Los aceites ozonizados son productos obtenidos de la oxidación lipídica, que poseen propiedades germicidas y reparadoras de tejidos, utilizándose como tratamientos para diversas infecciones y patologías. Este aceite, al ser mezclado con ozono, permite almacenamiento prolongado y se aplica en el tratamiento de condiciones difíciles como el pie diabético y otras infecciones cutáneas. A nivel mundial, su uso se está expandiendo debido a su eficacia, bajo costo y disponibilidad.

1. Uso clínico de los aceites ozonizados y
su amplio espectro de aplicaciones
¿Qué es el aceite ozonizado?
Se denominan aceites ozonizados aquellos productos
derivados de la oxidación lipídica, producto de la
reacción del ozono con los ácidos grasos y otros sustratos
contenidos en los aceites vegetales. Estos compuestos
poseen actividad germicida, inmuno-estimulate y
reparadora de tejidos, razón por lo cual están siendo
aplicados hoy en día como una nueva estrategia para el
tratamiento de infecciones y distintas patologías[1-4]
.
¿Cómo se genera el producto?
El ozono tiene un tiempo de vida muy corto y a
temperatura ambiente regresa a su estado de oxígeno en
menos de un minuto; esto limita su uso. Aquí es donde
se incorpora el aceite vegetal, que al ser mezclado con
el ozono modifica su estructura química y permite el
almacenamiento del ozono de una manera estable y
activa por varios años[1-4]
.
Mediante estas reacciones químicas ozono/aceite
vegetal se puede lograr la sensible funcionalización del
sustrato en los enlaces más lábiles, produciendo activos
farmacológicos de alto valor agregado sin cambios en el
resto de la molécula. Los compuestos que se forman al
ozonizar el aceite son: ozónidos, peróxidos y aldehídos;
los tres son sustancias con comprobadas propiedades
germicidas[1-6]
. Las propiedades físicas del aceite le
permiten penetrar en sitios donde otros antibióticos
acuosos no llegan, como es el caso de la alveolitis en los
conductos radiculares de los dientes[1-6]
.
Aplicaciones
Desde el año 1859 se ha descrito el uso de aceites de
girasol, coco e hígado de bacalao en pacientes con
diferentes afecciones, principalmente tuberculosis. Los
aceites se preparaban enriqueciéndolos con oxígeno y
exponiéndolos a las radiaciones UV del sol[7]
.
Actualmente, la aplicación del aceite vegetal ozonizado
se ha extendido rápidamente, al igual que sus sub-
productos los cuales resultan ser compuestos
novedosos, apropiados para el tratamiento tópico de
varias enfermedades tales como: infecciones en la piel,
micosis en uñas, pie diabético, parasitosis, papilomatosis,
lesiones traumáticas, heridas infectadas, úlceras, escaras,
lesiones herpéticas, infecciones por hongos, picaduras
de insectos, dermatitis, pieles en fase inflamatoria
por dermatitis atópica, prurito interdigital, psoriasis,
infecciones y alteraciones vaginales, quemaduras, y
procesos infecciosos estomatológicos, entre otros[7-25]
.
Frecuentemente, muchas de estas patologías escapan al
control de los antibióticos convencionales; por ejemplo,
en la regeneración de la piel por heridas, quemaduras,
úlceras cutáneas y bucales. En este escenario, inciden
factores como la resistencia microbiana y elementos
sociales que se pueden atender fácilmente con el
tratamiento posológico adecuado. A este respecto, los
aceites ozonizados resultan ser alternativas eficientes,
de bajo costo, y de amplia disponibilidad, que pueden
producirse a corto plazo.
Estos productos, incluso han sido utilizados en el
tratamiento de radio-dermatitis secundaria a la
radioterapia del cáncer como terapia complementaria.
Además de su ventaja económica, los ozónidos pasan
satisfactoriamentelaspruebaspre-clínicasdeirritabilidad
dérmica y oftálmica, estudios de toxicidad aguda y sub-
crónica, ensayos de mutagenicidad y teratogenicidad los
cuales garantizan su inocuidad[7-25]
. Adicionalmente, ellos
tienen otras propiedades que le confieren un alto grado de
importancia en cuanto a: estabilidad, largos períodos de
caducidad, tolerancia, baja tensión superficial, es soluble
en grasas y no reseca, por lo que impide la formación de
costras y fisuras[7,22]
.
¿Por qué la búsqueda de ozono concentrado en un aceite?
La respuesta es simple, muchos de los medicamentos
que antes resultaban ser eficientes, han dejado de dar los
resultados esperados. En algunos casos las dosis tienen
que ser aumentada y en otros, los efectos colaterales son
realmente perjudiciales.
Distribución por suscripción
ISBN: PPI201402DC4571 WWW.BOTICA.COM.VE ISSN: 2443-4388
Edición número 35 / Año 2015

2. 2 N° 35, Año 2015
Es importante mencionar que a nivel mundial, se está
imponiendo el uso del ozono con fines terapéuticos
y de manera sostenida, sin dejar a un lado el apoyo de
médicos especialistas; a esto se le denomina TERAPIA
DE OZONO-OXÍGENO[3, 7, 22, 25]
. De modo tal, que hoy en
día existen organizaciones comerciales que promueven
este tipo de terapia, donde su principal accionar está
relacionado con la producción de cremas y ungüentos
de uso tópico, para el tratamiento de enfermedades de la
piel ocasionadas por hongos y bacterias de alta resistencia
a los tratamientos convencionales. Igualmente, en
el uso doméstico, la fabricación de jabones para uso
terapéutico a partir de la saponificación de los ozónidos
sintetizados. Por otra parte, existen numerosos fármacos
o cosméticos en el mercado que utilizan como principio
activo los aceites ozonizados. Por ejemplo: Oxaktiv®
(Pharmoxid Arznei GmbH & KG, Alemania), OleoForte®
(NaturOzone, España), Ozonia 10® (Innovares, Italia),
OzoneBella® (Econika, Rusia), (OleoSan®, Medinat srl.,
Italia), Oxizon® (Ozon Yagi Kremi, Turkia), Bi-ono®
(Enterprise Pharma srl. Italia) y Oleozon® en Cuba[22]
.
¿Todos los aceites vegetales son útiles en la preparación
de los aceites ozonizados?
Antes de responder a este cuestionamiento, podríamos
hacer la siguiente pregunta: de dónde proceden los aceites
vegetales. Ellos vienen a ser un producto alimenticio de
reserva y necesario para que las células vegetales puedan
iniciar el proceso de germinación de las semillas en
el interior de algunos frutos (Figura 1). Además, los
aceites vegetales están constituidos, principalmente, por
triglicéridos y dependiendo de su origen o naturaleza, su
composición en ácidos grasos saturados e insaturados
puede variar (Tabla 2)[26]
. Dicho esto, la respuesta a la
interrogante corresponde a que todo aceite vegetal en
Tabla 1. Resumen de las aplicaciones de los aceites ozonizados en diferentes patologías

