400 millones en cuentas por cobrar, con un déficit final
       de 2.500 millones, poniendo de este modo en evidencia que existió una mala administración de la clínica por parte del la Fundación Hospital San
       Carlos (FHSC). A pesar de todo reconoce que en algunos meses del año 2010 la CCLLR presento utilidades. Entre Diciembre de 2010 y Enero de
       2011 por la irregularidades existentes y el no cumplimiento de los acuerdos, se empieza a considerar terminar con el convenio de riesgo compartido
       (Joint Venture), el cual está vigente desde el 2008 y aun hoy continua vigente. Por decisión de ambas partes se plantea la posibilidad de un nuevo tipo
       de convenio docencia- servicio con la FHSC sin llegar a un acuerdo.

       DICIEMBRE 16: Reunión en el despacho de la Rectoría de la Universidad del representante legal de la junta administrativa de la Fundación San
       Carlos, doctor Germán Mauricio Serrano y el representante legal de la Universidad, doctor Moisés Wasserman y funcionarios de cada una de las
       instituciones. Dicha reunión se realizó por solicitud de la Junta Directiva de la Fundación San Carlos y tuvo como objetivo exponer la preocupación de
       la Junta Directiva de la Fundación frente a una posible causal de disolución de la Fundación derivada de las cuentas por pagar a cargo de la Clínica
       Universitaria Carlos Lleras Restrepo.
       Se estableció una Comisión con miembros de las dos instituciones cuyo objetivo era presentar a los representantes legales un diagnostico del estado
       actual de la ejecución del convenio y una(s) propuesta(s) o alternativa(s) a fututo.
       Se analizaron dos aliterativas: 1. Modificación de los términos pactados en el convenio. 2. Terminación y liquidación del convenio.
       DICIEMBRE 22: La Universidad Nacional de Colombia presenta con base en la normativa vigente el proyecto de Convenio Regulador de la Relación
       Docencia-Servicio a la Fundación San Carlos.
       DICIEMBRE 30: La Clínica Carlos Lleras Restrepo adeuda un total de $12.417.316.240

       DICIEMBRE 31: La Clínica Universitaria Carlos Lleras (CUCLLR) presenta un saldo de cuentas por cobrar por valor de $14.472.024.053 y un
       excedente de $160.892.233 de pesos. Sin embargo durante estos tres años de operación y de acuerdo con los estados financieros entregados por la
       Subdirección Financiera de la Fundación Hospital San Carlos, la CUCLLR presento una pérdida acumulada de $ -735.670.412
ENERO: Se adjudican 5.434 millones de pesos para el reforzamiento estructural del edificio de la Clínica Santa Rosa, de modo que se pueda
iniciar la operación del Hospital Universitario lo más pronto posible.
ENERO 6: La Fundación San Carlos a través del documento entregado y presentado el día 6 de enero de 2011 por el Dr. Walter Puerto,
presenta una propuesta de Convenio Docencia Servicio desde su punto de vista. (ver resumen de la propuesta)

ENERO 24: La Fundación San Carlos a través de la Ing. Marcela Góngora, presenta la “Propuesta de Funcionamiento Clínica Universitaria
Carlos Lleras Restrepo”, donde se incluyen entre otros:
“En la propuesta de operación solo se mantendría por el momento un piso de hospitalización con lo que se ve reducido sustancialmente el
costo requerido de personal pasando de 394 millones mensuales a 130 millones mensuales.”
(…) “La propuesta de reducción de gastos está directamente relacionada con la operación e algunos gastos son reducidos al 33%. Teniendo en
cuenta que solo operaría Urgencias y un piso de Hospitalización…”

FEBRERO: La Fundación San Carlos a través del Dr. Gabriel Montenegro presenta el informe “Clínica Universitaria Carlos Lleras Restrepo.
Análisis de Productividad y Plan de Atención de Servicios de Urgencias y Hospitalización” proponiendo entre otros apuntes para el
funcionamiento de Urgencias reconsiderar la revista Docente. (ver resumen del analisis)

FEBRERO 7: La Fundación San Carlos presenta el documento “Situación financiera Clínica universitaria Carlos Lleras Restrepo, cierre
contable 2010”, informando las pérdidas generadas por el funcionamiento de la Clínica Universitaria Carlos Lleras y difiriendo en gran
medida de las cifras de los balances presentados por la subdirección científica a cargo de la Universidad Nacional de Colombia

FEBRERO 11: La Fundación San Carlos presenta su Estrategia para la terminación del contrato “Joint venture” entre la Universidad Nacional
de Colombia y la Fundación Hospital San Carlos” (ver resumen de la estrategia)
MARZO 8: La comisión conjunta de las dos partes Universidad Nacional y Fundación San Carlos decidiéndose:
(…) “La terminación y liquidación del convenio es la recomendada por la comisión, con base en las siguientes premisas básicas de acuerdo
interinstitucional:
1.     Suscripción de un acta de terminación del convenio a riesgo compartido existente entre las partes.
2.     En el acta de terminación del convenio se señalará el inicio, el plazo y la metodología del proceso de liquidación de las obligaciones y los
derechos consolidados durante el período de operación conjunta de la CUCLLR. El proceso de liquidación deberá culminar con la cesación de
todas las obligaciones legales, los compromisos contractuales y financieros y las participaciones pactadas durante la operación conjunta del
Joint , de manera que a través de ese proceso liquidatorio no se vean comprometidos los objetivos misionales de las dos entidades, es
decir, no se generen impactos en la operación cotidiana y sus compromisos de prestación de servicios, (el Hospital), y de formación
de recurso humano, (la Universidad).
3.   Los miembros de la comisión estiman conveniente que la liquidación de la operación conjunta sea realizada por un tercero ajeno a las
partes, seleccionado por los representantes legales de las partes. Igualmente, se estima que el plazo de liquidación sería de un (1) año
De ninguna manera el proceso de liquidación del convenio implicará el cierre o la suspensión de la operación de la Clínica Carlos Lleras
Restrepo, la cual continuará funcionando con sus servicios articulados con el Hospital San Carlos, ambos sedes de la Fundación
Hospital San Carlos.
Con respecto al Convenio Docencia-servicio y su relación con el modelo de atención se presentaron puntos de vista discordantes. Desde el
       punto de vista de la Universidad Nacional, la terminación del Joint indicará la entrada en vigencia del Convenio docencia-servicio que a su vez
       demanda la reorganización de la estructura organizacional y funcional del complejo hospitalario (Clínica Carlos Lleras Restrepo y FHSC). No
       obstante la terminación del Joint , el proceso de liquidación se surtirá manteniendo la operación dentro de un modelo articulado de la Clínica
       Carlos Lleras Restrepo, como sede funcional de la Fundación Hospital San Carlos, asumiéndose a partir de allí el complejo Hospitalario como
       uno solo para los efectos generales y específicos del Convenio Docencia-servicio. Dentro de este marco de referencia la Universidad propone
       la constitución inmediata del Comité del Convenio y de la UNIDAD DE GESTION DOCENCIA SERVICIOS, (UGDS), con participación bilateral
       y funciones definidas relativas a lograr los acuerdos operativos que garanticen la conjunción de los desarrollos misionales de ambas
       instituciones, en términos de CONCERTACION, RECIPROCIDAD, RESPETO Y EXCLUSIVIDAD, todo esto dirigido a propender por la
       sostenibilidad de los procesos dentro del nuevo modelo de relación.
       Los representantes de la Fundación San Carlos presentaron a su vez un análisis sobre la productividad y una propuesta sobre la organización
       inmediata de los servicios de la CUCLLR. Esta propuesta incide tanto sobre el modelo de atención y en Convenio Docencia-servicio, y hará
       parte de los procesos de definición del Convenio Docencia-servicio y el modelo de atención, propuestos atrás.”
       MARZO 29: Inician reuniones del Grupo de trabajo de las dos instituciones (Universidad y FCULLR) para el desarrollo del convenio docente -
       asistencial
       MAYO 23 – JUNIO 1: Se re-examinan los puntos clave en los cuales se dieron desacuerdos que, en la fase previa impidieron llegar a una
       versión concertada de Convenio docencia – servicio entre el decano de la Facultad de Medicina, Profesor Carlos Agudelo y el representante
       legal del Joint Venture , Walter Puerto.
       JUNIO 7: La Fundación Hospital San Carlos dio la orden, a la oficina de referencia y contrarreferencia de la Clínica Universitaria Carlos Lleras
       (CUCLLR), de limitar la recepción de pacientes para el servicio de hospitalización y posteriormente se le informo a la subdirección científica de
       la CUCLLR que la instrucción anterior era decisión ya tomada por la administración.
       JUNIO 8: La Fundación San Carlos ordena el cierre intempestivo, unilateral y arbitrario de los servicios de Consulta Externa, Salas de
       Cirugía y sistema de referencia y contrarreferencia, afectando a usuarios de los servicios y trabajadores de la Clínica así como a estudiantes de
       pregrado, postgrado y docentes de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. A partir de esta crisis se retoma el nuevo
       convenio con la Fundación Hospital San Carlos (FHSC), pero hasta el momento no se ha firmado.
2011




