Sangrado de tubo digestivo - Luis Navia.pptx

SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO EN PEDIATRIA
• Luis Alexander Navia López
• R5 GRASTROENTEROLOGÍA Y NUTRICIÓN
PEDIÁTRICA

Objetivos
• Conocer la definición de sangrado de tubo digestivo
• Conocer la epidemiologia del sangrado de tubo digestivo
• Determinar su clasificación
• Reconocer la etiología según edad
• Conocer indicaciones de estudio endoscópico
• Establecer abordaje diagnóstico y terapéutico
• Conocer flujogramas de conducta

DEFINICIÓN
Sangrado de tubo digestivo es la pérdida
de sangre manifiesta u oculta que se
origina en cualquier segmento del tubo
digestivo primaria o secundaria a una
enfermedad general.
Riga C, Villarruel J, Vinuesa F. Guía de diagnóstico y tratamiento de hemorragia digestiva en pediatría.Arch Argent Pediatr 2017;115 Supl 1:S1-S26

EPIDEMIOLOGÍA
Entidad poco
común en niños
Problema
potencialmente
grave
Incidencia < 18
años: 6.4%
UTIP incidencia
6% al 25%
Mortalidad
0.4%
Walker's Pediatric Gastrointestinal Disease. 6th Edition, 2018. Chapter 44 “Gastrointestinal Bleeding” page 4792-4926

ENFERMEDAD SISTÉMICA: 10%
Trastornos hematológicos, septicemias, enfermos
graves en la UTIP
LESIONES DE LA MUCOSA:
10% hemorragia digestiva alta
30% en intestino delgado
50% en región anorrectal.
Sangrado del tubo digestivo en pediatría. Diagnóstico y tratamiento. Acta Pediatr Mex. 2013;34:280-287

STD ALTO
(boca- ángulo de Treitz)
STD BAJO
(válvula ileocecal- ano)
Clasificación según
sitio de sangrado
STD MEDIO
(ángulo de Treiz- válvula ileocecal)
Romano C et al . Pediatric gastrointestinal bleeding: Perspectives from the Italian Society of Pediatric Gastroenterology.World J Gastroenterol 2017 February 28; 23(8): 1328-1337.

Clasificación según compromiso
hemodinámico
Resolución espontánea en hasta el 80% de los casos.
Anemizante
NO
Anemizante
• ↓ 15-20% o más
del volumen
sanguíneo
circulante.
• ↓ Hb ≥ 2gr/dL.
• Estado
hemodinámico
• No altera estado
hemodinámico ni
hematológico.
Jovel LE, Cadena-León JF, Cázares-Méndez M et al. Sangrado del tubo digestivo en pediatría. Diagnóstico y tratamiento. Acta Pediatr Mex. 2013;34:280-287

HEMATEMESIS
Sangre expulsada por la boca,
habitualmente con el vómito
rojo rutilante (sangrado proximal intenso)
negro o negruzco (poso de café) sangre
degradada por jugo gástrico
MELENA
Heces negras, consistencia alquitranada, mal
oliente
Forma de presentación STDA

Forma de presentación STDB
RECTORRAGIA
Sangrado rojo brillante, generalmente se
presenta al final de la evacuación
HEMATOQUECIA
Sangre color roja o marrón (vinosa)
procedente del colon, mezclada con las
heces.

Según evidencia del sangrado: evidente u
obscuro
Sangrado digestivo de origen oscuro
• Sangrado que persiste o recurre y cuyo origen no puede encontrarse luego de
haberse realizado una endoscopía alta y baja.
• Oculto (crónico) o evidente (agudo)
• 5% de todos los casos de STD
• 75% corresponde a sangrado de Intestino delgado (STDM)
• Pólipos de intestino delgado, divertículo de Meckel, malformaciones vasculares,
enfermedad de Crohn, úlceras y duplicación intestinal

