Este documento discute los cambios en la hemostasia que ocurren en la enfermedad hepática y renal, y las consideraciones para la anticoagulación en estos pacientes. En la enfermedad hepática hay trombocitopenia, disfunción plaquetaria y disminución de factores de coagulación, pero también existe un mayor riesgo de complicaciones trombóticas. En la enfermedad renal aumenta el riesgo de trombosis debido a alteraciones en factores procoagulantes y anticoagulantes. La anticoagulación requi

1. Anticoagulación en Enfermedad
Hepática y Renal.
P O R : J O S É M A N U E L L E O N I S
M E D I C I N A I N T E R N A Y H E M ATO LO G Í A .
C H D R . A AM

2. Cambios sustanciales en la hemostasia
Cambios:
Trombocitopenia por hiper- esplenismo y disminución de la trombopoyetina.
Disfunción plaquetaria.
Disminución en niveles circulantes de factores de coagulación e inhibidores.
Disminución en proteínas responsables de fibrinólisis.
Alteraciones de la hemostasia en enfermedad hepática

3.  Directamente proporcional a la
severidad de la enfermedad.
 Más frecuentemente en
descompensación de la cirrosis.
 Severa hipertensión portal.
 USG Doppler ---- S: 66% E: 100%
 TC // RMN S y E 100% detección y
extensión.
Clin Mol Hepatol. Volume. 23 Number. 1 March 2017

4. Trombosis portal
La cirrosis NO es un estado hipocoagulante.
 0.6 - 16 % en cirróticos compensados.
 5-26 % en lista de espera de trasplante hepático.
 Asociada a mayor mortalidad en trasplantados.
 Curso fluctuante (regresar o progresar)
 Mas frecuentemente en enfermedad avanzada.
HEPATOLOGY, 63- 342-343; January 2016

5. “Los pacientes con enfermedad hepática y alteración de las pruebas de
coagulación no tienen necesariamente un incremento en la tendencia de
hemorragia e inclusive pueden ocurrir complicaciones trombóticas”
Hemostasia Rebalanceada

6. Fisiopatología

8. Célula endotelial
Trombomodulina
Trombina
Proteína C Proteína C activada (APC)
+ Proteína S
Va -------------- Va inactivado
Desactiva al inhibidor del activador
del plasminógeno tisular. (t-PA)
Plasminógeno Plasmina
Desintegra la fibrina
t-PA, u-PA
VIIIa ----------- VIIIa inactivado
Sistema fibrinolítico y su regulación por la proteína C.

9. Alteraciones de la hemostasia en enfermedad hepática: concepto
de “hemostasia rebalanceada”
CLINICAL LIVER DISEASE, vol 8, no S1, noviembre 2016

10. Hemostasia REBALANCEADA
El sangrado ocurre en
pacientes con cirrosis.
 La complicación
hemorrágica más
común: varices
hemorrágicas, no está
relacionada con la
hemostasia
Complicación trombótica
 Trombosis venosa
 Trombosis vena porta
 Eventos coronarios
 Trombosis intrahepática.
HEPATOLOGY, 63- 342-343; January 2016

11. HEPATOLOGY, 63- 342-343; January 2016
CIRROSIS HIPERTENSIÓN PORTAL
Flujo portal lento (estasis)
Aumento de la permeabilidad intestinal
Translocación bacteriana
Endotoxinas
Inflamación
Alteración del
endotelio
Activación
procoagulante.
Disminución Prot.
C, S, ATIII.
Aumento de FVIII
Trombosis
microvascular
Trombosis macrovascular TVP
Aumento FVW Aumento de adhesión plaquetaria
Progresión

12. Paradigma de décadas “pacientes con cirrosis están auto anticoagulados y
protegidos de episodios de trombosis” ---- Incorrecto.
Pacientes con cirrosis no están autoprotegidos de embolismo pulmonar
durante trasplante hepático.

13. Clin Mol Hepatol. Volume. 23 Number. 1 March 2017

14. Factores a considerar al valorar el tratamiento
Extensión del trombo
Trombos que se
extienden a la VMS
Recanalización 60-90%
Prevención de
transformación
cavernosa.
Duración de la
trombosis
 Aguda --- éxito de
TA mayor.
 Crónica o
cavernosa--- No
respuesta.
 < 6 meses--- mayor
éxito.
Presencia de síntomas
Beneficio si síntomas
atribuibles a TVP:
 Ascitis
 Efusión pleural de
desarrollo rápido.
 Descompensación
hepática coincidente.
Contraindicaciones
 Hemorragia previa
 Varices de difícil
manejo.
 Alcoholismo activo.
 Encefalopatía grave.
 Trombocitopenia
grave.
En todos los candidatos a
trasplante hepático.
Comorbilidad renal y mayor
riesgo de sangrado.
CLINICAL LIVER DISEASE, vol 8, no S1, noviembre 2016

15. 2016 American Association for the Study of Liver Diseases
Los anticoagulantes están subutilizados como resultado del riesgo de
sangrado percibido y las dificultades con la dosificación y el control.
 Antagonistas de la Vitamina K.
 Heparinas.
 Inhibidor directo del factor Xa (Rivaroxaban, Apixaban)
 Inhibidor directo IIa (Dabigatran)

18. Gastroenterology. 2012 Nov;143(5):1253-60

20. ¿INR objetivo en un paciente con enfermedad hepática (y
ya prolongado INR) ????