       JUNIO 9: Llegó una comunicación a Vicerrectoria dirigida a la Nueva EPS donde se expresaba que la FHSC al no recibir el pago por los
       servicios prestados procedería al cierre de servicios. Se despidió un total aproximado de 220 personas entre personal administrativo y
       asistencial. El grupo de residentes del departamento de medicina interna, inscrito en los programas de medicina interna, geriatría y
       endocrinología, decide iniciar asamblea permanente de deliberación.
       JUNIO 22: El Decano de la Facultad de Medicina, Dr. Carlos Agudelo, después de un semestre de negociaciones con miembros de la
       Fundación San Carlos presenta la Propuesta de Convenio Docencia - Servicio en la Junta directiva de la Fundación Hospital San Carlos, donde
       se dio vía para trámite con la Oficina Jurídica. De igual forma la Universidad Nacional de Colombia procedió a solicitar la re-apertura gradual en
       la prestación de los servicios por parte de la CUCLLR como condición para la firma de dicho convenio docencia- servicio.

       JULIO 29: Reunión con la alcaldesa Clara López, en la que claramente se mostró una disposición por parte de los entes distritales para la
       realización de un convenio especial con la Universidad, lo cual se traduce en la creación y consolidación del proyecto de la Red de Hospitales
       Distritales, con una fecha tentativa de firma para el día 1 de Noviembre. En esta reunión se aclara que la realización de este proyecto no se
       verá interferida por las próximas elecciones ya que no está incluido en la ley de garantías
       JULIO 31: En la Clínica Universitaria Carlos Lleras Restrepo falleció una paciente remitida de otra institución por falta de atención médica
       oportuna.
AGOSTO: En la actualidad la actividad clínica se ha llevado a cabo por medio de 141 convenios con hospitales (12 esenciales, 25
complementarios y 104 suplementarios). Los convenios esenciales se han manejado mediante bloques académicos, los complementarios han
sido utilizados para algunas especialidades y los suplementarios se han venido usando para las áreas de muy alta complejidad y para
rotaciones cortas, adicionalmente existen 41 sitios para la realización de internados. Ante la fragmentación de la escuela los esfuerzos de la
facultad están encaminados hacia la centralización de los convenios en la red de hospitales públicos.

AGOSTO 1: Los profesores Nairo Cano, director Área curricular de la facultad de medicina y Germán Pérez, director del Departamento de
Medicina se hicieron presentes en la Clínica Carlos Lleras Restrepo al fin de constatar las condiciones reales para el adecuado funcionamiento
de las actividades docente - asistenciales en la referida clínica. Afirman que no existen condiciones que permitan desarrollar los programas
académicos de la facultad pues solo funcionan 41 camas de 132 instaladas, se ha restringido el acceso de pacientes a urgencias y se
mantiene cerrada la consulta externa. Adicionalmente carece de todos los servicios de apoyo diagnostico (radiología, ecografía, doppler etc.)
Durante las ocho semanas transcurridas desde Junio 9 de 2011, la Fundación Hospital San Carlos no ha suministrado los listados de médicos
generales ni de internistas responsables de los turnos nocturnos y del fin de semana. Los profesores antes mencionados sugieren en un
comunicado al Vicerrector y a la Universidad Nacional denunciar cualquier convenio con la Fundación San Carlos y permitirle al departamento
trasladar su fuerza docente – asistencial a otra institución en la cual existan condiciones necesarias para desarrollar los programas académicos
en curso.
AGOSTO 3: Debate “Hospital Universitario: ¿Dónde estamos y para dónde vamos?” Ponente Dr. Carlos Agudelo (Decano Facultad de
Medicina). Controversia: Dr. Juan Manuel Arteaga (Profesor Facultad de Medicina). Los estudiantes de tercer semestre de la carrera de
Medicina se declaran en ASAMBLEA PERMANENTE DE TRABAJO Y DELIBERACIÓN, CON CESE TOTAL DE ACTIVIDADES ACADÉMICAS
y con esto se unen a los demas estudiantes de primer a decimo semestre de pregrado y residentes de de postgrado de la facultad de
Medicina, que se encuentran en Asamblea permanente a partir del inicio académico de este semestre.

AGOSTO 5: Reunión del equipo de trabajo de la Secretaría de Salud y la administración de las tres facultades de Ciencias de la Salud.
A grandes rasgos, los avances son los siguientes:

- La forma de concretar ese convenio marco en los hospitales, es por medio de convenios docencia-servicio con los hospitales que cuenten con
la capacidad y respondan a las necesidades de la universidad. Estos convenios se realizarán sobre dos ejes: Las relaciones docencia-servicio y
el fortalecimiento de los planes de Ciencia y Tecnología.
- Se plantean los problemas actuales que requieren de solución rápida en los mismos sitios de práctica actuales, en este sentido se propone
fortalecer la relación de la universidad con estos centros con ayuda de la Secretaría para que por lo menos se mantengan los acuerdos que
existen hasta el momento, en contravía a lo que ha venido pasando y es el desplazamiento progresivo de la universidad para poder dar ingreso
a otras universidades.
- Se propone una breve hoja de ruta cuyo objetivo principal es consolidar un modelo de Atención Primaria en Salud integral: 1. Firma del
convenio marco; 2. Programación de convenios específicos con las instituciones en las que ya se hace presencia (que en un primer momento
van a seguir un poco dispersos); 3. Firma de nuevos convenios, en tres centros específicamente que permitirán avanzar en la centralización y
que son centros nuevos que se inaugurarán en Noviembre de este año: CAMI Chapinero, Hospital el Tintal y La Mexicana (centro de
rehabilitación).
- Por parte de los estudiantes se hizo énfasis en la necesidad de mantener el bloque académico, la centralización como la base para la
formación interdisciplinaria y para el desarrollo de la docencia, investigación y extensión. Al hacer referencia a la prioridad en los hospitales
públicos por ser Universidad Nacional, se hizo la aclaración de que habían algunos centros que no permitían ese aspecto por la presencia
actual de diversas universidades y porque incluso algunos centros no contaban con la capacidad para ello, pero también es por esto que se
presentan estas nuevas instituciones, para que desde su inicio surjan de la mano con la universidad.

La idea fundamental es contar con la participación de: Qumica, Enfermería, Psicología, Trabajo Social, Fisioterapia, Terapia Ocupacional,
Medicina, Odontología y Nutrición. Para lo cual se deberá agendar una reunión de articulación entre los diferentes departamentos

AGOSTO 5: Firma del convenio docente-servicio con la Fundación San Carlos y la Universidad Nacional, para la reapertura de la Clínica Carlos
Lleras Restrepo y firma del Acta de terminación del convenio Joint Venture. No se tuvo en cuenta que dicha fundación se encuentra en ley de
quiebras desde hace varios años, así como tampoco se hizo efectiva por parte de la Universidad Nacional la
clausula de incumplimiento del convenio Join Venture con la Fundación San Carlos firmado con anterioridad. (ver convenio)
AGOSTO 8: Con base en las decisiones tomadas el día 5 de Agosto se instaló el Comité de Docencia Servicio en el cual se diseñó una
propuesta para la apertura y funcionamiento del Hospital.
RESUMEN: PROPUESTA DE CONVENIO DOCENCIA - SERVICIO

(…) “Si la Academia, y la escuela de medicina conoce el negocio, conoce los
mercados, y mantiene claramente separadas las funciones de gobierno y docencia,
proponemos los siguientes principios para la suscripción y el desarrollo del convenio
docencia – servicio.

  1. La Universidad para el propósito de este convenio tendrá en una instancia de alto
  nivel directivo, consejo o comité, el ente de gestión y seguimiento. Esta instancia velará
  por el adecuado desempeño del acuerdo, al interior de la facultad y toda su estructura
  organizacional.
  2. El Hospital tendrá en el comité directivo la instancia de seguimiento y
  gestión para el adecuado cumplimiento de los propósitos establecidos en el convenio
  docencia – servicio.
  3. Debe propenderse por una justa y estricta separación de los recursos financieros de
  la Universidad y el Hospital.
  4. El hospital puede reconocer económicamente los servicios médicos que preste la
  Universidad con los profesionales docentes, o con los residentes, que son médicos
  graduados, que serían elegibles para prestar servicios como médicos generales
  hospitalarios. Se plantea además la posibilidad de que se organicen planes de
  atención médica por parte de grupos organizados de médicos especialistas de la
  facultad, para la venta de servicios de atención medica, y que el hospital contrataría con
  la universidad, de acuerdo con la normatividad legal que al respecto regule este tipo de
  convenios laborales.

