El documento describe los criterios de tratamiento y opciones terapéuticas para la retinopatía de la prematuridad (ROP), incluyendo láser, crioterapia, fármacos antiangiogénicos como bevacizumab y ranibizumab. También discute estudios clínicos en curso que evalúan el uso de anti-VEGF como tratamiento primario o adjunto al láser en casos graves de ROP.

1. TRATAMIENTO RETINOPATIA DE LA PREMATURIDAD ROP Dra. Odalis Arambulo de Borin

2. Criterios de Tratamiento (ROP) ROP TIPO 1 Zona I con enfermedad plus Zona I Estadio 3 con o sin enfermedad plus Zona II Estadio 2 o 3 con enfermedad plus

3. ROP 1985 Crioterapia CRYO-ROP Láser PF 1990 2008 L á ser Fármacos Antiangiogénicos Vitrectom í a

4. TRATAMIENTO EN ROP CryoROP (1990) 77,8% resultados desfavorables 1 ROP Tipo 1 Láser terapia Kychental et al (2006) 46% 2 ETROP (2003) 30,8% desfavorable 3 Arch Ophthalmol. 1990; 108 (10):1408-16 Kychental et al. Retina 2006;26 (7):S11 ETROP.Ach Opthalmol. 2003;121(12)

5. TRATAMIENTO (ROP) PANFOTOCOAGULACION LASER

6. Tratamiento (ROP)

7. Tratamiento ROP EN UCIP

8. Tratamiento ROP

9. COMPLICACION LASER Formación de catarata Hemorragia vítrea Sinequias posteriores del iris Pérdida importante de la visión periférica Progresión de la enfermedad hasta una semana posterior al tratamiento No control de la enfermedad

15. TERAPIA ANTVEGF El factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF): Promueve la neovascularización patológica en respuesta a la hipoxia retinal Es esencial para el desarrollo vascular normal de la retina Esta elevado en el vítreo y líquido subretinal de bebes con ROP activa

16. TERAPIA ANTIVEGF Utilización en ROP basado en éxito en otras retinopatías proliferativas (diabetes, oclusiones venosas) Los antiVEGF son inmunoglobulinas o fragmentos de estas (humanizada monoclonal recombinante) que inhibe el VEGF En ROP se han utilizado el Bevacizumab y el Ranibizumab

17. ¿Cuál es el anti VEGF ideal en ROP? El alto peso molecular del Bevacizumab, es mejor opción que el Ranibizumab porque no penetra la retina, y actúa sobre los VEGF intravítreos (permanece atrapado dentro del gel vítreo) manteniendo los VEGF intraretinales intactos Geisen P, Peterson LJ, Martiniuk D, et al. Neutralizing antibody to VEGF reduces intravitreous neovascularization and may not interfere with ongoing intraretinal vascularization in a rat model of retinopathy of prematurity. Mol Vis 2008;14:345–57. Lucentis (ranibizumab) 48 kDa Avastin (bevacizumab) 149 kDa

18. ¿Cuál es el anti VEGF ideal? La vida media en el vítreo de 0.5 mgs de Ranibizumab, es de 2.88 días y no está asociado con concentraciones medibles en ojo contralateral y en suero (Cmax= 1.6 ug/ml) La vida media en el vítreo de 1.25 mgs de Bevacizumab, es de 4.32 días y se observan concentraciones en suero de 3.3 ug/ml de drogas, por hasta 8 días postinyección Bakri SJ, Snyder MR, Reid JM, et al. Pharmacokinetics of intravitreal ranibizumab (Lucentis). Ophthalmology 2007;114:2179–82.

19. POSIBLES USOS DE LOS ANTIVEGF EN ROP Persistencia de actividad vascular luego de panfotocoagulación láser Imposibilidad de adecuada dilatación pupilar por marcada congestión vascular (enf. Plus) Monoterapia en enfermedad Zona I Previo a vitrectomia por enfermedad avanzada

20. ANTVEGF EN ROP A Existen reportes de regresión de la enfermedad entre 80 y 100% en ROP tratados con Bevacizumab con las anteriores indicaciones 1,2,3 Mintz-Hittner HA. Retina 2008;28 (6):831-38 Dorta P et al.Retina 2010;30: S24-S31 Honda S et al.Graefes Arch Clin Exp Opht. 2008;1061-1063

