Quemados 5

Quemaduras
DR. MARCELO VILLLARROEL
INT. SERGIO FIERRO

Hoja de ruta
1. Definición
2. Etiología
3. Epidemiologia
4. Factores de riesgo
5. Fisiopatología
6. Diagnostico
7. Tratamiento
8. Conclusión

Definición
 Las quemaduras son lesiones producidas en los tejidos vivos, debido a la
acción de diversos agentes físicos, químicos y biológicos, que provocan
alteraciones que van desde un simple eritema transitorio hasta la
destrucción total de las estructuras.
 “Gran quemado” se define como un paciente que sufre una quemadura
de tal magnitud que conlleve un riesgo vital.
 MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica. Manejo del paciente gran quemado. Santiago: Minsal, 2016

Epidemiologia
 Según la OMS, a nivel mundial se estiman unas 265.000 muertes por año
asociadas a quemaduras.
 En el año 2007 el MINSAL registró 6435 egresos hospitalarios por
quemaduras y el Instituto Nacional de Estadísticas informó de 569 muertes
por esta causa.
 La tasa de mortalidad específica por quemadura en Chile fue 4,5 por
100.000 habitantes para ese año.
 El 72% de los pacientes son menores de 60 años
 World Health Organization. Fact sheet about burns 2016.
 Ministerio de Salud Chile, Subsecretaría de Salud Pública. Informe final: Estudio Carga de Enfermedad y atribuible
 Albornoz CR, Jorge Villegas, Verónica Peña, Sandra Whittle. Epidemiología del paciente gran quemado adulto : experiencia del Servicio de Quemados
del Hospital de la Asistencia Pública de Santiago. Rev Médica Chile. 2013;141:181-6.

Epidemiologia
 Quemaduras graves son más frecuentes en el género masculino (65,7%)
 75% de las quemaduras se producen en el hogar, principalmente en la
cocina y en la época invernal.
 El 65.7% sexo masculino
 73% por fuego, escaldaduras (18%) y la electricidad (8%)
 Albornoz CR, Jorge Villegas, Verónica Peña, Sandra Whittle. Epidemiología del paciente gran quemado adulto : experiencia del Servicio
de Quemados del Hospital de la Asistencia Pública de Santiago. Rev Médica Chile. 2013;141:181-6.

Etiología
 Térmicos:
- Calor: escaldaduras ,ígneas y contacto.
- Frío: congeladuras
 Eléctricos: bajo voltaje (220 V) y alto voltaje (1000 V o más).
 Radiantes: sol, radiación terapéutica, energía nuclear.
 Químicos: Ácidos y álcalis.
 Biológicos: insectos, peces, medusas, batracios.
 Albornoz CR, Jorge Villegas, Verónica Peña, Sandra Whittle. Epidemiología del paciente gran quemado adulto : experiencia del
Servicio de Quemados del Hospital de la Asistencia Pública de Santiago. Rev Médica Chile. 2013;141:181-6.

Características de la piel
1. Protección frente a elementos ambientales
2. Inmunológica: sudor y sebo son bacteriostáticos
3. Homeostasis de fluidos y electrolitos
4. Termoregulación
5. Sensibilidad: (calor, frío, dolor, tacto, presión)
6. Metabólica: síntesis de vitamina D
7. Social
“La piel protege, intercambia
sustancias, regula, metaboliza,
informa, identifica, interactúa
socialmente, discrimina”
Williams WG, Phillips LG. Patofisiología de la quemadura. En Herndon DN,
ed. Total Burn Care, Primera edición. Londres: WB Saunders, 1996: 64.

Características de la piel
Williams WG, Phillips LG. Patofisiología de la quemadura. En Herndon DN, ed. Total Burn Care, Primera edición. Londres: WB Saunders, 1996: 64.

Fisiopatología
Alteraciones locales
Las 3 zonas de una quemadura.
 Zona de coagulación
 Zona de estasis: Las células quedan viables
 Zona de hiperemia: vasodilatación sin
muerte celular. Rara vez se pierde
 Williams WG, Phillips LG. Patofisiología de la quemadura. En Herndon
DN, ed. Total Burn Care, Primera edición. Londres: WB Saunders, 1996:
64.

Fisiopatología
 Alteraciones sistémicas: liberación masiva de factores inflamatorios y
toxinas, pérdida de líquido :
 - Fase aguda (primeras 48-72 hrs): respuesta inflamatoria sistémica
(SIRS), shock hipovolémico
 - Fase sub-aguda: colapso cardiovascular, hipercatabolismo calórico y
protéico, inmunodeficiencia relativa e infecciones.
 Williams WG, Phillips LG. Patofisiología de la quemadura. En Herndon DN, ed. Total Burn Care, Primera edición. Londres: WB Saunders, 1996: 64.