STDA
EDAD ANEMIZANTE NO ANEMIZANTE
Neonato Malformación arterio-venosa
Úlcera gástrica.
Alteraciones coagulación.
Deglución de sangre materna
Alergia a la Proteína de Vaca (APLV)
Gastropatía erosiva
Gastritis por estrés, medicamentosa (AINEs,
esteroides)
Gastritis infecciosa
1 mes a 2 años Úlceras gástricas
Malformación arterio-venosa
Úlcera de Curling.
APLV
ERGE
Gastritis por estrés
Gastritis medicamentosa (AINEs, esteroides)
APLV
3 a 5 años Várices esofágicas.
Malformación arterio-venosa
Hemangioma.
Sx. Mallory-Weiss
Úlceras gástricas
Úlceras de Curling
Gastritis medicamentosa
Gastritis infecciosa
Trastornos de la coagulación.
5 años o más Várices esofágicas
Úlcera gástricas
Trastornos coagulación.
Gastritis medicamentosa
Gastritis infecciosa por Helicobacter pylori
ETIOLOGÍA STDA

STDA
EDAD ANEMIZANTE NO ANEMIZANTE
Neonato Coagulopatía
Malformación arteriovenosa
Duplicación intestinal con mucosa ectópica
Lesión anorectal
Enterocolitis necrosante
Vólvulo intestinal
1 mes a 2 años Divertículo de Meckel
Duplicación intestinal con mucosa ectópica
Púrpura trombocitopénica
APLV
Diarrea infecciosa
Lesión anorectal, fisura anal.
APLV
Vólvulo
Intususcepción
Pólipos
3 a 5 años Divertículo de Meckel
Pólipos
Diarrea infecciosa,
Hiperplasia nodular linfoide
Enfermedad de Crohn
5 años o más Divertículo de Meckel
Colitis ulcerativa, pólipos
Hemorroides, fisura anal
Diarrea infecciosa
Colitis pseudomemebranosa
ETIOLOGÍA STDB

DIAGNÓSTICO
Singhi S, et al, “Aproach to a child with upper gastrointestinal bleeding”, Indian J Pediatr (April 2013) 80(4):326–333
FLUJOGRAMA DIAGNÓSTICO

HISTORIA CLINICA
• Edad
• Tiempo de evolución del
sangrado
• Antecedentes previos
• Consumo de medicamentos
• Alimentos
• Hospitalización actual o
reciente.
• Signos vitales
• Inspección general
• Cabeza, ojos, oídos, nariz y
garganta
• Tórax/cardiovascular
• Abdomen
• Región anal
• Piel
EXAMEN FÍSICO
Neidich GA, Cole SR. Gastrointestinal Bleeding. Pediatrics in Review 2014;35;243
Pai AK, Fox V. Gastrointestinal Bleeding and Management. Pediatr Clin N Am 64 (2017) 543–561

1ra Etapa: Pruebas de Laboratorio
STD no anemizante / estable
W. Allan Walker, “Pediatric Gastrointestinal Disease”, 4th edición, 257-280
LABORATORIOS
APT- Downey
%
S 32.4%
E 85.4%
S 76%
E 93%

CAUSAS DE HECES FALSAMENTE SANGUINOLENTAS O FALSOS POSITIVOS EN TEST DE
SANGRE OCULTA
Coloración rojiza, similar a la sangre fresca
Ciertos antibióticos (Cefdinir, rifampicina, jarabes que utilizan vehículos rojos)
Remolacha
Gelatina y bebidas saborizadas (Color rojo)
Regaliz rojo
Bocadillos tinturados de color rojo (Por ejemplo, bocadillos picantes "rojos")
Coloración negra, similar a la melena
Preparaciones de bismuto (Pepto - Bismol, Maalox, Kaopectate)
Carbón activado
Chocolate
Arándanos
Suplementos de hierro
Grandes cantidades de algunos alimentos de color verde oscuro
Falsos positivos en test de sangre oculta en heces
Carnes rojas
Vegetales que contienen peroxidasa (nabos, rábano picante, brócoli, coliflor, melón cantaloupe)
Sahn B, Bitton S. Lower gastrointestinal bleeding in children. GastrointestEndoscopy. Clin N Am 26 (2016) 75–98.

Métodos diagnósticos STDA
Videoesofagogastroduodenoscopia (VEGD)
• Método de elección: STDA
• Identifica el origen del sangrado 82% de los casos si se realiza en las
primeras 24 h y en 48% si se realiza 72 h después.
• Endoscopia de urgencia: considerar scores.
• Contraindicaciones: signos de perforación, trastornos de la
coagulación, inestabilidad hemodinámica, alteración de la conciencia
y compromiso respiratorio.

