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1. MANEJO INICIAL EN ELHOSPITAL

2. CONTENIDOS
• INTRODUCCION
• DEFINICIONES
• EVALUACION
• MANEJO INICIAL
• ANALGESIA

3. INTRODUCCION
• OMS: 180000 muertes al año en el 2018 (320000
en 2002), lesiones no fatales muy alta morbilidad.
• La mayoría en paises de bajos y medianos
ingresos, en ambiente doméstico ylaboral.
• Más frecuente en mujeres y en la infancia, pero
lesiones complejas enhombres.
• Chile 2007  6435egresos
• 569 muertes
• Tasa mortalidad 4,5/100000 (0,5 -2.1mundial)
Epidemiologia del Gran Quemado en Chile. CAlbornoz et al.Rev
.Med Chile 2013; 141: 181-186
https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/burns. 6 de marzo2018

4. • HUAP (Hospital de Urgencia deAsistencia Pública)
2006 -2010
• 936 pacientes  72% < 60 años
• 65.7% hombres
• 27% promedio deSCQ
• 43% dosis letal 50 de SCQ (50% mortalidad)
• 73% fuego, 18% escaldadura, 8% eléctrica
• 28% compromiso deconciencia
• 36% letalidad, 29% SCQ y 22% injuria inhalatoria.
• 60% grave, crítico, sobrevidaexcepcional.
• Mortalidad 23,8 % por fuego y 9% por electricidad.
Epidemiologia del Gran Quemado en Chile. CAlbornoz et al.
Rev
.MedChile 2013; 141: 181-186

5. * 1600 a.C.Imhotep, uso de emplastos de miel de abeja, ritos mágicos religiosos
• 400 a.C.Predominio de los Criterios deHipócrates
• 1DC Emplastos de hierbas, remoción de bridasposquemaduras
• 700 DC Sustancias emolientes,empirismo
• 900 DC Sustanciasrefrigerantes
• 1596 "A Profitable and Necessary Book of Observation" Primer libro quemaduras /WilliamClowes
• 1607 FabricioHildamus de Bassel publica el libro"De Combustionibus"Clasifica tres grados de
profundidad
Publicación del libro "An Essay on Burns" por Edward Kentish
Dupuytren clasifica las quemaduras en seis grados de profundidad
Primer hospital para quemados, en Edimburgo, dirigido por Syme
Se introduce el concepto de Escisión temprana más autoinjerto
Descripción del fenómeno de translocación bacteriana enquemados
Uso del Nitrato dePlata
Invención del Dermatómo de Brown, Fórmulas deReanimación
• 1797
• 1832
• 1833
• 1900's
• 1920's
• 1930's
• 1950's
• 1960's Acetato de Mafenide, Sulfadiazina de Plata, Unidades Especializadas, PersonalEspecializado,
campañas de prevención dequemaduras
Desarrollo de PielArtificial; Burke y Yannas, apósitossintéticos
Cultivos de queratinocitos, pieltransgénica
• 1980's
• 1990's
• Siglo 21Enfásisen calidad de vidaposquemadura, cirugía reconstructiva,rehabilitación,
prevención de quemaduras.

6. DEFINICIONES
GRAN QUEMADO
• Quemaduras que comprometen > 20% SCQAB o B
• Índice de gravedad>70
• 10% SCQ en mayores de 60 o menores de 2 años
• Injuria inhalatoria oquemadura de vía aérea
• Quemaduras asociadas atrauma
• Quemaduras eléctricas (altatensión)
• Quemaduras asociadas a enfermedadesgraves
• Afección de cara y cuello1
• *Lesiones inducidas por daño térmico que justifican al menos 3 días
de tratamiento en Unidad de Cuidados Intensivos tras el
traumatismo2.
•
•
1.-Ministerio de Salud. Guía ClínicaGran Quemado. Minsal 2007. 2ªEd- 2016
2.-Gueugniaud PY,Carsin H, BertinMaghit M, PetitP.Currentadvances in the initial management of major thermal burns.
Intensive Care Med2000;26:848-56.

