Sangrado digestivo bajo: causas, diagnóstico y tratamiento

Sangrado de tubo
digestivo bajo
Presenta:
Dr. Pérez Buenfil Luis Angel MIP
Revisor:
Dr. Emmanuel Contreras Jiménez R5CG
Dr. Julio Cisneros R4CG

Contenido
• Definición de Sangrado de tubo digestivo bajo
• Anatomía del tubo digestivo bajo
• Etiología del sangrado de tubo digestivo bajo
• Epidemiología del sangrado de tubo digestivo bajo
• Abordaje del sangrado de tubo digestivo bajo
• Diagnóstico del sangrado de tubo digestivo bajo
• Principales patologías relacionadas al sangrado de tubo digestivo bajo
• Pronóstico

Objetivos
• Definir qué es el sangrado de tubo digestivo bajo
• Conocer la epidemiología y factores de riesgo del sangrado de tubo
digestivo bajo
• Diagnosticar, clasificar y abordar de manera oportuna el sangrado de
tubo digestivo bajo
• Especificar las principales patologías que se relacionan con el
sangrado de tubo de digestivo bajo, diagnóstico y tratamiento de las
mismas.

• Se considera sangrado de tubo digestivo bajo aquella hemorragia originada distal al
ángulo de Treitz, es decir, en colon, recto y/o ano
Sangrado de tubo
digestivo alto (por
encima del ángulo)
Sangrato de
tubo digestivo
bajo
Sangrado de tubo digetivo
medio (a partir del ángulo
de Treitz hasta válvula
ileocecal)
David R De Rungs Brown,* Marivi Ruiz Gómez,‡ Luis Charúa Guindic,§ André Víctor Baldin, “Manejo de la hemorragia del tubo digestivo bajo”, ActA MédicA Grupo ÁnGeles. Volumen 12, No. 4, octubre-
diciembre 2014

La válvula ileocecal está
localizada en la transición
del intestino delgado y
largo (colon).
Irrigación
Mesentica Inferior
-Cólica izquierda
-Sigmoideas
-Rectal superior
Mesentica Superior
-Cólica derecha
-Cólica media
-Ilecolíca
-CecalesApendicular
Irrigación del recto
Mesentérica Rectal superior
Hipogástrica Rectal media
Puenda interna  Rectal inferior
Punto de Griffith
Punto de Sudeck

Epidemiología
Cagir, B., & Editor, C. (2016). Lower Gastrointestinal Bleeding, 1–24.
Feldman, Mark, MD, “Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease”, Elsevier, 10th edition, 2016
Tao Le, et al., USMLE Ste p 2 CK, Ninth Edition. 2016.
Farrell JJ, Friedman LS. Review article: the management of lower gastrointestinal bleeding. Aliment Pharmacol Ther 2005; 21:1281.
20% de todos los sangrados de tubo digestivo
Principalmente afecta personas de la tercera edad
(principal factor de riesgo )
Mayor incidencia en Hombres
El 80-85% de los casos cede espontáneamente
Mortalidad de 2.4%-3.9%

Anatómica
(diverticulosis)
Vascular
(isquemia, angiodisplasia,
inducida por radiación)
Neoplasia
Inflamatoria
No infecciosa
(Enfermedad
de Crohn)
Infecciosa
Etiología
También puede ocurrir en casos de post-polipectomía

42%
18%
11% 11% 10%
13%
4%
29%
6% 8%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
EPIDEMIOLOGÍA STDB
Strate LL. Lower GI bleeding: epidemiology and diagnosis. Gastroenterol Clin North Am 2005; 34:643.
Jensen, D. M. (2013). NIH Public Access, 15(7). https://doi.org/10.1007/s11894-013-0333-5.Lower

Niños y adolescentes Adultos jóvenes Adultos >60 años
Pólipos juveniles
Enfermedad inflamatoria
intestinal
Divertículos de colon
Enfermedad inflamatoria
intestinal
Pólipos y cáncer
Lesiones vasculares
Divertículos de colon
Angiodisplasia
Colitis isquémica
Pólipos y cáncer

