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de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ 146 Retinopatía de la prematuridad Fátima Camba Longueira, Josep Perapoch López y Nieves Martín Begué. – Una fase tardía de angiogénesis, que sería la responsable de completar la vascularización retiniana, en esta fase los vasos nuevos brotan de los ya for- mados. Es un proceso regulado por fac- tores angiogénicos. Se han identificado dos factores angiogéni- cos que participan en la vascularizción de la retina, el VEGF (“vascular endothelial growth factor”) y el IGF-1 (“insulin-like growth fac- tor”). El VEGF es secretado por células de la retina avascular y se produce en respuesta a la hipoxia; el IGF-1 es principalmente de aporte exógeno (placenta y líquido amnióti- co) pero, a diferencia del anterior, es un fac- tor independiente del oxígeno y es permisi- vo de la acción del VEGF. Si los niveles de IGF están disminuidos no se lleva a cabo la vascularización normal de la retina a pesar de niveles normales de VEGF. Cuando el niño nace de forma prematura se encuentra en un ambiente hiperóxico res- pecto al intrauterino, acentuado en muchas ocasiones por el aporte extra de oxígeno por su inmadurez pulmonar. Debido a este am- biente hiperóxico cesa la producción del VEGF, ya que este factor se secreta en res- puesta a la hipoxia. Por otro lado, también disminuyen los niveles de IGF-1, dado que su aporte era exógeno. Todo ello provoca que se detenga la vascularización de la reti- na y algunos de los vasos ya formados se obliteren. Posteriormente, al madurar los diferentes órganos del recién nacido y aumentar el me- DEFINICIÓN La retinopatía de la prematuridad es una vi- treorretinopatía proliferativa periférica que acontece en niños prematuros y que tiene una etiología multifactorial, siendo la inma- durez su principal factor de riesgo. Las for- mas moderadas regresan con poca o nula afectación de la función visual, pero las for- mas más graves pueden provocar pérdida de agudeza visual e incluso ceguera, que se pue- de prevenir, en la mayoría de los casos, rea- lizando el tratamiento con láser en el mo- mento adecuado. PATOGENIA La vascularización de la retina se desarrolla de forma centrífuga desde la papila hacia la periferia de la retina. Se inicia alrededor de la semana 14 de gestación; la retina nasal se completa hacia la semana 32 de gestación y la temporal entre la semana 37 y 40 de ges- tación. En estudios recientes se ha postulado que la vascularización de la retina se realiza en 2 fases: – Una fase precoz de vasculogénesis res- ponsable de la formación de las arcadas vasculares principales, que se iniciaría antes de la semana 14 de gestación y se completaría a la semana 21 de gesta- ción. Esta fase es independiente de fac- tores angiogénicos y de la hipoxia.
2.
444 Protocolos Diagnóstico
Terapeúticos de la AEP: Neonatología © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ – Estadío 1. Línea de demarcación: una línea fina blanca que separa la retina vascular de la avascular. – Estadío 2. Cresta monticular: la línea de demarcación que aparece en el esta- dio 1 aumenta de volumen y se extien- de fuera del plano de la retina. – Estadío 3. Existe un crecimiento de te- jido vascular hacia el espacio vítreo. – Estadío 4. Desprendimiento de retina parcial. Se subdivide es 4A si la mácu- la está aplicada y 4B si la mácula está desprendida. – Estadío 5. Desprendimiento de retina total. • Enfermedad “plus” es un término des- criptivo que se refiere a la dilatación y tortuosidad de los vasos del polo poste- rior e indicia que hay actividad. Puede acompañar a cualquier estadio de reti- nopatía. En la última clasificación se ha introducido el término “pre-plus”, vasos más tortuosos y dilatados de lo esperado pero sin llegar a las características de en- fermedad plus. tabolismo retiniano, se vuelve a una situa- ción de hipoxia que estimulará la produc- ción de VEGF y además el niño es capaz de sintetizar el IGF-1. Todo esto condicionará que se complete la vascularización de la re- tina de forma diferida pero normal, o que por el contrario, los factores angiogénicos actúen de forma incorrecta provocando una vascularización anómala. Los factores más importantes para el desarro- llo de la retinopatía son la prematuridad y el peso al nacimiento, y sobre ellos actúan otros factores (Tabla I), entre los cuales el oxígeno parece ser el más importante, pero no imprescindible. CLASIFICACIÓN La retinopatía de la prematuridad se clasifi- ca en 5 estadios y se localiza por extensiones horarias y zonas (Fig.1), todo ello junto con las características de los vasos del polo pos- terior nos indicará la gravedad de la retino- patía y la necesidad de tratamiento. • Estadios: Tabla I. Factores de riesgo en la retinopatía de la prematuridad Edad gestacional Peso al nacimiento Oxigenoterapia Anemia Hemorragia intraventricular Ductus persistente Síndrome de distrés respiratorio Sepsis Apnea Transfusiones sanguíneas frecuentes Surfactante Nutrición parenteral prolongada Probados Hallados ocasionalmente
3.
