Bacteriología de la bilis en colecistectomía

Bacteriología de la bilis vesicular de pacientes
sometidos a colecistectomía convencional electiva
por litiasis vesicular sintomática
Introducción
La litiasis vesicular es una enfermedad frecuente en
la población general, sobre todo en pacientes adultos,
y de predominio en el sexo femenino1
, está tiene una
incidencia de 10% en la población de países occidentales
y de 17% en la población de los países asiáticos1
.
Los factores de riesgo asociados a la colelitiasis son:
raza, obesidad, género femenino, edad, dieta baja en
fibra, pérdida rápida de peso, multiparidad, cáncer,
medicamentos, nutrición parenteral, estrógenos, entre
otros1,2
. La prevalencia de litiasis vesicular es muy alta,
en Estados Unidos la padecen 20.5 millones de personas,
es decir 6.3 millones de hombres y 14.2 millones de
mujeres. El 20% de las personas mayores de 65 años son
portadores de litos vesiculares, y un millón de nuevos
casos son diagnosticados cada año1,2,3
.
La presencia de infección bacteriana en la vesícula biliar
de pacientes colecistectomizados, ya sea por inflamación
aguda, crónica o litiasis. Aun cuando existen marcadas
diferencias en la positividad de los cultivos, los que
fluctúan entre el 10 al 78%, esto va a depender de una
serie factores como lo son:
(a)barrerasmecánicasqueprotegenlavíabiliardeinfecciones:
como el esfínter bilio-pancreatico (de Oddi), que impide el
reflujo de contenido intestinal hacia la vía biliar;
(b)unionesentreloshepatocitosqueseparanloscanalículos
biliares de los sinusoides hepáticos, protegiendo de una
eventual bacteriemia. Adicionalmente, las células de
Küpfferenelsinusoidehepáticoayudanamantenerestéril
el sistema biliar, fagocitando a los microorganismos;
(c) La misma bilis posee propiedades antibacterianas que
incluyen IgA y sales biliares, y
Resumen
Elobjetivodelainvestigaciónesidentificarlaflorabacteriana
en cultivos de bilis, de pacientes sometidos a colecistectomía
convencional electiva que ingresaron con cuadro de litiasis
vesicular asintomática. Se realizó una investigación de tipo
prospectivo, transversal y observacional, en una muestra de
54 pacientes que acudieron a la consulta de Cirugía General
delHospital“Dr.AdolfoPons“delInstitutoVenezolanodelos
Seguros Sociales (IVSS) Maracaibo-Venezuela. Resultados:
Se incluyeron 54 pacientes, con edad promedio de 40.2 años.
Laincidenciadebactibiliafuede11.1%.Lasbacteriasaisladas
en la bilis fueron: Escherichia coli (5.5%), Pseudomona
spp. (3.7%), Enterobacter cloacae (1.8%). Conclusión: Los
hallazgo de bacterias en los cultivos de bilis vesicular en
pacientes sintomáticos, no son sinónimo de cuadros graves,
ni de lesiones severas, ni de infección de la vía biliar, como la
evolución de una colelitiasis biliar no es predecible.
Palabras claves: Litiasis vesicular, bactibilia, colecistectomía
convencional.
Abstract
The objective of the research is to identify the bacterial
flora in cultures of bile, patients undergoing elective
cholecystectomy conventional admitted with asymptomatic
gallstones box. Research prospective, observational and
cross was conducted in a sample of 54 patients who were
seen at the General Surgery “Dr. Adolfo Pons” Hospital
of Maracaibo-Venezuela Venezuelan Institute of Social
Security (IVSS). Results: 54 patients were included, with
mean age of 40.2 years. The incidence was 11.1% Bactibilia.
Bacteria isolated in bile were Escherichia coli (5.5%),
Pseudomonas spp. (3.7%), Enterobacter cloacae (1.8%).
Conclusions: The finding of bacteria in gallbladder bile
cultures in symptomatic patients, are not synonymous with
severeillnessorsevereinjury,orinfectionofthebiliarytract,
as the evolution of biliary cholelithiasis is not predictable.
Keywords:Cholelithiasis,bactibilia,opencholecystectomy.
Distribución por suscripción
ISBN: PPI201402DC4571 WWW.BOTICA.COM.VE ISSN: 2443-4388
Edición número 36 / Año 2015

2 N° 36, Año 2015
(d) finalmente, el flujo unidireccional de la bilis al
intestino actúa como medio mecánico físico de arrastre,
lo que la mantiene libre de microorganismos.3
Por lo se ha aceptado a través del tiempo que la bilis en
condiciones normales es estéril4
. Pero, qué sucede en
una vesícula biliar con litos en su interior. La bactibilia
es la presencia de bacterias en bilis vesicular; para su
confirmación se requiere un resultado positivo del cultivo
de bilis o mucosa de la vesícula biliar. Se ha informado
que ante colecistitis litiásica se encuentran bacterias
en la bilis, en las paredes de la vesícula y dentro de los
cálculos biliares, mientras que en las vesículas normales
la presencia de bacterias es nula o escasa. Los factores
que favorecen la colonización de la superficie de los litos
son la b-glucoronidasa y la fosfolipasa. Las bacterias de
los cálculos proporcionan un reservorio para infecciones
biliares, facilitan la bacteriemia y están relacionadas con
infecciones severas del tracto biliar3, 4
.
Casi invariablemente la mayoría de los estudios
han demostrado5
, que la flora intestinal aeróbica,
específicamente Enterobacteriaceas, dan cuenta de
alrededor del 80 al 100% de las infecciones de la vesícula
biliar6,7
. En orden de frecuencia la mayoría de los
estudios coinciden en que la E coli representa a lo menos
el 50% del total de gérmenes aeróbicos aislados, le siguen
los Streptococcus-Enteroccocus y Enterobacter spp. El
Staphylococcus aureus aparece en porcentajes < 10%8
.
La colecistectomía por vía convencional o laparoscópica
constituye el método de elección para el manejo de la litiasis
vesicular sintomática. Teniendo en cuenta que en nuestro
medio las enfermedades hepato-biliares cada vez adquieren
másimportancia,consideramosesencialestudiarlarelación
de la colelitiasis asintomática con la identificación de flora
bacteriana en cultivos de bilis vesicular, A pesar de la alta
tasa de colecistectomía y la frecuencia de complicaciones
infecciosas, no son numerosos los estudios bacteriológicos
que se han publicado en nuestro medio. El objeto de este
trabajo es determinar la presencia y frecuencia de bacterias
en cultivos de bilis de la vesícula biliar en pacientes
sintomáticos sometido a colecistectomía abierta.
Materiales y métodos
Este trabajo se realizó en 54 pacientes sometidos a
colecistectomía convencional electiva que ingresaron
con cuadro de litiasis vesicular sintomática al Servicio
de Cirugía del Hospital “Dr. Adolfo Pons “ del Instituto
Venezolano de los Seguros Sociales (IVSS) Maracaibo-
Venezuela, entre enero a noviembre de 2014. Asimismo
se excluyeron los pacientes que presentaron episodios de
pancreatitis aguda de origen biliar, con síndrome ictérico
obstructivo y los que recibieron terapia con antibióticos
antes de su ingreso.
La investigación se realizó a través de un estudio
prospectivo, transversal y observacional (serie de
casos), en pacientes de cualquier género, con edad entre
18 y 70 años, para el estudio bacteriológico de la bilis
vesicular, está se recabo mediante punción directa de
vesícula biliar en el transoperatorio, mediante jeringa
y aguja estéril, obteniendo una muestra de 10cc para
cultivo de bilis, llevándose de inmediato al laboratorio
para su cultivo y antibiograma (aproximadamente
5 minutos), una vez obtenida la muestra se realizó la
colecistectomía habitual. Las muestras de bilis vesicular
en el laboratorio se sembraron en medio de gelosa
sangre, sal y manitol, MacConkey y Chocolate (Gram
positivos/ negativos y anaerobios).
La sensibilidad in vitro a los antibióticos se realiza por
método cualitativo con sensidiscos para cada tipo de
antibiótico, reportándolos con antibioticograma. Se
realizó una ficha en donde se recolectaron los datos
aportados por la anamnesis detallada y la exploración
física, durante la realización de la historia clínica de
hospitalización, así mismo los estudios de imágenes
y los resultados de los cultivos de bilis reportados por
el laboratorio. Los valores obtenidos fueron tratados
mediante un análisis centrado en número y porcentaje,
haciendo distribución de frecuencia de los valores
obtenidos a través de tablas.
Tabla No. I
Resultado de cultivo bacteriológico de bilis vesicular según resultado bacteriológico
Cultivos de bilis No %
Negativos 48 88.8
Positivos 6 11.1
Total 54 100%
Fuente: Servicio de Cirugía General Hospital Dr. Adolfo Pons IVSS.