Causas de hematoquecia severa

Preguntar por:
Melena Negro, Pastosa,
pegajosa, olor fétido
Hemorragia de tubo
digestivo alto y bajo
Hematoquecia Hemático color marrón,
color brillante, coágulos
acompañado de heces
Hemorragia de tubo
digestivo alto y bajo
Rectorragia Sangre roja brillante por
el recto
Hemorragia de tubo
digestivo bajo
-Características del sangrado
-Frecuencia de las
deposiciones
-Duración del sangrado

• Mujer de 48 años de edad
• Asiste a consulta por tener tres días de rectorragia abundante, con coágulos, sin
relación con dolor abdominal, ni dolor rectal, sin disquecia, ni relación con la
defecación.
• Hacía 6 y 2 meses había tenido cuadro clínico similar, autolimitado, con menor
volumen de sangrado. se le había tomado una colonoscopia con reporte escrito
de hemorroides fisuradas, sin otros hallazgos que explicaran el sangrado.
• Fue evaluada en el servicio de urgencias, donde los médicos la encuentran:
ansiosa, con palidez mucocutánea, xerosis, tensión arterial 120/70mmHg, Fc de
102/ min, Fr de 18/min, sat02: 93% al aire, sin dolor abdominal, con examen
anorrectal sin lesiones anales visibles, tacto rectal sin dolor, sin masas palpables.
el guante sale con sangrado, abundantes coágulos, lo cual se interpreta como
sangrado digestivo bajo a estudio.
Rectorragia Sin dolor abdominal Antecedente cuadro similar y hallazgo por colonoscopia Estable
Caso Clínico

Antecedentes/historia
clínica
Exploración anorectal
Estudios de laboratorio
Estudio de gabinete
(Colonoscopia,
enteroscopia, Angiografía,
Tomografía, gammagrafía)
Diagnóstico

Enfoque Diagnóstico y
Terapeútico
Sangrado al evacuar
Identificar fuente de
hemorragia
Diverticulosis
Colitis isquémica
Neoplasias
Angiectasia
Estudio a realizar
Colonoscopia
AngioTAC
Enema de Bario

Historia
Clínica
Edad
Antecedentes
(diverticulosis,
cirugías,
neoplasias, etc.)
Evaluar
comorbilidades
Referencia de
presencia de
sangre en heces
o evacuar sangre
Cambios
en el
hábito
intestinal
Pérdida
de peso
Consumo de AINES, ASA,
anticoagulantes, ISRS, enfermedad
renal, hepatopatía, enfermedades
cardiopulmonares .

Cuadro clínico
Dolor abdominal (sugestivo
de isquemia o inflamación)
Cambio en el hábito
deposicional
Rectorragia
Melena con sangrado
en heces
Hematoquecia

Signos de hipovolemia
● Taquicardia en resposo
● Pérdida de volumen sanguíneo de al menos 15%: Hipotensión
ortostática (disminución de la presión sistólica >20mmHg o diastólica
>10mmHg cuando se moviliza al paciente)
● Pérdida de sanguíeo al menos 40%: Hipotensión en supino
Sittichanbuncha Y, Senasu S, Thongkrau T, Keeratikasikorn C, Sawanyawisuth K. How to differentiate sites of
gastrointestinal bleeding in patients with hematochezia by using clinical factors? Gastroenterol Res Pract 2013; 2013

Estudios de laboratorio
Sittichanbuncha Y, Senasu S, Thongkrau T, Keeratikasikorn C, Sawanyawisuth K. How to differentiate sites of gastrointestinal bleeding in patients with hematochezia by using clinical factors? Gastroenterol Res Pract 2013;
2013
Northfield, T. C., Kirby, B. J., & Tattersfield, A. E. (1971). Acid-base balance in acute gastrointestinal bleeding. British medical journal, 2(5756), 242–244. doi:10.1136/bmj.2.5756.242
GA como parámetro para
determinar transfusión sanguínea
Se puede elevar ácido láctico al
transfundir
• Hematocrito
• LeucocitosBIOMETRÍA
HEMÁTICA
• BUN normal
• Razón BUN:Creatinina sérica <20:1
• Creatinina:Urea sérica <100:1
• Creatinina >1.7mg/dL (factor pronóstico)
QUÍMICA
SANGUÍNEA
• Acidosis metabólica
• Hiperlactatemia
• Disminución de HCO3
• Hipoxemia (62-80mmHg)
• Anión Gap elevado.
GASOMETRÍA
ARTERIAL
Hb inicialmente (primeras 24 horas)
puede ser normal
Hb >24 horas puede disminuír
Puede presentarse anemia
microcítica hipocrómica crónico