  5. La universidad recibirá recursos destinados a docencia e investigación, y aquellos
  que contrate con el hospital de acuerdo con su capacidad de venta de servicios de
  atención médica, y le reconocerá al hospital los costos definidos por la utilización de
  espacios, la utilización de servicios que necesite para el desarrollo de las labores
  académicas al interior de la institución hospitalaria. Además concurrirá en las
  erogaciones inherentes a la labor docente y aquellas que se deriven del convenio
  docencia servicio de acuerdo con el decreto 2376 de 2010.
  6. El hospital y la Universidad tendrán una separación clara de la responsabilidad de
  sus respectivos asuntos financieros.
  7. Los directores de departamento o de servicio en el área clínica podrán ser
  nombrados de los candidatos sugeridos por la Universidad, tendrán que servir a los
  diferentes roles tanto con respecto al decano y a la universidad, como con
  respecto a la gerencia y dirección del hospital.
  8. El personal médico del hospital tendrá obligaciones docentes, labor que tendrá
  reconocimiento por parte de la Universidad, no obstante estarán separados de los
  grupos de práctica clínica de la facultad.
  9. La instancia de gobierno del convenio docente asistencial, con la asesoría de los
  diferentes consejos, serán responsables de la negociación entre las dos instituciones, y
  de la planeación de las responsabilidades clínicas compartidas.


El compromiso fundamental está en lograr la cristalización de los acuerdos y buscar el
éxito de cada uno de los negocios y del convenio.”
RESUMEN: Clínica Universitaria Carlos Lleras Restrepo. Análisis de Productividad y Plan
              de Atención de Servicios de Urgencias y Hospitalización


(…) ”Proponemos los siguientes puntos para poder continuar con la prestación del servicio de
Urgencias.

   1. Reconfigurar el servicio de Urgencias para optimizar su eficiencia. Es necesario
   reevaluar los procedimientos de Triage, asignación de consultorios para consulta prioritaria
   o diferible y su vinculación con el servicio de consulta externa. Rediseño y redistribución de
   las áreas para evitar la internación en camillas. Definir las actividades académicas que se
   puedan adelantar en el servicio de urgencias. Reasignar los sitios para examen,
   procedimientos y atención de alta complejidad. Reevaluar los criterios de hospitalización en
   observación.
   2. Establecer un sistema de alerta para el personal médico, cuando se congestione el
   servicio de Urgencias. El sistema de alerta genera una notificación inmediata a los servicios
   de hospitalización dada la inminencia de requerimiento de camas libres en las áreas de
   hospitalización.
   3. Establecer un sistema interno de seguimiento de los pacientes atendidos, de manera
   que los nuevos casos de urgencias no distraigan la atención sobre los ya aceptados y en
   proceso de evaluación, diagnóstico o tratamiento.
   4.     Redefinir las necesidades de tecnología y equipos biomédicos para garantizar una
   atención de calidad y oportunidad.
   5. Establecer un liderazgo permanente, de manera que las decisiones se tomen con
   criterios basados en la evidencia, y con la orientación institucional y administrativa que se
   haya establecido. La interacción con las demás áreas del servicio de Medicina Crítica
   determinará la priorización de la atención, requerimientos de hospitalización y jerarquía
   administrativa suficiente para ordenar a todo el personal del área.

   6. Desarrollar sistemas de evaluación y auditoría de la operación del servicio. Este en un
   punto fundamental para evaluar el funcionamiento base y establecer las pautas y metas de
   mejoramiento. Reforzar los programas de garantía de calidad y optimización de la atención.
   7. Insistir en un Cambio Cultural, al interior, reevaluar el trabajo y los colaboradores, la
   intención y disposición para aceptar el cambio. Hacia afuera, con las aseguradoras, para
   que orienten adecuadamente a los usuarios y las indicaciones para requerir el servicio de
   urgencias. A los usuarios para que entiendan los criterios de clasificación o triage de
   manera que acepten la dilación de la atención en pos del beneficio de los más graves.


Indudablemente los planes de re-estructuración y optimización del servicio de urgencias
requieren inversión. Igualmente se requiere redefinir los compromisos de la Universidad sus
docentes y dicentes de pre y post-grado con el objeto de acoplar adecuadamente la
funcionalidad del servicio. Indefectiblemente la responsabilidad de la atención debe recaer
sobre el personal del hospital, la Universidad dimensionará el compromiso asistencial al
que puede responder, al tiempo que adelanta las tareas docentes. SE DEFINIRÁ LA
PERTINENCIA DE LAS ACCIONES TRADICIONALES COMO LA REVISTA MÉDICA CON
TODOS LOS DICENTES, y se replantea la discusión clínica posterior en áreas de servicio
Académico que se asignarían dentro del mismo espacio. La actividad asistencial de la
Universidad cumplirá con todos los requerimientos administrativos y de ley con respecto a la
historia clínica, las órdenes médicas, y todos los demás trámites naturales de la Institución.
ESTRATEGIA PARA LA TERMINACIÓN DEL CONTRATO “JOINT VENTURE” ENTRE LA
  UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA Y LA FUNDACIÓN HOSPITAL SAN CARLOS



(…) “De acuerdo con lo dispuesto en las instancias de gestión y dirección se ha acordado la
terminación de mutuo acuerdo del contrato de “Joint Venture” y como consecuencia es preciso
plantear la estrategia a seguir dentro del proceso de liquidación de manera que las dos
instituciones no se vayan a someter a condiciones desfavorables en la esfera de su misión
institucional y en el manejo de sus recursos financieros. En desarrollo de esta estrategia surge
como resultado de la misma, la necesidad de las dos instituciones de establecer un convenio
Docencia Servicio a la luz de la normatividad legal (…)


En el momento en que se defina la finalización del convenio precitado, la Fundación Hospital San
Carlos y la Universidad Nacional determinarán un plazo razonable para llevar a cabo la
liquidación, con base en las obligaciones adquiridas y las participaciones pactadas en el negocio,
de manera que tras ese proceso liquidatorio, las dos entidades se vean lo menos afectadas
posible, y no se generen impactos en la operación cotidiana y sus compromisos de prestación de
servicios, (el Hospital), y de formación de recurso humano, (la Universidad). El proceso de
liquidación se llevará a cabo de acuerdo con la normatividad legal vigente y se propone que se
obre a través de un liquidador concertado y avalado por ambas partes (Comité Directivo). Este
proceso deberá culminar con la cesación de todas las obligaciones legales y los compromisos
contractuales y financieros que se hayan adquirido durante la vigencia de operación del Joint
hasta el momento de su liquidación final.


La terminación del Joint indicará la cesación de todos los acuerdos para la operación y
participación en la dirección, orientación y funcionamiento de la Clínica Carlos Lleras Restrepo
por parte de la Universidad Nacional de Colombia, la suspensión de todos los cargos de
administración y operación al interior de la estructura funcional de la Clínica y la restitución de la
autonomía administrativa, operativa y financiera de la Fundación Hospital San Carlos, sobre la
Clínica Carlos Lleras Restrepo. No obstante la terminación del Joint, el proceso de liquidación se
surtirá manteniendo la operación de la Clínica Carlos Lleras Restrepo, como sede funcional de la
Fundación Hospital San Carlos, bajo su pleno control y operación, con la vigencia del Comité
Directivo que orientará y vigilará para que el proceso de liquidación se realice con base en las
proyecciones financieras que se hayan determinado, favoreciendo así el menor impacto para
ambas instituciones.


En aras de poder determinar y prever el proceso de liquidación, es necesario plantear dos
ámbitos de gestión que requieren muchísima atención por parte de las directivas de las dos
instituciones, y que con la menor desatención podrían convertirse en detonantes de situaciones
complejas que deteriorarían la buena imagen de las dos instituciones. Por un lado la terminación
y posterior liquidación del Joint Venture se hace de mutuo acuerdo de las partes, en ningún
caso por quiebra o disolución por conflicto. Al mutuo acuerdo se llega por condiciones
sobrevinientes de índole jurídico, operacional y financiero que desfiguran el propósito inicial del
contrato y cualquier intento de modificación afectaría sustancialmente el objeto inicialmente
planteado en el acuerdo.
Por otro lado las dos instituciones acuerdan por un lado un proceso de liquidación concertado,
controlado y verificado, y una firme voluntad para constituir un convenio Docencia-Servicio que
permita a la luz de la legislación vigente, continuar con el vínculo institucional establecido desde
hace muchos años (Resolución 008 del Consejo Académico de la Facultad de Medicina de la
Universidad nacional de Colombia 2 de febrero de 2000).