3N° 36, Año 2015
Resultados
Se estudiaron 54 pacientes, en donde la incidencia
de bactibilia fue de seis (11.1%) casos (Tabla. I).
Con edad promedio de 40.2 de los cuales 44 (81.4%)
casos fueron del sexo femenino y 10 (15.1%) del sexo
masculino (Tabla. II).
En cuanto a la variable genero el predominio prevaleció en el
sexo femenino con 44 (81.4%) en donde los cultivo de bilis
fueron positivo en 6 (11.1%) de los casos pacientes, mientras
que en el sexo masculino fueron 10 pacientes para un 18.5 %,
de los cuales los todo los cultivos de bilis fueron negativos.
Del total de las muestras para cultivos bacteriológicos
de bilis vesicular, 48 de ellas (88.8%) no presentaron
desarrollo bacteriano (cultivos negativos), solo en seis
(11.1%) muestras, si hubo desarrollo bacteriano con
colelitiasis sintomático. La bacteria más frecuente aislada
en el cultivo de bilis de vesícula biliar de los pacientes
con cirugía programada, fue la Escherichia coli en tres
muestras (5.5%), Pseudomona spp. en dos casos (3.7%) y
Enterobacter cloacae en una muestra (1.8%).
Tabla No. II
Resultado de cultivo bacteriológico de bilis vesicular en pacientes sintomáticos según edad
Edad (años) Cultivos Positivo Cultivos Negativo
No
% No
% No
%
18 - 29 10 18.5 0 0.0 10 18.5
30 - 39 9 16.6 0 0.0 9 16.6
40 - 49 17 31.4 1 1.8 16 29.6
50 - 59 10 18.5 3 5.5 7 12.9
60 - 69 8 14.8 2 3.7 6 11.1
Total 54 100 6 11.0 48 88.8
Tabla No. III
Resultado de cultivo bacteriológico de bilis vesicular en pacientes sintomáticos según genero
Género (sexo) Cultivos Positivo Cultivos Negativo
No
% No
% No
%
Femenino 44 81.4 6 11.1 38 70.3
Masculino 10 18.5 0 0.0 10 18.5
Total 54 100 6 11.1 48 88.8

4 N° 36, Año 2015
Los microorganismos Gram negativos se informaron
con sensibilidad a antimicrobianos como
carbapenémicos (imipenem), aminoglucósidos
(amikacina), cefalosporinas de tercera generación,
también a quinolonas fluoradas (ciprofloxacina), y para
Enterococos y Estreptococos, sensibilidad a la penicilina,
cefalosporinas, vancomicina y clindamicina.
Discusión
La colonización bacteriana de la bilis parece ser frecuente
en pacientes con obstrucción de la vía biliar ya sea con o
sin signos de sepsis; sin embargo respecto a la carga de
bacterias en la vía biliar, no se encuentra bien establecido
el rol que desempeña en la fisiopatología o evolución de
los pacientes con colelitiasis vesicular9
. Lo que indica
que la infección no constituye un elemento prioritario
ni indispensable para desencadenar el cuadro de
colecistitis. Esta afirmación apoya lo que sostienen varios
autores respecto10
, a que el proceso inflamatorio vesicular
puede iniciarse por causas químicas (bilis sobresaturada
irritante o mezclada con jugo pancreático), mecánicas
(cálculo impactado en el bacinete) o ambas y que la
participación bacteriana es un hecho circunstancial
que, en caso de producirse, puede contribuir a agravar
el padecimiento agregando un ingrediente infeccioso
con todas sus implicancias. La bactibilia en paciente con
cuadro de litiasis vesicular sintomática generalmente
se asocia a la edad avanzada. Pero Existen algunas
series de investigaciones nacionales y extranjeras que
muestran un alto porcentaje de positividad de cultivos
de bilis vesicular (45%), cuando existe colecistitis aguda,
crónica, cáncer de vesícula entre otras11,12,13,14
. En cambio
cuando no ha comorbilidades asociadas, este porcentaje
es significativamente menor, ya siempre se ha manejado
y aceptado el concepto a través del tiempo de que la bilis
en condiciones normales es estéril.
EnlainvestigacióndesarrolladaporHernándezycol5
,que
muestran un alto porcentaje de positividad de cultivos
(35%), el germen aisló fue la E. Coli. en el 28.5% de las
muestras. Gutiérrez-Banda et al, 20137
, Se incluyeron 72
pacientes, con edad promedio de 40.4 años. La incidencia
de bactibilia fue de 13.9%. Las bacterias desarrolladas en
la bilis fueron: Escherichia coli (60%), Streptococcus spp.
(20%), Enterobacter cloacae (10%) y Citrobacter freundii
(10%). En la serie de Espinoza y col10
, en 52 pacientes,
sometidosacolecistectomíaabierta,losgérmenesaislados
Tabla No. IV
Resultado de cultivo bacteriológico de bilis vesicular según resultado bacteriológico
Cultivos de bilis No %
Negativos 48 88.8
Positivos 6 11.1
Total 54 100%
Tabla No. V
Resultado de cultivo bacteriológico de bilis vesicular según los gérmenes aislados
Gérmenes Aislados No %
E. Coli 3 5.5
Enterobacter cloacae 1 1.8
Pseudomona spp. 2 3.7

5N° 36, Año 2015
en los cuadros agudos son los bacilos Gram positivos y
de los cuadros crónicos, los estreptococos. El sexo más
susceptible es el femenino con la edad comprendida
entre 30-50 años.
Asimismo D´Angelo y col11
, en pacientes con
colecistitis agudas con posterior estudio bacteriológico
y anatomopatológico del material obtenido. La punción
fue positiva en el 62,7%, con predominio de Gram
negativos, más frecuente en presencia de litiasis y a
mayor tiempo de evolución; sin embargo, no existió
relación estricta entre la participación bacteriana, la
gravedad anatomopatológico, ni la severidad evolutiva de
la colecistitis. Torres y col12
, en 49 pacientes consecutivos
sometidos a cirugía por enfermedad litiásica de vesícula,
los cultivos fueron positivos en 21 pacientes (43%), la
bacteria predominante fue Escherichia coli en 48%. La
frecuencia de colonización biliar en pacientes del grupo
de alto riesgo fue de 67%, y de 35% en aquellos pacientes
sin factores de riesgo. El recuento de colonias fue menor
de 100.000 en 86% de los pacientes. Los resultados
sugieren que la colonización bacteriana de la bilis podría
ser mayor cuando existen factores de riesgo.
Sylvestre y col13
, en la bilis fue recolectada por punción
de la vesícula, luego de su remoción. No se realizaron
cultivos para anaerobios. En 100 muestras cultivadas
resultaron positivas 14%, en las cuales el 57% de ellas
desarrollaron gérmenes Gram negativos y 42% Gram
positivos. Los microorganismos aislados fueron,
por orden de frecuencia: E. Coli (28%) y Klebsiella
Pneumoniae (28%), Estafilococo Coagulasa Negativo
(21%), Enterococcus Faecalis (14%), Enterobacter Cloacae
(7.1%) y Estreptococo spp. (7.1%). Asociación E. Coli-
Klebsiella Pneumoniae en una de esas muestras.
Nuestros resultados no difieren significativamente de
los comunicados tanto en la literatura nacional como
extranjera, respecto de la positividad del cultivo en bilis
vesicular, observándose marcadas variaciones en cada
uno de los estudios5,7,10,11,12,13
. Estas variaciones pueden ser
explicadas a través de una serie de consideraciones como el
momento de la indicación quirúrgica, uso de antibióticos
preoperatorios, frecuencia de litiasis, edad de los pacientes,
entre otras. Cabe señalar que los trabajos con respecto de
este tema tienen a lo menos más de una década.
En nuestra serie el mayor número de casos se reportó
en los pacientes mayores de 40 años y del sexo femenino
sin embargo este no se relaciona estadísticamente
con el resultado del cultivo. La incidencia de cultivos
positivos del total de las muestras, en 11.1% de los casos.
Los gérmenes bacteriano aislado en las seis muestra
fueron más frecuente fue la Escherichia coli en tres
muestras (5.5%), Pseudomona spp. en un caso (1.8%) y
Enterobacter cloacae en dos muestra (3.7%).
En relación a la edad, no observamos un predominio en
décadas determinadas, sin embargo, los sujetos jóvenes
especialmente mujeres muestran una significativa
menor frecuencia de cultivos positivos. Respecto de
los gérmenes aislados, no se observan diferencias con
otras series nacionales o extranjeras. La E coli y el
Streptococcus-Enterococcus representan el 75% de los
gérmenes presentes en la bilis vesicular.
Sin embargo hay que dejar bien claro que los pacientes
estudiados tenían una litiasis vesicular sintomática, pero
ninguno presento colecistitis aguda ni cronica ni otra
patologíadelárbolbiliar,yaqueeraunrequisitoprimordial
para el estudio por lo que estos fueron excluido.
Conclusiones
Los gérmenes no son imprescindibles para iniciar una
colecistitis en presencia de litiasis vesicular, sino que
aparecen circunstancialmente sobre todo a mayor
tiempo evolutivo de dicha patología, lo que indica que
la infección no constituye un elemento prioritario ni
indispensable para desencadenar el cuadro de colecistitis
agudas o crónicas.
Los hallazgo de bacterias en los cultivos de bilis vesicular
en pacientes sintomáticos, no son sinónimo de cuadros
graves, ni de lesiones severas, ni de infección de la vía biliar,
comolaevolucióndeunacolelitiasisbiliarnoespredecible,
es conveniente intervenir quirúrgicamente cuanto antes
posible con indicación con profilaxis antibiótica.
Sin embargo consideramos necesario realizar el mismo
estudio con una muestra mayor, y si es posible en un
mayor intervalo de tiempo para poder confirmar estos
primeros hallazgos, para poder seguir manejado y
aceptado el concepto a través del tiempo de que la bilis
en condiciones normales es estéril■
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Cir 1990; 29: 290-8.
Dr. Juan Carlos Araujo C.
Dra. Yajeris Rojas
jcaraujoc_65@hotmail.com
Autores