BUN contribuye a distinguir entre un
STDB y un STDA cuando el valor de este
es ≥21mg/dL
Pacientes con BUN ≥21mg/dL
Es especìfico de STDA
BUN <21mg/dL es sugestivo de STDB o
STDA leve

Sangre oculta en heces
• Método de screening para carcinoma
colorectal
• Colonoscopia mostró que el 32% de los
pacientes con un resultado positivo y
25% con un resultado negativo en esta
prueba tienen enfermedad diverticular.
• Los hallazgos endoscópicos son
considerados significantes si el
diagnóstico o problema se presenta
durante la realización del estudio
Urgent, Non-Screening Fecal Occult Blood Testing for Patients with Suspected Gastrointestinal Bleeding: A Review of Clinical Effectiveness and Guidelines [Internet]. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs
and Technologies in Health; 2017 Jan 3.
Ouyang, D.L., et al., Noninvasive testing for colorectal cancer: a review. Am J Gastroenterol, 2005. 100(6): p. 1393-403.

Se le inicia
manejo Hidratación con cristaloides isotónicos
Pruebas de
laboratorio
Hemoglobina de 10,8 g/dl, creatinina
de 0,8 mg/dl, nitrógeno ureico
sanguíneo de 24 mg/ dl
¿Qué estudio de Gabinete
realizar?
Caso Clínico

Colonoscopia
• Hasta en el 70% de las situaciones se puede observar el sangrado
• Suele ser el estudio inicial para valoración
• Se debe preparar al paciente par realizar el estudio

Diverticulosis
Adenocarcinoma
colonico
Sitio de Polipectomía
con sangrado
reciente
Colitis ulcerativa
Hemorroides
internas
Angiodisplasia

• Se realiza la limpieza del colon con 4-6 litros de polietilenglicol en más
de 3-4 horas como sea tolerado por el paciente
• Pacientes incapaces de tomar la prepración oralmente y tienen un
bajo riesgo de aspiración, se puede utilizar una sonda nasogátrica.

Indicaciones Contraindicaciones Complicaciones
Hematoquecia
Melena después de descartar
sangrado de tubo digestivo alto
Presencia desangre oculta en
heces
Anemia por déficit de hierro
inexplicada
Cribado y vigilancia de
neoplasia de colon
Perforación
Colitis aguda
Hemorragia
• Inmediata (durante la
polipectomia o en 12
hrs inmediatamente
posteriores)
• Tardía (12 horas tras 12
horas a 12 días de la
polipectimía
Perforación: Mecánica,
Barotrauma

Colonoscopia Temprana Colonoscopia electiva
Tasa de complicaciones relacionada a
la preparación intestinal 1.8%
Tasa de complicaciones relacionada a la
prepración intestinal 1.2%
Complicaciones asociadas a
procedimientos de colonoscopia es de
0.6%
Complicaciones asociadas a procedimientos
de colonoscopia es de 0.3%
Pacientes con alto riesgo clínico y signos de
inicio de sangrado deberían ser sometidos
a una colonoscopia temprana (a las 24 hrs
de presentación)
El propósito primario de la colonoscopia
temprana es identificar el sitio de sangrado
y realizar terapia hemostática endoscópica
La colonoscopia temprana mejora la
identificación de la fuente de
sangrado y la tasa de intervención
endoscópica comparado con
colonoscopia electiva