Por parte de la Universidad se comunicará a todo el estamento académico la decisión de
terminación del contrato y la necesidad de que todos los actores de la institución académica
participen de la formulación y compromiso en las soluciones que se avizoren, a corto, mediano y
largo plazo. El aplazamiento de estas acciones conllevará una repercusión financiera toda vez
que se estima en alrededor de 400 millones de pesos mensuales el incremento del déficit
acumulado de continuar la misma estructura de operación, lo que condiciona una peligrosa
situación de riesgo financiero para la Fundación, y en desarrollo del Joint para la Universidad. En
consecuencia se proyecta la liquidación a mediano plazo, con el aporte obligado de la Fundación
Hospital San Carlos y de la Universidad Nacional. El aporte de la fundación lo constituye el que la
operación de la clínica, siga nutriendo por el plazo determinado para la liquidación, los recursos
del Joint , de manera que en el plazo determinado se haya podido reducir el gran déalia:These
materials are distributed in Australia by UBS AG (Holder of Australian Financial Services
Licence No. 231087) and/or its affiliates (together, "UBS") for distribution to persons who
satisfy the definition of wholesale investor for the purposes of the Corporations Act 2001 (Cth)
and not inte


Con base en un esquema muy balanceado de la viabilidad financiera de la operación de la
Clínica Carlos Lleras Restrepo, y partiendo de la capacidad instalada y la producción y
rentabilidad de los servicios habilitados, la Fundación Hospital San Carlos, sobre quien recaerá
toda responsabilidad para una operación financiera y técnicamente exitosa, solamente podría
comprometerse a mantener la operación de la Clínica en las siguientes condiciones:

    1. Reorganización funcional y operativa de la Clínica Carlos Lleras Restrepo.
    2. Unificación de las 2 sedes en una sola persona jurídica y actualización de la habilitación a
    que hubiera lugar.
    3. Redimensionamiento de la capacidad operativa de los servicios abiertos. Remodelación
    de 1 o varios pisos con el consiguiente cierre y desactivación temporal de la operación. La
    operación de hospitalización mantendría abiertas máximo 100 camas (2 pisos de
    hospitalización), con un dimensionamiento de personal médico y paramédico suficiente y
    ajustado a los estándares nacionales.

    4. Definición de las especialidades médicas y quirúrgicas que podrían disponerse dentro de
    un esquema de atención de 2° nivel, complementado por los servicios de 3° y 4° nivel que
    actualmente funcionan en el Hospital San Carlos. La definición de esas especialidades
    estará sujeta a la disponibilidad de especialistas en el mercado y un beneficio resultante de
    la prestación de servicios de hospitalización como resultante de una adecuada negociación
    de los contratos con las empresas administradoras de planes de beneficio.
    5. Redimensionamiento del servicio de quirófanos de manera que se fortalezcan y optimicen
    los recursos de quirófanos del Hospital San Carlos, con agendas de operación más pobladas
    y mejor planeadas, disminuyendo el costo de operación y asegurando una mejor utilización
    del recurso físico, humano y económico.
6. Integración de los servicios de Urgencias, Quirófanos y Cuidado Intensivo, intermedio y
    Coronario en una división de Medicina Crítica, cuya responsabilidad está en proveer una
    adecuada, eficaz y rápida atención a los pacientes que hagan tránsito por cualquiera de esos
    servicios (…)

    7. El Hospital San Carlos no está interesado en mantener el funcionamiento de las áreas de
    consulta externa. Las razones para esta decisión son: tarifas bajas por este tipo de atención,
    desintegración de la secuencia de atención determinada por el hecho de que una vez
    realizada la consulta, existe una alta probabilidad de que resulte en el proceso el
    requerimiento de exámenes o procedimientos médicos o quirúrgicos que las aseguradoras
    redireccionan a otras redes de prestadores en donde tienen capitado o contratado de
    manera muy ventajosa para el asegurador esos servicios. Esto significa que los servicios
    más apreciados en términos económicos, no son favorecidos dentro de las instalaciones de
    la clínica, por lo que se pierden oportunidades quirúrgicas y de procedimientos. Igualmente
    se observa una importante concentración de especialistas en la nómina asignada a ese
    servicio, con las razones antes expuestas, el servicio de consulta externa se convierte en
    uno extremadamente costoso, contando además con un área física subutilizada y un
    requerimiento de personal, soporte administrativo y de servicios públicos que incrementa
    todavía más el costo. Puesto que la Universidad requiere de los espacios de consulta como
    escenario docente por excelencia, se debe dimensionar la cantidad de consultorios y la
    optimización de las agendas de manera que se pueda, con un costo regulado, mantener una
    operacional racionalizada del servicio de consulta externa, con el personal de especialistas
    de docentes de la Universidad y unos compromisos de producción de servicios muy bien
    acordados entre el Hospital y la Universidad.

    8. Ponemos a disposición de la Universidad, como ambientes docentes y académicos los
    dos pisos de hospitalización del Hospital San Carlos, con un total de 45 pacientes, como
    áreas académicas para postgrado, la Unidad de Cuidados Intensivos Adultos, la de
    intermedios, y la Unidad Renal. El servicio de quirófanos para la rotación de pre y postgrado
    de cirugía general y especialidades quirúrgicas.

    9. Las mismas áreas de las dos sedes pueden ser escenarios docentes para las facultades
    de enfermería y Terapia. Se requiere establecer lo referente al plan de estudios y demás
    temas para la firma del convenio.
    10. Puesto que puede presentarse una disminución no sustancial de pacientes, proponemos
    que, debido a que las rotaciones de las áreas clínicas se lleva a cabo en los horarios de la
    mañana, se programen rotaciones para estudiantes en las horas de la tarde, con la
    consecuente duplicación del número de oportunidades de exposición del estudiante a
    enfermos de diversa patología.

    11. Igualmente proponemos facilitar cubículos para discusión de temas clínicos y enseñanza
    de los conceptos a que haya a lugar, en un escenario distinto a la cabecera del enfermo,
    lo que condiciona una experiencia negativa para la persona, y una inoportunidad de
    soluciones y recomendaciones para el enfermo.


En esta perspectiva, creemos que se requiere una definición urgente de la situación del contrato
del Joint , una creativa e imaginativa reorganización del proceso docente asistencial, un
compromiso de suscripción de un acuerdo docencia – servicio a la mayor brevedad, una
planeación responsable de la supervivencia de la Fundación San Carlos y un acuerdo de
liquidación del Joint a mediano plazo.
Es necesario tener en cuenta el alto grado de endeudamiento que actualmente afronta la
operación y que no hace viable continuar con la estructura actual, donde al corte de 31 de
Diciembre ascendía a la suma de $12.418.316.240. El objetivo principal es bajar el nivel de
endeudamiento, soportándolo con la operación de las unidades más rentables y suprimiendo la
unidad de consulta externa y temporalmente un piso de hospitalización.