7N° 36, Año 2015N° 36, Año 2015
Los gastroenterólogos especializados podrían no necesi-
tar enviar a patología los pólipos extirpados del colon de
un paciente, según un gran estudio realizado por médi-
cos de Mayo Clinic en Jacksonville.
El estudio efectuado en 522 pacientes y publicado en la
edición de diciembre Gastrointestinal Endoscopy (En-
doscopia gastrointestinal) reveló que los médicos pudie-
ron evaluar correctamente si un pólipo era precanceroso
o benigno durante la colonoscopia, gracias a lentes ópti-
cos de alta definición. La evaluación tuvo una exactitud
de 96 o 97 por ciento, dependiendo de cuál de las dos ge-
neraciones de colonoscopio se utilizó, comparado frente
al examen de patología de los pólipos.
Los científicos de Mayo Clinic concluyen que el examen
de patología de los pólipos, actualmente requerido por las
pautas nacionales de la práctica médica, podría ya no ser
necesario y consideran que este avance puede derivar en
ahorros contundentes para el paciente y el sistema de aten-
ción médica, además de ofrecer información y recomen-
daciones más rápidas para el seguimiento del paciente.
“La colonoscopia es un procedimiento bastante caro y
gran parte del costo es debido al análisis de patología de
los pólipos extirpados para revisar si son precancerosos
o benignos, examen que determina cuándo necesita otra
colonoscopia el paciente”, comenta el investigador exper-
to del estudio y gastroenterólogo, Dr. Michael Wallace.
“Descubrimos que los gastroenterólogos que utilizan colo-
noscopios ópticos de alta definición pueden ofrecer exce-
lente atención médica y diagnóstico de los pólipos, sin ne-
cesidad del paso adicional del examen de patología”, añade
el Dr. Wallace. El equipo de la investigación examinó el
uso del colonoscopio Exera II de la serie 180 y del colonos-
copio Exera III de la serie 190 para evaluar 927 pólipos.
Ambos son colonoscopios de alta definición y la genera-
ción anterior, la serie 180, es ampliamente utilizada.
El diagnóstico óptico, a veces denominado “biopsia vir-
tual”, en manos de médicos especializados fue suficiente
para determinar que los pólipos benignos (hiperplásicos)
eran realmente benignos y que los pólipos potencialmen-
te precancerosos (adenomas) eran los que corrían riesgo
de convertirse en cáncer.
Los investigadores también descubrieron que los médicos
del estudio obtuvieron una tasa extremadamente alta de
detección de adenomas con el uso de los endoscopios: 50
por ciento con el modelo de las serie 180 y 52 por ciento
con el de la serie 190. “Una tasa alta de detección de adeno-
mas se considera una buena medida de la calidad del co-
lonoscopio. Los estudios demostraron que la obtención de
una tasa de 33 por ciento, o sea descubrir adenomas en 33
por ciento de cada 100 personas sometidas a una colonos-
copia” es excelente, señala el Dr. Wallace. “Actualmente, las
referencias nacionales recomiendan una tasa de detección
de adenomas de por lo menos 20 por ciento, pero nosotros
descubrimos muchos adenomas más”.
“Mientras más pólipos adenomatosos se detectan, me-
nor es el riesgo de contraer cáncer de colon. Por lo tanto,
este estudio revela que el empleo del colonoscopio óptico
permite realizar una colonoscopia sumamente exacta y
obviar el laboratorio de patología, lo que reduce costos”,
explica el médico. “Otra ventaja es poder informar al pa-
ciente inmediatamente después del procedimiento cuáles
fueron los hallazgos y cuándo debe realizarse el siguiente
examen, en lugar de esperar uno o dos días por los resul-
tados del examen de patología”.
La Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointesti-
nal utiliza ahora el estudio de Mayo para revisar las
pautas actuales de la colonoscopia a fin de evaluar la
necesidad o momento de realizar el análisis de patolo-
gía del pólipo, añade.
El estudio fue financiado por Olympus Corporation of
America, fabricante de colonoscopios■
Colonoscopios de alta definición
evalúan pólipos con exactitud
Información
Clínica Mayo
Jacksonville, Florida, USA
intl.mcj@mayo.edu