Hemostasia endoscópica
• Se ha empleado hemostasia colonoscópica de divertículos con sangrado activo
mediante MPEC, inyección de adrenalina, hemoclips, adhesivo de fibrina o
combinaciones de adrenalina y MPEC o hemoclips
Hemoclips Termoterapia Coagulación con argon de plasma

Angiotomografía computarizada
• Tiene una alta sensibilidad (85.2%) y una alta especificidad (92.1%) para
el diagnóstico de sangrado de tubo digestivo agudo
• Los pacientes que pueden ser examinados dentro de las 4 h de la última
hematocezia son candidatos para una TC urgente, porque la sensibilidad
es mayor en este grupo que en los examinados después de 4 h (64.7% vs
33.3%)
• Requieren un sangrado activo para detectarlo. Pérdidas en un rango de
>0.3mL/min
Localizar el sitio de sangrado antes de la angiografía o la cirugía
Cuando el estado hemodinámico no permita la evaluación
endoscópica o cuando el paciente no sea capaz de tolerar la
prepración intestinal
La extravasación observada en
la TC es una indicación
razonable para una
colonoscopia urgente para
detectar estigmas de sangrado
reciente
Indicaciones

A) La TC muestra una
hemorragia activa de un
divertículo del ángulo
hepático del colon
(flecha).
S. Quiroga Gómeza,∗, M. Pérez Lafuentea, M. Abu-Suboh Abadiab y J. Castell Conesac, Hemorragia digestiva: papel de la radiología, Elsevier Radiología. 2011;53(5):406-420
B) La reconstrucción
vascular permite
demostrar el aporte
vascular al divertículo
sangrante (flechas) a
través de una rama de la
arteria cólica media.
C) Arteriografía selectiva guiada
por los hallazgos de la TC con
embolización del vaso causante de
la hemorragia.
TC incrementa la tasa de detección de
lesiones vasculares para la colonoscopia
después de la TC que para la
colonoscopia sola(35.7% vs 20.6%), lo
que ha llevado al mayor uso de
terapias endoscopicas (34.9% vs 13.4%)

Angiografía y embolización Ventajas
*Puede controlar el
sangrado severo sin
realizar preparación
intestinal
*Se puede lograr la
hemostasia inmediata
hasta en un 40-100% de
los casos de sangrado
diverticular con
reesangrado en un 15%
de los casos
+Requieren un sangrado activo para detectarlo. Pérdidas en un rango de >0.5mL/min
+Riesgo de isquemia intestinal (1-4%) y complicaciones renales inducida por contraste
Intervenciones deben ser reservadas para pacientes con sangrado abundante
sangrado continuo que no responde adecuadamente a los esfuerzos de resucitación
hemodinámica y es poco probable que tolere la preparación intestinal y la colonoscopia
temprana
Indicaciones
Desventajas
Transfusión de >5 unidades de glóbulos
rojos o 4 unidades de plasma fresco
congelado dentro de las 24 h
Inestabilidad hemodinámica en
el momento de la angiografía
Edad avanzada
Factores predictivos de
una angiografía positiva
Rasuli P, Doumit J,
Boulos M, Rizk C, Doumit
G. Factors influencing the
yield of mesenteric
angiography in lower
gastrointestinal bleed.
World J Radiol 2014; 6:
218-222

Arteriografía Mesentérica
• Muestra la extravasación del medio de contraste
• Se considera como hemorragia activa cuando la fuga de contraste es
superior a 0.5ml
• Es útil en angiodisplasia

Cápsula endoscópica
• El paciente traga una cápsula que contiene una cámara diminuta.
• Cámara pasa por el tracto digestivo, transmite imágenes a un monitor
de video.
• Este procedimiento fue diseñado para examinar el intestino delgado
pero también le permite al médico examinar el resto del tracto
digestivo.
Indicaciones
Estudio de hemorragia digetiva de origen oscuro
Enfermedad inflamatoria intestinal
Sospecha de tumores intestinales y seguimiento de sídnromes
de poliposis intestinales