3. 3N° 35, Año 2015
principio puede ser ozonizado. No obstante, la reacción
del ozono con los aceites vegetales ocurre a través de
los dobles enlaces de los ácidos grasos insaturados
(Figura 2), a mayor cantidad de instauraciones,
existirán también más sitios disponibles en la molécula,
que puedan reaccionar con el ozono y la actividad del
producto final podrá ser incrementada.
Figura 1. Aquenio (fruto) de girasol visto en un corte
transversal mostrando sus constituyentes principales:
pericarpio o “cascara” y semilla (modificado de Melgarejo M.).
Uno de los aceites que ha dado los mejores resultados,
en cuanto a su actividad antimicrobiana, es aquel
proveniente de las semillas de girasol[3,19]
. Esto se atribuye,
particularmente, a la cantidad de grasas poli-insaturadas
que este contiene.
Tabla 2. Composición de algunos aceites vegetales
(modificado de[26]
)
¿Cuáles son las ventajas que ofrecen?
• Es 100 % orgánico.
• No requiere aditivos como estabilizantes, preservativos
y colorantes.
• En aplicación tópica se activa con la temperatura del
cuerpo liberando oxígeno hacia la piel.
• El proceso de liberación puede durar hasta doce horas o
más (liberación prolongada).
• Es seguro y no es tóxico
• Es uno de los productos más avanzados y probados que
hay en el mercado. Las primeras patentes existen desde
hace 40 años.
• Es tan estable que puede durar indefinidamente sí se
mantiene refrigerado.
• Posee efectos similares o superiores a los antibióticos
tradicionales.
• Un amplio espectro antimicrobiano
• Un bajo índice de eventos adversos
• Facilita la disminución de costos respecto a los
tratamientos convencionales
¿Enquépaísesseaplicanterapiasconaceiteozonizado?
La aplicación del aceite ozonizado se ha extendido a países
como Cuba, Canadá, Estados Unidos, Alemania, Italia,
España, Singapur, Japón, Inglaterra y Rusia, entre otros;
en donde podemos encontrar registros clínicos que datan
desde hace más de veinte años. El aceite ozonizado es
considerado por muchos médicos en el mundo como una
alternativa de gran valía, sobre todo en países en vías de
desarrollo, porque no sólo sustituyen a un gran número
de medicamentos, sino que su bajo costo, en comparación
a las terapias convencionales, lo hacen bastante atractivo.
¿Qué tipo de productos se comercializan empleando
como base los activos de aceite ozonizado?
Los productos que están siendo comercializados a
nivel mundial en distintas presentaciones; tales como:
extractos, cremas, ungüentos, óvulos, cápsulas blandas,
entre otras. También, los aceites ozonizados han abarcado
el mercado cosmético en la elaboración de jabones
antibacteriales, desodorantes (no requieren hidróxido de
aluminio), pastas dentales, cremas antienvejecimiento,
formulación de cremas hidratantes, entre otros.
Actualmente, en el mercado existen una gran variedad
de productos cosméticos que emplean estos activos para
combatir el acné, puesto que sus componentes actúan
directamente contra la bacteria propionibacterium acnés.
El principal problema que presentan los aceites ozonizados
para su aplicación universal como un tipo de terapia,
concierne al bajo rendimiento en la síntesis de los ozónidos
utilizando generadores de ozono y al alto consumo de
energía para mantener los ozonizadores funcionando.
Esto trae como consecuencia un aumento en el precio
de comercialización de las citadas cremas y ungüentos
y, por lo tanto, su selectivo uso en personas que puedan
adquirirlas. Sin embargo, aun así siguen siendo atractivos
con respecto al costo de los tratamientos convencionales.

4. 4 N° 35, Año 2015
Pie diabético: un caso especial para la aplicación de los
aceites ozonizados
El pie diabético se define como la alteración de base
neuropática, inducida por la hiperglucemia, en la que se
produce la lesión y/o ulceración del pie. Frecuentemente
es mencionado que la presencia de una hiperglucemia
mantenida (superior a 130mg) durante un período
superior a los 10 años condiciona el desarrollo posterior
del pie diabético[28]
.
La infección del pie diabético es una complicación
grave que conlleva a la necesidad de amputación hasta
el 25-50% de los casos. Los repetidos microtraumas y la
presión ejercida sobre áreas de apoyo y/o roce del pie,
facilitan la aparición fisuras y úlceras en la epidermis
favoreciendo la infección por bacterias, cuya flora suele
ser polimicrobiana[28]
.
Actualmente,lacombinacióndelasterapiasconoxígeno-
ozono y las aplicaciones locales, ya sean limpiezas con
agua ozonizada, la aplicación de los aceites ozonizados,
la inyección de ozono subcutánea perilesional, y el uso
de las terapias con bolsas o campana de cristal sobre
el pie diabético, han provocado una revolución en el
tratamiento actual de esta enfermedad[28]
.
Particularmente, los efectos de la ozonoterapia tópica
sobre el pie diabético ha demostrado gran eficiencia
ayudando a disminuir el riesgo de ulceraciones de este
tipo. El aceite ozonizado tiene la propiedad de penetrar
a profundidad en la piel, generando una barrera
germicida que elimina hongos y microorganismos
extraños, manteniéndola sana y bien hidratada.
Producción de aceites ozonizados en Venezuela
Desde hace más de 40 años, a nivel mundial se
han realizado estudios fundamentales respecto a
la composición química, mecanismo de acción y
efectos biológicos de los aceites los vegetales tratados
mediante ozonólisis.
Laelaboracióndeproductosgermicidasydermatológicos
de amplio espectro, los cuales constituyen un recurso de
alto valor en el campo de la medicina y en el desarrollo
de la industria farmacéutica y cosmetológica. En este
sentido, Venezuela es un país con una gran fuente de
riquezas naturales, y son muchos los aceites de extractos
de plantas que no han sido explorados por las terapias
de ozono con fines terapéuticos. Entonces, he aquí un
camino amplio por descubrir, el cual tiene mucho que
ofrecer en el campo de la investigación científica aplicada.
Por todas estas razones, en el Laboratorio de Plasma
Química y Nanomateriales, adscrito al Centro de
Química del Instituto Venezolano de Investigaciones
Científicas se realiza, actualmente, la síntesis de estos
ozónidos y el desarrollo de nuevos productos, donde se
ha encontrado rutas alternativas para su elaboración,
de forma más rápida, con mejores rendimientos y
aplicaciones industriales/farmacéuticas que permitan su
utilización en nuestros centros de salud a nivel nacional■
Ácidos grasos
SATURADOS INSATURADOS
C
O
OH
ÁCIDO PALMÍTICO
ÁCIDO ESTEÁRICO
ÁCIDO LÁURICO
MONOINSATURADOS POLIINSATURADOS
C
O
OH
OMEGA 9
OMEGA 6
OMEGA 3
C O
HO
Figura 2. Esquema de los ácidos grasos encontrados comúnmente en los aceites vegetales

5. 5N° 35, Año 2015
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Ozonoterapia, salud y vida: Junio 2014.
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Madrid:NuevosadelantosenterapiasdeOzonoyproductos
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del ozono como método de tratamiento de muestra en el
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Peláez Rodríguez Posidio. Ozonoterapia vs pie diabético
(2015).Institutovalencianodeozonoterapia.com/
ozonoterpia-vs-pie-diabetico.
Ángela B. Sifontes
Marcos Ropero
Edward E. Ávila
Héctor L. Villalobos-Duno
Laboratorio de Plasma Química y Nanomateriales. Centro
de Química; Laboratorio de Síntesis y Caracterización de
Nuevos Materiales. Centro de Química; Laboratorio de
Micología. Centro de Microbiología y Biología Celular.
Instituto Venezolano de Investigaciones Científicas IVIC.
asifonte@ivic.gob.ve
Autores