8 N° 36, Año 2015
Análisis funcional de casos psiquiátricos
su utilidad en la comprensión de la patología
Resumen
El análisis funcional es un conjunto de hipótesis y juicios
clínicos de las conductas problema del paciente sus
relaciones y las variables que les afectan. Este análisis se
ha utilizado principalmente como un instrumento de
planificación del tratamiento. El objetivo del trabajo fue
examinar si este análisis es también útil para ayudar a la
persona en la comprensión de su patología. Se realizó el
análisis de dos casos, ambas participantes manifestaron
unamejorcomprensióndesupatologíatraspresentarlesun
análisis funcional de sus principales conductas problema.
En conclusión, un análisis funcional individualizado,
presentado esquemáticamente y de fácil comprensión
puede ser útil para complementar la psicoeducación que
recibe el paciente durante el tratamiento.
Palabras clave: Análisis funcional, psicoeducación,
psicopatología, estudio de casos.
Introducción
El análisis funcional, o formulación clínica de casos,
podría describirse como un conjunto de hipótesis y
juicios clínicos de los problemas de comportamiento (o
conductas problema) del paciente y sobre las relaciones
funcionales que existen entre estos problemas, las
variables que afectan a dichos problemas y a los objetivos
de tratamiento (1, 2). De una forma resumida, los
principales componentes que debe tener un análisis
funcional son (3): a) las conductas problema del paciente
(que sería las conductas objetivo de tratamiento); b) las
relaciones existentes entre estas conductas problema;
c) los antecedentes o causas de las conductas problema
y la relación con estas y d) los consecuentes de estas
conductas problema y la relación con estas.
En el análisis funcional se integra información del
paciente que se obtiene mediante diferentes medios de
evaluaciónclínica(entrevista,observación,autoinformes,
etc.) con la información científica existente sobre la
patología y tratamientos para una problemática similar
a la que presenta la persona (1-3). En el contexto de la
terapia de conducta el análisis funcional se utiliza como
un instrumento de planificación del tratamiento que
permite (3): a) determinar la necesidad de tratamiento,
b) planificar y diseñar un tratamiento centrado en la
persona, y c) obtener datos para evaluar la eficacia del
tratamiento aplicado.
Ya que este análisis se utiliza como una guía de
orientación del tratamiento a llevar a cabo de una manera
individualizada, por la información que recoge podría ser
útil como una herramienta de tratamiento en si misma
ya que puede ayudar al paciente a obtener un mejor
conocimiento de su problema. Teniendo en cuenta esto,
el objetivo del trabajo fue examinar, mediante el estudio
de casos, si la presentación de un análisis funcional de la
psicopatología es una herramienta útil en la comprensión
de esta por parte de la persona que la sufre.
Casos clínicos
En este trabajo se midió el grado de comprensión de
los problemas psicopatológicos que presentaban dos
personas en el momento de acudir a consulta de salud
mental para iniciar la valoración y posterior tratamiento
de los mismos. Estas personas habían pedido ser
atendidas en un centro médico privado. A ambas se les
pidió voluntariamente su participación y se les informó
del posible uso científico de una breve anamnesis de su
patología, del análisis funcional de esta y de la valoración
que hacían sobre la comprensión de la misma. En relación
a la valoración de la comprensión de la patología mental,
a cada uno de los participantes se le administro una escala
analógico-visual donde tenían que valorar, en una escala
de 0-10, la comprensión de su problema o patología. En
esta el representaba no tener ningún tipo de comprensión
del problema (según la percepción del paciente), y
el 10 una comprensión total del problema (según la
percepción del paciente). Previamente, se le especificaba
la información que debía conocer del problema para
poder valorar si tenía mayor o menor comprensión del
mismo, en concreto se le indicó que debía conocer los
antecedentes de la patología, las conductas problema
(comportamientos, cogniciones, estados somáticos,
etc.) y los consecuentes funcionales de estas conductas
problema (evitar situaciones desagradables, obtener
atención, etc.).
La primera participante es una mujer de unos 45 años,
casada y con un hijo de 16 años. El motivo que la lleva
a solicitar ayuda es que en los últimos 2-3 meses se
encuentra frecuentemente preocupada y triste, con llanto
frecuente y con dificultad para conciliar el sueño. En la
evaluación realizada se halló un nivel grave en relación
a la presencia de obsesiones y compulsiones, donde
se constató que invierte de 3-8 horas al día en ellas, le
producen interferencia y malestar grave en su vida diaria,
siempre cede ante estas, tiene poco control sobre ellas.
Las obsesiones más problemáticas son las de contenido
de contaminación, contenido agresivo, mientras que las
compulsiones que más interfieren en su actividad son de
lavado/limpieza, de comprobación/seguridad, los rituales
de repetición, arreglo y orden. Todo ello fue evaluado
mediante la Escala Yale-Brown de síntomas obsesivos-
compulsivos (4). También se detectaron, mediante el
Inventario de Ansiedad (BAI) (5) y de Depresión de Beck
(6), unos niveles de ansiedad y depresión moderados,
presencia de ideación suicida leve-moderada (evaluada
mediante la Escala de Ideación Suicida) (7), baja
autoestima (evaluada mediante el Cuestionario de

9N° 36, Año 2015
Autoestima de Rosenberg) (8) y un nivel de preocupación
grave (valorada mediante el Inventario de Preocupación
de Pensilvania) (9). En cuanto a sus relaciones familiares,
ella las cataloga como buenas aunque pone de manifiesto
que existen problemas de comunicación con su marido y
su hijo y algunas discusiones debido a que no entienden
el problema que tiene. En cuanto a relaciones sociales
la participante manifiesta que no tiene amigos, ni otras
relaciones sociales fuera de la familia y que no realiza
actividades de ocio debido a su constante tristeza y falta
de ganas para hacer cualquier cosa.
Cuando se evalúa la comprensión del problema
(antecedentes, conductas problemas y consecuentes) la
participante manifiesta tener muy poca comprensión del
mismo (valorando subjetivamente su comprensión del
mismo con un 1), considerándolo también como algo
poco modificable. Tras presentarle el análisis funcional
representado en la figura y explicar los diferentes
antecedentes y consecuentes (que pueden actuar como
comportamientos que mantienen las conductas problema
la participante manifestó tener un mejor conocimiento
y comprensión del mismo valorando su comprensión
subjetiva del mismo con un 7 y percibiéndolo como algo
susceptible de cambio.
Por su parte, el segundo participante es una mujer de 29
años, soltera y de nivel socioeconómico medio. El motivo
de consulta son los “ataques” que dice presentar desde
hace varios meses y el miedo que manifiesta a estar sola
en su casa, a acercarse a ventanas en lugares altos y a
viajar si no está acompañada. En la evaluación realizada
se encontró un episodio de ansiedad grave (en especial
los aspectos físicos de la respuesta de ansiedad, ya que
se evaluó mediante el BAI) (5) donde la sintomatología
motora y psicofisiológica de la ansiedad en mayor
medida es la que le genera mayor dificultad en su vida
diaria (evaluado mediante el Inventario de Agorafobia)
(10) y un nivel elevado de agorafobia (evaluado mediante
el Cuestionario de Miedos) (11).
También en este caso, al evaluar la comprensión del
problema la participante manifiesta tener una pobre
comprensión del mismo (valora subjetivamente su
comprensión con una puntuación de 2) y remarca su
desconcierto por lo repentino de los “ataques” que
experimenta. En este caso se realizó un análisis funcional
utilizando como base el Modelo de Clark y Salkovskis
(12), el mismo puede observarse en la Figura 2. Tras la
presentación del mismo la participante muestra interés
en el modelo explicativo presentado, ya que según
manifiesta se “siente reflejada” en la explicación de su
problema. Al pedirle la valoración subjetiva del nivel de
comprensión del problema, tras presentarle este análisis
la participante informa de un 8.

