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- 1. SANGRADO GASTROINTESTINAL BAJO PRESENTADO: DRA. KATHERINE CASTELLANOS RI ASESOR: DRA. PERLA MORENO RII
- 2. DEFINICION Angulo de Treitz Harrison, T. R. Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill Companies, 2018.
- 3. EPIDEMIOLOGIA ▶ Representa de un 20-25% de todos los casos de hemorragia digestiva y su incidencia se estima en aproximadamente 30 casos por 100.000 habitantes cada año, se presenta fundamentalmente en pacientes de edad avanzada. ▶En el 80% de casos la hemorragia es autolimitada y los principales factores de mal pronóstico son la magnitud de la pérdida de sangre, la inestabilidad hemodinámica, la comorbilidad y la edad avanzada. Harrison, T. R. Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill Companies, 2018.
- 4. MANIFESTACIONES RECTORRAGIA HEMATOQUECIA MELENA Harrison, T. R. Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill Companies, 2018.
- 5. Rectorragia leve o moderada ◦ Sin repercusión hemodinámica ni descenso de la hemoglobina no requiere ingreso hospitalario, y el estudio etiológico puede realizarse de forma ambulatoria. Borstnar CR, Cardellach F, editores. Farreras Rozman. Medicina Interna. 19a ed. Elsevier; 2020
- 6. Rectorragia o hematoquecia grave Deberán ser hospitalizados. Se debe valorar el estado hemodinámico y efectuar la anamnesis y exploración física que permita orientar la posible etiología y descartar patología anorrectal benigna. Borstnar CR, Cardellach F, editores. Farreras Rozman. Medicina Interna. 19a ed. Elsevier; 2020
- 7. CLASIFICACIÓN ◦ AGUDA • MODERADA • MASIVA ◦ CRÓNICA ◦ OCULTA Goldman, Lee, et al., editores. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna + Expertconsult. 25a ed., Elsevier, 2016.
- 8. AGUDA ◦ Moderada: Compensación en la hemodinámica inicial, con restauración gradual del volumen y contenido plasmático. ◦ Masiva: Presencia de taquipnea, taquicardia e hipotensión ortostática, nos indica su gravedad. Goldman, Lee, et al., editores. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna + Expertconsult. 25a ed., Elsevier, 2016.
- 9. CRÓNICA ◦ Pérdida de sangre continua (varios días o semanas) o intermitente. OCULTA: ◦ Pérdidas digestivas que no modifican las características macroscópicas de las heces, por lo tanto se reconocen sólo por la positividad de los exámenes químicos de detección de sangre en heces. Goldman, Lee, et al., editores. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna + Expertconsult. 25a ed., Elsevier, 2016.
- 10. Etiología Borstnar CR, Cardellach F, editores. Farreras Rozman. Medicina Interna. 19a ed. Elsevier; 2020
- 11. Strate, MD, MPH, L. . UpToDate. [online] Uptodate.com. Available at: https://www.uptodate.com/contents/etiology-of-lower-gastrointestinal-bleeding-in-adults? .
- 12. DIVERTÍCULOS COLÓNICA ◦ ▶ Sólo el 3-5% de los pacientes con divertículos cólica presentan una hemorragia digestiva baja por esta causa. ◦ ▶ La elevada frecuencia de esta entidad en los países occidentales, en especial en pacientes mayores de 60 años, determina que sea la causa más frecuente de hemorragia de origen intestinal. Harrison, T. R. Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill Companies, 2018
- 13. Diverticulosis ◦ Colon derecho es la fuente de sangrado en 50-90%. ◦ FR para sangrado: uso AINE, edad avanzada, obesidad, inactividad física, HTA, cardiopatía isquémica, IRC e hiperlipidemia Strate, MD, MPH, L. . UpToDate. [online] Uptodate.com. Available at: https://www.uptodate.com/contents/etiology-of-lower-gastrointestinal-bleeding-in-adults?