6. 6 N° 35, Año 2015
Lasepsispuedeserunacomplicaciónpeligrosaencasitodo
tipo de infección, incluso en la influenza, la neumonía y la
intoxicación alimentaria, así como en las infecciones de las
vías urinarias o en las infecciones del torrente sanguíneo
a consecuencia de una herida y en las infecciones abdo-
minales. El Dr. Steve Peters, neumólogo e intensivista de
Mayo Clinic y autor experto de una reciente visión general
sobre la sepsis publicada en la revista médica Mayo Clinic
Proceedings, explica el síndrome de la sepsis, sus factores
de riesgo, la diferencia entre sepsis grave y choque séptico,
así como el tratamiento normal de la sepsis.
¿En qué consiste la sepsis?
La sepsis se presenta cuando las sustancias químicas libe-
radas en el torrente sanguíneo para combatir una infec-
ción desencadenan una respuesta inflamatoria en todo el
cuerpo. Esa inflamación puede desencadenar un aluvión
de cambios capaz de dañar varios sistemas orgánicos y
provocar su fallo.
“Muchasinfeccionespuedenocasionareso”,diceelDr.Peters.
“Es más común con las infecciones bacterianas, pero la sepsis
también puede producirse por otro tipo de microbios”.
¿Cuálessonlossíntomasalosquesedebeprestaratención?
Entre los signos están: fiebre alta, incapacidad de man-
tener líquidos en el cuerpo, taquicardia, respiración ace-
lerada y superficial, letargo y confusión. El Dr. Peters
recomienda que ante la sospecha de sepsis, se busque
atención médica de inmediato porque la intervención rá-
pida es fundamental.
“Por ejemplo, cuando uno siente un poco de congestión
nasal y dolores por todo el cuerpo, igual que si fuese una
gripe o una enfermedad de las vías respiratorias superio-
res que tantas veces anteriores se ha presentado, o tiene un
fiebre baja de 37,2 o 37,7 grados Celsius (99 o 100 grados
Fahrenheit), pero por lo demás puede seguir con su vida
y beber líquidos, no es preciso acudir al departamento de
emergencia. Sin embargo, cuando una persona no puede
retener líquidos, está más somnolienta y letárgica, quiere
permanecer recostada todo el día y empieza a lucir enfer-
ma o muestra confusión, entonces esa persona debe acudir
al médico sin duda alguna”, explica el médico.
¿Cómo se trata la sepsis?
El primer paso es el diagnóstico, que se realiza mediante
cultivos de sangre y otras partes relevantes del cuerpo. Se
administran líquidos por vía intravenosa y, por lo gene-
ral, se empieza con antibióticos de inmediato.
“Lo más importante posiblemente sea mantener los líqui-
dos, porque es probable que el daño producido por la sepsis
empiece con la pérdida de líquidos”, comenta el Dr. Peters.
Cuando la sepsis es grave (con taquicardia, respiración
acelerada y falta de aire) y la administración inicial de
líquidos no incita pronto la recuperación, por lo general
hay que hospitalizar al paciente.
¿Cuál es la diferencia entre sepsis, sepsis grave y cho-
que séptico?
Sepsis se refiere a los signos de inflamación que se presen-
tan ante una supuesta infección, señala el Dr. Peters.
“Sepsis grave significa que la persona tiene sepsis y
además presenta signos de daño orgánico, que puede
ser de lesión pulmonar, alteración de la función renal o
alteración de la función hepática”, explica el Dr. Peters.
“Choque séptico significa que la persona presenta todo
lo correspondiente a la sepsis grave y que después de
administrarle líquidos, la presión arterial y la excreta de
orina todavía son malas y tiene problemas respiratorios,
además de continuar presentando signos de sepsis”.
El choque séptico puede ser mortal. En los pacientes
hospitalizados, la vinculación entre choque séptico y
riesgo de muerte es de 20 a 30 por ciento, acota el Dr.
Peters. La sepsis es tan inquietante en las unidades de
cuidados intensivos de los hospitales que Mayo Clinic
desarrolló un “olfateador” de sepsis para lograr detec-
tarla en los pacientes y ver quién corre más riesgo. Las
últimas mejoras al olfateador aparecen en un nuevo ar-
tículo de Mayo Clinic Proceedings.
¿Quién corre riesgo?
Todos corremos riesgo de desarrollar sepsis. No obstante,
aquellos que reciben quimioterapia u otros fármacos
de inmunosupresión corren más riesgo, igual que las
personas mayores y quienes tienen heridas abiertas
que pueden derivar en una infección. Por lo general, a
los pacientes con inmunosupresión se les administra
antibióticos de manera preventiva.
¿Qué se puede hacer para evitar la sepsis cuando uno
contrae gripe u otra enfermedad?
“Es importante tomarse la temperatura porque eso per-
mite evaluar bien la posible gravedad del asunto”, indi-
ca el Dr. Peters. “Lo más importante posiblemente sea
continuar tomando líquidos. Se debe también vigilar
los signos y síntomas, además de buscar urgentemente
atención médica ante la sospecha de sepsis”■
Influenza y sepsis
Experto de Mayo describe señales de advertencia
de sepsis grave y choque séptico
Información
Clínica Mayo
Jacksonville, Florida, USA
intl.mcj@mayo.edu

7. 7N° 35, Año 2015
Intoxicación por plomo
Normas prácticas para su reconocimiento, estatificación y tratamiento
Introducción
El plomo es un metal pesado de densidad relativa o
gravedad específica 11,4 a 16 °C, de color plateado
con tono azulado, que se empaña para adquirir un
color gris mate. Es flexible, inelástico y se funde con
facilidad. Su fusión se produce a 327,4 °C y hierve a
1725 °C. Las valencias químicas normales son 2 y 4. Es
relativamente resistente al ataque del ácido sulfúrico
y del ácido clorhídrico, aunque se disuelve con
lentitud en ácido nítrico y ante la presencia de bases
nitrogenadas. El plomo es anfótero, ya que forma
sales de plomo de los ácidos, así como sales metálicas
del ácido plúmbico. Tiene la capacidad de formar
muchas sales, óxidos y compuestos organometálicos1
.
Se puede constatar su utilización a lo largo de la historia
humanidad documentada desde el imperio romano
en las artes y metalurgia, pero es en es el siglo XVIII,
con el advenimiento de la era industrial, cuando sus
interacciones con la fisiología humana fueron, y aun
son, motivo de estudio para las ciencias de la salud y
otras disciplinas científicas, que han buscado entender
su impacto en la salud de las personas y las poblaciones.
El plomo puede ser ubicado en las actividades
industriales como el procesamiento de hidrocarburos
(gasolina), actividades de minería, producción de
baterías para carros, uso y producción de cables
eléctricos, pinturas, fabricación de tuberías que estarán
a la intemperie, fabricación de cristales y muchas
otras. Es de vital importancia para el médico clínico
preguntar a sus pacientes si laboran o viven en las
adyacencias de fábricas de estos rubros.
Fisiología del plomo
Su vía de ingreso al organismo puede ser, en primer
lugar, a través de la ingesta y la inhalación o la piel. Es
importante destacar que su absorción dependerá mucho
del estado nutricional la paciente y edad del paciente.
En pacientes pediátricos su absorción es del 30 al 50%
en cambio en adultos, 10%2
. Dependiendo del peso y
hábitos dietéticos del paciente, este se absorberá con
mayor rapidez en los estados déficit nutricional, una vez
ingerido pasa por vía digestiva al torrente sanguíneo.
Luego de su absorción, el plomo se distribuye en
compartimentos. En primer lugar circula en sangre
unido a los glóbulos rojos, el 95% del plomo está unido
al eritrocito, luego se distribuye a los tejidos blandos
como hígado, riñones, médula ósea y sistema nervioso
central que son los órganos blanco de toxicidad. Luego
de 1 a 2 meses el plomo difunde a los huesos donde
es inerte y no tóxico3
. El metal puede movilizarse del
hueso en situaciones como inmovilidad, embarazo,
hipertiroidismo, medicaciones y edad avanzada4
. Su
alcance y movilidad otorgada por la sangre le permitirá
llegar a todos los órganos y tejidos del cuerpo: cerebro,
nervios, hueso, riñones e incluso pasar al trinomio
madre–placenta–hijo.
Fisiología del plomo en el hueso
El depósito y la remoción del plomo en hueso sigue
exactamente la activa fisiología del calcio que está
sometida a los efectos de factores generales, tales como
la nutrición y el ejercicio, y de factores específicos
como las influencias hormonales y metabólicas
esquematizadas en la Gráfico 1.
Entre los elementos que modifican la fisiología del
plomo están los factores de crecimiento, las proteínas
derivadas del hueso y otras señales fisiológicas
como el 1,25-dihidroxicalciferol, los estrógenos, la
hormona paratiroidea, la calcitonina, la hormona del
crecimiento, la prolactina, la tirotropina y nutrimentos
como el calcio, el zinc y el fósforo5
.
En la revisión de este tema pudimos encontrar que el
lugar de mayor concentración del plomo es el hueso,
en su sección trabecular y cortical, aunque diferentes
ensayos clínicos difieren de cuál de estos dos sitios es el
de mayor depósito de plomo, queda claro que el hueso
como estructura es el principal sitio donde este se
depositaria sirviendo posteriormente como fuente de
aporte endógeno después de haberse retirado del lugar
de contaminación. El médico clínico debe tener esta
información presente al tratar a un paciente, sabiendo
quepuedetenerniveleselevadosaundespuésdehaberse
retirado del sitio de exposición o contaminación6
.
Las células óseas también pueden sufrir los embates
del plomo, este elemento puede intervenir de manera
desfavorable en muchas de las funciones normales
de desarrollo óseo, crecimiento y normo función del
componente histológico, compitiendo directamente con
los cristales de hidroxiapatita y la formación de colágeno7
.