10 N° 36, Año 2015
Conclusiones
En relación al objetivo del trabajo, los resultados
obtenidos en ambos casos parecen indicar la utilidad del
análisis funcional de la psicopatología como instrumento
para conseguir que la persona que la padece tenga una
mejor comprensión de la misma, de sus antecedentes y
consecuentes conductuales que actúan como variables de
mantenimiento del problema.
En cuanto a la metodología de presentación del análisis
parece que una presentación sencilla y esquemática
del mismo parece ser la adecuada. Esto unido al que el
análisis refleja el caso de manera individualizada ayuda
al paciente a entender y comprender el problema. Así,
además de para planificar y evaluar el efecto de un
posible tratamiento este análisis parece ser un método
útil para percibir las diferentes conductas problema como
modificables (ya que se le informa del aspecto funcional
de estas) y pueden motivar de cara al tratamiento.
En relación a lo anteriormente comentado, un análisis
funcional individualizado, que se presente de una manera
esquemática y que sea fácil de comprender por el paciente
puede resultar una técnica que complemente sesiones de
psicoeducación que se le ofrecen al paciente durante su
tratamiento. Por ejemplo, ya que los casos estudiados
en este trabajo son casos de trastornos de ansiedad este
análisis individualizado sería un buen complemento a la
información general que se les da a las participantes sobre
la respuesta de ansiedad (componentes, mecanismos
que la desencadenan, etc.). Así mediante este análisis
las pacientes pueden identificar de una forma más
sencilla los diferentes componentes de la ansiedad en su
problemática concreta■
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Juan Antonio Becerra García. Psicólogo.
Norte de salud mental, 2012, vol. VIII, nº 44
Se publica con autorización de su director
Dr. Iñaki Markez
imarkezalonso@gmail.com
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12 N° 36, Año 2015
Investigación científica en medicina
¿Una necesidad o una etiqueta?
La investigación científica constituye uno de los pilares
esenciales y fundamentales en el área médica, dentro de
esta concepción el médico es considerado un científico
que desarrolla permanentemente investigación, es decir
se plantea interrogantes y busca la solución, creando, ha-
ciendo ciencia, y desarrollando la práctica de la misma.
En este sentido, estudio de casos clínicos, es herramienta
fundamental de aprendizaje en los estudiantes de pre-
grado y postgrado; a través de estos casos, el estudiante,
recoge información y la procesa, usando la historia clíni-
ca, la semiología, la interpretación de exámenes paraclí-
nicos e imagenológicos y casos inter-consultantes. Que
le permiten establecer el diagnóstico y terapéutica más
adecuada para el caso específico, trayendo consigo un
enriquecimiento en el estudiante, como en los distintos
especialistas del área médica.
La medicina clínica tiene años respondiendo a las deman-
das de atención de salud de la población. Pero el éxito, no
significa que exista relación causal alguna entre las medi-
das adaptadas y el resultado obtenido, ni mucho menos
que el episodio se registre como investigación médica.
Ahora bien, se ha identificado. ¿Cuáles son las caracte-
rísticas que convierten una relación médico-paciente en
una investigación clínica?. Estas se pueden resumir en las
siguientes cinco(1)
:
1. El objetivo, que en la medicina clínica es resolver el
problema de salud del paciente y en la investigación
médica es generar un nuevo conocimiento.
2. El planteamiento, que en la medicina clínica es indi-
vidual y se refiere a un caso concreto mientras que en
la investigación médica es una hipótesis general que
requiere una población más o menos numerosa de
sujetos experimentales y de control.
3. La ejecución, que en la medicina clínica se atien-
de exclusivamente a las circunstancias del paciente
mientras en la investigación además cumple con in-
dicaciones del protocolo.
4. El resultado, que en la medicina clínica es la respues-
ta del paciente al tratamiento, mientras en la investi-
gación es la respuesta a un nuevo conocimiento a la
pregunta planteada por la hipótesis.
5. La divulgación de la experiencia, que en el caso de la
medicina clínica puede no existir o darse en forma
anecdótica, mientras que en la investigación médica
resulta de trabajos presentados en congresos y publi-
caciones en revistas especializadas.
La medicina nunca deja de sorprendernos; a través de
la investigación se puede contribuir de manera prácti-
ca, a una situación única y privilegiada, para desarrollar
aportes, reestructurar y generar avances significativos
en el área médico – terapéutica, siendo el primer bene-
ficiario el paciente.
Debe subrayarse, que el método de aprendizaje médico
(casos clínicos), sigue las pautas de la investigación cien-
tífica y es susceptible de optimizarse, e implica crear en el
estudiante, una permanente actitud inquisidora en busca
de la verdad basada en la literatura,que explique los he-
chos, y sobre esta base podrá ejercitar, ya en su prácti-
ca profesional, no sólo su responsabilidad clínica y ética
sino liberar su capacidad creativa en la proposición de
nuevas vías o estrategias de solución a los problemas de
salud que enfrente(2)
.
Para ello, es necesario realizar amplias revisiones cien-
tíficas que sustenten la patología en el paciente, sin em-
bargo, para esto no se nos enseña durante la carrera de
medicina, razón que lleva a culpar de forma directa al
sistema, y buscar otros vacíos y fracasos, pero los respon-
sables somos nosotros; de allí la importancia y necesidad
en identificar los factores desencadenantes de este com-
portamiento para superarlo, y entre los cuales se pudo
identificar, el factor tiempo y el desconocimiento(3)
.
Lacarenciadedocentesqueencaminenyacompañenelarte
de investigar, la falta de valoración o postergación de algu-
nas investigaciones, la falta de motivación, la falta de apoyo
o de incentivación, o el desconocimiento de la importancia
de la aplicación del método científico en medicina, quizás
sean el reflejo de algunos galenos para realizar investigación
científicaenmedicina.Unestudiorealizadoaestudiantesde
medicina de primer año concluyo, un interés significativo
de los estudiantes por dedicarse a la investigación, constitu-
yendo una fuente potencial de recursos humanos(4)
.
La investigación como estrategia educativa (tesis), puede
ser interpretada desde varios puntos de vista, para algu-
nos es cumplir con el requisito universitario para acceder
al grado, para otros con mayor proyección y compromiso
con la tradición de la profesión médica, asumen el hecho
de que el estudiante de pregrado y postgrado, debe saber
no solo de metodología de la investigación, sino también
formas de enfrentar el conocimiento, con capacidad de
analizar, reflexionar, adquiriendo una actitud de cuestio-
namiento cuando se presente en un caso clínico algo no
esperado, así como también otras competencias que nos
ayuden a la excelencia profesional y personal.
Ahora bien, es necesaria la relación docencia-investi-
gación, expresión muy frecuente en el lenguaje univer-
sitario, pero es susceptible a múltiples interpretaciones,

13N° 36, Año 2015
enseñar desde la investigación, enseñar e investigar si-
multáneamente, investigar a través de la enseñanza, in-
vestigar en el aula, investigar y enseñar como dos activi-
dades independientes.
Al retomar estas consideraciones, se puede considerar
que la relación docencia – investigación, no es tarea fácil,
ya que al no haber secuencia temporal en estas dos ac-
tividades, se hace necesario buscar formas de investigar
desde el aula, de manera que ésta se convierta en campo
de trabajo investigativo y a la vez en trabajo docente(3)
.
Pero, según varios estudios, el sistema de prejuicios li-
mita, creyendo que investigar es asunto de algunos y
que es realizada solamente por un selecto grupo de ex-
pertos en el área; no se trata de que el médico abandone
la práctica de la medicina para convertirse en un inves-
tigador de tiempo completo, pero sí, es la inquietud a
los hechos en determinadas situaciones clínicas, lo que
daría origen a las diferentes interrogantes en el área mé-
dica, y a la generación de nuevos conocimientos, es así
como la ciencia avanza(3,5,6)
.
Por todo lo anteriormente expuesto, es importante fo-
mentar, impulsar y apoyar la investigación científica
como instrumento de formación en estudiantes de me-
dicina y profesionales médicos, ya que la motivación
constituye un condicionante del aprendizaje, por lo que
profundizar su estudio es importante(7)
.
En definitiva, se puede afirmar que el médico tiene la
obligaciónmoralyelcompromisoéticodecontribuirenla
medida de sus posibilidades a aumentar el conocimiento
científico de acuerdo al desempeño profesional, los
conocimientosdelacienciayelcompromisodelestado(8)
■
Bibliografía
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ArtículosdeDivulgaciónInvestigaciónBiomédicaTemas
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tigación y postgrado. 2002. vol.17 (1):1-9.
Dra. Karen Moreno Cedeño
karens.moreno@gmail.com
Autora