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Recuento historico

  • 1. UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA PROCESO HISTÓRICO: HOSPITAL UNIVERSITARIO RECUENTO CRONOLÓGICO: Salida de la Universidad Nacional del Hospital San Juan de Dios. En este mismo año la Facultad de Medicina gestionó más de 200 convenios 1999 docente -asistenciales para garantizar los espacios necesarios para las prácticas de los programas de salud. Siempre rodeados de incertidumbre. 2002 AGOSTO 13: Firma del Convenio Docente-Asistencial entre la Universidad Nacional de Colombia y la Fundación Hospital San Carlos para la operación de la Clínica Santa Rosa perteneciente a CAJANAL en liquidación. 2003 ABRIL: Después de escasos 8 meses se suspendió el convenio docente – asistencial con la Fundación Hospital San Carlos por motivos histórica y dolorosamente repetibles a posteriori. El consejo superior Universitario aprobo la compra de la Clinica Santa Rosa a Cajanal y se da inicio a los estudios financieros, de infraestructura, equipos, planeacion de servicios y modelo de salud, cuyos resultades finales se entregarian en Octubre de 2008. La compra de 2005 la clínica Santa Rosa se efectuo con un pago de $24.000.000.000 (veinticuatro mil millones de pesos). Esta cifra comprende muebles y equipos, así como los edificios de la actual Clínica Santa Rosa (22.000 m2 de construcción) y la sede administrativa de Cajanal (1.800 m2 de construcción), ambos implantados en un lote de 18.000 m2 de área total. 2006 Se había incluido en el Plan Nacional de Desarrollo (PND) la propuesta de asignación de fondos para la construcción del Hospital Universitario de la Universidad Nacional, pero este punto se elimino antes de ser firmado. DICIEMBRE: El presidente de la Junta de la Fundación San Carlos, propietaria del Hospital San Carlos y arrendadora del edificio donde 2007 funcionaba la Clínica Carlos Lleras del ISS, le planteó al Consejo de la Facultad de Medicina su interés de contar con una mayor presencia de la Universidad en el Hospital, con miras a obtener una mayor capacidad resolutiva que en el futuro le permitiera hacerse cargo de la operación de la Clínica. ABRIL: El consejo Superior Universitario (CSU) aprobó el proyecto Hospital Universitario (Clínica Santa Rosa), con un coste para su ejecución de 192.000 millones de pesos. El proyecto propuso la adecuación de parte de la planta física existente y la construcción de tres nuevos edificios 2008 para obtener un área de 52.000 m2 y una capacidad instalada de 273 camas. Ante la imposibilidad de conseguir la financiación para la construcción y dotación del proyecto el Consejo Superior Universitario definió abrir el Hospital por etapas, utilizando la infraestructura actual y algunos equipos médicos existentes y buscar un socio para financiar el proyecto Y lograr una capacidad de 230 camas.
  • 2. OCTUBRE 18: Firma del Convenio de Asociación a Riesgo Compartido “Joint Venture ” entre la universidad Nacional de Colombia y la Fundación Hospital San Carlos (FHSC), propietaria de la Clínica Universitaria Carlos Lleras Restrepo (CUCLLR). Dentro del convenio quedo pactada la distribución de responsabilidades de acuerdo con las fortalezas de cada una de las entidades participantes. El numeral 5.1 de la clausula quinta establece que “la Universidad Nacional de Colombia es la encargada de los aspectos científicos y académicos de la CUCLLR” y “que se encargara de designar el personal y de adoptar todas las decisiones necesarias para garantizar la eficiencia, calidad y oportunidad de los servicios médicos”. También se establece una cláusula de incumplimiento que protegería a la Universidad Nacional en caso de incumplimiento. Para iniciar la ejecución de las actividades propias de la operación cada una de las partes realizo un aporte inicial equivalente a $5.450.000.000. 2009 Por la Clinica Universitaria Carlos Lleras Restrepo rotaron un total de 1265 estudiantes de medicina de pregrado y posgrado.
  • 3. Compra del lote adjunto a la Clínica Santa Rosa en base a los estudios de factibilidad realizados a lo largo del 2003 y 2004, por una suma de 10.000 millones de pesos. 2010 JUNIO 4: Establecimiento de una alianza estratégica con la caja de compensación familiar Cafam en un Convenio Marco, de modo que el Hospital fuera administrado y existiera la posibilidad de que la Universidad Nacional utilizara la red de servicios de Cafam. SEPTIEMBRE: El grupo de trabajo designado para dicha labor presentó al Rector, al Comité de Seguimiento del proyecto y al Director Administrativo de Cafam el estudio de factibilidad del proyecto de hospital universitario. OCTUBRE: Aprobación por parte de la Universidad Nacional y la Caja de Compensación Familiar Cafam del estudio de factibilidad que básicamente incluye: definición de la misión y la visión del Hospital Universitario, informe de las necesidades para el desarrollo de las prácticas y las necesidades de servicios asistenciales que tiene Cafam, estudio de mercado para Bogotá y la región, definición del portafolio de servicios, programa medico arquitectónico y el modelo financiero para la operación del hospital. NOVIEMBRE: Presentación formal del Proyecto Cafam que se realizó y analizó por todas las Facultades de Ciencias de la Salud a los profesores de la Facultad de Medicina. DICIEMBRE: En la Clínica Universitaria Carlos Lleras (CCLLR) existían aproximadamente 14.400 millones en cuentas por cobrar, con un déficit final de 2.500 millones, poniendo de este modo en evidencia que existió una mala administración de la clínica por parte del la Fundación Hospital San Carlos (FHSC). A pesar de todo reconoce que en algunos meses del año 2010 la CCLLR presento utilidades. Entre Diciembre de 2010 y Enero de 2011 por la irregularidades existentes y el no cumplimiento de los acuerdos, se empieza a considerar terminar con el convenio de riesgo compartido (Joint Venture), el cual está vigente desde el 2008 y aun hoy continua vigente. Por decisión de ambas partes se plantea la posibilidad de un nuevo tipo de convenio docencia- servicio con la FHSC sin llegar a un acuerdo. DICIEMBRE 16: Reunión en el despacho de la Rectoría de la Universidad del representante legal de la junta administrativa de la Fundación San Carlos, doctor Germán Mauricio Serrano y el representante legal de la Universidad, doctor Moisés Wasserman y funcionarios de cada una de las instituciones. Dicha reunión se realizó por solicitud de la Junta Directiva de la Fundación San Carlos y tuvo como objetivo exponer la preocupación de la Junta Directiva de la Fundación frente a una posible causal de disolución de la Fundación derivada de las cuentas por pagar a cargo de la Clínica Universitaria Carlos Lleras Restrepo. Se estableció una Comisión con miembros de las dos instituciones cuyo objetivo era presentar a los representantes legales un diagnostico del estado actual de la ejecución del convenio y una(s) propuesta(s) o alternativa(s) a fututo. Se analizaron dos aliterativas: 1. Modificación de los términos pactados en el convenio. 2. Terminación y liquidación del convenio. DICIEMBRE 22: La Universidad Nacional de Colombia presenta con base en la normativa vigente el proyecto de Convenio Regulador de la Relación Docencia-Servicio a la Fundación San Carlos. DICIEMBRE 30: La Clínica Carlos Lleras Restrepo adeuda un total de $12.417.316.240 DICIEMBRE 31: La Clínica Universitaria Carlos Lleras (CUCLLR) presenta un saldo de cuentas por cobrar por valor de $14.472.024.053 y un excedente de $160.892.233 de pesos. Sin embargo durante estos tres años de operación y de acuerdo con los estados financieros entregados por la Subdirección Financiera de la Fundación Hospital San Carlos, la CUCLLR presento una pérdida acumulada de $ -735.670.412
  • 4. ENERO: Se adjudican 5.434 millones de pesos para el reforzamiento estructural del edificio de la Clínica Santa Rosa, de modo que se pueda iniciar la operación del Hospital Universitario lo más pronto posible. ENERO 6: La Fundación San Carlos a través del documento entregado y presentado el día 6 de enero de 2011 por el Dr. Walter Puerto, presenta una propuesta de Convenio Docencia Servicio desde su punto de vista. (ver resumen de la propuesta) ENERO 24: La Fundación San Carlos a través de la Ing. Marcela Góngora, presenta la “Propuesta de Funcionamiento Clínica Universitaria Carlos Lleras Restrepo”, donde se incluyen entre otros: “En la propuesta de operación solo se mantendría por el momento un piso de hospitalización con lo que se ve reducido sustancialmente el costo requerido de personal pasando de 394 millones mensuales a 130 millones mensuales.” (…) “La propuesta de reducción de gastos está directamente relacionada con la operación e algunos gastos son reducidos al 33%. Teniendo en cuenta que solo operaría Urgencias y un piso de Hospitalización…” FEBRERO: La Fundación San Carlos a través del Dr. Gabriel Montenegro presenta el informe “Clínica Universitaria Carlos Lleras Restrepo. Análisis de Productividad y Plan de Atención de Servicios de Urgencias y Hospitalización” proponiendo entre otros apuntes para el funcionamiento de Urgencias reconsiderar la revista Docente. (ver resumen del analisis) FEBRERO 7: La Fundación San Carlos presenta el documento “Situación financiera Clínica universitaria Carlos Lleras Restrepo, cierre contable 2010”, informando las pérdidas generadas por el funcionamiento de la Clínica Universitaria Carlos Lleras y difiriendo en gran medida de las cifras de los balances presentados por la subdirección científica a cargo de la Universidad Nacional de Colombia FEBRERO 11: La Fundación San Carlos presenta su Estrategia para la terminación del contrato “Joint venture” entre la Universidad Nacional de Colombia y la Fundación Hospital San Carlos” (ver resumen de la estrategia) MARZO 8: La comisión conjunta de las dos partes Universidad Nacional y Fundación San Carlos decidiéndose: (…) “La terminación y liquidación del convenio es la recomendada por la comisión, con base en las siguientes premisas básicas de acuerdo interinstitucional: 1. Suscripción de un acta de terminación del convenio a riesgo compartido existente entre las partes. 