Retinopatía de la
prematuridad 445 © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ al menos en 5 horas continuas u 8 horas acumulativas. Indica necesidad de trata- miento. • Retinopatía agresiva posterior es una forma grave y rápidamente progresiva, de localización posterior y con enferme- dad plus. PROTOCOLO DE CRIBADO (Hospital Vall d´Hebron, Barcelona) • Población a estudiar – Todo recién nacido con peso al naci- miento inferior a 1.251g o edad gesta- cional inferior a 31 semanas. – Todo recién nacido prematuro supervi- viente de una enfermedad neonatal • Localización – Zona I. Es un círculo cuyo radio es dos veces la distancia entre la papila y la fóvea. – Zona II. Comprende un cinturón de re- tina desde el límite de la zona I hasta la ora serrata nasal en el meridiano hori- zontal. – Zona III. El espacio semilunar restante, por fuera de la zona II. • Extensión Se describe la extensión de la retinopa- tía en sectores horarios. • Retinopatía umbral es una retinopatía en estadio 3 con presencia de enferme- dad plus en zona I o II y que se extienda Figura 1. Representación de la retina en sectores horarios y dividida por zonas
4.
446 Protocolos Diagnóstico
Terapeúticos de la AEP: Neonatología © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ miento de forma precoz antes de alcanzar el estadio umbral, por ello actualmente algu- nas retinopatías se tratan en estadio preum- bral. Actualmente, el tratamiento de elección es la ablación de la retina avascular con láser de diodo. Los resultados obtenidos con láser y con crioterapia son superponibles, pero el láser requiere menor manipulación del ojo, es menos traumático, es más fácil de aplicar cuando la retinopatía es posterior y además, induce menos miopía. Lamentablemente, un pequeño porcentaje de casos, a pesar del tratamiento evolucio- nan a desprendimiento de retina y se debe realizar una cirugía vitreorretiniana, muy compleja en estos niños y con malos resulta- dos funcionales BIBLIOGRAFÍA 1. Flynn JT, Chan-Ling T. Retinopathy of prema- turity: two distinct mechanisms that underlie zone 1 and zone 2 disease. Am J Ophthalmol 2006;142:46-59. 2. The committee for the classification of retino- pathy of prematurity: the international classi- fication of retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 1984;102:1130-1134. 3. An international classification of retinopathy of prematurity II. The classification of retinal detachment. The International Committee for the Classification of the Late Stages of Re- tinopathy of Prematurity. Arch Ophthalmol 1987;105:906-12. 4. International Committee for the Classifica- tion of Retinopathy of Prematurity. The Inter- national Classification of Retinopathy of Pre- maturity revisited. Arch Ophthalmol 2005;123:991-999. grave o que haya sido intervenido qui- rúrgicamente en el primer mes de vida. Cada unidad de neonatología debe estable- cer sus propios criterios de cribado en fun- ción de las características de los recién naci- dos prematuros que han presentado una retinopatía grave. • Método de cribado La primera exploración del fondo del ojo para valorar la presencia de retinopatía se re- aliza a la 4ª semana de vida si la edad gesta- cional fue ≥ 28 semana y a la 5ª semanas de vida si la edad gestacional fue < 28 semanas. Los controles sucesivos se realizan cada 2-3 semanas hasta que la retina completa su vas- cularización. Los niños que desarrollan una retinopatía se controlan cada semana hasta que se observan signos de regresión o hasta que la retinopatía progresa a estadio preum- bral/umbral y requieren ser tratados con láser. El examen retiniano se realiza en la sala de hospitalización, con oftalmoscopio binocular indirecto tras dilatar las pupilas con cicloplé- jico al 0,5% y fenilefrina al 2,5% (1 gota cada 30 minutos, 3 veces). Estos colirios a dichas concentraciones no están comercializados y se deben preparar en farmacia. TRATAMIENTO El CRYO-ROP study en 1988 estableció que se debía tratar la retinopatía cuando alcan- zaba las características de retinopatía um- bral, dado que su evolución espontánea te- nía un riesgo de ceguera de un 50%. El ET-ROP (Early Treatment for Retinopathy of Prematurity) study en 2003, constató que algunas retinopatía con unas características concretas tenían mejores resultados funcio- nales y anatómicos si se indicaba el trata-
5.
Retinopatía de la
prematuridad 447 © Asociación Española de Pediatría. Prohibida la reproducción de los contenidos sin la autorización correspondiente. Protocolos actualizados al año 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones en www.aeped.es/protocolos/ 9. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter trial of cryo- therapy for retinopathy of prematurity. Sne- llen visual acuity and structural outcome at 5 1/2 years after randomization. Arch Ophthal- mol 1996;114:417-24. 10. Early treatment for retinopathy of prematu- rity cooperative group. Revised indications for the treatment of retinopathy of prematu- rity. Arch Ophthalmol 2003;121:1684-1696. 11. Good WV; Early treatment for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group . Final results of the Early Treatment for Retinopathy of Pre- maturity (ETROP) randomized trial. Trans Am Ophthalmol Soc 2004;102:233-48. 5. De la Cruz Bértolo FJ, Pallás Alonso CR, Teja- da Palacios P. Cribado para la retinopatía de la prematuridad: ni son todos los que están, ni es- tán todos los que son. An Esp Pediatr 1999;50:156-160. 6. N Martín Begué, J Perapoch López. Retinopa- tía del prematuro: incidencia, gravedad y evo- lución. An Pediatr 2003;58:156-161. 7. Cryotherapy for retinopathy of prematurity co- operative group. Multicenter trial of cryothe- rapy for retinopathy of prematurity: prelimi- nary results. Arch Ophthalmol 1988;106:471-479. 8. Cryotherapy for Retinopathy of Prematurity Cooperative Group. Multicenter trial of cryo- therapy for retinopathy of prematurity. 3 1/2- year outcome--structure and function. Arch Ophthalmol 1993; 111:339-44.
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