caso clico

1. CASO CLINICO

2. NOMBRE:V.A.V
TENSIÓN ARTERIAL
109/072
FRECUENCIA CARDIACA
138
FRECUENCIA RESPIRATORIA
20
TEMPERATURA
37.8 °C
PESO
Kg.
TALLA
Mts.
GLUCEMIA CAPILAR ESCALA DE GLASGOW
15
NIVEL DE GRAVEDAD I: ROJO II: NARANJA III: AMARILLO (XXX) IV: VERDE V: AZUL
MOTIVO DE LA
ATENCIÓN
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA D EMSPS
ANTECEDENTES
PERSONALES
PATOLOGICOS
• DIABETES MELLITUS NEGADO
• HIPERTENSIONA RTERIAL DE 3 AÑOS DE DIAGNOSTICO EN TRATAMIENTO CON LOSARTAN 50
MILIGRAMOS VIA ORAL CADA 12 HORAS
• QUIRURGICOS LAVADO QUIRURGICO HACE 2 AÑOS POR ANTECEDENTE DE TOMOBOSIS
VENOSA PROFUNDA
• TRANFUCIONALES POSITIVO HAVE 2 AÑOS EN PROCEDIMIENTO QUIRURGICO
• TABAQUISMO NEGADO
• ETILISMO NEGADO
• TOXICOMANIAS NEGADO
• ANTECEDENTE DE INMUNIZACION POR SARS COV 2 3 DOSIS DE ASTRA ZENECA
• ALERGICOS NEGADO

3. ANTECEDENTES
PERSONALES NO
PATOLOGICOS
• ORIGINARIO DE LA CDMX
• RESIDENTE DE LA CDMX
• ESCOLARIDAD PREPARATORIA
• OCUPACION COMERCIANTE
• RELIGIÓN CATOLICA
• HEMOTIPO SE IGNORA
• VIVIENDA PROPIA DE MATERIALES PERDURABLES, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS DE
URBANIZACION (AGUA, LUZ, DRENAJE)

4. EXPLORACIÓN
FÍSICA
MASCULINO DE EDAD APARENTE A LA CONROLOGICA CON ADECUADO ESTADO DE
HIDRATACIONCON ADEUCADA COLROACION D EPIEL Y TEGUMENTOS NEUROLOGICAMENTE
CON GLAGOW DE 15 PUNTOS PUPILAS ISOCORICAS NORMORRFLETICAS CON MUCOSA
ORALC ON ADECUADO ESTADO DE HIDRATACION CAMPOS PULMONARES CON ADECUADA
MECANCIA VENTIALTORIA NO ESTERTORES NI SIBILANCIAS PRECORDIO RITMICO SIN
AGRGEADOS RUICOS CARDICOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD ABDOMEN GLOBOSO A
EXPNESAS DE PANICULO ADIPOSO SIN DTAOS DE IRIRTACION PERITOENAL EXTREMIDADES
INFERIORES NORMOTROFICAS CON EDEMA DE TERCIO MEDIO E INFERIOR DE MIMEBRO
PLEVICO DE LADO DERECHO AUMETO DE VOLUMEN CALOR, TUMEFACCION ADEMAS DE
ERITEMA, HOMASN OLLOW POSITIVO PULSOS PERIFERICOS CONSERVADOS, EXTREMIDAD
PELVICA DE LADO IZQUIERDO CON PRESENCIA DE COLORACION OCRE, ROTS CONSERVADO
LLENADO CPIALR INMEDITO RETDSO SIN ALTERACIONES

5. PADECIMIENTO
ACTUAL
MASCULINO DE 43 AÑOS DE EDAD EL CUAL ACUDE POR PRESENTAR DOLOR EN MIMBRO
PELVICO IZQUIERDO
REFIERE INICIA DESDE HACE 2 DIAS CON AUMETO DE VOLUMEN EN MIMBRO PELVICO
IZQUIERDO, DOLOR AUMENTO DE TEMPERATURO RUBOR, Y DETECTA COLORACION
ERITEMATOSA EN PARTE POSTERIOR DE MUSCULO SOLEO CON DOLOR INTENSO A LA
DIGITOPRESION POR LO QUE ACUDE A VALORACION

6. LABORATORIO 01/08/2022
TIEMPOS DE COAGULACION
• TP 17.40
• INR 1.66
• TPT 48.79
BIOMETRIA HEMATICA
• LEUCOS 13.22
• HB 15.8
• HTO 43.9
• PLAQUETAS 54.4