En el diagnóstico del paciente
quemado se debe considerar:
1. La extensión
2. La profundidad
3. La localización de las quemaduras
4. La edad y sexo
5. Peso y estado nutricional
6. Las comorbilidades
7. El estado de conciencia del paciente
8. El agente causal, mecanismo y tiempo de acción
9. El escenario en que ocurre la quemadura
10. Las lesiones concomitantes
11. El tiempo de evolución de la quemadura
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica. Manejo del paciente gran quemado. Santiago: Minsal, 2016

Extensión
 Superficie de la palma:
aproximadamente al 1% de la
superficie corporal total.
 Útil en quemaduras pequeñas o muy
extensas, (mayores al 85%).
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica. Manejo del paciente gran quemado. Santiago:
Minsal, 2016

 Regla de los 9 de Wallace: el
cuerpo se divide en áreas
equivalentes al 9%
 Estimar la extensión de
quemaduras medianas y grandes
en adultos. No es preciso en
niños.
 MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica. Manejo del paciente gran
quemado. Santiago: Minsal, 2016

Plantilla de
Lund &
Browder
MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica. Manejo del
paciente gran quemado. Santiago: Minsal, 2016

Profundidad

Características clínicas

Áreas especiales
 Connotación estética y/o funcional
1. Cara
2. Cuello
3. Manos y pies
4. Pliegues articulares (axila, codo, zona
inguinal, hueco poplíteo)
5. Genitales y periné
6. Mamas
7. Axila

Gravedad

Gravedad
 Edad mayor a 65 años y 10% o más de quemadura AB o B
 Quemadura respiratoria
 Quemadura de alta tensión
 Politraumatismo
 Quemados con patologías graves asociadas
 Quemaduras profundas complejas de cabeza, manos, pies o región
perineal

Otros factores a considerar
1. Peso y estado nutricional
2. Las comorbilidades
3. El estado de conciencia del paciente
4. El agente causal, mecanismo y tiempo de acción
5. El escenario en que ocurre la quemadura
6. Las lesiones concomitantes
7. El tiempo de evolución de la quemadura

Tratamiento inicial
 Si la ropa está adherida a la piel, no debe tirarla, sino que recortarla.
 Cubrir a la víctima con paños limpios o mantas (no necesariamente
estériles).
 Retirar anillos, pulseras y adornos metálicos.
 No enfriar con agua ( >10%)

Tratamiento inicial
Quemaduras químicas
 Desnudar al paciente
 Eliminar ropa contaminada
 Irrigar copiosamente con agua
 Químico en polvo, cepillar y luego lavar con agua
 No utilizar sustancias neutralizantes
 Lesiones en los ojos requieren irrigación permanente

Tratamiento inicial
Quemaduras eléctricas
 Desconectar la corriente eléctrica
 Retirar al paciente
 Utilizar materiales no conductores

Tratamiento

Recomendaciones Fluidos
 Adultos gran quemados, realizar la reposición de volumen con cristaloides
(solución Ringer Lactato) en lugar de usar coloides. (Recomendación A)
 En pacientes pediátricos gran quemados, se recomienda realizar la
reposición de volumen con cristaloides (solución fisiológica)
(Recomendación A)
 Adecuar los aportes de volumen para evitar las complicaciones de la
sobrevolemización. (Recomendación A)

Reanimación con fluidos
 Mayor al 15% de la superficie corporal se requiere reanimación con
fluidos
 Parkland: 3-4 ml x Peso (kg) x % SCQ.
 50% del volumen en las primeras 8 horas, y el resto en las siguientes 16
horas.
 Debido al riesgo de hipotermia es recomendable mantener los fluidos
tibios, cercanos a los 37° C.

Aseo quirúrgico inicial
 Eliminar suciedad, restos de ropas u otros materiales extraños
 Aseo por arrastre con agua o solución fisiológica.
 Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno
 Incluir cuero cabelludo si está comprometido.
 Secado y preparación de campo estéril definitivo.
Quemaduras en zonas especiales
Cara aseo por arrastre con agua destilada 3 veces al día.
Mantener limpia la cavidad oral y sus alrededores después de cada comida
Nunca pegar telas en la cara.
Mano separar cada espacio interdigital; extremidad en alto, en lo posible, mantener la
punta de los dedos expuesta
Glúteos y genitales expuestos, aseando con agua destilada. Utilizar alza ropa
Aseos quirúrgicos posteriores
Dependerá de la profundidad y extensión
Espesor parcial realizarlas a partir del 2º-3º día de acuerdo al espesor de la lesión.
Consignar cambios las quemaduras, (signos de infección, y tomar cultivos cuantitativos tisulares
seriados)