8. 8 N° 35, Año 2015
Además de lo anteriormente expuesto se ha establecido
que la absorción de plomo compite con la del calcio en
las células de sistemas óseos en formación y que puede
causar defectos en su formación intrauterina e incluso
en el periodo post natal8
.
El crecimiento posnatal también parece ser sensible a
niveles sanguíneos de plomo considerados como bajos
(10µg/dlomenos).EnunanálisisdetalladodelaSegunda
Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES II,
por sus siglas en inglés) en EUA que hicieron Schwartz
y colaboradores9
se encontró una relación inversa entre
niveles sanguíneos de plomo, por un lado, y la talla y
la circunferencia torácica, por otro, en niños menores
de siete años: cada incremento de 10 µg/dl de plomo en
sangre se asoció con 2 cm de disminución en la talla.
En la consulta prenatal y postnatal esta información
debe tenerse en cuenta dentro de los datos maternos
fetales y tener claro que podemos estar en presencia de
malformaciones y defectos en el desarrollo óseo de los
pacientes pediátricos.
Clínica de la intoxicación crónica por plomo
La toxicidad aguda se presenta luego de una exposición
respiratoria a altas concentraciones, con encefalopatía,
insuficiencia renal y síntomas gastrointestinales. La
toxicidad crónica es la más frecuente y se manifiesta
con compromiso multisistémico: hematopoyético, del
sistema nervioso, gastrointestinal, riñones y sistema
reproductor10
.
Los pacientes acuden a los servicios de salud por dolor
abdominal, astenia, cefalea irritabilidad, dificultad en
la concentración y constipación, entre otros. Varios
síntomas y signos se muestran en el Grafico 1.
El dolor abdominal o “cólico saturnínico” se caracteriza
por ataques de dolor con defensa abdominal, de hecho
algunos pacientes han sido operados con diagnóstico
de abdomen agudo, el dolor puede ceder con la presión
del abdomen. Algunos pacientes con mala higiene oral
pueden tener el Ribete de Burton o línea de sulfuro que
consiste en una línea oscura entre la base del diente y la
encía, debido a que el sulfuro liberado por las bacterias
se une al plomo: sulfuro de plomo11
.
Aparte de las lesiones a los nervios periféricos con una
poli neuropatía periférica12
, pueden causar defectos
motores y sensitivos que lesionan la musculatura
extensora de la mano, se puede evidenciar como el
signo de la mano del pintor. Este y los dos anteriores
signosclínicossonimportantesduranteelexamenfísico
del paciente que se presume tenga una intoxicación
crónica por plomo.
Niveles de toxemia del plomo
El nivel de plomo en la sangre (BLL), es medido en
microgramos de plomo por decilitro de sangre (μg/
dL); 10 mg / dL es equivalente a 0,48 micromoles
por litro Mol / L.
Reconocimiento de algunos de los
signos y síntomas descrito en la
tabla de órganos y sistemas,
también reconocer el tiempo de
toxemia aguda o crónica
El tratamiento debe estar enfocado
a evitar que el paciente este
contacto con plomo, su atención
farmacológica se sigue en la
siguiente recomendación
Entrevista con el paciente
identificar si proviene de un lugar
donde haya exposición a plomo
Gráfico 1.- Procedimientos Diagnóstico
Mareos
Vértigos
Fatiga
Agotamiento
Trastornos neuropsicológicos,
Irritabilidad, Cefalea, Tremor,
Encefalopatía, Trastornos de la
memoria
Anemia
(hipocromica,
normocitica o
microciticcitica)
Gráfico 2.- Signos y sintomas por aparatos y sistemas

9. 9N° 35, Año 2015
Los Centros para el Control y Prevención de
Enfermedades (CDC) establecen que un BLL de 10 mg
/ dL o más es un motivo de preocupación. Sin embargo,
el plomo puede afectar el desarrollo, incluso en BLL
por debajo de 10 mg / dL13
.
El plomo en sangre se correlaciona directamente
con las manifestaciones clínicas14
, la encefalopatía
plúmbica ocurre con plombemias mayores de 80 mgr/
dL, el deterioro cognitivo con 50 mgr/dL, la nefropatía
con 40 mgr/dL, la neuropatía periférica con 20 mgr/
dL, y la anemia se ha reportado con valores tan bajos
como 10 mgr/dL y hasta tan altos como 40 mgr/dL. Se
ha reportado deterioro intelectual en niños15
y retardo
de la pubertad en niñas16
con valores debajo de 10 mgr/
dL e hipertensión e insuficiencia renal en adultos15-16
con valores tan bajos de entre 4 a 6 mgr/dL.
Tratamiento por intoxicación por plomo
La intoxicación aguda de Pb o sus sales es muy poco
frecuente, y se corresponde con dosis potencialmente
mortales (≥ 0,5g). Debe ser tratada con carbón
activado o lavado gástrico, dentro de la hora de la
ingestión. Implica, también, terapia de apoyo que
incluye fluidoterapia apropiada por vía intravenosa
(IV). Se debe vigilar la función renal y hepática y
controlar las convulsiones17, 18
.
El tratamiento farmacológico en las intoxicaciones
crónicas por Pb va dirigido a alejar al paciente de la fuente
de contaminación, controlar los síntomas y a reducir la
concentración del metal en el organismo, por medio de
agentes quelantes. Estos son sustancias que se unen a los
metales pesados que circulan por el torrente sanguíneo,
formando compuestos atóxicos e hidrosolubles, que son
eliminados en la orina y en la bilis. Cabe destacar que
los CDC han mantenido la recomendación de aplicar
la terapia quelante, cuando el nivel de Pb en sangre del
paciente (niño o adulto) sea igual o superior a 45 μg/
dL19, 20
. A niveles menores, se sugiere una intervención
ambientalagresiva,paraidentificarlafuentedeexposición
y corregir las deficiencias nutricionales, si las hubiera18
■
Bibliografía
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Implicationsfortoxicologyduringpregnancy and
lactation. EnvironHealthPerspect 1991;91:63-70
• Nefritis
intersticial
• Insuficiencia
renal crónica
• Dolor abdominal
(saturnismo)
• Anorexia
• Perdidadepeso
• Constipación
• Mialgia
• Artralgia
• Ribete de
Bourton
• Malformaciones
óseas (pacientes
pediátricos)
Gráfico 3.- Signos y sintomas por aparatos y sistemas
Edetato-Disódico-Cálcico
(EDTA Ca)
A dosis de 30-50mg/kg/día
(1500 mg/m²/d) diluido en
dextrosa al 5% (para una
dilución de 2 a 4 mg/mL),
a pasar por goteo
endovenoso en 6 a 8 horas,
por 5 días consecutivos
Dimercaprol (BAL)
Que se asocia a EDTA-Ca en casos
de encefalopatía o plombemia mayor
a 100 mg/dl en adultos y mayor a
60 mg/dl en niños a dosis de 3 a 5
mg/kg/dosis, por vía intramuscular,
4 horas previa al EDTA cálcico, el
1º y 2º día cada 4 horas, el 3º y 4º
día cada 6 horas y el 5° día cada 12
horas
Ácido
dimercaptosuccínico (DMSA)
Tiene la ventaja de que provoca
pocos efectos adversos y de que se
usa por vía oral a dosis de 10
mg/Kg/dosis repartidos cada 8
horas por 5 días, luego cada 12
horas por 14 días más. Este
quelante no redistribuye el plomo
a cerebro
1
2
3
Gráfico 4.- Opciones terapéuticas

10. 10 N° 35, Año 2015
8. Rothenberg SJ, Schnaas-Arrieta L, Pérez-Guerrero
IA, Perroni Hernández E, Mercado-Torres L,
Gómez-Ruiz F et al. Prenatal and postnatal
blood lead level and head circumference in
childrentothreeyears: preliminaryresultsfromthe
México City prospective lead study. J ExpAn and
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Lead Poisoning Prevention; 2012. [Acceso agosto
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harms children: a renewed call for primary
prevention.” [on line] Atlanta, GA: US Department
ofHealthandHumanServices,CDC;2012.[Acceso
agosto 2012].
Dr. Luis Guillermo Jiménez
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0221 156211573 La Plata