Thomson MA, Leton N,Belsha D. Acute Upper Gastrointestinal Bleeding in Childhood Development of the Sheffield Scoring System to Predict Need for Endoscopic Therapy. JPGN May 2015; 60(5).

Métodos diagnósticos STDB
• Colonoscopia permite diagnóstico en 40% de los casos
• Método diagnóstico de elección: EII, pólipos, EICH, colitis, hematoquecia
• Permite toma biopsias y el tratamiento de algunas lesiones
• No existe la colonoscopia de urgencia: paciente hemodinámicamente
estable, sin alteraciones de hb, plaquetas o tiempos de coagulación.
Contraindicada:
Obstrucción/perforación
Megacolon tóxico
Colitis fulminante
Intususcepción
Anastomosis quirúrgica reciente
Mala preparación
Sangrado masivo
Problemas médicos graves

Gammagrafía
Gammagrafía con tecnecio 99:
• Detecta mucosa gástrica ectópica
(duplicaciones intestinales, divertículo de
Meckel).
• Sensibilidad 80% -92%
• Uso de bloqueadores H2 y repetir hasta
dos veces más el estudio: 90-95%
• Falsos negativos 10%-20%.
Gammagrafía con eritrocitos marcados con
tecnecio 99:
• Sangrados volumen > 0,1 ml/minuto
• Orienta para la endoscopia y angiografía
• Fase dinámica y tardía (24 hs)
• 73% identifica la fuente en fase tardía
Sahn B, Bitton S. Lower gastrointestinal bleeding in children. GastrointestEndoscopyClin N Am 26 (2016) 75–98.

Angiografía
Útil en sangrado sin localización endoscópica
precisa.
Volumen > 0,5 ml/minuto.
Sospecha de malformaciones vasculares, tumores
submucosos.
S 30-47% y E 100%.
Invasivo, frecuentemente falsos negativos.
Correcta identificación del sitio de sangrado:
cateterismo, infusión de vasopresina o
embolización.
Complicaciones: Espasmo arterial (isquemia
intestinal), trombosis femoral, reacciones al
contraste, falla renal aguda.
Sahn B, Bitton S. Lower Gastrointestinal Bleeding in Children. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 26 (2016) 75–98

Edad inicio de manifestaciones clínicas: 2.3 años
Edad momento del diagnóstico: 5.3 años
Edad diagnóstico después de inicio de síntomas: 2.9 años
Hematoquecia en 6 pacientes, melena en 3 pacientes
Segmento mas afectado: Hemicolon izquierdo
Sigmoides: 7 pacientes
Recto: 6 pacientes
Colon descendente: 4 pacientes
Flexura esplénica: 3 pacientes

Otras técnicas radiológicas
• Rx simple de abdomen: signos de
perforación, cuerpos extraños y
obstrucción. Los estudios contrastados
NO indicados en el episodio agudo por
su baja sensibilidad.
• Ecografía: Uso limitado. Grandes
malformaciones vasculares, HTP,
invaginación.
• TAC y angioenterotomografía
computada (Angioentero-TC):
malformaciones vasculares y masas
tumorales o inflamatorias.
S70-90% y E 99-100%

Sangrado oscuro….
Cápsula endoscópica:
• Eficacia diagnóstica 55% - 76%
• Pacientes > 2 años (FDA). Colocación
endoscópica.
• Niños > 8 años son capaces de tragar la
cápsula.
• No ofrece opciones terapéuticas ni
permite tomar biopsias.
• Riesgo retención de la cápsula – EII
• Pólipos, Meckel, MF vasculares ID,
duplicación intestinal, tumores, EICH.

sangrado oscuro…
Enteroscopia con balón:
• Visualización directa
• Intervenciones terapéuticas
• Sangrado oscuro
• Pediatría: Mono o de doble balón
• Enteroscopia en espiral: experimental
• Endoscopista con formación especial
• EDB rendimiento diagnóstico 50-77%
• EMB + CE rendimiento Dx 95%
Romano C et al . Pediatric gastrointestinal bleeding: Perspectives from the Italian Society of Pediatric Gastroenterology. World J Gastroenterol 2017 February 28; 23(8): 1328-1337.

sangrado oscuro
Endoscopía transoperatoria:
Con el advenimiento de las tecnologías anteriores, se utiliza menos.
Laparoscopía y laparotomía exploradora:
hemorragia masiva, cuando existiera una perforación en la que
hubiera una contraindicación absoluta para la endoscopía
Sospecha una hemorragia no identificada por los estudios anteriores.