- 14. HEMORROIDES ◦ Es la causa más frecuente de hemorragia digestiva baja. ◦ Cuando la hemorragia por hemorroides es importante o recurrente, debe practicarse tratamiento quirúrgico. Harrison, T. R. Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill Companies, 2018
- 15. ANGIODISPLASIAS O ECTASIAS VASCULARES ◦ ▶ Sus localizaciones más frecuentes como causa de hemorragia son el ciego, el colon ascendente y el íleon distal. Harrison, T. R. Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill Companies, 2018
- 16. ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL ◦ ▶La colitis ulcerosa corresponde del 2 al 8% de las causas del HDB y la enfermedad de Crohn menos del 2%. ◦ ▶ La colitis inflamatoria suele causar rectorragia, en general asociada a deposiciones de consistencia alterada. Harrison, T. R. Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill Companies, 2018
- 17. Colitis –Infecciosa (Salmonella, Campylobacter y Shigella) –Isquémica: debido a FR subyacentes, como hipotensión relativa, IC y arritmias. –Enfermedad inflamatoria intestinal: enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa Strate, MD, MPH, L. . UpToDate. [online] Uptodate.com. Available at: https://www.uptodate.com/contents/etiology-of-lower-gastrointestinal-bleeding-in-adults?.
- 18. DIVERTÍCULO DE MECKEL ◦ ▶ Es la causa más frecuente de HDB en niños y jóvenes, pero muy raro en adultos. Harrison, T. R. Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill Companies, 2018
- 19. CA colon ◦ Responsable de ~10% de los casos de sangrado en px. >50 años ◦ La sangre roja brillante sugiere lesiones del lado izquierdo; las lesiones del lado derecho pueden presentarse con melena. Strate, MD, MPH, L. . UpToDate. [online] Uptodate.com. Available at: https://www.uptodate.com/contents/etiology-of-lower-gastrointestinal-bleeding-in-adults? [Accessed .
- 20. Proctitis ◦ Radioterapia de cánceres abdominales y pélvicos (CA uterino o de próstata) pueden conducir a un sangrado GI bajo como una complicación temprana o tardía del daño por radiación. ◦ La lesión por radiación aguda ocurre dentro de las seis semanas de la terapia Strate, MD, MPH, L. . UpToDate. [online] Uptodate.com. Available at: https://www.uptodate.com/contents/etiology-of-lower-gastrointestinal-bleeding-in-adults? .
- 21. DIAGNOSTICO Adecuado interrogatorio Exploración Estimación de la perdida sanguínea Exámenes de laboratorio Harrison, T. R. Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill Companies, 2018
- 22. HX CLINICA Y EXPLORACION FISICA
- 23. ANALITICAS ◦ Hemograma completo ◦ Quimica sanguinea (perfil hepatico, U, CR ) ◦ Tiempos de coagulacion ◦ Tipificacion
- 25. COLONOSCOPIA ◦ La colonoscopia es una exploración mediante la cual se consigue visualizar hasta el ciego en el 90% de los casos. ◦ Su realización está indicada en todos los casos tras la estabilización hemodinámica del paciente. La colonoscopia debe ser precoz, lo que permite mejorar el rendimiento diagnóstico y acorta la estancia hospitalaria. Harrison, T. R. Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill Companies, 2018
- 26. Isótopos radiactivos ◦ ▶ La gammagrafía con hematíes marcados con 99mTc requiere que exista hemorragia activa (mínimo de 0,5 ml/min). Su ventaja principal viene dada por la larga vida media intravascular del marcador, lo que permite repetir la exploración a lo largo de 24 h Borstnar CR, Cardellach F, editores. Farreras Rozman. Medicina Interna. 19a ed. Elsevier; 2020
- 27. ANGIOGRAFÍA. ▶ Es de utilidad en el enfermo con hemorragía masiva, para localizar el sitio de sangrado. ▶ Permite la infusión de sustancias vasoconstrictoras (vasopresina) o la embolización selectiva de diversos materiales, que ayudaran en el cese de la hemorragía. Borstnar CR, Cardellach F, editores. Farreras Rozman. Medicina Interna. 19a ed. Elsevier; 2020
- 28. CÁPSULA ENDOSCÓPICA ◦ Es una cámara en forma de cápsula que, tras la deglución por el paciente, avanza por el peristaltismo y permite el examen endoscópico de la totalidad del tracto digestivo Borstnar CR, Cardellach F, editores. Farreras Rozman. Medicina Interna. 19a ed. Elsevier; 2020
- 29. INGRESO ◦ PACIENTES DE ALTO RIESGO (UCI): -INESTABILIDAD HEMODINAMICA (SHOCK, HIPOTENSION ORTOSTATICA) - SANGRADO PERSISTENTE - TIEMPO DE PROTROMBINA ELEVADO - PATOLOGIA DE BASE DESCOMPENSADA - EDAD > 65 EGRESO - BUENA RED DE APOYO - POSIBILIDAD DE COMPLETAS ESTUDIO AMBULATORIO - PRESENCIA DE SANGRADO MINIMO O AUSENTE - SIGNOS VITALES - ANALITICAS Uptodate.com, https://www.uptodate.com/contents/etiology-of-lower-gastrointestinal-bleeding-in- adults/print?search=sangrado%20gastrointestinal%20inferior&source=search_result&selectedTitle=3~117&usage_type=default&display_rank=3. Consultado el 26 de mayo de 2023.