14 N° 36, Año 2015
Pautas y guías para el diagnóstico y el tratamiento
de tuberculosis en pacientes con artritis
reumatoide a ser tratados con agentes
biológicos (anti-TNF)
Introducción
A pesar de grandes esfuerzos a nivel mundial, el núme-
ro de casos de tuberculosis (TB) está aumentando. En
tal sentido, diferentes factores pueden estar involucra-
dos, pero uno de los que debe considerarse es el uso
de medicamentos, que potencialmente pueden interfe-
rir con los mecanismos inmunológicos envueltos en la
defensa del hospedero. En el caso de las enfermedades
reumáticas, por ejemplo, debe considerarse el uso de
agentes tales como los esteroides, los inmunosupresores
y, presumiblemente, en el marco de los denominados
terapia biológica, los inhibidores del factor de necrosis
tumoral (TNF).
La OMS estima que en el año 2001 hubo alrededor de
8,46 millones de nuevos casos, mientras que para Vene-
zuela la estimación fue de 10.337 pacientes.1,2
Sin em-
bargo, de acuerdo a datos oficiales venezolanos3
, la cifra
de casos notificados de TB en todas sus formas clínicas
para el mismo año fue de 6.110, lo que corresponde a
una tasa de 24,8 por 100.000 habitantes, situando al país
entre aquellos de “mediana incidencia” de acuerdo a la
categorización hecha por la Organización Panamerica-
na de Salud (OPS/OMS). Aunque el 58,3% de todas las
formas de TB corresponde a personas menores de 44
años, el grupo de mayor riesgo está representado por
aquel de mayores de 64 años, con una tasa de 91,7 por
100.000 habitantes. A su vez, el 84,8% del total de casos,
está constituido por la forma pulmonar de la enferme-
dad, con 67,1 % de éstos siendo bacilíferos.
Este mismo Informé recalca el hecho de que ”...si bien la
tendencia de la incidencia notificada se mantiene lineal en
los últimos años... esto no implica un verdadero descenso
en las fuentes de infección, sino más bien una declinación
en el nivel de detección con la consecuente demora en el
diagnóstico” por lo que se considera a Venezuela en “...
una situación de riesgo que impone limitaciones al opti-
mismo” reflejado en las cifras de incidencia general3.
Se considera que aproximadamente 1,9 millardos de per-
sonas a escala mundial (1/3 de la población global) están
infectadas por el Mycobacterium tuberculosis2
; así mis-
mo, la OMS estima en aproximadamente 3 millones el
número de muertes anuales atribuibles a esta enferme-
dad. Para Venezuela la tasa de mortalidad para el año
2000 fue de 2,7 por 100.000 habitantes, ocupando el 19no
lugar entre las primeras 25 causas de muerte registradas
en el país, siendo el grupo etario más afectado el de más
de 74 años con una tasa de 46,4 por 100.000 habitantes.3
En la mayoría de las personas, la infección por M.
tuberculosisescontroladainicialmenteporlasdefensasdel
hospedero,ylainfecciónpermanecelatente;sinembargo,la
infección tuberculosa latente (también conocida como TB
latente) tiene el potencial de transformarse en enfermedad
TB activa en cualquier momento, pudiendo representar
una fuente de contagio para individuos susceptibles.
De acuerdo a estas premisas surge la necesidad de evaluar
la presencia de infección tuberculosa latente en personas
que, debido a su mayor riesgo para el desarrollo de la en-
fermedad activa, se beneficien del tratamiento de dicha in-
fección ; existen dos amplias categorías de candidatos para
ser sometidos a pruebas de tamizaje para infección tuber-
culosa latente: Personas con probabilidad de haber sido in-
fectadas recientemente y personas con riesgo aumentado
para TB activa por la coexistencia de ciertas condiciones
clínicas y/o epidemiológicas (Tabla 1, modificado de Jas-
mer RM et al).
En nuestro país, al igual que en gran parte del mundo,
la única prueba disponible para identificar infección
tuberculosa latente es la prueba de la Tuberculina o PPD.
El PPD es un derivado proteínico purificado de bacilos de
la tuberculosis, el cual administrado por vía intradérmica
determina una reacción local que indica infección por
micobacterias. La “prueba” del PPD o Tuberculina es
un examen para detectar infección por tuberculosis; no
indica enfermedad activa. Se administra mediante la
Técnica de Mantoux con jeringa de Tuberculina a una
dosis de 0,1 mL, ó 2 unidades tuberculínicas del PPD-
RT23 (correspondientes a 5 U.T. del PPDS), usualmente
en la superficie anterior del antebrazo izquierdo.
Esta reacción puede ser leída a las 48 horas, aunque existen
controversias sobre su conveniencia con relación a lecturas
realizadas a las 72 horas5
. El criterio para interpretar la re-
acción como positiva, indicando la presencia de infección
tuberculosa, varía dependiendo de ciertas características
de la persona evaluada (Tabla 2, modificado de Jasmer
RM et al4
) Según ello, una lectura de 5 mm puede ser po-
sitiva o negativa, de acuerdo a las características y factores
de riesgo del paciente.
Como se observa, cuando se considera que la probabilidad
pre estudio para obtener una prueba de PPD “positiva
verdadera” y el riesgo de reactivación de la TB son altos,
se debe considerar indicativa de infección tuberculosa
latente una induración ≥ 5mm . Como ha sido descrito para
otros agentes biológicos para el tratamiento de la artritis
reumatoide6
, aún no ha sido establecido el riesgo específico
asociado al uso de los fármacos anti-TNF pero debido a los
informes publicados y su farmacodinamia, sería una actitud
prudente asumir que los pacientes a ser tratados con ellos
pertenecerán a este grupo de alto riesgo, por lo que igualmente

15N° 36, Año 2015
será válido establecer el punto de corte para interpretar
como positiva una reacción de PPD ≥ 5mm. Asumir
responsablemente esta conducta luce razonable, más aún
si consideramos que la TB es medianamente prevalente en
nuestro país, en especial en pacientes de mayor edad, y que
algunos de los fármacos usados para el tratamiento de los
pacientes con artritis reumatoide (como los corticosteroides
y el metotrexate) tienen efecto inmunosupresor conocido.
Por otra parte, la sensibilización al PPD también puede
ser inducida por infección con microbacterias no tuber-
culosas, incluyendo el BCG, el cual forma parte del es-
quema de inmunizaciones obligatorio en nuestro país Si
bien no es posible distinguir entre una reacción al PPD
causada por una infección verdadera y una reacción cau-
sada por el BCG, estudios han demostrado que sólo al-
rededor del 8% de las personas que recibieron la vacuna
BCG al nacer mostraban positividad al PPD 15 años des-
pués7
. En el caso particular del paciente con diagnóstico de
artritis reumatoide, si se considera su edad promedio, es
válido asumir que los resultados de la intradermoreacción
con el PPD no estarán afectados por la inmunización pre-
via con BCG y, por lo tanto, una prueba ≥ 5mm puede ser
atribuida a infección TB.
Una vez hechas estas consideraciones, se plantea el siguiente
algoritmo como sugerencia inicial para el manejo del tami-
zaje, diagnóstico y conducta terapéutica de la tuberculosis
en pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide que re-
cibirán agentes biológicos del tipo anti-TNF, ya sea para su
participación en protocolos clínicos o en su plan de trata-
miento: (Figura 1).
De acuerdo al algoritmo mostrado se proponen las si-
guientes guías preliminares:
1. Historia médica completa de cada paciente, incluyen-
do anamnesis detallada sobre posibles contactos de alto
riesgo con pacientes con TB activa (ver TABLA 1 para su
definición), especialmente en los últimos 3 meses, exa-
men funcional y examen físico detallados por sistemas.
Si luego de esta evaluación se hallan síntomas y/o sig-
nos sugestivos de TB activa (tos con esputo por más de
2 semanas, fiebre al comienzo de la noche, sudoración
nocturna, hemoptisis, pérdida de apetito y/o pérdida de
peso ≥ 10% del peso corporal ideal), el paciente debe ser
referido prontamente a la Coordinación de Tuberculo-
sis correspondiente al Distrito o Municipio Sanitario
participante en el Programa Nacional de Tuberculosis
del MSDS, del área geográfica respectiva, para ser eva-
luado por el médico especialista, quien deberá descartar
el diagnóstico de TB antes del inicio de la terapia con el
agente anti-TNF.
Si el paciente no refiere síntomas, o al examen físico deta-
llado no hay signos, sugestivos de TB activa, será referido
al ambulatorio o establecimiento asignado por la Coor-
dinación de Tuberculosis correspondiente al Distrito o
Municipio Sanitario del Programa Nacional de Tubercu-
losis del MSDS del área geográfica respectiva, para ser
incluido en estas Guías y sometido a intradermoreacción
con PPD, de acuerdo a las normas del Programa.
2. Prueba de PPD: El PPD a ser utilizado será exclusi-
vamente aquel suplido por el MSDS, estandarizado en
2 U. T. (PPD RT23, Statens Serum lnstitut, Dinamarca;
página web: http://www.ssi.dk/sw794.asp) en 0,1mL,
quedando descartado el uso de PPD de otras fuentes co-
merciales, y será aplicado por personal entrenado y con
suficiente experticia en la colocación de la prueba Esta
TABLA 1 . Riesgo para TB activa según la coexistencia de condiciones clínicas y/o epidemiológicas
Riesgo Ejemplos de Personas con Riesgo
Riesgo aumentado de exposición a casos infecciosos • Personas con contacto cercano reciente con personas con TB
activa comprobada*; contactos intradomiciliarios
• Trabajadores de la Salud que laboran en instituciones
donde son tratados pacientes con TB
Riesgo aumentado de infección por TB • Personas provenientes de países con alta prevalencia de TB
• Personas sin hogar
• Personas que viven o trabajan en asilos
Riesgo aumentado de TB activa una vez la infección
ha ocurrido
• Personas infectadas con el VIH
• Personas con infección TB reciente +
• Usuarios de drogas inyectadas
• Pacientes con enfermedad renal terminal
• Pacientes con silicosis
• Pacientes con diabetes mellitus
• Pacientes recibiendo terapia inmunosupresora
• Pacientes con cáncer hematológico
• Personas mal nutridas o aquellos con pérdida de peso
reciente de más de 10% de su peso corporal ideal
• Personas sometidas a gastrectomía o bypass yeyunoineal
* Contacto cercano es definido como al menos 12 horas de contacto con una persona con TB bacilífera, pero no hay criterios bien
establecidos para estos contactos.
+ Personas con infección reciente incluyen niños menores de 4 años de edad y personas con conversión de la prueba de la tuberculina,
definida como un aumento en la induración de al menos 10 mm en una prueba de tuberculina dentro de los últimos dos años.