Tratamiento
• Valorar frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial
• Según necesidad tratamiento cristaloides
• Valorar trasfusión
• Nivel de hemoglobina por encima de 8 g/dL
• Contar con doble acceso venoso.
• Personal de apoyo, respaldo quirúrgico
Lirio RA. Management of Upper Gastrointestinal Bleeding in Children: Variceal and Nonvariceal. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2016 Jan;26(1):63-73.
Jovel-Banegas LE, Cadena-León JF, Monserrat CázaresMéndez J, et al. Artículo de revisión. Sangrado del tubo digestivo en pediatría, Diagnóstico y tratamiento. Acta PediatrMex 2013; 34:280-287.

Tratamiento
Inhibidores de secreción acida.
• Bloqueadores H2 e IBP
• pH gástrico > 6: prolonga el tiempo del coágulo de fibrina
Vasopresores: vasoconstricción esplácnica
• Vasopresina: reduce 53-85% el sangrado por várices.
- Inicial 2–5 mU/kg por minuto, titular max 10 mU/kg por minuto
• Terlipresina: 20 a 30 mcg/kg cada 4 a 8 horas.
• Octreotide: 1 mg/kg IV bolo (max: 50 mg) luego 1–2 mg/kg por hora
• Isquemia en sitio de administración, isquemia cardíaca e intestinal, nauseas,
vómitos, dolor abdominal.

Técnicas intervencionistas en el STD alto
Sangrado variceal
Sangrado no variceal
-70% remite espontáneamente
-asciende a 85% con tratamiento
médico
-sólo 15% requiere tratamiento
endoscópico.

Tratamiento STD alto no variceal
Terapia de inyección
– Solución salina y
epinefrina
– Agente inyectable
único por sesión
Sahn B, Bitton S. Lower gastrointestinal bleeding in children. Gastrointest Endoscopy. Clin N Am 26 (2016) 75–98.
EPINEFRINA.
• Efecto de taponamiento → vasoconstricción → agregación
plaquetas
• 1:10.000/1:20000
• 0.5 a 2 ml en 4 puntos de inyección a 2-3 mm de la úlcera o
vaso sangrante. (Vol máx. 10 ml)
• Mayores volúmenes hasta 20 ml en adultos
• Riesgos: -Absorción sistémica y perforación (Colon derecho)
-Isquemia intestinal
-Sangrado

• Dispositivos tèrmicos
– Sondas térmicas cubiertas de
teflón
– Presión combinada con calor y
corriente eléctrica:
coagulación y vasoconstricción
– Monopolares
– Bipolares: fácil y seguro
– 12 – 15 Watts para ID y colon
(Hasta 20 W) durante 3-4
segundos
Sahn B, Bitton S. Lower gastrointestinal bleeding in children. Gastrointest EndoscopyClin N Am 26 (2016) 75–98.
ARGON PLASMA
• Dispositivo de NO contacto que provee corriente
monopolar atraves de gas de argón plasma ionizado
• Causa coagulación de tejidos superficiales
• Unidad electro quirúrgica
• Flujo de gas 1 Lt/min
• 30-50 Watts (30 en colon derecho)
• Pulsos de 1-2 segundos
• 1-3 mm del objetivo
• Lejos: gas inerte en el lumen
• Contacto: perforación y daño del dispositivo.