- 31. TRATAMIENTO
- 32. Estabilización antes de realizar ◦ Exámenes invasivos. ◦ Historia clínica y examen físico exhaustivo, minucioso. ◦ Estudios de laboratorio y complementarios. ◦ Descartar causa alta en paciente con hematoquecia y compromiso hemodinámico. ◦ La colonoscopía es superior a la arteriografía en la evaluación de la mayoría de los pacientes con Hemorragia Digestiva Baja aguda. Borstnar CR, Cardellach F, editores. Farreras Rozman. Medicina Interna. 19a ed. Elsevier; 2020
- 33. Reanimación hídrica ◦ Establecer dos líneas IV de gran diámetro (calibre 16 o más grande) ◦ Infusiones rápidas en bolo de cristaloides isotónicos ( 500ml solucion salino al 0.9% o lactato ringer durante 30mints) mientras se tipifica y comparan resultados para transfusión sanguínea. Uptodate.com, https://www.uptodate.com/contents/etiology-of-lower-gastrointestinal-bleeding-in- adults/print?search=sangrado%20gastrointestinal%20inferior&source=search_result&selectedTitle=3~117&usage_type=default&display_rank=3. Consultado el 26 de mayo de 2023.
- 34. Transfusión ◦ Iniciar si la Hb es <7 g / dL + Inestabilidad hemodinámica a pesar de la reanimación cristaloide ◦ Objetivo: – ≥7 g / dL – ≥9 g / dL para px con enfermedades comórbidas graves. Uptodate.com, https://www.uptodate.com/contents/etiology-of-lower-gastrointestinal-bleeding-in- adults/print?search=sangrado%20gastrointestinal%20inferior&source=search_result&selectedTitle=3~117&usage_type=default&display_rank=3. Consultado el 26 de mayo de 2023.
- 35. Manejo de coagulopatías ◦ Px con coagulopatía (TP prolongado con una INR >1.5) o un recuento bajo de plaquetas (<50,000 / microL) transfundirse con plasma fresco congelado (FFP) y plaquetas, respectivamente. ◦ Transfusiones masivas de glóbulos rojos (> 3 Uds de GR empaquetados en una hora) Uptodate.com, https://www.uptodate.com/contents/etiology-of-lower-gastrointestinal-bleeding-in- adults/print?search=sangrado%20gastrointestinal%20inferior&source=search_result&selectedTitle=3~117&usage_type=default&display_rank=3. Consultado el 26 de mayo de 2023.
- 36. Manejo de anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios ◦ AAS debe continuarse para la profilaxis secundaria en pacientes con enfermedad cardiovascular de alto riesgo ◦ Terapia antiplaquetaria dual no debe suspenderse en pacientes con un SCA en los últimos 90 días o con un stent de metal desnudo colocado en las seis semanas anteriores o stents liberadores de fármacos en los seis meses anteriores. Uptodate.com, https://www.uptodate.com/contents/etiology-of-lower-gastrointestinal-bleeding-in- adults/print?search=sangrado%20gastrointestinal%20inferior&source=search_result&selectedTitle=3~117&usage_type=default&display_rank=3. Consultado el 26 de mayo de 2023.
