paciente pediatrico quemado

1. Manejo del niño
quemado
Dr. Fredy Pedraza Olivares
Residente de Medicina de Urgencias
Hospital Carlos MacGregor Sánchez Navarro IMSS
México, DF.

2. Definición de quemaduras
Son lesiones traumáticas consecutivas a agentes físicos, químicos,
biológicos sobre todo de la piel.
Programa de Actualización Continua en Pediatría. El paciente pediátrico con traumatismo. Libro 8. pp 491-498

3. Epidemiología
50%
Hogar
14%
24%
62%
ESCALDADURA FUEGO DIRECTO ELECTRICIDAD
Caracteristicas clinicoepidemiologicas en niños quemados 2005 Hospital Pediátrico Tacubya (HPT)
Paredes Mondragón y col. Tratamiento de las quemaduras. Bol Med Hosp Infant Mex. Vol 56. Núm 8. Agosto
1999.

5. Eritema y dolor Roja, edema, ampollas, muy
dolorosa
Blanca, no
dolor, dura

6. ZONAS DE JACOBS

7. Quemaduras

8. Fisiopatología
Cuenca-Pardo J y cols.: Fase inflamatoria en el paciente quemado. Cirugía Plástica. Vol. 11, Núm 2. 2001. pp 90-97

9. Fisiopatología
Cuenca-Pardo J y cols.: Fase inflamatoria en el paciente quemado. Cirugía Plástica. Vol. 11, Núm 2. 2001. pp 90-97

10. Manejo inicial del niño
quemado
ATENCION
PREHOSPITALARIA
•Retire al paciente de la
fuente de calor.
•Detenga el proceso de la
quemadura en la piel.
•Evalue A B C.
•Cubra con sabana limpia
y seca
•Solicite traslado
ABLS, American Burn Association

11. Criterios para el traslado a
Centros Especializados
– Mayores del 10% SCQ
– En localizaciones especiales
– Profundas (subdérmicas) de al menos el 5%
SCQ
– Eléctricas y químicas
– Asociadas a síndrome de inhalación
– Asociadas a síndromes compartimentales
– En edades extremas
– Con patología previa
– Asociadas a trauma

12. Traslado: Datos a consignar
• Hora Q
• Etiología
• Tratamiento inicial
• Lugar
• Extensión
• Peso
• Profundidad
• Talla
• Localización
• Complicaciones
• Edad
AANNAAMMNNEESSIISS--EEXXPPLLOORRAACCIIOONN--AANNAALLIITTIICCAA

13. TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIÑO QUEMADO
EVALUACION PRIMARIA
• Via Aerea y control
de columna cervical.
• Buena ventilación
• Circulación y control
de hemorragia.
• Deficit neurologico.
• Exposición (desnude
al paciente).
•Via Aerea (lesion
termica y/o HbCO
•Buena ventilación
(escarotomias torax)
•Circulación (evaluar
pulsos centrales).
•Defina extension y
profundiad de lesión.
•Evite hipotermia
Norm.y Proc. Quem. HPT 2005

14. Clasificación General de las
Quemaduras
• Mecanismo
• Profundidad
• Extensión
• Gravedad

15. Clasificación por Mecanismos:
Agentes Térmicos
• Llama
• Escaldadura
• Electricidad
• Químico

16. TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIÑO QUEMADO
QUEMADURAS
LEVES
LESIÓN 2o. GRADO,
MENOR DEL 10%
EXTENSION, EN UN
MENOR DE 10 AÑOS.
LESIÓN DE 3er GRADO,
MENOR DEL 2%
EXTENSIÓN, CUANDO
NO AFECTAN ÁREAS
ESPECIALES.
ABLS, American Burn Association

17. TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIÑO QUEMADO
QUEMADURAS MODERADAS
LESIONES DE 2o. GRADO,
CON EXTENSION ENTRE EL
10 Y 20%, EN MENOR DE 10
AÑOS.
LESION DE 2o. GRADO CON
EXTENSIÓN ENTRE EL 15 Y
25 % EN MAYORES DE
10AÑOS.
LESIONES DE 3er GRADO,
MENORES DEL 10% SIN
OCUPAR ÁREAS ESPECIALES.
ABLS, American Burn Association

18. TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIÑO QUEMADO
QUEMADURAS SEVERAS
 LESIÓN DE 2o. GRADO,
MAYOR DEL 20% DE
EXTENSIÓN, EN MENOR DE
10 AÑOS.
 LESIÓN DE 2o. GRADO,
MAYOR DEL 25% DE
EXTENSIÓN, EN MAYORES
DE 10 AÑOS.
 LESIÓN DE 3er GRADO, DEL
10% ó MAYOR EXTENSIÓN
 LESIÓN DE AREAS
ESPECIALES
 LESIÓN POR INHALACION O
POR CORRIENTE ELECTRICA.
 POLITRAUMATISMO
ASOCIADO
 CUALQUIER LESIÓN EN
MENOR DE 1 AÑO
ABLS, American Burn Association

19. TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIÑO QUEMADO

21. FASES de la lesión x
inhalación
• In situ: Hipoxia aguda. Asfixia
• Primeros días: Vía aérea, Dificultad
respiratoria progresiva
• Complicaciones tardías:
Neumonía, SDRA

22. CUADRO CLINICO
CONCENTRACION DE COHb Y EFECTOS CLINICO
COHgb% SEVERIDAD SINTOMAS
5-10 Leve Agitación psicomotriz
10-20 Cefalea,disnea.
20-30 Nausea,letargia,debilidad
30-40 Moderada Vomito, síncope.
50 Severa Pérdia estado de alerta
Crisis convulsivas
60 Mortal en potencia Coma
70 Muerte
Scheinkestel CD, Bailey M, Myles PS, Hyperbaric or normobaric oxygen for acute carbon monoxide poisoining Med JAust 1999;170:203-10

23. TRATAMIENTO
INTOXICACION POR MONOXIDO DE CARBONO
DESPIERTO: Flujo alto de oxigeno hasta
que el nivel de carboxihemoglobina < 10%.
OBNUBILADO:Intubación FiO2 de 90-100%
Scheinkestel CD, Bailey M, Myles PS, Hyperbaric or normobaric oxygen for acute carbon monoxide poisoining Med JAust 1999;170:203-10

24. TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIÑO QUEMADO
VIA AÉREA Y VENTILACIÓN
ALTERADA
INHALACION
LUGAR CERRADO
LESION EN CARA
INTUBACION ELECTIVA
NORMAL
OXIGENO FiO2 30%
%HbCO =FiO2100%
SIN MEJORIA
Norm.y Proc. Quem. HPT 2005

25. Tratamiento de la lesión x
inhalación
• O2 100 %
• Intubación
• Humidificación
• Broncodilatadores ?

26. TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIÑO QUEMADO
PERFIL HEMODINAMICO DEL CHOQUE TERMICO
FUGA
CAPILAR
DISFUNCION
MIOCARDICA
GASTO CARDIACO
RVS y RVP

27. TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIÑO QUEMADO
CHOQUE HIPOVOLEMICO
Una quemadura del 20% de
extension en un paciente de
10 kg causa una perdida por
evaporacion de 475 ml.
Aproximadamente, equivalente
al 60% del volumen circulante.
Sospecha o evidencia de
hipoperfusion sistemica
requieren de administración
de carga rapida con
cristaloides 20 mlxkgxdosis.
AldersonP,Schierhout G, Colloids vs critalloids resucitation in critically ill patients The Cochrane Library ,2, 2004

29. TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIÑO QUEMADO
EVALUACION DE LA DESHIDRATACION
Indicadores perfusion Deshidratación no grave Deshidratación grave
Frecuencia cardiaca Normal para su edad Taquicardia >p50
Frecuencia respiratoria Normal para su edad Taquipnea>p50
Flujos urinarios >0.8 mlxkgxhr <0.8mlxkgxhr
Estado despierto Conservado Deprimido
Densidad urinaria <1.020 >1.030
HCO3 < 16 10+3
Presión arterial media Normal para su edad Normal o > p 10
Extension quemadura < 20 % SC > 20% SC
Garcia-Lopez, Bustos-Cordova. Quemaduras en Urgencias en Pediatria del Hospital Infantil de México 5a. Ed 2002

30. TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIÑO QUEMADO
RESTITUCIÓN HIDRICA
“SOLUCION IDEAL”
 Restituye pérdidas por quemadura.
 Mantiene aporte de requerimientos hídricos.
 No contribuye a la formación de edema.
 Normaliza pH sérico.
 Recupera electrolitos séricos y albúmina.
 Mantiene una adecuada perfusión sistémica.

31. TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIÑO QUEMADO
ESQUEMA DE PARKLAND MODIFICADO
Para niños <10 kg
(24 hrs)
3ml x kg x %SCQ Hartman
+ 100mlxkg Glucosa 5%
La ½ se administra en las primeras 8 hrs
posteriores a la quemadura y después, ¼ para
cada uno de los dos periodos sig. de 8 hrs.
Nom.y Proc. Quem. HPT.2005

32. TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIÑO QUEMADO
ESQUEMA DE GALVESTON MODIFICADO
Para mayores de 10 kg
5,000 ml X m2 SCQ Hartman 1/2+1/4+1/4
+
2,000 ml X m2 SCT Glucosa 5%
Nom.y Proc. Quem. HPT.2005

33. Ejemplo 1
• Paciente 8 kg de peso con quemadura por
escaldadura en 25% de superficie corporal, usando
Parkland modificado, se necesitan 3 ml/kg/%
quemadura para reponer pérdidas y 100 ml/kg para
sus requerimientos, entonces:
• 3 x 8 x 25 = 600/2 = 300/2 = 150 ml de sol Hartman
• 100 x 8 = 800/2 = 400/2 = 200 ml de sol glucosada al 5%
• TOTAL = 1 400 ml/ 700 ml/ 350 ml

34. Ejemplo 2
• Ingresa a urgencias una paciente de 15 kg de peso con una
quemadura de 50% de superficie corporal quemada y se decide
utilizar el esquema de Galveston modificado. Formula para calcular
m2 sup corporal: [Peso(kg) x 4 +7]/Peso (kg) +90]
Entonces:
• [15 x 4 + 7]/[15 + 90] = 0.63 m2 de superficie corporal
• Si 0.63 m2 de superficie corporal equivalen a 100% del
cuerpo, a cuantos metros corresponde el 50%:
[0.63 x 50]/100 = 0.31 m2 SCQ
• Aplicando la fórmula:
• 5 000 x 0.31 = 1550/2 = 775/2 = 387.5 de solución Hartman
• 2 000 x 0.63 = 1260/2 = 630/2 = 315 de solución glucosada
5%
• TOTAL = 2 810 ml / 1 405 ml / 702.5 ml

35. TRATAMIENTO INICIAL DEL
NIÑO QUEMADO
• Mantener diuresis 1mL/kg/hr.
• En quemados por corriente eléctrica o lesiones por
aplastamiento debe mantenerse 3 mL/kg/hr
• Agregar albúmina humana a las soluciones
infundidas, a dosis 1 gr/kg c/8 hrs. (Después de las
primeras 8 hrs post a la quemadura)
• En las segundas 24 hrs se administra plasma
fresco a 10 mL/kg para pasar en 2 hrs.
Programa de Actualización Continua en Pediatría. El paciente pediátrico con traumatismo. Libro 8. pp 491-498

36. Evaluar la circulación
Normotensión Hipotensión
Bolo de 20mg/kg
Repetir si se mantiene
la hipotensíón
Fórmula de Parkland:
Sol. Cristaloide a razón de
4ml/kg/día por % de SCQ
Más tasa de mantenimiento
50% en las primeras 8 hr
50% en las siguientes 16 h
Volumen urinario <1mL/kg/h
Bolo de 20mL/kg
solución cristaloide
Volumen urinario 1-3 mL/kg/h Continuar fórmula Parkland
Volumen urinario >3ml/kg/h Reducir a 2/3 de fórmual de
Parkland

37. TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIÑO QUEMADO
VALORACIÓN DE LA
EXTENSIÓN
Se recomienda utilizar
la tabla de Lund y Browder
modificada.
Utilizar una silueta como
guía para localizar lesiones y
marcar zonas afectadas,
idealmente posterior al
retiro de flictenas.
Norm.y Proc. Quem. HPT.2005

38. TRATAMIENTO INICIAL DEL NIÑO
QUEMADO
00 -- 11
33
33
44
44
1199
22
Segmento
AAnntteebbrraazzoo ddeerreecchhoo
AAnntteebbrraazzoo iizzqquuiieerrddoo
BBrraazzoo ddeerreecchhoo
BBrraazzoo iizzqquuiieerrddoo
CCaabbeezzaa
CCuueelllloo
11 -- 44 55 -- 99 1100 -- 1155 2º 3º
33 33 33
33 33 33
44 44 44
44 44 44
117 1133 1100
22 22 22
GGeenniittaalleess 11 11 11 11
22..55
22..55
MMaannoo ddeerreecchhaa
MMaannoo iizzqquuiieerrddaa
22..55 22..55 22..55
22..55 22..55 22..55
MMuusslloo ddeerreecchhoo 55..55 66..55 88..55 88..55
MMuusslloo iizzqquuiieerrddoo 55..55 66..55 88..55 88..55
NNaallggaa ddeerreecchhaa 22..55 22..55 22..55 22..55
NNaallggaa iizzqquuiieerrddaa 22..55 22..55 22..55 22..55
PPiiee ddeerreecchhoo 33..55 33..55 33..55 33..55
PPiiee iizzqquuiieerrddoo 33..55 33..55 33..55 33..55
PPiieerrnnaa ddeerreecchhaa 55 55 55 7
PPiieerrnnaa iizzqquuiieerrddaa 55 55 55 7
TTrroonnccoo aanntteerriioorr 1133 1133 1133 1133
1133
TTrroonnccoo ppoosstteerriioorr
1133 1133 1133