21. ANTVEGF EN ROP Reportes concluyen que luego de la inyección Se logró mejor visualización retina Permitió estadiar y planificar tratamientos adicionales Facilitó mejor tratamiento de retina Redujo sangramientos intra y postoperatorios 1,2,3

22. ANTVEGF EN ROP Como monoterapia Reduce el daño colateral del laser(nictalopía, reducción del campo visual) La vascularización retinal aunque retardada continua Como terapia adjunta mejora pronostico de casos complicados Los efectos sistémicos hasta la fecha no se han determinado

23. COMPLICACIONES USO ANTVEGF EN ROP I.- Efectos sistémicos adversos Teóricos observados en adultos dosis altas y tto. Prolongado. (no estudiados rigurosamente) Efectos pueden resultar de la absorción sistémica Relacionados a reducción del VEGF normal necesario para desarrollo neuronal y vascular

24. Caso MB: 32 SG, 1800

25. ANTVEGF EN ROP II .- Complicaciones oculares 1- Asociadas a la inyección - Endoftalmitis - Catarata - Aumento PIO 2- Relacionados a la inhibición del VEGF - Alteración desarrollo neuronal - Retraso vascularización periférica

26. ANTVEGF EN ROP COMPLICACIONES 3.-Reactivación tardía periférica de ROP Puede no diagnosticarse sin evaluación de fondo continua y prolongada Puede conducir a desprendimientos de retina periférica 4.- DR complicados: Tracción acelerada y progresiva DR combinado reugmatógeno ty/o traccional

27. Caso MB: 32 SG, 1800

28. COMPLICACIONES ANTVEGF EN ROP A.- Contracción fibrovascular aguda : - Incidencia desconocida (subregistro) - Reportes 0-20% en E3-4 ROP B.- Patogénesis: - Switch angiofibrótico - Cambio brusco del equilibrio entre angiogénesis y fibrosis

29. ROP Estudios BLOCK-ROP Bevacizumab intravítreo (0.75 mgs) 1 semana después del tratamiento con Láser (01) BEAT-ROP Bevacizumab intravítreo (0.625 mgs) versus Láser convencional (02) 01 Trese M. BLOCK-ROP study. http://www.ClinicalTrials.gov. This ongoing clinical trial is evaluating the use of Avastin for progressive ROP stages 4 and 5 following LASER therapy. In this clinical trial, one eye of each infant is receiving Avastin with the fellow eye undergoing vitrectomy as a control. Sponsored by Vision Research Foundation. NCT 00702819; 2009. 02 Mintz-Hittner H. BEAT-ROP study. http://www.ClinicalTrials.gov. This ongoing clinical trial is evaluating the use of Avastin in both eyes as a primary therapy without LASER for ROP stage 3. The control infants are receiving standard LASER therapy in both eyes. Sponsored by the University of Texas Health Science Center, Houston. NCT 00622726; 2009.

30. ROP Caso Clínico V.U. Masculino, 35 semanas de edad gestacional, 1500 grs OD OS

33. ¿Qué hay de Nuevo en ROP?

34. ¿Qué hay de Nuevo en ROP? El uso de antiangiogénicos ¿Cuándo debemos administrarlo?

35. ¿Cuándo debemos administrarlo?

36. ¿Cuál es la dosis? Bevacizumab 0.3-1.25 mgs (0.625 mgs) Ranibizumab 0.25 mgs

37. ¿Cuántas dosis son necesarias? Una unica dosis es suficiente para inhibir la neovascularización patológica (VEGF) en respuesta a la hipoxia retinal

38. CASO CLINICO

39. A.N. 33 semanas 1700grs Primera consulta 28-07-10 (4 semanas) Se le practicó fotocoagulación con diodo laser el 30-07-10

40. Se practicó inyección intravítrea de Ranibizumab 0.25 mgs OU el 06-08-10

42. Se practicó 2da dosis de Ranibizumab intravítreo el 01-10-10

45. VITRECTOMIA TEMPRANA CON PRESERVACION DE CRISTALINO Convencionalmente solo E4B y E5 La mayoría ojos con DR parcial con o sin compromiso macular baja AV o ceguera 4,5 años después Actualmente en E4A y E4B, con excelentes resultados anatómicos Capone A. AAO 2010

46. EL TRATAMIENTO ACEPTADO Y PROBADO DE ROP ES EL LASER ; PERO SE COMIENZAN A EVALUAR NUEVAS TERAPIAS PARA LAS FORMAS SEVERAS GRACIAS