7. DEFINICIONES
• Es una lesión de la piel o tejidos orgánicos por
contacto con calor o radiación, radioactividad,
fricción, electricidad o química.
• PRIMER GRADO (A) :Epidermis.Superficial
• SEGUNDO GRADO(AB): Epidermis y dermis
• AB -A Espesor parcial
• AB - B Espesor profundo
• TERCER GRADO (B): Capa grasa.Profundo

9. MECANISMO
• QUEMADURA PORCONTACTO
• Sólido o líquidocaliente
• QUEMADURA PORLLAMA
• Exposición directa, asociadas a inhalación de humo
y/o sustancias tóxicas de lacombustión.
• QUEMADURA PORRADIACIÓN
• Exposición solar o radiaciónionizante

10. ELECTRICAS
• Golpe de corriente
• Superficiales: en relación a superficie de contacto
como cara,manos.
• Paso decorriente
• Profundas, sin correlación conSCQ
• Afección de órganosinternos
• QUIMICAS
• Álcalis
• Ácidos

11. INJURIA
pérdida de
• Respuesta inflamatoriasistémica
• Desnaturalización de proteínas y
integridad de membranaplasmática
• Área central ocoagulación
• Área deéstasis
• Hiperemia

12. EVALUACION

13. EVALUACION

14. MECANISMOS
• FUEGO
• ESCALDADURAS
• VAPOR
• GAS
• ELECTRICIDAD
• QUIMICO
• RADIACION

15. MANEJO INICIAL
• GRAN QUEMADO POLITRAUMATIZADO
• Se debe apartar de mediocausal
• Retiro de objetos,sustancias
• TRIAGE
• Múltiples víctimas
• Traumaasociado a quemadura  mortalidad 4
0
%
• 55% requierenUCI
• Equipo multidisciplinario /calificado
• Derivación adecuada  centroadecuado
PRIMARY TRIAGE OF MASSBURN CASUALTIES WITH ASSOCIATED SEVERE TRAUMATIC INJURIES
Annals ofBurns and FireDisasters -vol.XXVI - n. 1 -March 2013
DTSCH ARZTEBL INT 2009;106(38):607–13 DOI:10.3238/arztebl.2009.0607

16. EVALUACION ABCDE FA

18. •A
• Injuria inhalatoria(20%)
• Mecanismo
• Exposición
• Compromiso conciencia
• Mayor gravedad
• Manejo defluidos
• Infección pulmonar

19. Inhalation injury in burned patient:Areview
C.PEDREROS P.ET AL Rev Chil Enf Respir 2007; 23: 117-124
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica Gran Quemado. Minsal,2007

20. • Carboxihemoglobina
• Inhalación de CO
• Oxígeno normobárico(100%)
• Cámara hiperbárica
• Control posterior alalta

21. • Mezcla de gases, vapores, pequeñas gotas líquidas,
humo y partículas de carbón (hollín)  combustión
(O2) o pirólisis por aumento de temperatura.
• Tóxicos dependen de tipo de combustible, temperatura
y presencia de oxígeno (más de 50).
• Monóxido de carbono(CO)
• HCl, Cianuro, óxidos de nitrógeno,CO2.

25. B RESPIRACION
• VENTILACIÓN MECANICAINVASIVA
• Precoz
• APRV
• Protectiva (p Plateau < 30,PEEP6-8)
• Prono
• VAFO
• Weaning precoz
• VMNI
• Insuficiencia respiratoria
• Congestión pulmonar(Volumen)
• OAF – Naricera alto flujo
Dries and Endorf Scandinavian Journal of Trauma,Resuscitation and EmergencyMedicine 2013,
21:31

26. C CIRCULACION
• ADMINISTRACION DEFLUIDOS
• PERFUSION COMPROMETIDA
• Accesos vasculares
• Monitoreo hemodinámico
• Diuresis
• ESCAROTOMIA