11. 11N° 35, Año 2015
Resumen
El Lupus Eritematoso Sistémico es una entidad nosológica
de etiología desconocida, prototipo de las enfermedades au-
toinmunes caracterizadas por la producción de anticuerpos
antinucleares. En los últimos años, la Reumatología le ha
puesto énfasis importante en la investigación en esta área,
con la finalidad de comprender mejor los eventos molecu-
lares que participan en la patogenia de esta enfermedad. Las
ramas de la biología molecular, la genética y la inmunología
han sido piezas fundamentales por el desarrollo de técnicas
d e aislamiento d e proteínas, detección de anticuerpos anti-
nucleares e identificación de elementos como por ejemplo,
genes responsables de la síntesis de ADN, de ARN, de las
citocinas, y del estudio del Sistema Mayor de Histocompa-
tibilidad, que están involucrados en la pérdida de la autoto-
lerancia, la inflamación y la apoptosis. No está bien defini-
do cómo estos elementos están involucrados como agentes
disparadores del LES, cuál es su responsabilidad y cuál es
el orden de prioridad; sin embargo, se piensa que cada pa-
ciente tiene un mínimo de varios de sus componentes para
manifestarlasintomatología.Laimportanciademanejares-
tos conceptos estriba en conocer mejor la enfermedad para
buscar alternativas terapéuticas dirigidas a detener o evitar
la progresión de la enfermedad y brindarle al paciente la
mayor calidad de vida.
Abstract
Systemic Lupus Erythematosus (SLE) is a chronic in-
flammatory disease with an unknown etiology, of auto-
immune disease characterized by the production of anti-
nuclear antibodies (ANA). In recent years, rheumatology
gives important emphasis to research in this area for the
purpose of the better understanding of the molecular
events that play a part in the pathogenesis of this disease.
Branches of molecular biology, genetican immunology
have been fundamental pieces due to the technical de-
velopment i n protein isolation antibodies detection and
identification of elements like responsible genes of the
synthesis of DNA and RNA, of the cytokines, to examine
the Mayor Histocompatibility Complex that a reinvolved
in the autotolerance loss the inflammation and apopto-
sis. It was not yet well defined how these elements are
involves as initiators of SLE, which are their responsi-
bility and what is the order of priority, nonetheless it is
thought that each patient has a minimum of components
that manifest the symptoms. The importance of dealing
with these concepts depend on a better understanding of
this disease in order to search for therapeutic alternatives
directed toward stoping or avoiding the progression of
the disease and to offer the patient a better quality of life.
Bases moleculares en la etiopatogenia
del lupus eritematoso sistémico
Introducción
El Lupus Eritematoso Sistémico (LES) es una patología
del si tema inmunológico de etiología desconocida. A pe-
sar de los enormes avances que se han logrado en el cam-
po de la investigación con la finalidad de conocer más so-
bre esta enfermedad, existen enormes dudas e incógnitas
sobre su fisiopatología.(1, 2, 3)
Se define el LES, como u na enfermedad autoinmune in-
flamatoria crónica, caracterizada por u na producción de
anticuerpos dirigidos contra fragmentos de moléculas
que constituyen parte de las células propias del indivi-
duo. Estas moléculas desempeñan funciones importantes
en diferentes órganos, por tanto, producen manifestacio-
nes sistémicas diversas.(2, 3)
Lograr una definición corta es difícil puesto que se trata
de una entidad muy heterogénea, donde están involu-
crados una serie de factores diversos que influyen en un
paciente, que hace que desarrolle la enfermedad de una
forma muy variada, con una forma de presentación muy
amplia, una evolución impredecible, y que va a repercutir
en casi todos los órganos. Generalmente se presenta en
la edad reproductiva de la vida, predominantemente en
mujeres y la severidad del compromiso es variable.
El polimorfismo clínico determina que el diagnóstico
solo pueda establecerse mediante criterios que fueron
elaborados para clasificar la enfermedad.(1, 2)
En las últimas dos décadas, la investigación en el campo de
la genética, la inmunología y la biología molecular ha pro-
ducido importantes aportes tecnológicos mediante el cual
nos ha permitido estudiar y comprender algunos mecanis-
mos de producción de la enfermedad como, la pérdida de
la autotolerancia, la respuesta inflamatoria, el compromi-
so de las enzimas, las citocinas, y la apoptosis; en fin, una
compleja cascada de eventos inseparables entre ellos que
van a tener como resultado final, las manifestaciones clíni-
cas propias de un Lupus Eritematoso Sistémico.(4, 5)
El Lupus se caracteriza por su respuesta inmune per-
sistente y exagerada de producción de autoanticuerpos,
que se piensa tienen un papel predominante en la fisio-
patología de la enfermedad. Las estructuras antigénicas
son en general complejos macromoleculares, o combi-
naciones de proteínas, que participan en las funciones
cel u lares vitales.(6)
Se desconoce cuál es el estímulo inicial y los mecanismos
de la persistencia, pero para ello se requiere en primer
lugar que la autoreactividad de los linfocitos T y B

12. 12 N° 35, Año 2015
se mantenga en forma persistente; en segundo lugar,
que el sistema inmunológico tenga accesibilidad al
autoantígeno, y en tercer lugar que el autoantígeno sea
procesado y presentado por una célula presentadora de
antígeno (CPA) al linfocito.(6, 7, 8)
La sola presencia del autoanticuerpo no sugiere necesa-
riamente el desarrollo de la enfermedad, sobre todo si su
presencia se detecta en niveles bajos y si son de clase de
Igm que posee baja afinidad.
La mayoría de los autores señalan a los anticuerpos anti-
nucleares como los responsables de la patogenicidad del
LES, sin embargo, otros se preguntan si éstos son causa o
consecuencia de la enfermedad.
Para que los autoanticuerpos cumplan criterios de pato-
genicidad, se deben encontrar en el sitio de la lesión, se
deben correlacionar con las manifestaciones clínicas y
actividad de la enfermedad y su transferencia pasiva debe
reproducir las lesiones.(6)
• Los anticuerpos en el Lupus son capaces de producir
daño tisular mediante los siguientes mecanismos:
• Opsonización y destrucción de las células circulantes
por el sistema mononuclear fagocítico, ejemplo: eri-
trocitos, plaquetas y leucocitos.
• Interferencia con reacciones enzimáticas, antisinteta-
sas y las enzimas involucradas en la coagulación.
• Citotoxicidad mediada por células dependientes de
anticuerpos, como el AntiRo/SSA en la nefritis lúpica
y la vasculitis.(6, 9)
Aunque el LES puede aparecer en personas de cualquier
raza, se ha determinado que hay afecciones de órganos
con mayor grado de severidad en una determinada raza y
con características social demográficas que involucran el
nivel cultural y poder adquisitivo económico como pará-
metros que pueden ser tomados en cuenta para pronósti-
cos de la enfermedad.(10)
Existen factores genéticos, nutricionales, hormonales,
ambientales e infecciosos que influyen en un individuo
para que presente esta patología. El factor emocional, se-
gún algunos autores, funciona en el paciente como dis-
parador, especialmente exacerbando los períodos de cri-
sis,(11, 12, 13)
pero otros no han encontrado la relación entre
el nivel de depresión y angustia y el desencadenamiento
dela crisis del LES.(14, 15)
Por otra parte los paciente lúpicos parecen responder de ma-
nera distinta a un sujeto sano ante un cuadro de estrés emo-
cional, produciendo mayor cantidad de citocinas proinfla-
matorias, causando proliferación y expansión de linfocitos B
autoreactivos y la posibilidad de respuesta auto inmune.(16)
Factor genético
Muchos trabajos han dedicado su atención a la influencia
del aspecto genético, los cuales indiscutiblemente contri-
buyen en la patogénesis del LES.
Una persona es susceptible a desarrollar LES cuando po-
sea por lo menos 3 ó 4 genes susceptibles, que aumente
el riesgo relativo. Una concordancia de esta enfermedad
en gemelos horno cigotos de un 25% comparado con 1
a 2% en gemelos dicigotos sugiere una fuerte asociación
genética aunque no lo explica por sí solo.(2, 17, 18, 19)
En cepas de ratones que desarrollan esta enfermedad
de manera espontánea se ha evidenciado la presencia
del gen proliferativo prl, que acelera la respuesta au-
toinmune para este desarrollar el LES. Los ratones MRL
sin la mutación prl desarrollan una enfermedad autoin-
mune de inicio tardío. Mientras que las cepas MRL lpr/
lpr pueden ser un modelo para estudiar los defectos in-
munopatogénicos y serológicos del LES. La mutación
prl involucra al gen que codifica el antígeno Fas, una
proteína de superficie celular que regula la apoptosis, y
el mecanismo por el cuál este Fas conduce a una autoin-
munidad acelerada, no está claro.(20)
La ausencia de los alelos H131 que codifican el FegRIIa,
está asociado con la expresión de nefritis lúpica en la
población afroamericana. Este FcgRIIa es el único que
reconoce la IgG2
y su ausencia parece ser responsable
de la depuración de anticuerpos IgG2
y de complejos
inmunes. Un defecto congénito único puede determi-
nar cierto defecto de expresión en el LES, y es posible
que estén presente múltiples defectos congénitos, pero
según el autor, tiene mayor peso que las aberraciones
de la regulación inmune. Son de gran importancia en
la expresión de la enfermedad y tiene mayor impacto
con lo que respecta a la terapéutica 21 Además que
la alteración genética que ha estado implicada, tiene
connotación sobre el mecanismo molecular de la fun-
ción inmunoreguladora.(4)
Algunos autores se han dedicado al estudiar la locali-
zación de genes en el LES y han identificado 3 regiones
del cromosoma 1, el Iq41-Iq44 ya conocidos, el Iq22-
Iq23 y el Iq21. Otras regiones muy polémicas son los
cromosomas 6, 14, 16, 18 y 20. En el cromosoma 6 está
la región involucrada con el Sistema Mayor de Histo-
compatibilidad (SMH).
La contribución genética d e esta región para desarrollar
LES es muy débil y el papel del SMH en el LES es más
bien para determinar algunos perfiles de autoanticuer-
pos antes que representar una enfermedad genéticamen-
te determinada.
La región I8q21-23 es importante puesto que allí se lo-
caliza el gen Bcl-2 que está involucrado en la apoptosis,
mecanismo que está implicado en las anomalías de esta
enfermedad. En esta misma región se encuentra el pro-
motor de la interleucina 10 (IL-10).
Otros genes han sido identificados y relacionados a la pre-
sencia de manifestaciones clínicas cutáneas, producción
de citocinas, moléculas de adhesión, estudiados en amplio
grupo de pacientes dividido por raza y procedencia.(22)