HEMOCLIPS
• Taponamiento mecánico sin lesión tisular
• Único uso
• Múltiples en la lesión
• Seguros en colon derecho y ciego
• Eficaces en monoterapia
• Reduce el re-sangrado a 30 días y la
necesidad de cirugía
• Costosos

• Hemospray®
– Mezcla mineral en polvo
– No proteínas, no
alérgenos
– Efecto:
• Taponamiento mecánico
• Formación tapón de
fibrina
– Desprende 48 – 72 hs
– Menor entrenamiento
– Todo tipo de lesión
- Hemostasia 85%
- Tasa re-sangrado
15% 7 días
- < riesgo
procedimientos
invasivos
Sahn B, Bitton S. Lower gastrointestinal bleeding in children. Gastrointest EndoscopyClin N Am 26 (2016) 75–98.

Adhesivos tisulares
N-butil-cianoacrilato Cianoacrilato
• Se polimeriza en contacto el agua o la sangre, solidificándose.
• Forma un molde que interrumpe el flujo sanguíneo y promueve la
trombosis, originando la oclusión.
• Cianoacrilato con lipiodol. relación 0.5 mL: 0.8 mL.Inyección de 1-2 mL
• hemorragia por varices gástricas, hemorragias digestivas por úlceras
pépticas
Otros: Trombina y fibrina

Tratamiento STD alto variceal
Profilaxis Primaria
• Prevenir o retrasar el primer episodio de sangrado por várices
• Pueden reducir la tasa de crecimiento de várices esofágicas pequeñas
• Beta-bloqueadores no selectivos como propranolol, 1-2 mg kg dia.
• No hay estudios concluyentes en niños
Profilaxis secundaria
• Ligadura con bandas
• Escleroterapia
Shneider BL et al. Primary Prophylaxis of Variceal Bleeding in Children and the Role of MesoRex Bypass: Summary of the Baveno VI Pediatric Satellite Symposium. Hepatology. 2016 Apr;63(4):1368-80

BANDAS
• Se utilizan principalmente en sangrado
variceal
• compresión mecánica y taponamiento.
• Realizar cada 3-4 semanas hasta que se
erradiquen hasta por 5 sesiones luego
cada 6-12 meses
Shneider BL et al. Primary Prophylaxis of Variceal Bleeding in Children and the Role of MesoRex Bypass: Summary of the Baveno VI Pediatric Satellite Symposium.
Hepatology. 2016 Apr;63(4):1368-80

ESCLEROTERAPIA
• Cada semana o cada tres semanas hasta la
erradicación.
• polidocanol al 1 o 2%; se inyectan 2.5 mL
cuatro veces, total de 10 a 12.5 mL.
• Tetradecil sulfato de sodio, morruato de sodio,
etanolamina oleato
• Efectividad 90%, mortalidad 0,3%
• Complicaciones: ulceración, mediastinitis,
perforación esofágica, quilotórax y
neumotórax.
Shneider BL et al. Primary Prophylaxis of Variceal Bleeding in Children and the Role of MesoRex Bypass: Summary of the Baveno VI Pediatric Satellite Symposium.
Hepatology. 2016 Apr;63(4):1368-80

Balón de Taponamiento
• Sonda de Sengstaken-Blakemore
• Procedimiento de rescate / temporal hasta tratamiento definitivo
• Eficacia variable en el control del sangrado
• No más de 24 horas
• 50% resangrado tras retiradaAlta incidencia de complicaciones:
-Perforación esofágica
-Broncoaspiración
Shneider BL, Bosch J, et al. Portal Hypertension in Children: Expert Pediatric Opinion on the Report of the Baveno V Consensus Workshop on Methodology of
Diagnosis and Therapy in Portal Hypertension. Pediatric Transplantation. 2012, 16(5):426-437

Manejo de fallas del tratamiento
• Hemorragia persistente a pesar de la combinación
farmacológica y la terapia endoscópica
• Derivación portosistémica intrahepática
transyugular (TIPS) con endoprótesis recubiertas
con politetrafluoroetileno (PTFE).
• La falla de TIPS o la falta de experiencia local en
TIPS requiere consideración de derivación
portosistémica emergente.

Manejo del sangrado variceal gástrico.
• Terapia endoscópica con adhesivo tisular (N-
butil-cianoacrilato o N-butil-2- cianoacrilato
más metacyloxysulfolane)
• Varices gástricas aisladas y para várices
gastroesofágicas tipo 2.
• TIPS y / o terapia de derivación
portosistémica puede considerarse como un
enfoque alternativo.