27. C.CIRCULACION

28. C.CIRCULACION

29. C.CIRCULACION

30. RESPUESTA ORGANICA A QUEMADURA
SISTEMA /ORGANO PRECOZ TARDIO
CARDIOVASCULAR Hipovolemia -
Hipoperfusió
n
Hiperdinamia
RESPIRATORIO Hipoventilación Hiperventilación
RENAL Oliguria Diuresis
NEUROLOGICO Agitación/com
p. Conciencia
Somnolencia/obnubilació
n
METABOLICO Catabolismo /Ileo Anabolismo
/hipermotilidad, diarrea
INMUNOLOGICO Inflamación Anergia

31. DEFICIT NEUROLOGICO
• Compromiso de consciencia
• Considerar TEC
• Hipoxia
• Hipovolemia
• Carboxihemoglobina
• Alcohol y drogas deabuso

32. E EXPOSICION
• Descubrir completamente
• Lesiones asociadas
• Evaluar superficiequemada
• Cobertura estérilidealmente
• Mantener temperatura

33. F.FLUIDOS
• Rehidratación juiciosa
• Cristaloides
• Albúmina
• Coloides
• Monitoreo hemodinámico
• Invasivo
• PiCCO
• No invasivo
• Clínico: Conciencia, ventilación,diuresis

34. FLUIDOS
- En el shock del paciente quemado hay pérdida de
plasma desdeel intravascular al intersticio lo que
condujo al uso del plasma como solución para
resucitación.
- Cocoanut Grove1942
- Shock por deficiencia de LEClo cual generó intención
de manejo concristaloides.
Parkland – Brooke  protocolo de resucitación con
Lactato de Ringer (24h)

35. - Fluidos: Chung y cols.  sobre- resucitación 
mayor sensibilidad de la microvasculatura a la
variación de gradientes de presión hidrostática en las
primeras horas deresucitación.
- “Pérdida de volumen” con las estrategias de
resucitación agresivas en las primeras horas de
administración defluidos.
- Sobre resucitación con cristaloides afectaglicocálix

36. F.FLUIDOS
- Brooke
- 2 ml/Kg/SCQ
- Lactato de Ringer
- Parkland
- 4 ml/Kg/SCQ
- Lactato de Ringer
- Albúmina (segundas 24h)
- 0.3 – 0.5mg/Kg
FORMULA PERSONALIZADAYGUIADA PORMETAS

37. F.FLUIDOS
• BROOKE
• 24 horas: L.Ringer 1,5ml/ Kg/ % SCQ + coloide 0,5ml/
Kg/ % SCQ + 2000 ml glucosa 5% en agua
• BROOKE MODIFICADA
• Primeras 8 horas: L.Ringer 2ml/ Kg/ % SCQ (adultos)
3ml (niños). Sincoloides
• Siguientes 16 horas coloides 0,3-0,5 /Kg /% SCQ sin
cristaloides

39. - DEBITO URINARIO(DU)
- 0.5 – 1ml/Kg/ hora
- 0.25 – 0.5 ml/kg/h
- Cambios en terapia en base a débito urinario,
horario.
- Personalizado, evitar sobre resucitación y cambios
en base a signos clínicos y monitoreo.
- A pesar de guiar por DU, tendencia a aumentar
infusión.

40. ANALGESIA
• ETAPAI – NO OPIOIDE
• Paracetamol
• Metamizol
• Coxib
• ETAPAII – OPIOIDE LEVE
• I + Tramadol ocodeina
• ETAPAIII OPIOIDE POTENTE
• I + Morfina, Metadona, Fentanilo, Remifentanilo
Girt-ler R,Gustorff B. [Pain management of burninjuries].
Anaesthesist 2011; 603:243-50.

41. CONCLUSIONES
• Manejo como politraumatizado segúngravedad.
• Evaluar compromiso de via aérea yconciencia
como marcador degravedad.
• Alta sospecha de injuria inhalatoria de acuerdo a
mecamismo dequemadura.
• Reanimación con fluidos en base a metas dirigidas
inicialmente por débito urinario y según evolución
con monitoreo hemodinamicoinvasivo.
• Dentro de las acciones prioritariasmaneje el dolor.