- 37. ▶ Tratamiento Endoscópico. ▶ Tratamiento angiográfico. ▶ Tratamiento quirúrgico Borstnar CR, Cardellach F, editores. Farreras Rozman. Medicina Interna. 19a ed. Elsevier; 2020
- 38. CIRUGÍA ◦ Las indicaciones de intervención son: ◦ La hemorragia masiva ◦ El sangrado persistente que requiera más de 4-6 unidades de sangre en 24 h ◦ La persistencia de la hemorragia durante 72 h, o antes de que requiera 10 unidades ◦ La recidiva grave ocurrida en los 7 días siguientes a su limitación Borstnar CR, Cardellach F, editores. Farreras Rozman. Medicina Interna. 19a ed. Elsevier; 2020
- 39. BIBLIOGRAFIA ◦ Harrison, T. R. Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill Companies, 2018. ◦ Goldman, Lee, et al., editores. Cecil y Goldman. Tratado de Medicina Interna + Expertconsult. 25a ed., Elsevier, 2016. ◦ Borstnar CR, Cardellach F, editores. Farreras Rozman. Medicina Interna. 19a ed. Elsevier; 2020. ◦ Sengupta, Neil, et al. “Management of Patients with Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline”. The American Journal of Gastroenterology, vol. 118, núm. 2, 2023, pp. 208–231, doi:10.14309/ajg.0000000000002130. ◦ Uptodate.com, https://www.uptodate.com/contents/etiology-of-lower-gastrointestinal-bleeding-in- adults/print?search=sangrado%20gastrointestinal%20inferior&source=search_result&selectedTitle=3~117&usage_t ype=default&display_rank=3. Consultado el 26 de mayo de 2023. ◦ “UpToDate”. Uptodate.com, https://www.uptodate.com/contents/approach-to-acute-lower-gastrointestinal- bleeding-in- adults?search=hemorragia%20digestiva%20baja&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default &display_rank=1. Consultado el 26 de mayo de 2023.
- 40. GRACIAS!!
Notas del editor
- A manera de introducción recordando la clasificación de la hemorragia digestiva esta puede dividirse en alta y baja, tomando como punto de partida el angulo de treitz, siendo las que se encuentran por encima de el mismo las que corresponden a las HDA y por debajo de este hasta el ano las HDB Tambn se clasifica en alta, media y baja: Alta angulo de treitz hacia arriba Media angulo de treitz hasta la válvula ileocecal Bajo: válvula ileocecal hasta el ano. Que es el tema que trataremos hoy.
- Aproximadamente un 10% de todos las HDB resultan ser HDA
- Melena: heces negras, alquitranadas y fétidas. Puede verse con tan solo 50 ml de sangre, por lo general indica HDA, pero tambn se presenta por sangrado a nivel de ints delgado o colon derecho. En la HDA se requiere de unos 100-200ml de sangre para que se presente la melena, esta se debe a la transformación de la hemoglobina en hematina en el tracto gastro intestinalpor el acido estomacal y bacterias. (se debe diferenciar de heces negras por consumo de alimentos o medicamentos como el hierro, bismuto, vino etc) Sugiere pérdida sanguínea mayor de 50 a 100 mL y requiere de una pérdida mayor de 60 mL de sangre y una permanencia en el intestino de 8 a 14 horas Hematoquecia: salida de sangre roja rutilante o rojo vino oscuro que acompaña a la deposición o se presenta aislada (derecho rojo oscuro- izquierdo rojo brillante) -Rectorragia emisión de sangre fresca rutilante y suele tener un origen rectal o en tramos distales del colon Hematemesis: vómito con sangre roja o (melanemesis en borra de café )
- La rectoscopia permitirá detectar hemorroides o fisura anal como causa de la hemorragia En pacientes mayores de 40 años de edad o con signos de alarma (pérdida de peso, cambio del ritmo deposicional) es necesaria la realización de colonoscopia para descartar enfermedad neoplásica.
- Según la evolución e instalación se clasifica en
- Pérdida sanguínea superior al 30% del volumen total o a una velocidad superior a 100 ml/hr.