2. En el acta de terminación del convenio se señalará el inicio, el plazo y la metodología del proceso de liquidación de las obligaciones y los derechos consolidados durante el período de operación conjunta de la CUCLLR. El proceso de liquidación deberá culminar con la cesación de todas las obligaciones legales, los compromisos contractuales y financieros y las participaciones pactadas durante la operación conjunta del Joint , de manera que a través de ese proceso liquidatorio no se vean comprometidos los objetivos misionales de las dos entidades, es decir, no se generen impactos en la operación cotidiana y sus compromisos de prestación de servicios, (el Hospital), y de formación de recurso humano, (la Universidad). 3. Los miembros de la comisión estiman conveniente que la liquidación de la operación conjunta sea realizada por un tercero ajeno a las partes, seleccionado por los representantes legales de las partes. Igualmente, se estima que el plazo de liquidación sería de un (1) año De ninguna manera el proceso de liquidación del convenio implicará el cierre o la suspensión de la operación de la Clínica Carlos Lleras Restrepo, la cual continuará funcionando con sus servicios articulados con el Hospital San Carlos, ambos sedes de la Fundación Hospital San Carlos.
  • 5. Con respecto al Convenio Docencia-servicio y su relación con el modelo de atención se presentaron puntos de vista discordantes. Desde el punto de vista de la Universidad Nacional, la terminación del Joint indicará la entrada en vigencia del Convenio docencia-servicio que a su vez demanda la reorganización de la estructura organizacional y funcional del complejo hospitalario (Clínica Carlos Lleras Restrepo y FHSC). No obstante la terminación del Joint , el proceso de liquidación se surtirá manteniendo la operación dentro de un modelo articulado de la Clínica Carlos Lleras Restrepo, como sede funcional de la Fundación Hospital San Carlos, asumiéndose a partir de allí el complejo Hospitalario como uno solo para los efectos generales y específicos del Convenio Docencia-servicio. Dentro de este marco de referencia la Universidad propone la constitución inmediata del Comité del Convenio y de la UNIDAD DE GESTION DOCENCIA SERVICIOS, (UGDS), con participación bilateral y funciones definidas relativas a lograr los acuerdos operativos que garanticen la conjunción de los desarrollos misionales de ambas instituciones, en términos de CONCERTACION, RECIPROCIDAD, RESPETO Y EXCLUSIVIDAD, todo esto dirigido a propender por la sostenibilidad de los procesos dentro del nuevo modelo de relación. Los representantes de la Fundación San Carlos presentaron a su vez un análisis sobre la productividad y una propuesta sobre la organización inmediata de los servicios de la CUCLLR. Esta propuesta incide tanto sobre el modelo de atención y en Convenio Docencia-servicio, y hará parte de los procesos de definición del Convenio Docencia-servicio y el modelo de atención, propuestos atrás.” MARZO 29: Inician reuniones del Grupo de trabajo de las dos instituciones (Universidad y FCULLR) para el desarrollo del convenio docente - asistencial MAYO 23 – JUNIO 1: Se re-examinan los puntos clave en los cuales se dieron desacuerdos que, en la fase previa impidieron llegar a una versión concertada de Convenio docencia – servicio entre el decano de la Facultad de Medicina, Profesor Carlos Agudelo y el representante legal del Joint Venture , Walter Puerto. JUNIO 7: La Fundación Hospital San Carlos dio la orden, a la oficina de referencia y contrarreferencia de la Clínica Universitaria Carlos Lleras (CUCLLR), de limitar la recepción de pacientes para el servicio de hospitalización y posteriormente se le informo a la subdirección científica de la CUCLLR que la instrucción anterior era decisión ya tomada por la administración. JUNIO 8: La Fundación San Carlos ordena el cierre intempestivo, unilateral y arbitrario de los servicios de Consulta Externa, Salas de Cirugía y sistema de referencia y contrarreferencia, afectando a usuarios de los servicios y trabajadores de la Clínica así como a estudiantes de pregrado, postgrado y docentes de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. A partir de esta crisis se retoma el nuevo convenio con la Fundación Hospital San Carlos (FHSC), pero hasta el momento no se ha firmado. 2011 JUNIO 9: Llegó una comunicación a Vicerrectoria dirigida a la Nueva EPS donde se expresaba que la FHSC al no recibir el pago por los servicios prestados procedería al cierre de servicios. Se despidió un total aproximado de 220 personas entre personal administrativo y asistencial. El grupo de residentes del departamento de medicina interna, inscrito en los programas de medicina interna, geriatría y endocrinología, decide iniciar asamblea permanente de deliberación. JUNIO 22: El Decano de la Facultad de Medicina, Dr. Carlos Agudelo, después de un semestre de negociaciones con miembros de la Fundación San Carlos presenta la Propuesta de Convenio Docencia - Servicio en la Junta directiva de la Fundación Hospital San Carlos, donde se dio vía para trámite con la Oficina Jurídica. De igual forma la Universidad Nacional de Colombia procedió a solicitar la re-apertura gradual en la prestación de los servicios por parte de la CUCLLR como condición para la firma de dicho convenio docencia- servicio. JULIO 29: Reunión con la alcaldesa Clara López, en la que claramente se mostró una disposición por parte de los entes distritales para la realización de un convenio especial con la Universidad, lo cual se traduce en la creación y consolidación del proyecto de la Red de Hospitales Distritales, con una fecha tentativa de firma para el día 1 de Noviembre. En esta reunión se aclara que la realización de este proyecto no se verá interferida por las próximas elecciones ya que no está incluido en la ley de garantías JULIO 31: En la Clínica Universitaria Carlos Lleras Restrepo falleció una paciente remitida de otra institución por falta de atención médica oportuna.
  • 6. AGOSTO: En la actualidad la actividad clínica se ha llevado a cabo por medio de 141 convenios con hospitales (12 esenciales, 25 complementarios y 104 suplementarios). Los convenios esenciales se han manejado mediante bloques académicos, los complementarios han sido utilizados para algunas especialidades y los suplementarios se han venido usando para las áreas de muy alta complejidad y para rotaciones cortas, adicionalmente existen 41 sitios para la realización de internados. Ante la fragmentación de la escuela los esfuerzos de la facultad están encaminados hacia la centralización de los convenios en la red de hospitales públicos. AGOSTO 1: Los profesores Nairo Cano, director Área curricular de la facultad de medicina y Germán Pérez, director del Departamento de Medicina se hicieron presentes en la Clínica Carlos Lleras Restrepo al fin de constatar las condiciones reales para el adecuado funcionamiento de las actividades docente - asistenciales en la referida clínica. Afirman que no existen condiciones que permitan desarrollar los programas académicos de la facultad pues solo funcionan 41 camas de 132 instaladas, se ha restringido el acceso de pacientes a urgencias y se mantiene cerrada la consulta externa. Adicionalmente carece de todos los servicios de apoyo diagnostico (radiología, ecografía, doppler etc.) Durante las ocho semanas transcurridas desde Junio 9 de 2011, la Fundación Hospital San Carlos no ha suministrado los listados de médicos generales ni de internistas responsables de los turnos nocturnos y del fin de semana. Los profesores antes mencionados sugieren en un comunicado al Vicerrector y a la Universidad Nacional denunciar cualquier convenio con la Fundación San Carlos y permitirle al departamento trasladar su fuerza docente – asistencial a otra institución en la cual existan condiciones necesarias para desarrollar los programas académicos en curso. AGOSTO 3: Debate “Hospital Universitario: ¿Dónde estamos y para dónde vamos?” Ponente Dr. Carlos Agudelo (Decano Facultad de Medicina). Controversia: Dr. Juan Manuel Arteaga (Profesor Facultad de Medicina). Los estudiantes de tercer semestre de la carrera de Medicina se declaran en ASAMBLEA PERMANENTE DE TRABAJO Y DELIBERACIÓN, CON CESE TOTAL DE ACTIVIDADES ACADÉMICAS y con esto se unen a los demas estudiantes de primer a decimo semestre de pregrado y residentes de de postgrado de la facultad de Medicina, que se encuentran en Asamblea permanente a partir del inicio académico de este semestre. AGOSTO 5: Reunión del equipo de trabajo de la Secretaría de Salud y la administración de las tres facultades de Ciencias de la Salud. A grandes rasgos, los avances son los siguientes: - La forma de concretar ese convenio marco en los hospitales, es por medio de convenios docencia-servicio con los hospitales que cuenten con la capacidad y respondan a las necesidades de la universidad. Estos convenios se realizarán sobre dos ejes: Las relaciones docencia-servicio y el fortalecimiento de los planes de Ciencia y Tecnología. - Se plantean los problemas actuales que requieren de solución rápida en los mismos sitios de práctica actuales, en este sentido se propone fortalecer la relación de la universidad con estos centros con ayuda de la Secretaría para que por lo menos se mantengan los acuerdos que existen hasta el momento, en contravía a lo que ha venido pasando y es el desplazamiento progresivo de la universidad para poder dar ingreso a otras universidades. - Se propone una breve hoja de ruta cuyo objetivo principal es consolidar un modelo de Atención Primaria en Salud integral: 1. Firma del convenio marco; 2. Programación de convenios específicos con las instituciones en las que ya se hace presencia (que en un primer momento van a seguir un poco dispersos); 3. Firma de nuevos convenios, en tres centros específicamente que permitirán avanzar en la centralización y que son centros nuevos que se inaugurarán en Noviembre de este año: CAMI Chapinero, Hospital el Tintal y La Mexicana (centro de rehabilitación).