STD Bajo
• La mayoría de las veces tratamiento será médico según
etiología
• Cirugia: invaginación intestinal, malformaciones vasculares y
en complicaciones de EII.
• tratamiento endoscópico: polipectomía.
• Terapia endoscopia de inyección, térmica, mecánica.
Jovel LE, Cadena-León JF, Cázares-Méndez M et al. Sangrado del tubo digestivo en pediatría. Diagnóstico y tratamiento.Acta Pediatr Mex. 2013;34:280-287

• Colonoscopia programada en caso de hematoquecia NO severa
• Hematoquecia severa: ingreso hospitalario
• Terapia dual: Inyección + térmico / mecánico
• Úlceras sangrantes: sonda térmica ò Argón plasma
• Cápsula endoscópica: sospecha sangrado ID
Pediatric Gastrointestinal Endoscopy: ESPGHAN and ESGE Guidelines. JPGN, Volume 64, Number 1, January 2017.

Inestabilidad
Hemodinámica
Hematemesis
Reanimación,
Referencia a CX
Estabilidad
Hemodinámica
Endoscopia de Vía
Digestiva Superior
EVDS una vez el
paciente
Este Estable
Fuente de SGI
Identificado
TRATAR
Apropiadamente
NO hay Fuente de SGI
Identificado
Considerar Sangrado
Oscuro / Colonoscopia
Richard A. Lirio, Management of Upper
Gastrointestinal Bleeding, Gastrointest
Endoscopy Clin N Am - (2015)

Richard A. Lirio, Management of Upper
Gastrointestinal Bleeding, Gastrointest
Endoscopy Clin N Am - (2015)
ENDOSCOPIA VIA DIGESTIVA
SUPERIOR
No hay fuente de
SGI/
Sangrado Activo
Fuente de SGI
Identificado
TRATAR
Apropiadamente
Considerar
Sangrado Oscuro /
Colonoscopia
Fuente de SGI
Identificado
TRATAR
Apropiadamente
No hay fuente de
SGI Identificado
Considerar Cirugía

Romano C et al . Pediatric gastrointestinal bleeding,
World J Gastroenterol 2017 February 28; 23(8): 1328-1337
Sangrado GI bajo
Signos/síntomas
De Abdomen Agudo
Sangrado GI Severo o
Activo
Sx de colitis
(Diarrea sanguinolenta)
Sangrado Rectal
Estabilización
Hemodinámica
Referir
a Cirugía
Urgente
Divertículo
de Meckel o
SG Alto
Rx y/o
Ultrasonido
Gammagrafía
EVDS
Laparoscopia
Persistente
mayor a 7 D
Agudo
< 6 D
Evaluar área
Anorectal
y/o
Constipación
Observación
Coprocultivo
Ausencia de
constipación o Lx
perianales
Colonoscopia

Riga C, Villarruel J, Vinuesa F, et al. Consenso Nacional de Urgencias Endoscópicas en Pediatría 2016.
Arch Argent Pediatr 2017;115 Supl 1:S1-S26.

Conclusiones
• La edad del paciente y los síntomas asociados guían al diagnóstico
etiológico.
• La estabilización inicial del paciente, mejora los resultados de la
terapia subsecuente
• La endoscopia es un método útil que permite establecer el sitio
del sangrado, la etiología y facilitar un adecuado tratamiento.
• En anemia ferropénica persistente o recurrente debe considerarse
el sangrado oscuro y requiere estudios adicionales.

Amazonas, Colombia
• 212 especies de mamíferos y 195 de reptiles.
• Contacto con la naturaleza
• Intercambio cultural
• Gastronomia.

Pai AK, Fox V.Gastrointestinal Bleeding and Management. Pediatr Clin N Am 64 (2017) 543–561
Neidich GA, Cole SR. Gastrointestinal Bleeding. Pediatrics in Review 2014;35;243
De la Torre-Mondragón Luis , Vargas Gómez M, Mora Tiscarrefio MA, Ramirez- Mayans Jaime. Angiodysplasia of the Colon in Children.
Journal of Pediatric Surgery, Vo130, No 1 (January), 1995: pp 72-75

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