13. 13N° 35, Año 2015
Factor hormonal
La distribución hormonal estrógeno-andrógeno feme-
nino-masculino no explica del todo las diferencias de la
incidencia de la enfermedad entre los sexos.(13, 17)
Para sintetizar las hormonas esteroideas desde el coles-
terol, se requiere de una cantidad de pasos complejos,
desde el sistema de códigos genéticos CYPI9 para enzi-
mas microsomal aromatosas para convertir la androste-
nediona a estrona y la testosterona a estradiol, y requiere
P450, Hidroxilación C2 (CYPIA2 ) e hidroxilación CI6a
(posible CYP3A4).
Este sistema esta sujeto primero, a efectos de polimorfis-
mo genético, segundo, a influencias hormonales endóge-
nas y tercero, a agentes exógenos (fenobarbital, dioxín,
cigarrillos, dieta) La menarquia precoz aumenta la expo-
sición de estrógenos en la mujer, sin embargo un estudio
casos control, reveló que la menarquia tardía está rela-
cionada con un aumento del riesgo al LES, y otros dos
estudios no observa ron correlación edad, menarquia,
riesgo al LES.(13)
Los ciclos menstruales largos están mayormente influen-
ciados por la progesterona, por tanto menos influencia
al estrógeno y estas irregularidades menstruales deberían
inhibir o desfavorecer la aparición del LES. Pero autores
sugieren que el LES mismo puede originar irregularida-
des en las menstruaciones.(13)
Recientemente varios tra-
bajos han involucrado a la prolactina como factor impor-
tante en el desarrollo de la enfermedad.
Estos factores genéticos, hormonales y ambientales pare-
cen no actuar en forma separada, por el contrario debe
existir alguna manera de interacción potencial que per-
petúe la enfermedad. Niveles séricos elevados de la pro-
lactina han sido persistentemente detectados en pacientes
lúpicos y especialmente en mujeres en edad reproductiva
de la vida. Esto parece jugar un papel importante en la
patogénesis de la enfermedad y en el grado de actividad
de la misma.(23)
Se ha identificado la secuencia del polimorfismo en el gen
de la prolactina humana que ejerce función importante en
el linfocito y está asociado a la enfermedad autoinmune.(24)
Factor ocupacional ambiental
Realmente es poco lo que se sabe al respecto El polvo de
silicón, aminas aromáticas, hidralazinas, tintes de cabello
y el tabaco han sido involucrados como elementos res-
ponsables para desencadenar LES con siguiendo algunos
autores una débil asociación.(25)
Igualmente ciertos tipos
de metales pesados como el mercurio, parecen inducir
lesiones renales y posteriormente disparadores de la alte-
ración en la respuesta inmunológica.
Wallace y Ouismorio publicaron en 1995 una revisión
donde se critica duramente a los procedimientos meto-
dológicos de dos trabajos realizados en Arizona donde
trataron de establecer la relación causa efecto de la con-
taminación ambiental del aire y el agua y un aumento de
la incidencia del LES en la zona(26)
. Hasta ahora es difícil
vincular en forma directa a factores ambientales como
responsables para desencadenar el LES.
Enfermedades infecciosas
Existe la hipótesis que el LES puede ser resultado de una
respuesta aberrante o de una ausencia de control inmu-
nológico ante la presencia de un patógeno relativamente
común. Modelos murinos han servido para soportar la
hipótesis de una infección común en un huésped genéti-
camente susceptible. Agentes virales como el Virus Eps-
tein-Barr, el citomegalovirus, el herpes zoster y el simple,
pueden permanecer en el huésped por períodos prolon-
gados hasta varios años, aunado a la administración de
inmunosupresores, puede favorecer a las infecciones,
pero hasta ahora no hay evidencias concluyentes de que
un solo agente infeccioso sea el causante del LES.(13, 27)
Anomalías en respuesta inflamatoria
La interacción entre la susceptibilidad genética y los fac-
tores ambientales desarrollan anomalías de la respuesta
inmune caracterizada en el LES por: hiperactividad de
los linfocitos B y T, falla de los circuitos de inmunore-
gulación, respuesta con formación de autoanticuerpos y
por formación del complejo inmune lo que produce la
clínica del LES.(2, 28)
En el Lupus Eritematoso Sistémico los Linfocitos B son
anormales, existe un aumento de plasmocitos que produ-
cen inmunoglobulinas que aumentan la activación poli-
clonal y especificidad de linfocitos B. Muchas células son
activadas por autoantígenos específicos de manera que
unos pacientes producen anticuerpos anti ADN simple,
anti ADN de doble cadena, anti Ro, anti RNP, y la base de
esta hiperactividad es desconocida.
El número de linfocitos T usualmente disminuyen, pro-
bablemente por los efectos de anticuerpo antilinfocíticos,
pero los linfocitos T que permanecen tienen capacidad
ayudadora para producir autoanticuerpos lo que sugiere
la persistencia de la autoreactividad de ayuda del linfoci-
to T y ausencia de los mecanismos de regulación.
En situaciones de activación del Linfocito T, aumenta el
calcio intracelular y la proteína quinasa A El número de
linfocitos T que expresan marcadores de activación están
aumentados, liberan IL-2 soluble y los receptores de IL-2
están elevados. Los niveles de IL-2 y IL-2r parecen ser
buenos marcadores de la enfermedad.(1, 2, 28)
Aclaramiento inadecuado del complejo inmune
Los complejos inmunes son transportados por receptores
de complementos primarios o por eritrocitos. El número
de receptores del complemento en la superficie celular