  • 7. - Por parte de los estudiantes se hizo énfasis en la necesidad de mantener el bloque académico, la centralización como la base para la formación interdisciplinaria y para el desarrollo de la docencia, investigación y extensión. Al hacer referencia a la prioridad en los hospitales públicos por ser Universidad Nacional, se hizo la aclaración de que habían algunos centros que no permitían ese aspecto por la presencia actual de diversas universidades y porque incluso algunos centros no contaban con la capacidad para ello, pero también es por esto que se presentan estas nuevas instituciones, para que desde su inicio surjan de la mano con la universidad. La idea fundamental es contar con la participación de: Qumica, Enfermería, Psicología, Trabajo Social, Fisioterapia, Terapia Ocupacional, Medicina, Odontología y Nutrición. Para lo cual se deberá agendar una reunión de articulación entre los diferentes departamentos AGOSTO 5: Firma del convenio docente-servicio con la Fundación San Carlos y la Universidad Nacional, para la reapertura de la Clínica Carlos Lleras Restrepo y firma del Acta de terminación del convenio Joint Venture. No se tuvo en cuenta que dicha fundación se encuentra en ley de quiebras desde hace varios años, así como tampoco se hizo efectiva por parte de la Universidad Nacional la clausula de incumplimiento del convenio Join Venture con la Fundación San Carlos firmado con anterioridad. (ver convenio) AGOSTO 8: Con base en las decisiones tomadas el día 5 de Agosto se instaló el Comité de Docencia Servicio en el cual se diseñó una propuesta para la apertura y funcionamiento del Hospital.
  • 8. RESUMEN: PROPUESTA DE CONVENIO DOCENCIA - SERVICIO (…) “Si la Academia, y la escuela de medicina conoce el negocio, conoce los mercados, y mantiene claramente separadas las funciones de gobierno y docencia, proponemos los siguientes principios para la suscripción y el desarrollo del convenio docencia – servicio. 1. La Universidad para el propósito de este convenio tendrá en una instancia de alto nivel directivo, consejo o comité, el ente de gestión y seguimiento. Esta instancia velará por el adecuado desempeño del acuerdo, al interior de la facultad y toda su estructura organizacional. 2. El Hospital tendrá en el comité directivo la instancia de seguimiento y gestión para el adecuado cumplimiento de los propósitos establecidos en el convenio docencia – servicio. 3. Debe propenderse por una justa y estricta separación de los recursos financieros de la Universidad y el Hospital. 4. El hospital puede reconocer económicamente los servicios médicos que preste la Universidad con los profesionales docentes, o con los residentes, que son médicos graduados, que serían elegibles para prestar servicios como médicos generales hospitalarios. Se plantea además la posibilidad de que se organicen planes de atención médica por parte de grupos organizados de médicos especialistas de la facultad, para la venta de servicios de atención medica, y que el hospital contrataría con la universidad, de acuerdo con la normatividad legal que al respecto regule este tipo de convenios laborales. 5. La universidad recibirá recursos destinados a docencia e investigación, y aquellos que contrate con el hospital de acuerdo con su capacidad de venta de servicios de atención médica, y le reconocerá al hospital los costos definidos por la utilización de espacios, la utilización de servicios que necesite para el desarrollo de las labores académicas al interior de la institución hospitalaria. Además concurrirá en las erogaciones inherentes a la labor docente y aquellas que se deriven del convenio docencia servicio de acuerdo con el decreto 2376 de 2010. 6. El hospital y la Universidad tendrán una separación clara de la responsabilidad de sus respectivos asuntos financieros. 7. Los directores de departamento o de servicio en el área clínica podrán ser nombrados de los candidatos sugeridos por la Universidad, tendrán que servir a los diferentes roles tanto con respecto al decano y a la universidad, como con respecto a la gerencia y dirección del hospital. 8. El personal médico del hospital tendrá obligaciones docentes, labor que tendrá reconocimiento por parte de la Universidad, no obstante estarán separados de los grupos de práctica clínica de la facultad. 9. La instancia de gobierno del convenio docente asistencial, con la asesoría de los diferentes consejos, serán responsables de la negociación entre las dos instituciones, y de la planeación de las responsabilidades clínicas compartidas. El compromiso fundamental está en lograr la cristalización de los acuerdos y buscar el éxito de cada uno de los negocios y del convenio.”
  • 9. RESUMEN: Clínica Universitaria Carlos Lleras Restrepo. Análisis de Productividad y Plan de Atención de Servicios de Urgencias y Hospitalización (…) ”Proponemos los siguientes puntos para poder continuar con la prestación del servicio de Urgencias. 1. Reconfigurar el servicio de Urgencias para optimizar su eficiencia. Es necesario reevaluar los procedimientos de Triage, asignación de consultorios para consulta prioritaria o diferible y su vinculación con el servicio de consulta externa. Rediseño y redistribución de las áreas para evitar la internación en camillas. Definir las actividades académicas que se puedan adelantar en el servicio de urgencias. Reasignar los sitios para examen, procedimientos y atención de alta complejidad. Reevaluar los criterios de hospitalización en observación. 2. Establecer un sistema de alerta para el personal médico, cuando se congestione el servicio de Urgencias. El sistema de alerta genera una notificación inmediata a los servicios de hospitalización dada la inminencia de requerimiento de camas libres en las áreas de hospitalización. 3. Establecer un sistema interno de seguimiento de los pacientes atendidos, de manera que los nuevos casos de urgencias no distraigan la atención sobre los ya aceptados y en proceso de evaluación, diagnóstico o tratamiento. 4. Redefinir las necesidades de tecnología y equipos biomédicos para garantizar una atención de calidad y oportunidad. 5. Establecer un liderazgo permanente, de manera que las decisiones se tomen con criterios basados en la evidencia, y con la orientación institucional y administrativa que se haya establecido. La interacción con las demás áreas del servicio de Medicina Crítica determinará la priorización de la atención, requerimientos de hospitalización y jerarquía administrativa suficiente para ordenar a todo el personal del área. 6. Desarrollar sistemas de evaluación y auditoría de la operación del servicio. Este en un punto fundamental para evaluar el funcionamiento base y establecer las pautas y metas de mejoramiento. Reforzar los programas de garantía de calidad y optimización de la atención. 7. Insistir en un Cambio Cultural, al interior, reevaluar el trabajo y los colaboradores, la intención y disposición para aceptar el cambio. Hacia afuera, con las aseguradoras, para que orienten adecuadamente a los usuarios y las indicaciones para requerir el servicio de urgencias. A los usuarios para que entiendan los criterios de clasificación o triage de manera que acepten la dilación de la atención en pos del beneficio de los más graves. Indudablemente los planes de re-estructuración y optimización del servicio de urgencias requieren inversión. Igualmente se requiere redefinir los compromisos de la Universidad sus docentes y dicentes de pre y post-grado con el objeto de acoplar adecuadamente la funcionalidad del servicio. Indefectiblemente la responsabilidad de la atención debe recaer sobre el personal del hospital, la Universidad dimensionará el compromiso asistencial al que puede responder, al tiempo que adelanta las tareas docentes. SE DEFINIRÁ LA PERTINENCIA DE LAS ACCIONES TRADICIONALES COMO LA REVISTA MÉDICA CON TODOS LOS DICENTES, y se replantea la discusión clínica posterior en áreas de servicio Académico que se asignarían dentro del mismo espacio. La actividad asistencial de la Universidad cumplirá con todos los requerimientos administrativos y de ley con respecto a la historia clínica, las órdenes médicas, y todos los demás trámites naturales de la Institución.