22. Contraindicaciones para el uso de los AOD
Compromiso hepático (Child-Pugh)
 Rivaroxabán : B
 Apixaban : C
 Dabigatrán: C

24. Eur J Haematol. 2017;98:393–397.

25. AME Med J 2017;2:44

26. Mayor sangrado con AVK y plaquetas < 50,000.
No hay mortalidad relacionada con la anticoagulación.
García Pagan J C, et al 2016.
TVP en cirrosis
Anticoagulación

27. Eliminación
Renal
Eliminación
Hepática
Dabigatran
Fondaparinux Rivaroxaban
Apixaban Warfarina
Argatroban
Enoxaparina Tinzaparina
Dalteparina
UFH

28. ¿ Es seguro anticoagular?
 Complicaciones hemorrágicas, 5%.
 Mas frecuente con plaquetas <50,000.
 Manejar varices esofágicas previo a anticoagulación.
¿ Cuando anticoagular?
 Trombosis portal en potenciales candidatos a trasplante hepático.
 Compromiso de la vena mesentérica superior.
¿ Con qué anticoagular?
 HBPM están mas estudiados (Enoxaparina)
 Antagonista de vitamina K. INR 2-3.
 Pocos estudios con anticoagulantes orales de acción directa.
EASL. J Hepatol 2015

29. TROMBOSIS VENOSA Y SÍNDROME NEFRÓTICO.
Clin J Am Soc Nephrol 2012;7:513-520
Los eventos trombóticos complican al síndrome nefrótico en aproximadamente 25% de los pacientes

30. Pacientes con ERC tienen mayor riesgo de tromboembolismo venoso y
hospitalización.
 ERC criterio de exclusión en estudios clínicos.
 Riesgo aumentado de sangrado
Filtración glomerular inversamente proporcional a hipercoagulabilidad.
Anticoagulación en paciente Renal
Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 17, No 5 (September), 2015: pp 420-427

31. Niveles de factores procoagulantes.
Reducida actividad fibrinolítica.
EPO
Toxicidad urémica
Estrés de la pared en hemodiálisis
Disfunción hepática
Metabolismo proteína C
Von Willebrand, ADP, serotonina
Factores que afectan la hemostasia en ER
Advances in Chronic Kidney Disease, Vol 17, No 5 (September), 2015: pp 420-427

32. Pacientes con Insuficiencia Renal
 Los nuevos anticoagulantes orales se eliminan parcialmente por vía renal.
 No todos se eliminan en la misma medida por esta vía.
Eliminación en
forma activa
Vía renal
Rivaroxaban* Apixaban Endoxaban
33% 25% 35%
Manejo potencial mediante ajustes de dosis
Dabigatran
80%
Contraindicado en insuficiencia
renal grave
* 33% adicional excretado por vía renal tras degradación
metabólica en forma de fármaco inactivo.
Eriksson Bl et al, 2011.

33. n e f r o l o g i a. 2 0 1 7;3 7(3):244–252

34. TFG (ml/min) UFH LMWHs Warfarina Anticoagulante oral directo
>90 si si si si
60-89 si si si si
30-59 si si si Rivaroxaban ajustar dosis
15-29 si Ajuste de dosis. Enoxaparina usar con
precaución
si Rivaroxaban y dabigatran
contraindicados . Apixaban
uso con precacución.
<15 si Contraindicado
Grupos seleccionados con
monitorización apropiada.
si Contraindicados.

35. ACCP College of Chest Physicians
Hirsh J. Resumen de las guias de American College of Chest Physicians en terapia antitrombotica. 2012;10.
Recomienda en su última guía sobre el empleo de heparina en
pacientes con IR es utilizar HNF en paciente con IR grave y en caso
de preferir la HBPM se debe reducir la dosis un 50%.

38. Ann Intern Med 2006; 144 (9), 673-684
El pico de los niveles de Anti Xa medidos de 4 horas después de una
inyección SC fue mayor en pacientes con DrCr <30ml/min vs
>30ml/min en los estudios que utilizaron una dosis terapéutica
estándar de enoxaparina pero no en los estudios que en forma
empírica se ajustó la dosis (p <0.05)

39. Warfarina: Dosis de
inicio sugerida 2,5 mg
Circulation. 2007;115(21):2689.

40. En pacientes con TFG 30ml/min las metas de INR deberían ser
inferiores a las del resto , rango de 2.0 - 2.5
Am Soc Nephrol 2009;20:912–21

41. Podría ser más recomendable usar warfarina debido a la amplia
experiencia con warfarina y a que este tipo de pacientes fueron
casi en su totalidad excluidos de los ensayos clínicos aleatorizados
de los nuevos anticoagulantes orales.
Estadio 4 ERC
Engl J Med 2009; 361:1139, Engl J Med 2011; 365:981, N Engl J Med 2011; 365:883

42. Podría recomendarse el uso de anticoagulación en
pacientes en estadío 5 de ERC siempre y cuando no haya
historia de hemorragia intracraneal ni FR mayores para
sangrado mayor.
Estadio 5 ERC
Lancet. 1996;348(9028):633

43. Gracias por su atención