Centellograma
• Método no invasivo
• Se puede utilizar para confirmar región de
sangrado previo a resección quirúrgica o
sangrado de origen dudoso
• La exactitud para el Dx de lugar de
sangrado varía de un 30 a 90%
• Requiere un ritmo de sangrado de 0.05 a
1 ml/min.
• Reinfusión y mapeo seriado del abdomen
con cámara gamma.
• Puede observar la extravasación del
trazador en la luz intestinal.
Hematíes marcados con Tecnecio 99
Pernectato
de Tc.
Divertículo de Meckel con
mucosa gástrica aberrante,
sangranteStrate LL, Gralnek IM. ACG clinical guideline: management of patients with acute lower gastrointestinal bleeding.
Am J Gastroenterol. 2016 Apr. 111(4):459-74.

Modalidades de diagnóstico para sangrado de tubo digestivo bajo
Modalidad Sitio detectado Sangrado activo Disponibilidad
terapeútica
Ventajas y desventajas
Intestino delgado Colon +/- +/-
Directo
Cápsula
endoscópica
Endoscopía de
Doble y balón
simple
+
+
-
+
+
+
-
+
También se puede visualizar
lesiones donde no haya sangrado
y detectar sangrado reciente
Corte transversal
TC enteroclisis
RM enteroclisis +
+
+
+
+/-
+/-
-
-
Se pueden visualizar lesiones
donde no haya sangrado y
detectar sangrado reciente
Localizada
Angiotomografía
Angiografía
+
+
+
+
+ (0.3-1 mL/min)
+ (0.5-1 mL/min)
-
+
Puede detectarse sagrado lento
o sangrado retardado.
Rápido, preciso, puede detectar
sangradro reciente
La precisión del estudio es
variable
Radiográfia
Conraste con
bario
+ - - -

Procedimiento Ventajas Desventajas
Diagnóstico y terapeútico
Colonoscopia Muy segura. Provee un diagnóstico
definitivo incluso cuando el
sangrado ha cedido
Se requiere prepraración del color
Angiografía Apropiado para pacientes con
sangrado activo y profuso en
quienes no pueden ser
estabilizados por colonoscopia o
aquellos que presentan sangrado
posterior a colonoscopia
Depende la presencia de sangrado
activo
Alta tasa de efectos adversos
El diagnóstico en la mayoría de las
veces debe confirmarse con la
colonoscopia
Solo diagnóstico
Centellografía Sensible a bajos rangos de
sangrado activo
Requiere de un sangrado activo
cuando se realiza el estudio
Puede retrasar intervenciones
terapeúticas

Cirugía
• Los rangos de complicación y mortalidad
de cirugía para sangrado de tubo digestivo
bajo agudo van de 60% y 16%
respectivamente
• El porcentaje de reesangrado después de la
cirugía ha sido mayor después de la
resección colónica limitada (4%- 18%) en
comparación de la resección colónica total
(0-4%).
• La colectomía subtotal de emergencia es
un método definitivo y efectivo para tratar
el sangrado masivo en el que no se
encuentra el origen
• Fuente de sangrado que ha sido claramente identificada pero las intervenciones no quirúrgicas han fallado y el
sangrado continúa (6 unidades de glóbulos rojos han sido transfundidas)
• Carencia de un diagnóstico por medio de endoscopia y estudio radiográfico
• Manejo de complicaciones de endoscopía o intervenciones radiológicas
Indicaciones para la cirugía de emergencia para STDB severo

Diverticulosis
Frecuentes en los países occidentales, con una frecuencia del 50% en los adultos mayores
Es dependiente de la edad, incrementa de <20% a la edad de 40 años y 60% a la edad de 60 años
Se relaciona con el poco consumo fibra
Hemorragia diverticular en el 3-5% de los pacientes con diverticulosis.
Pacientes con hemorragia diverticular suelen ser mayores, han recibido ácido acetilsalicílico u
otros AINE y debutan con hematoquecia indolora
Trauma constante de la vasa recta, así como la contracción y relajación de la capa
muscularis  adelgazamiento de la media  presenta la erosión de los vasos y el sangrado.
Protusión del la pared
colonica