  • 10. ESTRATEGIA PARA LA TERMINACIÓN DEL CONTRATO “JOINT VENTURE” ENTRE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA Y LA FUNDACIÓN HOSPITAL SAN CARLOS (…) “De acuerdo con lo dispuesto en las instancias de gestión y dirección se ha acordado la terminación de mutuo acuerdo del contrato de “Joint Venture” y como consecuencia es preciso plantear la estrategia a seguir dentro del proceso de liquidación de manera que las dos instituciones no se vayan a someter a condiciones desfavorables en la esfera de su misión institucional y en el manejo de sus recursos financieros. En desarrollo de esta estrategia surge como resultado de la misma, la necesidad de las dos instituciones de establecer un convenio Docencia Servicio a la luz de la normatividad legal (…) En el momento en que se defina la finalización del convenio precitado, la Fundación Hospital San Carlos y la Universidad Nacional determinarán un plazo razonable para llevar a cabo la liquidación, con base en las obligaciones adquiridas y las participaciones pactadas en el negocio, de manera que tras ese proceso liquidatorio, las dos entidades se vean lo menos afectadas posible, y no se generen impactos en la operación cotidiana y sus compromisos de prestación de servicios, (el Hospital), y de formación de recurso humano, (la Universidad). El proceso de liquidación se llevará a cabo de acuerdo con la normatividad legal vigente y se propone que se obre a través de un liquidador concertado y avalado por ambas partes (Comité Directivo). Este proceso deberá culminar con la cesación de todas las obligaciones legales y los compromisos contractuales y financieros que se hayan adquirido durante la vigencia de operación del Joint hasta el momento de su liquidación final. La terminación del Joint indicará la cesación de todos los acuerdos para la operación y participación en la dirección, orientación y funcionamiento de la Clínica Carlos Lleras Restrepo por parte de la Universidad Nacional de Colombia, la suspensión de todos los cargos de administración y operación al interior de la estructura funcional de la Clínica y la restitución de la autonomía administrativa, operativa y financiera de la Fundación Hospital San Carlos, sobre la Clínica Carlos Lleras Restrepo. No obstante la terminación del Joint, el proceso de liquidación se surtirá manteniendo la operación de la Clínica Carlos Lleras Restrepo, como sede funcional de la Fundación Hospital San Carlos, bajo su pleno control y operación, con la vigencia del Comité Directivo que orientará y vigilará para que el proceso de liquidación se realice con base en las proyecciones financieras que se hayan determinado, favoreciendo así el menor impacto para ambas instituciones. En aras de poder determinar y prever el proceso de liquidación, es necesario plantear dos ámbitos de gestión que requieren muchísima atención por parte de las directivas de las dos instituciones, y que con la menor desatención podrían convertirse en detonantes de situaciones complejas que deteriorarían la buena imagen de las dos instituciones. Por un lado la terminación y posterior liquidación del Joint Venture se hace de mutuo acuerdo de las partes, en ningún caso por quiebra o disolución por conflicto. Al mutuo acuerdo se llega por condiciones sobrevinientes de índole jurídico, operacional y financiero que desfiguran el propósito inicial del contrato y cualquier intento de modificación afectaría sustancialmente el objeto inicialmente planteado en el acuerdo.
  • 11. Por otro lado las dos instituciones acuerdan por un lado un proceso de liquidación concertado, controlado y verificado, y una firme voluntad para constituir un convenio Docencia-Servicio que permita a la luz de la legislación vigente, continuar con el vínculo institucional establecido desde hace muchos años (Resolución 008 del Consejo Académico de la Facultad de Medicina de la Universidad nacional de Colombia 2 de febrero de 2000). Por parte de la Universidad se comunicará a todo el estamento académico la decisión de terminación del contrato y la necesidad de que todos los actores de la institución académica participen de la formulación y compromiso en las soluciones que se avizoren, a corto, mediano y largo plazo. El aplazamiento de estas acciones conllevará una repercusión financiera toda vez que se estima en alrededor de 400 millones de pesos mensuales el incremento del déficit acumulado de continuar la misma estructura de operación, lo que condiciona una peligrosa situación de riesgo financiero para la Fundación, y en desarrollo del Joint para la Universidad. En consecuencia se proyecta la liquidación a mediano plazo, con el aporte obligado de la Fundación Hospital San Carlos y de la Universidad Nacional. El aporte de la fundación lo constituye el que la operación de la clínica, siga nutriendo por el plazo determinado para la liquidación, los recursos del Joint , de manera que en el plazo determinado se haya podido reducir el gran déalia:These materials are distributed in Australia by UBS AG (Holder of Australian Financial Services Licence No. 231087) and/or its affiliates (together, "UBS") for distribution to persons who satisfy the definition of wholesale investor for the purposes of the Corporations Act 2001 (Cth) and not inte Con base en un esquema muy balanceado de la viabilidad financiera de la operación de la Clínica Carlos Lleras Restrepo, y partiendo de la capacidad instalada y la producción y rentabilidad de los servicios habilitados, la Fundación Hospital San Carlos, sobre quien recaerá toda responsabilidad para una operación financiera y técnicamente exitosa, solamente podría comprometerse a mantener la operación de la Clínica en las siguientes condiciones: 1. Reorganización funcional y operativa de la Clínica Carlos Lleras Restrepo. 2. Unificación de las 2 sedes en una sola persona jurídica y actualización de la habilitación a que hubiera lugar. 3. Redimensionamiento de la capacidad operativa de los servicios abiertos. Remodelación de 1 o varios pisos con el consiguiente cierre y desactivación temporal de la operación. La operación de hospitalización mantendría abiertas máximo 100 camas (2 pisos de hospitalización), con un dimensionamiento de personal médico y paramédico suficiente y ajustado a los estándares nacionales. 4. Definición de las especialidades médicas y quirúrgicas que podrían disponerse dentro de un esquema de atención de 2° nivel, complementado por los servicios de 3° y 4° nivel que actualmente funcionan en el Hospital San Carlos. La definición de esas especialidades estará sujeta a la disponibilidad de especialistas en el mercado y un beneficio resultante de la prestación de servicios de hospitalización como resultante de una adecuada negociación de los contratos con las empresas administradoras de planes de beneficio. 5. Redimensionamiento del servicio de quirófanos de manera que se fortalezcan y optimicen los recursos de quirófanos del Hospital San Carlos, con agendas de operación más pobladas y mejor planeadas, disminuyendo el costo de operación y asegurando una mejor utilización del recurso físico, humano y económico.
  • 12. 6. Integración de los servicios de Urgencias, Quirófanos y Cuidado Intensivo, intermedio y Coronario en una división de Medicina Crítica, cuya responsabilidad está en proveer una adecuada, eficaz y rápida atención a los pacientes que hagan tránsito por cualquiera de esos servicios (…) 7. El Hospital San Carlos no está interesado en mantener el funcionamiento de las áreas de consulta externa. Las razones para esta decisión son: tarifas bajas por este tipo de atención, desintegración de la secuencia de atención determinada por el hecho de que una vez realizada la consulta, existe una alta probabilidad de que resulte en el proceso el requerimiento de exámenes o procedimientos médicos o quirúrgicos que las aseguradoras redireccionan a otras redes de prestadores en donde tienen capitado o contratado de manera muy ventajosa para el asegurador esos servicios. Esto significa que los servicios más apreciados en términos económicos, no son favorecidos dentro de las instalaciones de la clínica, por lo que se pierden oportunidades quirúrgicas y de procedimientos. Igualmente se observa una importante concentración de especialistas en la nómina asignada a ese servicio, con las razones antes expuestas, el servicio de consulta externa se convierte en uno extremadamente costoso, contando además con un área física subutilizada y un requerimiento de personal, soporte administrativo y de servicios públicos que incrementa todavía más el costo. Puesto que la Universidad requiere de los espacios de consulta como escenario docente por excelencia, se debe dimensionar la cantidad de consultorios y la optimización de las agendas de manera que se pueda, con un costo regulado, mantener una operacional racionalizada del servicio de consulta externa, con el personal de especialistas de docentes de la Universidad y unos compromisos de producción de servicios muy bien acordados entre el Hospital y la Universidad. 8. Ponemos a disposición de la Universidad, como ambientes docentes y académicos los dos pisos de hospitalización del Hospital San Carlos, con un total de 45 pacientes, como áreas académicas para postgrado, la Unidad de Cuidados Intensivos Adultos, la de intermedios, y la Unidad Renal. El servicio de quirófanos para la rotación de pre y postgrado de cirugía general y especialidades quirúrgicas. 9. Las mismas áreas de las dos sedes pueden ser escenarios docentes para las facultades de enfermería y Terapia. Se requiere establecer lo referente al plan de estudios y demás temas para la firma del convenio. 10. Puesto que puede presentarse una disminución no sustancial de pacientes, proponemos que, debido a que las rotaciones de las áreas clínicas se lleva a cabo en los horarios de la mañana, se programen rotaciones para estudiantes en las horas de la tarde, con la consecuente duplicación del número de oportunidades de exposición del estudiante a enfermos de diversa patología. 11. Igualmente proponemos facilitar cubículos para discusión de temas clínicos y enseñanza de los conceptos a que haya a lugar, en un escenario distinto a la cabecera del enfermo, lo que condiciona una experiencia negativa para la persona, y una inoportunidad de soluciones y recomendaciones para el enfermo. En esta perspectiva, creemos que se requiere una definición urgente de la situación del contrato del Joint , una creativa e imaginativa reorganización del proceso docente asistencial, un compromiso de suscripción de un acuerdo docencia – servicio a la mayor brevedad, una planeación responsable de la supervivencia de la Fundación San Carlos y un acuerdo de liquidación del Joint a mediano plazo.
  • 13. Es necesario tener en cuenta el alto grado de endeudamiento que actualmente afronta la operación y que no hace viable continuar con la estructura actual, donde al corte de 31 de Diciembre ascendía a la suma de $12.418.316.240. El objetivo principal es bajar el nivel de endeudamiento, soportándolo con la operación de las unidades más rentables y suprimiendo la unidad de consulta externa y temporalmente un piso de hospitalización.