39. CCllaassiiffiiccaacciióónn
ppoorr
EExxtteennssiióónn
Palma de la mano (sin dedos) =
1 % SQ

40. TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIÑO QUEMADO
Manejo del paciente pediátrico quemado.
EVALUACION SECUNDARIA
COLOQUE VIA VENOSA
PERMEABLE
COLOQUE SONDA DE
FOLEY
COLOQUE SONDA
NASOGASTRICA
DESCARTE LESIONES
ASOCIADAS
INICIE RESTITUCIÓN DE
LIQUIDOS
Nom.y Proc. Quem. HPT.2005

41. TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIÑO QUEMADO
EVALUACION SECUNDARIA
 COMPLETE H.C.
 SOLICITE Hb, Hto ,Na, K
Ca, HCO3, GASOMETRIA,
QS, PUEBAS CRUZADAS Y
PROTEINAS TOTALES.
 CULTIVE SANGRE, ORINA
Y HERIDAS.
 BAÑO Y DESBRIDACIÓN
 CUBRA AL PACIENTE Y
EVITE HIPOTERMIA.
Nom.y Proc. Quem. HPT.2005

42. Exploración del sistema
circulatorio
• Frecuencia
cardiaca
• Pulsos periféricos
• Presión arterial
• Electrocardiograma

44. Quemado Crítico
Características de la respuesta metabólica
• Fiebre
• Pérdida de Peso
• Pérdida de músculo esquelético
Magnitud de la respuesta = Extensión de la SCQ

45. Cálculo de requerimientos energéticos
Fórmula del Shriners Burn Institue:
1800 kcal/m2 de SCT+ 2200 kcal/m2 SCQ/dìa
Las necesidades proteicas pueden estimarse en
niños en base a la fórmula:
3g proteínas/kg de peso+ 1 g/% SCQ.
Paredes Mondragón y col. Tratamiento de las quemaduras. Bol Med Hosp Infant Mex. Vol 56. Núm 8. Agosto
1999.

46. TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIÑO QUEMADO
MANEJO DEL DOLOR
LA MORFINA ES EL
ESTÁNDAR DE ORO
NALBUFINA:
0.1 mg x Kg x dosis.
PARACETAMOL
15 mg X kg c/6 horas
KETOROLACO
0.5 mg X kg c/6 horas
Nom.y Proc. Quem. HPT.2005

47. TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIÑO QUEMADO
SEDOANALGESIA
Midazolam
0.1 mg / kg / dosis IV
Ketamina
1 mg / Kg /dosis IV
Ideal para
procedimientos que
requieren inmovilización
del paciente.
Nom.y Proc. Quem. HPT.2005

48. TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIÑO QUEMADO
MANEJO TÓPICO DE
LA QUEMADURA
CAMBIO DE APÓSITOS
Y APLICACIÓN DE
SULFADIACINA DE
PLATA, CADA 24 HRS.
CULTIVOS DE
SECRECION SERIADOS
Y CULTIVO BIOPSIA DE
ÁREAS SOSPECHOSAS.
Nom.y Proc. Quem. HPT.2005

49. TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIÑO QUEMADO
ASEO DE LAS LESIONES
BAÑO, DESBRIDACION Y CURACION CADA 24 hrs
Nom.y Proc. Quem. HPT.2005

51. Medidas generales en el
paciente quemado crítico
Tratamientos concomitantes
• Profilaxis trombo embolica
• Profilaxis antitetánica
• Profilaxis úlcera de Curling (ranitidina 0.8 mg/kg/dosis y
sucralfato a 500 mg/dosis)
• Profilaxis antibiótica ?
• Soporte nutro metabólico
• Regulación de la temperatura
• Apoyo psicológico

52. Perlas en el manejo
• Evitar los Aminoglucósidos
• Realizar escarotomías cuando hay
compromiso vascular distal.
• Mantener una postura adecuada para
conservar alineadas las articulaciones,
y evitar la formación de contracturas.
Gómez Labougle. Manejo del paciente quemado. Cirugía Plástica yy RReeccoonnssttrruuccttiivvaa..

53. TRATAMIENTO INICIAL
DEL NIÑO QUEMADO
Evaluar en extremidades
la perfusion distal
Norm.y Proc. Quem. HPT.2005