El sangrado se suele generar en la
base del diverticulo en el 52% y del
cuello en el 48% de los divertículos Se presenta más en divertículos
ubicados en el lado derecho
(hasta el 50-90% de los casos)
75% de las hemorragias diverticular se
detiene en forma espontánea

Angiodisplasia
• Ectasias vasculares ubicadas en la mucosa y submucosa
• Diámetro puede variar entre 0.1-1 cm
• Ubicación más frecuente en ciego y en colon ascendente
• Principal causa de hemorragias digestivas bajas de origen
indeterminado
• La pérdida de sangre puede ser evidente con hematoquezia
indolora o melena.
• Puede haber anemia por deficiencia de hierro

• Más frecuentes en pacientes >60 años
• 40-60% de los pacientes tienen más de
una angiodisplasia
• La prevalencia aumenta en pacientes en
enfermedad renal en estado terminal,
enfermedad de Von Willenbrand y
posiblemente en estenosis aortica.
• Diagnóstico se puede basar en
endoscopia, estudio histopatológico o
asociación con enfermedades
sistémicas

Manifestaciones clínicas
• Las Angiodisplasias pueden ser encontradas durante la evaluación del sangrado
gastrointestinal o incidentalmente durante una evaluación
• Si se presencia sangrado, el sangrado tiene a ser recurrente y crónico.
• El sangrado gastrointestinal puede ocurrir en múltiples sitios, incluyendo colon, intestino
delgado y estómago
●Ciego – 37%
●Colon ascendente– 17%
●Colon transverso– 7%
●Colon descendente– 7%
●Colon sigmoides– 18%
●Recto – 14 %
Colon
Las lesiones colónicas son encontradas frecuentemente en colon
derecho
Cagir, B., & Editor, C. (2016). Lower
Gastrointestinal Bleeding, 1–24.
Feldman, Mark, MD, “Sleisenger and
Fordtran's Gastrointestinal and Liver
Disease”, Elsevier, 10th edition, 2016
Jensen, D. M. (2013). NIH Public Access,
15(7). https://doi.org/10.1007/s11894-
013-0333-5.Lower

Dilataciones venosas ubicadas en el canal anal
Cubiertas por mucosa retal y epitelio de transición y
columnar
Diagnóstico: Anoscopia, sigmoidoscopia o colonoscopia, en
especial si se practican mientras la hemorragia está en
curso.
Hemorroides internas
Tratamiento médico suplementos de fibras, emolientes
fecales, supositorios rectales de lubricante (con
glucocorticoides o sin ellos) y baños de asiento tibios.
Tratamiento anoscópico, basado en escleroterapia de inyección, ligadura con
bandas de goma, criocirugía, fotocoagulación infrarroja, MPEC y
electrocoagulación con corriente directa.
+Inodoloro
+Rectorragia, hematoquecia u
observarse en el papel higiénico restos
hemáticos después de limpiarse
+En general, el sangrado es leve,
intermitente y autolimitado
Hemorragia hemorroidal

Colitis
Infecciosa:
• Amibiasis
• Disentería
• Tuberculosis
• Campylobacter, E. Coli, Clostridium difficile
El cuadro se vincula con dolor abdominal tipo cólico y diarrea sanguinolenta
No infecciosa
CUCI
Enfermedad de Crohn
Isquémica

Colitis isquémica
Hematoquecia dolorosa, con molestias leves en el hemiabdomen
izquierdo.
Se debe a oclusión de vasos de gran calibre, que suele ser
dolorosa y clínicamente más grave
Edad avanzada
Shock
Cirugía cardiovascular
Insuficiencia cardíaca
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Ileostomía, cáncer de colon, cirugía abdominal,
síndrome del intestino irritable
Estreñimiento
Uso de antagonista de receptores H2.
Manifestaciones clínicas
Factores de riesgo
Se calcula que la incidencia de colitis isquémica
es de 4,5 a 44 casos/100.000 años-persona.
La mayoría de los casos no tienen una causa
reconocible.
El colon recibe del 10 al 35% del gasto cardíaco
Sobreviene isquemia si el flujo sanguíneo disminuye en más
del 50%.
Mayor prevalencia de Isquemia en la zona límite del ángulo
esplénico.
Subtipo indoloro se debe a hipoxia de la mucosa y debe a
hipoperfusión de los vasos intramurales de la pared intestinal.
Higgins PD, Davis KJ, Laine L. Systematic review: The epidemiology of ischaemic colitis.
Aliment Pharmacol Ther 2004;19:729-38.
Chang L, Kahler KH, Sarawate C, et al. Assessment of potential risk factors associated with
ischaemic colitis. Neurogastroenterol Motil 2008;20:36-42.