16 N° 36, Año 2015
prueba será interpretada a las 72 horas luego de coloca-
da, por personal de dicha Coordinación de Tuberculosis
igual mente entrenado y con suficiente y comprobada
experticia; por tal motivo se deberá evitar la colocación
del PPD los días miércoles y jueves de cada semana, así
como 72 horas antes de cualquier otra fecha no laborable.
Como parte de la atención de rutina de estos pacientes en
la Coordinación de Tuberculosis del Distrito o Munici-
pio Sanitario correspondiente, se indicará y realizará una
radiografía de tórax en proyección PA para la evaluación
de las imágenes pulmonares La interpretación será hecha
por el médico especialista del Programa Nacional de Tu-
berculosis asignado a dicha Coordinación.
3. Conducta ante una prueba positiva de PPD: El punto
de corte para la intradermoreacción por PPD, como ya
fue definido arriba, será de ≥ 5mm de induración para
la interpretación de la prueba como positiva, sin impor-
tar el estatus de inmunización con BCG del paciente. En
aquellos casos en que el resultado del PPD sea positivo l a
conducta variará dependiendo de la interpretación de las
imágenes radiológicas del tórax, así:
3.1. Radiografía de tórax normal: En estos casos se
considerará al paciente asintomático como portador de
infección tuberculosa latente y por lo tanto el médico
especialista del Pro grama Nacional de Tuberculosis de la
Coordinación de Tuberculosis correspondiente indicará
tratamiento quimioprofiláctico con una droga. Para todos
los casos, la quimioprofilaxis (denominada igualmente
“Tratamiento de la Infección Tuberculosa Latente”, o
“TITL” por sus siglas) se efectúa con isoniazida (INH), a
menos que exista contraindicación absoluta para su uso,
en cuyo caso indicará un esquema terapéutico diferente,
de acuerdo a lo establecido en el Programa. La duración
de la quimioprofilaxis con INH será de un año, según lo
establecen las pautas señaladas por el Programa Nacional
de Tuberculosis, a dosis de 5 mg/kg de peso corporal/día
(máximo: 300mg diarios), autoadministrada, con entrega
quincenal del medicamento, pudiendo comenzar la terapia
anti-TNF luego de como mínimo 1 mes de tratamiento con
INH o la droga indicada, de común acuerdo entre el médico
especialista del Programa y el médico reumatólogo tratante.
3.2. Radiografía de tórax anormal: El médico especia-
lista del Programa Nacional de Tuberculosis adscrito a la
Coordinación de Tuberculosis del Distrito o Municipio
Sanitario respectivo determinará la presencia de lesio-
nes radiológicas torácicas, al mismo tiempo definiendo
su compatibilidad con infección latente o con enferme-
dad activa. En el primero de estos casos (infección tu-
berculosa latente) indicará quimioprofilaxis (TITL), tal y
Tabla 2. Interpretación de los resultados del PPD positivo de acuerdo a las características del paciente
Reacción ≥ 5 mm de induración Reacción ≥ 10 mm de induración Reacción ≥ 15 mm de induración
Personas infectadas por el VIH
Contactos recientes con pacientes
con TB bacilífera
Cambios fibróticos en la radiografía
de tórax consistentes con TB
Pacientes con transplante(s)
de órgano(s) y otros pacientes
inmunosuprimidos (recibiendo
el equivalente a 15 mg/día de
prednisona por 1 mes o más)*
Inmigrantesrecientes(dentrodelosPersonas
sinfactoresderiesgoúltimos5años)desde
paísesconaltaprevalenciadeTB
Usuarios de drogas inyectadas
Residentes y empleados* de las siguientes
instituciones de alto riesgo: Prisiones y
cárceles, ancianatos y otros hogares de
cuidado para ancianos, hospitales y otras
instituciones prestatarias de servicios
de salud, instituciones residenciales
para pacientes con SIDA, refugios para
personas sin hogar
Personal de laboratorios de
micobacteriología
Personas con las siguientes condiciones:
Silicosis, diabetes mellitus, insuficiencia
renal crónica, algunos desórdenes
hematológicos (como leucemia, linfoma).
otras enfermedades malignas (como
carcinoma de cabeza o cuello y pulmón).
pérdida de peso ≥ 10% del peso ideal.
gastrectomía y bypass yeyunoileal
Niñosmenoresde4añosdeedadoniñosy
adolescentesexpuestosaadultosdealtoriesgo
Personas sin factores de riesgo para TB
* El riesgo de TB en pacientes tratados con corticosteroides aumenta a medida que aumentan la dosis y la duración del tratamiento.
+ Para personas que por el resto de los criterios son de bajo riesgo y son evaluadas al inicio del empleo, una reacción ≥ 15mm de induración
es considerada positiva.

17N° 36, Año 2015
Paciente con síntomas
presentes*
Evaluación Clínica
PPD
PPD Positivo (≥ 5 mm) PPD Negativo (≥ 5 mm)**
Radiografía de tórax:
Cualquier alteración
Normal
TUBERCULOSIS
ACTIVA
Normal
Compatible con lesiones residuales de TB
TUBERCULOSIS
ACTIVA
TRATAMIENTO
TOTALMENTE
SUPERVISADO
QUIMIOPROFILAXIS
TRATAMIENTO DE LA
TUBERCULOSALATENTE
QUIMIOPROFILAXIS
TRATAMIENTO DE LA
INFECCIÓN
TUBERCULOSALATENTE
INFECCIÓN
TUBERCULOSA
LATENTE
TRATAMIENTO
TOTALMENTE
SUPERVISADO
TB
DESCARTADA
Anti-TNF
puede ser usada
con seguimiento
de rutina
TB
DESCARTADA
Anti-TNF
puede ser usada
con seguimiento
de rutina
INFECCIÓN
TUBERCULOSA
LATENTE
Descarte de TB activa
por especialista antes
de iniciar uso de anti-TNF
Descarte de TB activa
por especialista antes
de iniciar uso de anti-TNF
Paciente asintomático
como está descrito en la sección 3.1. En caso de lesiones
sugestivas de TB activa el médico especialista procede-
rá a realizar la rutina diagnóstica respectiva, incluyen-
do demostración microbiológica del BK, para una vez
confirmada su presencia iniciar el esquema terapéutico
adecuado y recomendado por el Programa Nacional de
Tuberculosis del MSDS, que para casos nuevos y recaídas
contempla el uso del régimen de tratamiento totalmente
supervisado con cuatro fármacos (isoniazida, rifampici-
na, pirazinamida y etambutol o estreptomicina), en 48
tomas, seguida por un régimen de dos drogas (isoniazida
y rifampicina) por 54 tomas adicionales para un total de
26 semanas de acuerdo a los criterios de frecuencia se-
manal y dosificación establecidos en el Programa. Para
los casos de re-tratamiento por fracaso del tratamiento
previo (persistencia de bacteriología positiva durante el
tratamiento de acuerdo a los criterios del Programa Na-
cional de Tuberculosis) o de TB en situaciones especiales
(insuficiencia renal, insuficiencia hepática) el médico es-
pecialista usará las drogas antituberculosas de acuerdo a
los esquemas de dosificación específicos establecidos en
el Programa Nacional de Tuberculosis. Igualmente, en
todo caso se recomienda realizar el cálculo de dosis de
las drogas antituberculosas de acuerdo al peso corporal
del paciente, respetando las dosis máximas permitidas
para cada una.
En casos de enfermedad TB activa se podrá iniciar trata-
miento con el agente anti-TNF sólo una vez final izado el
período de tratamiento indicado, de común acuerdo en-
tre el médico especialista del Programa de Tuberculosis
correspondiente, quien deberá corroborar los criterios de
curación de TB activa de acuerdo al Programa Nacional
de Tuberculosis, y el médico reumatólogo tratante, siem-
pre y cuando la relación riesgo: beneficio así lo indique.
NOTA: En aquel los casos de pacientes que manifiesten
haber recibido terapia completa para enfermedad TB ac-
tiva, se solicitará la Ficha de Tratamiento oficial expedida
por el Programa Nacional de Tuberculosis a través de la
Coordinación de Tuberculosis correspondiente al Dis-
trito o Municipio Sanitario en donde haya sido suplido
y supervisado este tratamiento, o en su defecto se rea-
lizará la revisión de la Ficha Epidemiológica que reside
en los archivos del Programa. En cualquier caso, una vez
evaluado por el médico especialista de la Coordinación
de Tuberculosis y corroborada la validez del tratamiento
recibido y/o la curación clínica de la TB, podrá ser inicia-
da inmediatamente la terapia con el agente anti-TNF de
acuerdo al criterio del médico reumatólogo tratante. En
caso de tratamiento previo inadecuado y/o sospecha o
confirmación clínica y/o paraclínica de infección TB la-
tente o enfermedad TB activa, el médico especialista del
Programa indicará tratamiento pertinente según el caso,
difiriendo el médico reumatólogo el inicio de la terapia
anti-TNF según se trate de quimioprofilaxis (TITL) o te-
rapia curativa contra el M. tuberculosis de acuerdo a los
criterios establecidos en las secciones 3.1 y 3.2.
4. Conducta ante una prueba negativa de PPD: En
aquellos casos en que el resultado del PPD sea negativo
Figura 1 . Algoritmo para tamizaje, diagnóstico y manejo terapéutico de la TB en pacientes con artritis reumatoide, candidatos a
tratamiento con agentes anti-TNF.