Escarectomía
 Estabilidad hemodinámica
 Estado de la coagulación, factores y plaquetas
 Visita preanestésica
 Reservas adecuadas de hemoderivados compatibles para transfundir en
caso necesario
 Reservas adecuadas de injertos

Escarectomía tangencial
 Quemaduras B, AB-B (cara, cuello, dorso de manos y pies, y superficies
articulares y pliegues)
 AB-A no consiguen epidermizar espontáneamente..
 Se excluyen obesos, diabéticos, hipertensos, EPOC, tabáquicos,
cardiópatas, portadores de enfermedad arterial oclusiva

Escarectomía total
 Remoción de la escara y el tejido subcutáneo hasta la fascia.
 Mayor al 20% de superficie corporal.
 Tipo B, área menor al 20% de superficie + hipoperfusión
 (obesos, diabéticos, hipertensos, EPOC y/o tabáquicos,
cardiópatas,portadores de enfermedad arterial oclusiva)
Realizar prevención de hipotermia en todas sus etapas.

Manejo del dolor
 Opioides
Base del manejo del dolor en pacientes
quemados.
 Morfina:
 Gold estándar, potente y de bajo costo.
 5 a 10 minutos por vía endovenosa
 Adecuada para manejar el dolor asociado a
procedimientos, en bolo de 0,05- 0,1 mg/kg

Manejo del dolor
Fentanilo:
 Elección en ventilación mecánica + inestabilidad hemodinámica o alergia
a la morfina.
 Vía endovenosa (1 minuto), vida media de 30 a 60 minuto
 Dolor asociado a procedimientos,
 Infusión, bolo (0,5- 2 μgrs/kg)
 Su administración prolongada lleva aumento de su vida media

Manejo del dolor
 Metadona:
 opioide sintético , con vida media
más larga
 Modulación del dolor e hiperalgesia
.
 Buena absorción oral, con gran
variabilidad de inicio de acción y
duración
 Droga de cambio entre una
quemadura aguda y una crónica

Manejo del dolor
 Tramadol:
 Potencia moderada, adecuado para
el dolor basal moderado.
 Efecto beneficioso en el control
del dolor neuropático
 Puede administrarse por vía
endovenosa y oral

Fármacos coadyuvantes
 Paracetamol (acetaminofeno):
En dosis máxima en pacientes quemados que no
presenten contraindicaciones
Metamizol (dipirona):

Fármacos coadyuvantes
 Gabapentinoides:
 Pregabalina :Reducción en la escala de
dolor neuropático + dolor quemante,
dolor agudo, picazón , dolor
desagradable, dolor superficial
 Especialmente en quemaduras AB-B y B

Quemaduras por frío (congelamiento)
 Iniciar descongelamiento inmediato en
agua tibia a una temperatura de 40-
42°C
 Esto generalmente ocurre en los
primeros 30 minutos.
 Se deben aspirar las ampollas, dar
profilaxis antitetánica, y administrar
 Dolor agudo

Quemaduras Químicas
 Ácido fluorhídrico: Inyección de gluconato de calcio local, subcutánea
(1cc/cm2 de superficie quemada) y/o sistémica.
 Fósforo: Requiere irrigación y eliminación inmediata, para lo cual se utiliza
el sulfato de cobre que permite su rápida identificación.
 Fenol: Neutralizar con alcohol etílico o polietilenglicol al 30%, y luego
irrigar

Conclusiones
 La primera evaluación siempre debe ser dirigida por el ABCDE del trauma,
con el fin de identificar y tratar las complicaciones que afecten en forma
inmediata la vida del paciente.
 Posteriormente, la evaluación de las características de la quemadura y la
gravedad de esta son el paso más importante para decidir el tratamiento.
 No debe olvidarse el manejo analgésico y la prevención de la hipotermia
en todos los pacientes quemados

Bibliografia
 http://revistachilenadeanestesia.cl/evaluacion-preanestesica-del-paciente-
gran-quemado-agudo-adulto/
 MINISTERIO DE SALUD. Guía Clínica. Manejo del paciente gran quemado. Santiago:
Minsal, 2016
 Ministerio de Salud Chile, Subsecretaría de Salud Pública. Informe final: Estudio
Carga de Enfermedad y atribuible
 Albornoz CR, Jorge Villegas, Verónica Peña, Sandra Whittle. Epidemiología del
paciente gran quemado adulto : experiencia del Servicio de Quemados del
Hospital de la Asistencia Pública de Santiago. Rev Médica Chile. 2013;141:181-
6.
 Williams WG, Phillips LG. Patofisiología de la quemadura. En Herndon DN, ed.
Total Burn Care, Primera edición. Londres: WB Saunders, 1996: 64.

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