- El método más sencillo para la detección de hemorragia gastrointestinal oculta es la prueba del guayaco en heces. falsos positivos por ingesta de alimentos con actividad peroxidasa, como ciertos vegetales (tomate, rábano, zanahoria) y medicamentos que contienen hierro. Los falsos negativos se explican por el hecho de que la hemorragia digestiva crónica suele ser intermitente. Los test de SangreOcultaHeces inmunoquímicos (SOH-I) se basan en una reacción antígeno-anticuerpo que detecta específicamente hemoglobina humana en las heces con mayor sensibilidad que el test de guayaco
- causas varían con la edad, en adultos jóvenes, el divertículo de Meckel mas frec, en adultos y ancianos, excluyendo la patología anorectal, los divertículos son la causa mas frec, además de los pólipos, tumores, colitis isquémica, infecciosa o inflamatoria, la angiodisplasia de colon tambn son causas comunes. Existen otras causas menos frecuentes q son las ulceras entéricas por AINES u otra etiología, enf de Crohn, isquémica, divertículos duodenoyeyunales, fistula aortoenterica, hemobilia o hemorragia pancreática.
- Evaginación de la mucosa y submucosa (divertículos falsos) a través de la muscular del colon en áreas de alta presión intraluminal. Más comúnmente encontrado en el colon sigmoide Prevalencia: 20% a los 40a, 40-60% a los 60a* El sangrado se debe a la erosión de un vaso en el fondo del divertículo. Con frecuencia los divertículos se presentan en el lado izquierdo pero los que se ubican a la derecha son mas propensos a sangrar debido a su vascularización. DIVERTICULOSIS presencia de divertículos sin signo de inflamación o enfermedad DIVERTICULITIS presencia de divertículos con presencia de signos de inflamacion
- *La alta prevalencia de diverticulosis explica por qué es la causa más común
- Venas submucosas dilatadas en el ano que se encuentran en relación a la línea dentada: Encima (interna) Por debajo (externa) Asintomáticas Una variedad de otras lesiones en el anorecto puede estar asociada con sangrado. Estos incluyen úlceras rectales solitarias, fisuras anales, varices rectales y lesiones de Dieulafoy.
- Vasos submucosos tortuosos dilatados, paredes compuestas de células endoteliales que carecen de músculo liso. Incidencia ↑ con la edad* *Sangrado origen venoso (divertículos es arterial)menos masivo debido a la degeneración de las paredes vasculares Asociaciones: estenosis aórtica, la enfermedad de von Willebrand y la insuficiencia renal crónica Tienen por consecuencia el aumento de la presión intracapilar, causando dilatación de las paredes de venas y capilares hasta llegar a la ruptura y provocar una hemorragia.
- la colitis infecciosa e isquémica y la enfermedad inflamatoria intestinal pueden presentarse inicialmente con hematoquecia. La inflamación de la mucosa (colitis) es la respuesta común a la lesión aguda, lo que resulta en la activación del sistema inmune y la cascada inflamatoria. La presentación clínica y la apariencia endoscópica de los diversos tipos de colitis pueden ser indistinguibles. Los pacientes pueden presentar dolor abdominal, hematoquecia (con o sin diarrea), fiebre y deshidratación. La pérdida de sangre tiende a ser leve. Endoscópicamente, la colitis aparece como edema, friabilidad, eritema y ulceración. Histológicamente, hay evidencia de inflamación aguda y crónica inespecífica, exudados de fibrina, abscesos de criptas y ulceración. Establecer un diagnóstico específico es primordial en el tratamiento de la colitis aguda, ya que la terapia depende del proceso subyacente de la enfermedad. El diagnóstico requiere una interpretación de los hallazgos histológicos y macroscópicos dentro de su contexto clínico.
- La ulceración de la mucosa gástrica ectópica en un divertículo intestinal puede causar hemorragia digestiva baja recidivante o anemia crónica por microsangrado. Puede considerarse que la hemorragia se debe al divertículo de Meckel cuando el punto por donde se produce la hemorragia es localizado por la arteriografía o la gammagrafía con hematíes marcados, siempre y cuando esta sea la única lesión potencialmente responsable hallada después de la gastroscopia y colonoscopia. El tratamiento consiste en la resección quirúrgica.