Los especímenes de la biopsia mucosa pueden
indicar alteraciones isquémicas, se utiliza para
descartar colitis infecciosa o de Crohn.
Diagnóstico: Colonoscopia, se pueden observar
«huellas dactilares» en las radiografías simples
o engrosamiento de la pared colónica en la TC.
Aspecto
colonoscópico
de la mucosa
Eritema
FriabilidadExudado

• Por lo general, la colitis isquémica se resuelve en unos pocos días y no
requiere hemostasia colonoscópica ni tratamiento antibiótico.
El tratamiento recomendado es la inyección
de adrenalina y la colocación de hemoclips
10% de los pacientes con colitis isquémica y
hematoquecia grave presentan úlcera focal
con un estigma importante de hemorragia en
la colonoscopia de urgencia.

Neoplasia
• Carcinoma colorectal causa sangrado oculto en heces debido a la ulceración y erosión
de la mucosa
• Puede llegar a generar sangrado masivo en un 5-20% de los pacientes
• Responsable del 10% de rectorragia en pacientes >50 años
• Pacientes tienen anemia microcítica por deficiencia de hierro compatible con pérdida
digestiva lenta de sangre
Sangrado rojo brillante :lesiones
de lado izquierdo
Sangrado rmarrón o
melena:lesiones de lado derecho

En la colonoscopia se puede inyectar adrenalina en la lesión para enlentecer la hemorragia
activa, y se pueden aplicar hemoclips para tratar los estigmas de hemorragia en lesiones
ulceradas que no pueden ser resecadas por vía endoscópica.
Cuando es posible, resecar los pólipos colónicos para detener la hemorragia.
En general, se requiere una resección quirúrgica para prevenir la hemorragia recurrente de una
lesión sésil ulcerada
Los pacientes con pólipos y cáncer de colon pueden presentar
hematoquecia aguda.
Anemia microcítica por deficiencia de hierro compatible con
pérdida digestiva
lenta de sangre antes de que sobrevenga un sangrado más
franco.

Características clínicas en sangrado de tubo digestivo bajo
Causa del
sangrado
Apariencia de las heces Volumen Inicio del sangrado Síntomas asociados
Rojo brillante Marrón Melena
Diverticular 4+ 2+ 1+ 4+ Agudo Indoloro, relacionado a
consumo de AINEs
Colitis 4+ 2+ 1+ 2+ Crónico Diarrea, dolor abdominal,
tenesmo
Malignidad 3+ 2+ 2+ 1+ Crónico Indoloro, pérdida de peso,
cambio en deposiciones
Angiodisplasia 4+ 3+ 1+ 3+ Agudo Indoloro
Hemorroidal 4+ 1+ 1+ Agudo Sangre alrededor de las
heces, mancha de papel de
baño
Isquémico 4+ 1+ 1+ Agudo Hipotensión, sangrado que
precede el dolor abdominal

Sangrado Distal a la ámpula de Vater y proximal a la valvula
ileocecal.
Melena, hematoquecia o hematemesis y la presencia de sangre
oculta en heces y/o anemia ferropénica.
Prueba del guayaco en heces.
Hemorragia oculta
Etiología
-Vascular
-Inflamatoria
-Iatrogénica
-Diverticular
-Secundaria a tumores
DIAGNÓSTICO: Repetir endoscopia, CTE, Medicina nuclear (Tecnecio
99m), Angiografía, Endoscopia con Videocapsula, Enteroscopia con doble
balón,
TRATAMIENTO: Suplementación con Hierro. Valorar
uso de Ocreotide (reducir angiogénesis)
Cirugía. Laparoscopia/laparotomia
Murphy B, et Al. Small bowel gastrointestinal bleeding diagnosis and management. Narrative review. (2019)