8. INDICACIONES 01/08/2022 11:20 HRS
• ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
• • ORIGINARIO DE LA CDMX
• • RESIDENTE DE LA CDMX
• • ESCOLARIDAD PREPARATORIA
• • OCUPACION COMERCIANTE
• • RELIGIÓN CATOLICA
• • HEMOTIPO SE IGNORA
• • VIVIENDA PROPIA DE MATERIALES PERDURABLES, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS DE
URBANIZACION (AGUA, LUZ, DRENAJE)
•
ANTECEDENTES
PERSONALES NO
PATOLOGICOS
1. AYUNO
2. SOLUCIONES
SOLUCIÓN HARTMAN 1000CC PARA 6 HRS
DEXTROSA 50% 1 FRASCO IV PRN GLUCOSA MENOR A 780/MG/DL
HEMACEL/POLIGELINA/ALMIDON 500 CC IV EN CASO TAS MENOR A 90 OMENOR 60
3. MEDICAMENTOS
OMEPRAZOL 40 MG IV CDA 24 HRS
METOCLOPRAMIDA 10 MG IV CADA 8 HRS
ENOXAPARINA 60 MG SC CADA 12 HRS
ACIDO ACETIL SALICILICO 75 MG IV CADA 24 HRS
CLOPIDOGREL 75 MG VO CADA 24 HRS
DICLOFENACO 75 MG IV CADA 12 HRS
BUPRENORFINA 15 MCG IV CADA 8 HRS PRN
4.

9. INDICACIONES 01/08/2022 12:00 HRS
• ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
• • ORIGINARIO DE LA CDMX
• • RESIDENTE DE LA CDMX
• • ESCOLARIDAD PREPARATORIA
• • OCUPACION COMERCIANTE
• • RELIGIÓN CATOLICA
• • HEMOTIPO SE IGNORA
• • VIVIENDA PROPIA DE MATERIALES PERDURABLES, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS DE
URBANIZACION (AGUA, LUZ, DRENAJE)
•
1. CLINDAMICINA 600 MG VO CADA 8 HRS
2. ESQUEMA DE INSULINA RAPIDA
3. INTER CONSULTA AANGIOLOGIA
4. USG DOPPLER
INDICACIONES 02/08/2022 09:30 HRS
1. PRAVASTATINA 40MG VO CADA 24 HRS
2. PENTOXIFILIN A400 MG VO CADA 24 HRS
4.

10. • SE REFIERE AL INICIO DEL TURNO CON PRESENCIA, DE DISNEA, DOLOR CON
TOLERANCIA ADECUADA A LA VIA ORAL
• GLASGOW DE 15 PUNTOS, CUELLO CILINDRICO CON IY GRADO II, CON AUMENTO DE LA
MECANCIA VENTILATORIA MOVIMIENTOS DE AMPLEXION AMPLEXACION AUMENTADOS,
EN FRECUENCIA DISMINUIDOS EN AMPLITUD, AUMETO DE LA MECANCIA VENITALTORIA
CON USO DEMUSUCLATURA ACCESORIA DE LA RESPIRACION DISOCIACION
TORACOABDOMINAL, SATURANO 93% AL AIRE AMBIENTE PRECORDIO RMTICO SIN
AGREGADOS, CON RUIDOS CARDICOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD, FRECIENCIA
CARDICA DE 148 LPM, EN TELEMETRIA TAQUICARDIA SINUSAL, EXTREMIDADES
INFERIORES CON AUMETODE VOLUMEN CAMBISO DE COLORACION EN EXTREMIDAD
PELVICA DERECHA, CON PRESENCIA DE FLICTENAS CAMBIOS DE COLORACION
AMORATADO, EXTREMIDAD FRIA, CON COLORACION MORMOREA, PULSOS PERIFERICOS
DISMINUIDOS, CON LLENADO CAPIALR INMEDIATO RESTO SIN ALTERACIONES
02/08/2022 18:15

11. • PH 6.90 PCO2 10 PO2 103 HTC 46 HCO3 3 RESTO NO DETECTABLE
• ELECRCARDIOGRAMA DE DOCE DERIVACIONES CON TRITMO SINUSAL CON FRECENCIA
CARDIACA 130 LPM, SIN ONDAS D LESION NECROSIS O ISQUEMIA
•