14. 14 N° 35, Año 2015
está disminuidos en pacientes con LES, de manera que
no son transportados de manera adecuada al sistema
fagocitario mononuclear, que se encarga de eliminarlos
permitiendo que se depositen en los tejidos.
En algunos individuos, el número disminuido de recep-
tores está determinado genéticamente. La fagocitosis del
complejo inmune depende de los receptores gFc.(29, 30)
Inducción de una respuesta temprana de genes me-
diante los factores de transcripción latente de la fosfo-
rilación de la tirosina
Las citocinas producen una extensa red de interconexión
de modificadores biológicos que permite a las células res-
ponder de varias formas como el crecimiento, la diferen-
ciación y la apoptosis.
Los cambios observados en una célula inducida por las
citocinas, frecuentemente resultan de una nueva, o co-
dificada ya, expresión de un conjunto de genes de las
células. Algunos de estos genes inducidos son llamados
genes inmediatos o tempranos dada su rápida activación
(minutos a horas) sin requerir la síntesis de proteínas.
Los mecanismos por el cual las citocinas y los factores de
crecimiento, interfieren y transmiten señal rápidamen-
te desde la membrana celular hasta el núcleo con la in-
tención de inducir la activación transcripcional de estos
genes han sido de elucidación controvertido. Ha habido
aumentos considerables en el conocimiento de la forma,
cómo el IFN activa la transcripción de los genes de res-
puesta temprana, que ha brindado información sólida de
cómo las citocinas regulan la información genética.
Los IFN a, b, y g son capaces de inducir la formación de
un cDNA, producto de un conjunto único de genes, es-
timulando el sistema de activación transcripcional como
parte de la respuesta temprana del gen y la región promo-
tora del gen de estimulación se llama Elemento de Res-
puesta Estimulada del Interferon (EREI).
También han sido mapeados elementos de consenso en
la región promotora de genes, que son activados en mi-
nutos por el interferon g llamados, Región de Respuesta
Gamma (RRG ), anteriormente denominado Fcgrl, y la
Secuencia de activación (GAS) definida con el promotor
de la Proteína de Unión del Guanilate (GBP).(31)
Se han identificado con el Sistema de Movilidad Elec-
toforética por Ensayo de Capas (EMSA), tres tipos de
proteínas EREI diferentes y una de ellas, la EREI-3 fue
considerada como candidato para factor de transcrip-
ción activado.
La purificación de este complejo EREI-3 reveló que con-
tiene 4 polipéptidos que según su peso molecular en kd
se denominaron p48, p84, p91, y p113.
Estos difieren en algo en su estructura molecular, cada
una involucrada en la estructura del complejo EREI-3 y
se pueden también involucrar en la interacción con los
componentes del receptor que se convierten en tirosina
fosforilada bajo instrumento de unión.
Ahora es aparente que hay otras moléculas p91 parecidas
like, las cuales, su activación dependen de las citocinas, y
han sido llamadas STAT aludiendo a su función de señal
de transducción y activación de transcripción
Activación IFN de la proteína TSAT
Estos estudios no solo han confirmado el papel de la tiro-
sina quinasa en la activación de estos complejos de trans-
cripción, sino que sugieren que pueden ocupar toda la
fracción de la membrana enriquecida. Por tanto, todos
los componentes necesarios en la cascada de señalización
para activar los factores de transcripción están localiza-
dos, adheridos o cerca de la membrana plasmática.
Además hay un papel potencial de la activación de la
tirosina fosfatasa que es necesaria en la activación del
ISGF3 y del factor de activación del IFNg (GAF) Aunque
la tirosina fosfatasa se sabe está involucrada en la cascada
de señalización regulada por la IL-3, la función de la tiro-
sina fosfatasa permanece por dilucidarse.
No hay duda que las Citocinas, los Factores de Creci-
miento y el IFNs constituyen una importante red de
moléculas que inician, mantienen o suprimen la infla-
mación crónica y se debe reconocer la considerable ex-
pansión de conocimientos en las vías de señalización
de las citocinas en el contexto de activación de genes
con respuesta temprana mediante la fosforilación de la
tirosina. Mientras en la mayoría de los casos, los genes
que son expresados por esta vía de activación son des-
conocidos, ahora está claro que algunos casos de genes
como el Fcgrl, el ICAM-1, reactantes de fase aguda, el
mig y el fos son activados transcripcionalmente por la
proteína STAT y tiene una importante función en una
respuesta inflamatoria inmunodependiente. Muy poco
se sabe acerca de interacciones entre múltiples citocinas
y la respuesta celular con respecto a la activación o in-
activación de la vía STAT/jak el cual puede ser también
estimado como una forma de desensibilizar.
La modulación de la respuesta celular a través de la vía
STAT/jak puede proporcionar una nueva ruta para la
instalación de terapéuticas en las enfermedades crónicas
inflamatorias. Actualmente muchas de las citocinas que
activan la cascada de señalización son usadas en la clí-
nica. Entre ellas incluimos el IFN a, b, g, la IL-2, G-CSF,
GM-CSF, EDO y el GH. Algunos de estos agentes supri-
men la actividad de la enfermedad caracterizada por una
respuesta inflamatoria crónica.(31)
Apoptosis
La descomposición del DNA en oligonucleosmas duran-
te la apoptosis es la clave en la muerte celular, lo que su-
giere que las células apoptósicas pueden ser el origen de
los oligosomas circulantes que conllevan a la respuesta

15. 15N° 35, Año 2015
en el paciente lúpico.(8)
Los queratinocitos, los fibroblas-
tos y los linfocitos de pacientes con LES son altamente
sensibles a la apoptosis inducida por los rayos UV y son
capaces de desencadenar una expresión autoantigénica.(8)
Las células que actúan como único reservorio de autoan-
tígenos y la exposición de las células al sol puede inducir
a las células a la apoptosis y puede perpetuarse.(28, 32)
Modificación de los autoantígenos durante
la muerte celular
La muerte programada se caracteriza porque produce
cambios morfológicos típicos, condensación cromatínica
y abombamiento de la membrana, que resulta de modi-
ficaciones de estructuras proteica nuclear y citoplasmáti-
ca. Trae consecuencias de estructuración enzimática de
39 proteínas que son desintegradas o fragmentadas. 17
proteínas apoptóticas son autoantigénicas o son constitu-
yentes de grandes complejos que contienen las proteínas
reconocidas como autoanticuerpo. Por lo menos una de
estas proteínas (UI-70Kd) es constituyente de la vesícula
apoptótica.(8)
La muerte apoptótica se divide en cuatro fases:
1. Fase de selección (dedicado a receptores de la muerte
como Fas)
2. Fase del señalamiento (cascada proteína quinasa)
3. Fase de la ejecución (activación de caspasas y nuclea-
sas)
4. Fase de eliminación o de enterramiento (fagocitosis
por células vecinas)
Un defecto en cada fase, especialmente en la última, puede
resultar en un aumento de la expresión potencial de au-
toantígenos. Un aumento de linfocitos y macrófagos apop-
tóticos han sido reportados en pacientes con LES.(8, 30, 32, 33)
Génesis de auto anticuerpos
Un estímulo apoptótico (UV, irradiación, infección viral,
estimulación de receptores de la muerte como el receptor
del TNFa o el Fas) producen activación de la máquina
apoptótica. La susceptibilidad de esta enfermedad debe
estar conferida por factores genéticos ambientales, ex-
presión de una molécula y en particular del SMH. Con
la repetición de los estímulos y la perpetuación de la ex-
posición a los autoanticuerpos, se puede activar la casca-
da de las quinasas y las caspasas dando paso a la fosfo-
rilación, deubiquinitación o fragmentación mediada por
caspasas. Los productos apoptóticos deben ser elimina-
dos, mecanismo que en el LES puede estar alterado.(8, 33)
Óxido Nítrico y LES
El Oxido Nítrico (NO) parece jugar un papel importante
en la fisiopatología del LES (Lupus Eritematoso Sistémi-
co). El NO puede tener efectos sobre la función de los lin-
focitos en su activación y proliferación, estimula la pro-
ducción de TNF, que está comprometida con la actividad
de la tirosina quinasa, que a su vez está implicada en los
eventos de señalización de los linfocitos, entre otros efec-
tos modificados con la presencia de algunas citocinas.
Los modelos murinos MRL-lpr/lpr excretan más ni-
tratos y nitritos en la orina comparado con las cepas
control, y estos niveles elevados coinciden con los pe-
ríodos de crisis.
El óxido nítrico parece estar muy vinculado a las mani-
festaciones neuropsiquiátricas del paciente con LES al ser
detectado en líquido cefalorraquídeo como respuesta a la
presencia sérica de citocinas inflamatorias como el Fac-
tor de Necrosis Tumoral (TNF)(34)
El tratamiento con los inhibidores de la enzima óxido ní-
trico sintetasa, reducen los niveles de excreción y dismi-
nuyen en forma significativa los parámetros clínicos, de
laboratorio e histopatológicos.(35, 36)
El estudio de todos los elementos que están involucrados
en la etiopatogenia del Lupus Eritematoso Sistémico brin-
da esperanza para la terapéutica y mejora de las expecta-
tivas de la calidad de vida en nuestros pacientes con LES■
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Humberto Riera
Vicente Rodríguez
Maritza Quintero
Alexis Rosas
Luisa Betancourt,
Gladys Colantuoni
Alberto Noguera
Revista Archivos de Reumatología Vol 12-N°1-2004
Se publica con autorización de la
Sociedad Venezolana de Reumatología
venreuma@gmail.com
Autores