18 N° 36, Año 2015
(PPD < 5mm de induración a las 72 horas luego de
aplicada) la conducta igualmente variará dependiendo
de la interpretación de las imágenes radiológicas del
tórax, así:
4.1. Radiografía de tórax normal: En estos pacientes
se podrá iniciar inmediatamente, de acuerdo al cri-
terio del médico reumatólogo tratante, la terapia an-
ti-TNF, previo acuerdo con el médico especialista del
Programa Nacional de Tuberculosis evaluador Será
responsabilidad del médico reumatólogo tratante rea-
lizar el seguimiento clínico y paraclínico estándar del
paciente, con especial énfasis en signos y/o síntomas
sugestivos de tuberculosis emergentes durante la tera-
pia anti-TNF, incluyendo pero no limitados a aquellos
relacionados con el sistema respiratorio y/o gastroin-
testinal (como dispepsia y/o dolor abdominal).
NOTA: Aquellos pacientes con PPD negativo pero con
contacto cercano (definido de acuerdo a los criterios
establecidos en la Tabla 1 ) con pacientes con enferme-
dad TB activa dentro de los últimos 3 meses, antes de
iniciar la terapia anti-TNF, deberán ser evaluados por el
médico especialista del Programa Nacional de Tuber-
culosis de la Coordinación de Tuberculosis respectiva,
quien de acuerdo a su criterio realizará las recomenda-
ciones con relación a la pertinencia o no del inicio de
la terapia anti-TNF, una vez determinado el estatus del
paciente con respecto a la posibilidad de infección TB y
la conducta médica a seguir.
4.2. Radiografía de tórax anormal: Independiente-
mente del hecho de que la intradermoreacción haya
sido negativa, si el médico especialista del Programa
Nacional de Tuberculosis determina la presencia de le-
siones torácicas sugestivas de TB, definirá si el paciente
es portador de infección latente o de enfermedad acti-
va. En el primero de estos casos (infección tuberculosa
latente) indicará quimioprofilaxis (TITL), tal como está
descrito en la sección 3.1. Pudiendo iniciar la terapia
con el agente anti-TNF después de un mínimo de 1 mes
de iniciada dicha terapia, previo acuerdo con el médi-
co especialista del Programa. En caso de lesiones su-
gestivas de TB activa el médico especialista procederá
igual mente a realizar la rutina diagnóstica respectiva,
incluyendo demostración microbiológica del BK para,
una vez confirmada su presencia, iniciar el esquema de
tratamiento que corresponda según el caso, de acuerdo
a los criterios establecidos en el Programa Nacional de
Tuberculosis del MSDS como ya fue especificado en la
sección 3.2. Así mismo, y como también fue descrito en
la sección 3.2., en casos de enfermedad TB activa se re-
comendará iniciar tratamiento con el agente anti-TNF
una vez finalizado el período de tratamiento con dro-
gas antituberculosas y corroborados los criterios de cu-
ración de la TB, siempre y cuando la relación riesgo:
beneficio así lo indique y de común acuerdo entre el
médico especialista de la Coordinación de Tuberculo-
sis correspondiente y el médico reumatólogo tratante.
En aquellos casos en que durante el seguimiento del pa-
ciente en tratamiento con un agente anti-TNF se sos-
peche o confirme enfermedad TB activa, se suspenderá
en el menor lapso posible dicha terapia y si es perti-
nente, luego de la evaluación por el médico especialista
de la Coordinación de Tuberculosis, se iniciará el es-
quema de tratamiento combinado con drogas anti-TB
de acuerdo a lo establecido en las secciones 3.2. y 4.2.,
siguiendo las pautas y recomendaciones del Programa
Nacional de Tuberculosis del MSDS. Así mismo, la de-
cisión sobre el reinicio de la terapia anti-TNF se basará
en lo especificado en las secciones mencionadas.
Observaciones Finales
En aquellos casos en que se inicie quimioprofilaxis
(TITL) con INH, especialmente cuando el paciente esté
recibiendo metotrexate como parte de su esquema d e
tratamiento para la artritis reumatoide, deberán ser reali-
zadas pruebas de función hepática, incluyendo transami-
nasas (SGOT y SGPT), basal y al menos cada 4 semanas.
Se considerará criterio de toxicidad hepática en pacientes
en tratamiento con INH y metotrexate una elevación de
al menos 2 veces por encima de los valores normales de
referencia de una o ambas transaminasas.
Igual mente, deberán ser evaluados posibles síntomas y/o
signos de toxicidad hepática como: Anorexia, náuseas,
vómitos, orina, mocura, ictericia, erupción cutánea,
fatiga persistente, debilidad, fiebre de más de 3 días de
duración, sensibilidad abdominal (especial mente en
el hipocondrio derecho), tendencia al sangramiento
en mucosas o aparición de petequias y/o hematomas
cutáneos y/o mucosos o parestesias persistentes en
manos y pies4
. En cualquiera de estos casos el paciente
deberá ser evaluado por un equipo multidisciplinario
incluyendo al médico especialista del Programa
Nacional de Tuberculosis adscrito a la Coordinación de
Tuberculosis respectiva, al médico reumatólogo tratante
y a un gastroenterólogo especializado en enfermedades
hepáticas con suficiente y reconocida experiencia, dentro
del menor lapso posible. Este equipo multidisciplinario
será el responsable, luego de una completa evaluación
del caso, de decidir el (los) cambio(s) pertinente(s) en
el esquema de tratamiento con drogas anti-TB, el (los)
cambio(s) que considere pertinente(s) en el esquema
de tratamiento para la artritis reumatoide, así como
cualquier otra indicación que considere necesaria.
Como parte importante de las responsabilidades de las
Sociedades Médicas, Instituciones y Programas de Salud
participantes en la elaboración de estas Guías y Reco-
mendaciones, y de acuerdo a sus políticas y procedimien-
tos particulares, se estimulará la educación médica con-
tinua con relación al potencial de toxicidad hepática y de
otro tipo, particularmente en pacientes en riesgo (como
aquellos recibiendo tratamiento con droga(s) con poten-
cial hepatotóxico conocido), especialmente en cuanto a
la monitorización, conducta terapéutica y reporte ade-
cuados de este tipo de eventos adversos.
Estas recomendaciones aplican específicamente para pa-
cientes que recibirán tratamiento con agentes biológicos

19N° 36, Año 2015
(anti-TNF) y serán revisadas anualmente, o antes si es
considerado pertinente por el grupo asesor encargado de
su elaboración y publicación■
Bibliografía
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TB/2003.316, www.who.int/gtb/publications/globre-
plindex.html, accesado el 16/05/03.
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13-20.
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- Año Evaluado 2001. MSDS. de la República Boliva-
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7. Menzies R, Vissandjee B. Am Rev Respir Dis 1992: 145 :
621-5
Revista Archivos de Reumatología Vol 12-N°1-2004
Se publica con autorización de la
Sociedad Venezolana de Reumatología
venreuma@gmail.com
Autores
Alexis J Guilarte R
José R García R
Gur Levy
Luisa M Franco
José A Herrera
Francisco Marín
Alberto Millán
Hernando Paúl Moya
Napoleón Peña
Martín Rodríguez

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