12. • INICIO DEL TURNO CON DATOS DE ACIDOSIS METABOLICA SEVERA, CON CAMBIOS MUY ABRUPTOS EN
EXTREMIDAD PELVICA DERECHA CON COLORACION OCRE FLICTENAS, AUMENTO IMPORTANTE DE
VOLUMEN RESPECTO A SU INGRESO, EL DIA PREVIO 01.08.22 SE SOLICTO EN TIURNO MATUTINO
VALORACION POR ANGIOLOGIA, SIN EMABRGO NO SE CONTABA CON ESPECIALISTA EN TURNO
VESPERTINO ACUDIENDO ROTANTE A VALORACION SIN DEJAR NOTA NI COMENTARIO DE DICHO PACIENTE
EN EXPEDIENTE ELECTRONICO SIN EMABRGO SE SOLICTA USG DOPPLER, SIN EMABARGO NO SEACEPTA
SE CONTINUO CON DOBLE ESQUEMA ANTIAGREGACION, PALQUIETARIA,
• ADEMAS DE HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR, SE SOLICTA NUEVAMENTE EL DIA DE HOY EN ESTE
TUBRO VALORACION PRO ANGIOLOGIA COMENTANDO NO SE CUENTA CON EL SERVICIO YA QUE MEDICO
TRATANTE NO ACUDE, VALORACION DE CIRUGIA GENERAL
• COLOCACION DE CATETER, Y MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEREA POR LO QUE SE PROCEDE A REALIZAR
PROCEDIMEINTO BAJO SECUENCIA RAPIODA DE INTUBACION SE INCIA INDUCCION CON MIDAZOLAM 30
MILIGRAMOS EN BOLO Y VECURONIO 12 MILIGRAMOS EN BOLO CON PERIODO DE LATENCIA,
POTERIORMENTE SE REALIZA INTUBACION ENDOTRAQUEAL Y COLOACION DE ACCESO VENOSO
• SE INFORMA A COORDINACION CASO Y SE ENVIA A VALORACION POR EL SERVICIO DE TERAPIA INTENSIVA
DE LA RAZA POR PACIENTE, POTENCIALOMENTE RECUPERABLE CON ESCALAS DE WELLS 6 PROBABLE
WELLS PARA PROBABILIDAD DE TEP 6 MODERADA PROBABILIDAD GENEVA SCORE ALTA PROBABILIDAD
PARA DESARROLLO DE TEP 11 PUNTOS PACIENTE MUY GRAVE CON LATO RIESGO DE MORTALIDAD

13. INDICACIONES 02/08/2022 17:20 HRS
• ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
• • ORIGINARIO DE LA CDMX
• • RESIDENTE DE LA CDMX
• • ESCOLARIDAD PREPARATORIA
• • OCUPACION COMERCIANTE
• • RELIGIÓN CATOLICA
• • HEMOTIPO SE IGNORA
• • VIVIENDA PROPIA DE MATERIALES PERDURABLES, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS DE
URBANIZACION (AGUA, LUZ, DRENAJE)
•
1. NOREPINEFRINA 8 MG EN 100 SOL SALINA EN BIC A 5 ML/HRS
2. MIDAZOLAM 105 MG EN 100 CC SOL SALINA 0.9% EN BIC A 15ML/HR
3. BUPRENORFINA 900MCG EN 100CC DE NACL EN BIC A 5ML/HR
4. MIDAZOLAM 30MG IV DU
5. VECURONIO 12 MG IV DOSIS UNICA IM
4.

14. INDICACIONES 02/08/2022 18:20 HRS
• ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
• • ORIGINARIO DE LA CDMX
• • RESIDENTE DE LA CDMX
• • ESCOLARIDAD PREPARATORIA
• • OCUPACION COMERCIANTE
• • RELIGIÓN CATOLICA
• • HEMOTIPO SE IGNORA
• • VIVIENDA PROPIA DE MATERIALES PERDURABLES, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS DE
URBANIZACION (AGUA, LUZ, DRENAJE)
•
1. HARTMAN 1000 CC PARA 1 HRS
2. PROPOFOL 1G SIN DILIIR EN BIC A 10ML/HR.
3. HIDROCORTISONA 500 MG IV CADA 6 HRS
4. METRONIDAZO. 500 LG IV CADA 8 HRS
INDICACIONES 02/08/2022 19:50 HRS
1. PASAR 20 AP DE BICARBONATO ENBOLO
2. GLUCOSADA AL 50CC EN BOLO

15. INDICACIONES 02/08/2022 22:00 HRS
1. PROPOFOL 1G IV SIN DIULIR PASAR EN BOMBA DE INFUSION CONTINUA 25ML/HR
2. CEFTRIAXONA 1G IV CADA 12 HRS

16. NOTA DE EVOLUCION 1:30 HRS
• Respiratorio: con manejo avanzado de la via aérea y ventilador en modo BiPAP, con mal acoplamiento,
FiO2 100% FR 16rpm PEEP 5, Ruidos respiratorios presentes, no ausculto estertores ni sibilancias.
Gasometría arterial: pH 6.8 pCO2 16, pO2 172 HCO3 <3. Saturación de oxígeno en 98% por monitor
realizando 25 respiraciones por minuto.
• Hemodinámico: Uso de norepinefrina 0.08mcg/kg/min sin marcar tensión arterial, motling 1. Ruidos
cardiacos aumentados de frecuencia, sin soplos. CK 108 CKMB 38.9, gasometría venosa central no
reporta saturación venosa. Sin poder realizar medición de PVC.
• LABORATORIOS
• Glucosa capilar 88mg/dl en ayuno. Creatinina 3.67 sodio 145 potasio 4.22 TGO 45 TGP 20 BT 2.44 BI
1.04 BD 1.4
• leucocitos 19.86 neutrófilos 72.3% hb 15.3 hto 46.7 plaquetas 86.6
• .