17. 17N° 35, Año 2015
Dolor en el síndrome de Guillain-Barré
Evidencia de baja calidad para apoyar o rechazar el tratamiento
con gabapentina y carbamazepina
Referencia
Liu J, Wang LN, McNicol ED. Pharmacological treatment
for pain in Guillain-Barré syndrome. Cochrane Database
of Systematic Reviews 2015, Issue 4. Art. No.: CD009950.
DOI: 10.1002/14651858.CD009950.pub3.
Antecedentes
El dolor es un síntoma frecuente en el síndrome de
Guillain-Barré (SGB); sin embargo, es frecuente que
no sea diagnosticado e inapropiadamente tratado. En
años recientes, se han conducido ensayos clínicos sobre
tratamientos analgésicos farmacológicos en personas con
esta entidad nosológica. Esta es una versión actualizada de
una revisión Cochrane publicada en el número 10 de 2013.
Objetivos
Evaluar la eficacia y seguridad de los tratamientos
farmacológicos en personas con dolor asociado con el
GBS, durante las fases aguda y convaleciente -tres meses o
más después del inicio del GBS.
Estrategia de búsqueda
Se realizó la búsqueda en Cochrane Neuromuscular
Disease Group Specialized Register, CENTRAL,
MEDLINE and EMBASE, con fecha límite de 3 de
noviembre de 2014. Adicionalmente en ClinicalTrials.gov
y the World Health Organization (WHO) International
Clinical Trials Registry Platform.
Criterios de selección
Se incluyeron ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) y
cuasi-ECAs en participantes con SGB confirmado, que
evaluaran el dolor como criterio de valoracióni
primario
o secundario. Para incluir ensayos cruzados, se exigía
un adecuado período de reposo farmacológicoii
entre
las fases ad hoc.
Recolección y análisis de los datos
En forma autónoma, dos autores de la revisión analizaron los
títulosyresúmenesdelosestudiosidentificados,seleccionaron
los estudios para su inclusión, extrajeron los datos elegibles,
hicieroneldoblechequeodelosdatosparaladebidaexactitud
y analizaron el riesgo de sesgo de cada estudio.
Principales resultados
Se incluyeron tres ECAs con seguimiento a corto plazo,
los cuales incorporaron 277 pacientes aleatorizados
todos en fase aguda del SGB. El riesgo de sesgo de los
estudios, globalmente, fue incierto debido a insuficiente
información. Ninguno de los ECAs reportó el criterio
de valoración primario seleccionado por esta revisión:
número de pacientes con un autorreporte de alivio del
dolor de 50 % o más.
Un ECA de bajo tamaño de muestra investigó regímenes
de 7 días comparando gabapentina contra placebo.
El dolor fue evaluado en una escala de 0 (ausencia de
dolor) a 10 (máxima intensidad de dolor). Entre los
18 participantes, los promedios del puntaje más bajo
de dolor en el día séptimo se encontró en los pacientes
asignados a gabapentina comparado con el mismo
día en los pacientes en fase de placebo (Diferencia de
media -3,61; IC 95% -4,12 a -3,10) (muy baja calidad
de la evidencia). En relación con los eventos adversos,
no hubo diferencias significativas en la incidencia de
nausea (Riesgo Relativo (RR) 0,50; IC 95% 0,05 a 5,04)
o constipación (RR 0,14; IC 95% 0,01 a 2,54).
Un segundo estudio con 36 participantes comparó
gabapentina, carbamazepina y placebo, durante un
período de siete días. Los pacientes asignados al grupo
gabapentina tuvieron una mediana en el puntaje del
dolor significativamente menor, durante todos los días
del tratamiento, cuando se comparó con el placebo y la
carbamazepina (P < 0,05). No hubo diferencias entre las
medianas del puntaje de dolor entre la carbamazepina y
el placebo entre el día 1 y el día 3; pero, sí lo fue a favor
de la carbamazepina, desde el día 4 hasta el final del
estudio (P < 0,05) (evidencia de muy baja calidad). A no
ser por sedación, no hubo reporte de efectos adversos
sobre los fármacos activos.
Un ECA con 223 participantes, quienes también
recibieron inmunoglobulina intravenosa, comparó un
régimen de tratamiento de cinco días de duración con
metilprednisolona contra placebo que no encontró
diferencias significativas en el número de pacientes
que desarrollaron dolor (RR 0,89; IC 95 % 0,68 a 1,16),
número de participantes en quienes se redujo el dolor
(RR 0,95, IC 95 % 0,63 a 1,42) o número de participantes
con incremento del dolor (RR 0,85, IC 95 % 0,52 a 1,41)
(Baja calidad de la evidencia). Este estudio no reportó si
había habido eventos adversos.
Conclusiones de los autores
Desde la última versión de esta revisión, no se han
incorporado nuevos estudios. Aunque se asume que el

18. 18 N° 35, Año 2015
control del dolor asociado con el SGB es esencial y su
tratamiento es fundamental, esta revisión no aporta
evidencia suficiente para apoyar el uso de alguna
intervención farmacológica en personas con dolor
asociado con SGB. Aunque se encontraron reducciones
con el uso de gabapentina y carbamazepina comparadas
con el placebo, la evidencia es limitada y su calidad es
muy baja. Se requieren ECAs con suficiente tamaño
de muestra y bien diseñados para evaluar la eficacia
y seguridad de intervenciones potenciales para tratar
esta entidad clínica. Adicionalmente, son necesarias
intervenciones para el tratamiento del dolor en la fase
convaleciente del SGB.
Comentarios
1. La ausencia de prueba no es prueba de ausencia, lo
que significa que no se puede rechazar o apoyar el uso
de las intervenciones. Este limbo es causado por la
ausencia de potencia estadística: inapropiado tamaño
de muestra para determinar si verdaderamente hay o
no diferencias entre los grupos de comparación. La
ética en ensayos clínicos, y en cualquier investigación,
comienza con el diseño apropiado de los mismos.
2. Las actualizaciones de las revisiones sistemáticas
demuestra que el conocimiento debe ser reconstruido
periódicamente. Es una norma dentro de La
Colaboración Cochrane■
i
NT: se ha preferido la expresión “criterio de valoración”
para la palabra «outcome», según la recomendación del
Diccionario crítico de dudas inglés-español de medicina,
del Dr. Fernando Navarro.
ii
NT: se ha preferido la expresión «periodo de reposo
farmacológico» para la palabra «washout», según la
recomendación del Diccionario crítico de dudas inglés
español de medicina, del Dr. Fernando Navarro.
Dr. Arturo Martí-Carvajal
Profesor titular (J) Universidad de Carabobo
Miembro de la Red Cochrane
Iberoamericana Venezuela
arturo.marti.carvajal@gmail.com
Autor