SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO BAJO.pptx

SANGRADO DE
TUBO
DIGESTIVO
BAJO
R1G Carrillo Hernández Fernanda
Dra. Juliana Patricia Orozco Ortiz

CONTENIDO
■ DEFINICIÓN
■ EPIDEMIOLOGÍA
■ FACTORES DE RIESGO
■ CUADRO CLÍNICO Y ABORDAJE
■ ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
■ CONCLUSIONES

DEFINICIÓN
■ Sangrado que se presenta de
un sitio anatómico distal a la
válvula íleocecal hasta el
recto.
■ ACG: Sangrado cuyo origen es
colorrectal.

EPIDEMIOLOGÍA Y FACTORES DE
RIESGO
■ El manejo de los pacientes se ha vuelto más complejo por el aumento en la edad, las
comorbilidades y uso de fármacos para ellas (antitrombóticos y antiagregantes), los
requerimientos de transfusión y mayores estancias intrahospitalarias.
■ Incidencia: 33-87 de casos por cada 100,000 personas.
■ Edad media: 74 años.
■ Mortalidad 2-4%
■ Mayor riesgo en pacientes con doble terapia antiplaquetaria y triple terapia
antifibrinolítica.
Consumo de
alcohol
Índice tabáquico
>40
Uso de dosis
bajas de AAS y
uso de
inhibidores P2Y12
Uso de AINES
Uso de
antagonistas de
la vitK
Uso de
Dabigatrán y
rivaroxaban
Enfermedades
colorrectales
Triantafyllou Konstantinos et al. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline Endoscopy | 2021. European Society of Gastrointestinal Endoscopy

ETIOLOGÍA
■ Enfermedad Diverticular: 20-34% //
15-55%
■ Causas anorrectales: 12-21%
■ Causas malignas en 3-11%
■ Las angiodisplasias es más común en
pacientes mayores de 65 años.
■ Las hemorroides son la causa más común
de sangrado rectal en pacientes <50 años
■ 23% de los STDB se quedan sin
diagnóstico etiológico.
Triantafyllou Konstantinos et al. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)
Guideline Endoscopy | 2021. European Society of Gastrointestinal Endoscopy

ABORDAJE INICIAL
■ DETERMINAR
ESTADO
HEMODINÁMICO
DE PACIENTE.
■ El sangrado por
causas anatómicas o
vasculares suele ser
asintomático pero en
grandes cantidades.
■ El sangrado por
causas inflamatorias
suele acompañarse de
dolor abdominal y
diarrea.

ABORDAJE
DE LA
HEMATOQU
EZIA
■
Management
of
Patients
With
Acute
Lower
Gastrointestinal
Bleeding:
An
Updated
ACG
Guideline.
Am
J
Gastroenterol
2023;118:208–23
https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000002130;
published
online
September
21,
2022

ESTRATIFICACI
ÓN DE RIESGO
ESCALA DE OAKLAND
■ Predice una alta
hospitalaria segura definida
como ausencia de
resangrado, requerimiento
de hemotransfusión,
intervención terapéutica o
readmisión hospitalaria a
los 28 días.
■ Escala de identificación de
bajo riesgo de eventos
adversos.
Triantafyllou Konstantinos et al. Diagnosis and management of acute lower gastrointestinal bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)
Guideline Endoscopy | 2021. European Society of Gastrointestinal Endoscopy

ESCALA SHA2PE Otras escalas que valoran un mal
pronóstico son: ABC Score, Strate
Score, NOBLADS, Sengupta score,
BLEED score, Birmingham Score.
La escala ABC identifica pacientes
con bajo riesgo de mortalidad con
un puntaje menor o igual a 3
(S:73% y E: 84%)
ESCALA SHA2PE
Se realizó un estudio de cohorte
retrospectivo con 581 pacientes donde
los predictores independientes fueron
utilizaron los parámetros establecidos
en la escala para determinar pacientes
de bajo riesgo que no se requirieran
una intervención intrahospitalaria.

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO
Inestabilidad
hemodinámica
Sangrado actual
(hematoquecia,
sangrado rectal)
Comorbilidades Mayor edad
Resultados de
laboratorio (Hb,
Cr, albúmina, TP)
Requerimiento de
hemotransfusión
Uso de
medicamentos
concomitrantes
(AINES,
antiagregantes y
antigoagulantes)