- Sangrado resultado de la erosión o ulceración suprayacente EL MAS COMUN ES EL ADENOCARCINOMA DE COLON
- La radioterapia de los cánceres abdominales y pélvicos (como el carcinoma de cuello uterino o de próstata) puede conducir a un sangrado gastrointestinal más bajo como una complicación temprana o tardía del daño por radiación. Los factores de riesgo para el daño inducido por la radiación incluyen la inmovilización del intestino en el área rectosigmoidea, la arteriosclerosis y la quimioterapia concomitante. El momento del sangrado rectal en relación con la administración de radioterapia puede reducir el diagnóstico diferencial. La lesión por radiación aguda ocurre dentro de las seis semanas de la terapia. Los síntomas incluyen diarrea y urgencia rectal o tenesmo y, con poca frecuencia, sangrado. La proctosigmoiditis por radiación crónica tiene un inicio más tardío. Los primeros signos a menudo ocurren aproximadamente a los 9 a 14 meses después de la exposición a la radiación, pero pueden desarrollarse después de más de dos años en algunos pacientes y rara vez hasta 30 años después de la exposición.
- Historia clínica detallada : -EDAD, nos orienta a una posible causa hábitos toxicos •Episodios anteriores de hemorragía Caracteristicas macroscópicas de la perdida sanguínea (melena-hematoquecia- rectorragia) •Antecedentes de enfermedad grave, enf inflamatoria intestinal,CA (rx tx), ulceras estomacales •Ingesta de AAS y AINE´s Exploración física La exploración física puede revelar la presencia de masas abdominales o visceromegalias, adenopatías o nódulo umbilical, así como demostrar estigmas hepáticos o lesiones cutáneas típicas asociadas a lesiones gastrointestinales potencialmente sangrantes, como angiomas en mucosa oral o labios en pacientes con enfermedad de Rendu-Osler. (también conocido como Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria (HHT), es un desorden vascular caracterizado la presencia de telangiectasias y malformaciones arteriovenosas (MAV) o conexiones directas que predisponen a la comunicación arteriovenosa y a la hemorragia.). Exploración general completa. Sígnos vitales. ( cambios hemodinámicos por perdida masiva sanguínea ) till test Exploración detallada de la región anorrectal, con tacto rectal ( hemorroides, fisuras, masas o irregularidades, teste de guayaco para sangre oculta) Dolor Abdominal: •Isquemia intestinal, diverticulitis, enfermedad inflamatoria intestinal, rotura de aneurisma aórtico. Hemorragía sin dolor: Diverticulosis, angiodisplasia, hemorroides, divertículo de Meckel El tacto rectal debe formar parte de la exploración física de todos estos pacientes. En una primera fase es imprescindible una buena inspección de la zona anal en busca de hemorroides y fisuras. Con la exploración digital se deben buscar masas o irregularidades, al tiempo que se permitirá investigar el aspecto de las heces y la presencia de sangre.
- Hemograma complete (hgb-plt) The initial hemoglobin level should be monitored every 2 to 12hours, depending on the severity of the bleed. In the setting of acute lower GI bleeding, patients' hemoglobin values should be at their baseline, with normocytic red blood cell (RBC) indices (provided the patient did not have preexisting anemia) Quimica sanguinea (perfil hepatico, U, CR ) An elevated ratio of blood urea nitrogen to creatinine (>30:1) suggests an upper gastrointestinal source of bleeding, A diferencia de los pacientes con hemorragia digestiva alta aguda, los pacientes con hemorragia digestiva baja aguda y perfusión renal normal deben tener una proporción normal de nitrógeno ureico en sangre (BUN) a creatinina o urea a creatinina (<20: 1 o <100: 1, respectivamente) perfil hepático, descartar cirrosis hepatica El sangrado gastrointestinal superior masivo por ruptura de varices esófago-gástricas, TIEMPO DE PROTROMBINA E INR se pueden encontrar prolongados (>1.5) en px con coagulopatias o antecedents de uso de AAS, ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS (debe suspenderse warfarina) Tipificacion para cruce en caso de necesitar transfusion
- La colonoscopia permite aplicar un tratamiento hemostático en aquellas lesiones que muestran signos de hemorragia reciente. Su realización está indicada en todos los casos tras la estabilización hemodinámica del paciente y la correcta preparación del colon.