17. • Paciente con RASS -2 por lo que ajusto sedación con midazolam pasando a 0.24mg/kg/hr y propofol 3mg/kg/hr para mantener
RASS -4. Con manejo avanzado de la vía aérea para protección de la misma, modifico ventilador dejando controlado por
volumen Vt 480 (7ml/peso ideal) FiO2 90% PEEP 5, FR 16rpm, I:E 1:2 sin poder medir bucles generando ppico 16 plato 16 Vt
480 FR16rpm, gasometría arterial con hiperoxemia por lo que desciendo FiO2.
• Hemodinamico con presencia de taquicardia sinusal de hasta 120lpm, sin poder reportar saturación venosa central, sin poder
medir PVC ya que no contamos con el equipo, uso de vasopresor de tipo norepinefrina 0.32mcg/kg/min con aumento de dosis
para mantener PAM perfusoria, ultima registrada en 60/40mmHg, sin vasopresina en el servicio. Metabólico en vigilancia de
glucosa capilar ya que presento en controles séricos hipoglucemia, ultima glucosa capilar registrada en 88mm/dl. Renal con
aumento de creatinina sérica >3mg/dl por lo que cursa con lesion aguda AKI III por bioquímica, aun manteniendo uresis, sin
evidencia de desequilibrio electrolítico.
• .

18. • Gasometria con evidencia de acidosis metabólica severa pura, se indica bicarbonato de
sodio de acuerdo a déficit en espera de gasometría de control.
• Hematoinfeccioso con posible fascitis necrosante en extremidad pélvica derecha, en
manejo con doble esquema antibiótico, indico carbapenemico a dosis plenas por
sospecha diagnostica, cursando con datos de coagulopatia con uso de hidrocortisona por
choque refractario.
• Solicito interconsulta con cirugía general por sospecha diagnostica a descartar también
síndrome compartimental.
•
Paciente muy grave, SOFA 15 puntos (95.2% de mortalidad) APACHE 23 puntos. Se da
informes a familiares. No descarto complicaciones durante su estancia incluyendo la
muerte. Pronóstico reservado a escalas.

19. INDICACIONES 03/08/2022 04:45 HRS
ANTECEDENTES
PERSONALES NO
PATOLOGICOS
1. BICARBONATO 15 AMP EN BOLO
2. MEROPENEM 1G IV CADA 8 HRS
3. FUROSEMIDE 80 MG IV DU
4. SOLUCION GLUCOSADA 50% 50 CC EN BOLO DU
5. SOLUCION GLUCOSADA 1000 CC PARA 24 HRS

20. • Respiratorio: con manejo avanzado de la via aérea y ventilador en modo BiPAP, con mal
acoplamiento, FiO2 100% FR 16rpm PEEP 5, Ruidos respiratorios presentes, no ausculto
estertores ni sibilancias. Gasometría arterial: pH 6.8 pCO2 16, pO2 172 HCO3 <3. Saturación de
oxígeno en 98% por monitor realizando 25 respiraciones por minuto.
• Hemodinámico: Uso de norepinefrina 0.08mcg/kg/min sin marcar tensión arterial, motling 1. Ruidos
cardiacos aumentados de frecuencia, sin soplos. CK 108 CKMB 38.9, gasometría venosa central
no reporta saturación venosa. Sin poder realizar medición de PVC.

22. • manejo con antibiótico de tipo betalactamico. Se solicita valoración por vía telefónica del servicio de
Toxicología del CMN La Raza a la cuál contesta la Dra. …… indicando que amerita valoración por
Terapia intensiva en tercer nivel por datos de loxoscelismo, y se ajusta manejo farmacológico con
esteroide de tipo Metilprednisolona 1 gr diluido en 100 ml solución salina al 0.9% para 2 hrs cada
24 hrs por 3 dosis. El día de ayer se envía correo electrónico para valoración por tercer nivel a
CMN La Raza con respuesta el día de hoy donde indican amerita valoración por el servicio de
Angiología y Cirugía Vascular sin embargo no se cuenta con especialista durante el turno. Se
informa a jefatura de urgencias y subdirección médica. Se reporta muy grave con alto riesgo de
mortalidad durante este internamiento. Se dan informes de gravedad a familiares.