RESUCITACIÓN
HEMODINÁMICA
• Se asocia a una mayor supervivencia a las 6 semanas con un menor
riesgo de sangrado.
• Menor riesgo de sangrado (RR 0.58)
• Se considera una concentración cuando la Hb es menor o igual a 7g/dl.
• Meta de Hb: 7-9g/dl
• Indicado para pacientes con estabilidad hemodinámica.
Estrategia
restrictiva
• Inicio de hemotransfusión con un valor menor o igual a 8g/dl de
Hemoglobina
• Se considera este plan para pacientes cardiópatas y de edad avanzada.
• Meta de Hb: mayor o igual a 10g/dl.
Estrategia
liberal
*Pacientes en choque hipovolémico.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
COLONOSCOPÍA
■ Estudio diagnóstico de primera
elección en pacientes con
estabilidad hemodinámica.
■ Exactitud diagnóstica del 42-100%.
■ No utiliza radiación o toxicidad por
contraste.
■ Permite identificación de la
etiología del sangrado, toma de
muestra de tejido y tratamiento
para control del sangrado en ese
momento.
■ Pacientes con sospecha de
ENDOSCOPÍA
TEMPRANA/URGENTE
ENDOSCOPÍA
TARDÍA/ELECTIVA
En las primeras
24hrs
Reduce la
mortalidad, la
necesidad de
cirugía, los
requerimientos de
hemotransfusión y la
estancia
intrahospitalaria.
De 24-96hrs.
*Pacientes
hemodinamicamente
estables con una
colonoscopia de los
12m previos con
diverticulosis no
requieren nueva
colonoscopía.
Pacientes con sospecha de STDA se recomienda una endoscopía.

■ Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol 2023;118:208–231. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000002130; published online September 21, 2022

ENDOSCOPIA Y REVERSIÓN DE
LA ANTICOAGULACIÓN
■ En pacientes con un Oakland score <8 los
anticoagulantes orales pueden continuarse.
■ Se considera una hemostasis endoscópica segura y
efectiva si el INR se encuentra menor a 2.5.
■ Se recomienda la reversión de la anticoagulación
en pacientes con compromiso de la vida y con un
INR supraóptimo.
■ En pacientes con uso de antagonista de la vitK por
antecedente de FA.
■ Las guías europeas recomiendan la administración
de vitK con PCC en caso de inestabilidad
hemodinámica.
■ El valor de INR no se asocia a un riesgo de
resangrado.
4 Concentrados
de protrombina
Vitamina K
PFC

ENDOSCOPIA Y REVERSIÓN DE
LA ANTICOAGULACIÓN
■ La ESGE recomienda reinciciar la
anticoagulación después del día 7 de la
interrupción de los pacientes con bajo
riesgo trombótico.
■ En pacientes con alto riesgo, se
recomienda reiniciar en las primeras
72hrs.
■ No se recomienda la transfusión
plaquetaria rutinaria en pacientes con
antiagregantes.
■ En pacientes con ASA por prevención

INDICACIONES PARA REPETIR
ESTUDIOS
Se ha observado que en pacientes con
enfermedad diverticular y sangrado, un
sangrado en los primeros 30 días del
tratamiento inicial se reporta en un 24%
de las ocasiones.
■ En pacientes con datos de resangrado
durante la hospitalización requieren
de acuerdo a su estado hemodinámico
repetir los estudios.
■ En caso de conocer el sitio de lesión o
tener un sangrado refractario al
tratamiento, se puede indicar una
embolización.
Factores de
riesgo:
Mayor edad
Inestabilidad
hemodinámica
en un inicio
Sangrado
diverticular
■ Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline. Am J Gastroenterol 2023;118:208–231. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000002130; published online September 21, 2022

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
ANGIOTOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA (CTA)
■ Para pacientes con inestabilidad
hemodinámica, hematoquecia persistente.
■ No requiere de una preparación intestinal
para el estudio.
■ S: 90% y E: 92%.
■ Requiere de uso de contraste y radiación.
■ Realizar este estudio en las primeras 4hrs
de hematoquecia aumenta la probabilidad
de un test positivo.
■ Factores asociados a una TCA positiva: uo
de hemoconcentrados (3/día), uso de
anticoagulantes, o antiagregantes,
taquicardia e hipotensión.
■ Un resultado positivo conlleva a la
realización de una arteriografía
transcatéter y embolización o bien una

HALLAZGOS EN LA ENDOSCOPÍA
Pólipos neoplásicos (adenomas o reactivos (hiperplásicos, hamartosos y mesenquimales).
Displasia de alto
riesgo = 27% a los 15
años
Arquitectura vellosa.
Adenomas aserrados
Pedunculados
>1cm.
Colon derecho.
■ SOCIEDAD AMERICANA DE CÁNCER Y
SEGUIMIENTO
■ Pacientes con 1 a 2 adenomas tubulares con
displasia de bajo grado  colonoscopia de 5 a 10
años.
■ Pacientes con 3 a 10 adenomas // un adenoma
>1cm // adenoma velloso // adenoma de displasia
alto  colonoscopía 3 años después de
polipectomía inicial
■ Pacientes con >10 adenomas  Colonoscopía
dentro de los primeros 3 años posterior a la
polipectomía inicial.
■ Pacientes con adenomas sésiles extraídos con
pinza de biopsia  Colonoscopía entre 2-6m
para verificar extracción completa.

GRACIAS
Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline. Am J
Gastroenterol 2023;118:208–231. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000002130; published online September
21, 2022

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