- Esta exploración identifica sangrado activo en, aproximadamente, el 20%-40% La gammagrafía con pertecnetato de 9mTc detecta la presencia de mucosa gástrica ectópica y es la técnica de elección para el diagnóstico del divertículo de Meckel. Esta exploración tiene una sensibilidad del 85% al 90%. El pretratamiento con antagonistas de los receptores H, de histamina, pentagastrina o somatostatina puede aumentar la captación de pertecnetato por la mucosa gástrica ectópica y aumentar la sensibilidad de la exploración.
- La angio-TC tiene un umbral de detección de débito de la hemorragia de 0,3 mL/min y en series no controladas su sensibilidad es superior al 60%. Es una exploración no invasiva que no requiere preparación. Esta sensibilidad aumenta hasta el 61%-72% en pacientes con hemorragia activa con compromiso hemodinámico y se reduce hasta un 14% cuando la hemorragia se ha autolimitado. Esta exploración también puede diagnosticar lesiones no sangrantes al demostrar el patrón vascular anómalo característico de la angiodisplasia o tumores.
- Sus principales inconvenientes derivan de las limitaciones técnicas que todavía tiene la cápsula, como son la incapacidad de localizar exactamente la lesión, la imposibilidad de conseguir un diagnóstico definitivo al no poder obtener biopsias, y la inviabilidad de realizar procedimientos terapéuticos. En pacientes con HDB y negatividad de la gastroscopia y colonoscopia, la CE ha mostrado tener una eficacia diagnóstica (55-76%)
- La mayoria de los px pueden estar ingresados en sala normal si se encuentran hemodinamicamente estables.
- Independientemente de la causa de la hemorragia, el objetivo inicial del tratamiento es la reanimación y el mantenimiento de la estabilidad hemodinámica con reposición de la volemia y la corrección de la anemia mediante transfusión sanguínea.
- Una vez lograda la estabilidad hemodinámica, se continúa con la terapia específica o incluso cirugía. . En la mayoría de los casos, la HDB es autolimitada y el tratamiento conservador es suficiente. Sin embargo, hasta en un 20% de los casos la hemorragia es persistente o recidivante y será necesaria la intervención terapéutica o qx.
- Evaluar la cantidad de sangre que ha perdido el paciente Restaurar volumen Administrar oxígeno Nada por boca (ENDOSCOPIA O COLONO) Transfusión hipotensión, taquicardia, shock
- hipotensión, taquicardia, shock debido a que los glóbulos rojos empaquetados no contienen factores de coagulación, se debe administrar una transfusión de una unidad de plasma fresco congelado (FFP) después de cada cuatro unidades de glóbulos rojos empaquetados
- Se deben individualizar estos px En pacientes con un INR (international normalized ratio) de 1.5-2.5, la hemostasia endoscópica puede realizarse antes o concomitantemente con la administración de agentes de reversión. INR> 2.5, los agentes de reversión ( vit k ) generalmente deben administrarse antes de la endoscopia. En todos los casos, el riesgo de revertir o mantener la anticoagulación debe sopesarse con el riesgo de sangrado continuo sin reversión.
- En estudios de pacientes con hemorragia por úlcera péptica y enfermedad cardiovascular, la interrupción de la aspirina se asocia con una mayor mortalidad por todas las causas.
- El tratamiento hemostático endoscópico puede realizarse cuando se identifica con seguridad el origen de la hemorragia por la identificación de la lesión con hemorragia activa o signos de hemorragia reciente. El tratamiento hemostático endoscópico con técnicas de inyección, coagulación o mecánicas con clips o ligadura con bandas elásticas ha demostrado su eficacia en la hemorragia por divertículos, lesiones vasculares o postpolipectomía. El tratamiento quirúrgico o angiográfico se reserva, en general, para los pacientes con hemorragia persistente en los que no se ha podido conseguir la hemostasia con otras técnicas. Aunque no existen criterios absolutos, la gravedad de la hemorragia, determinada por la persistencia de la hemorragia, la repercusión hemodinámica y/o los elevados requerimientos de transfusión sanguínea, es el factor principal para establecer la necesidad de tratamiento quirúrgico de urgencia
- Cuando se ha identificado con seguridad el origen del sangrado, la resección segmentaria es una opción correcta, ya que se asocia a un bajo riesgo de recidiva y mortalidad. Por el contrario, cuando no es posible establecer con seguridad el origen de la hemorragia, la colectomía subtotal es el tratamiento de elección.