• Se realiza colonoscopia es llamativo que tiene abundante sangre fresca
rutilante en el lado derecho del colon y en el ciego; pero al realizar
ileoscopia, no hay evidencia de sangrado. estos datos aclaran que el sitio de
sangrado es en la zona proximal del colon.
• Se evidencia la salida de abundante sangre proveniente de divertículo único
en el lado derecho del colon.
• Se procede a un control endoscópico del sangrado
• La paciente tuvo una excelente evolución clínica, sin dolor abdominal, sin
fiebre, sin nuevos episodios de sangrado, sin afección a Hb
• Se vigiló durante 48 horas más que no hubiera sangrado manifiesto,
complicaciones relacionadas con la intervención endoscópica y, ante la
ausencia de signos de alarma, se le dio egreso hospitalario
Adrenalina
Se colocan 2
endoclips
Se vigila durante
5 minutos
Se comprueba
cese de sangrado
Caso Clínico

Evaluación clínica, signos vitales, pruebas de laboratorio
Pacientes de alto riesgo
Múltiples datos clìnicos de alto riesgo, inestabilidad hemodinámica, signos y sintomas de sangrado
activo, comorbilidades graves
Pacientes de bajo riesgo
Ningún o pocos datos clìnicos de alto riesgo, estabilidad hemodinámica, sin datos de sangrado
activo o comorbilidades graves
Reanimación con fluidos IV y si está indicado, transfusión sanguínea.
Considerar manejo en terapia de cuidados intensivos, excluir STDA
STDA por
endoscopia
Permanece hemodinámicamente
inestable o no tolera la
prepración coloscópica
Hemodinámicamente
estabilizado y no STDA por
endoscopia o sonda nasogátrica
Manejo
indicado
Intervención radiográfica
(angiografía,)
Considerar cirugía
Colonoscopia electiva después
de que el sangrado se resuelva
Realizar colonoscopia <24h desde la presentación después de la
reanimación y 4-6L de PEG dado en 3-4h hasta que el efluente rectal
esté limpio de heces y sangre
Reanimacion si es necesaria con Fluidos IV y transfusión sanguínea
Manejo regular en piso
Se torna Hemodinámicamente
inestable
Se mantiene
hemodinámicamente estable
Colonoscopia disponible después de 4-6L de PEG
hasta que el efluente rectal esté limpio de heces y
sangre
Hemostasis endoscópica para estigmas de alto riesgo (modadlidad de hemostasis basada en ela fuente del sangrado)
Considerar repetir colonoscopia con hemostasis endoscópica para pacientes con evidencia de sangrado recurrente

Canalizar
paciente Proporcionar
oxigeno
suplementario
Pacientes con sangrado activo deben recibir
fluidos IV (500mL de solución salina para 30 min)
mientras que es tipificado y cruzado para
transfusión sanguínea
Mantener valores de Hb
>9g/dL
Sangrado agudo
de tubo digestivo
bajo
Monitorización
de signos vitales
Todos los pacientes
tienen que ser
monitorizados con un EC

Transfusión Sanguínea
• Se debe individualizar la decisión de iniciar transfusión sanguínea
Villanueva C, Colomo A, Bosch A, et al. Transfusion strategies for acute upper gastrointestinal bleeding. N Engl J Med 2013; 368:11.
Wu WC, Rathore SS, Wang Y, et al. Blood transfusion in elderly patients with acute myocardial infarction. N Engl J Med 2001; 345:1230.
Pacientes jovenes sin comorbilidades no
requerirán transfusión hasta alcanzar
cifras de Hb <7g/dL
Pacientes mayores, quienes tienen
comorbilidades: Enfermedad coronaria.
Requieren ser transfundidos para mantener
cifras de Hb >9g/dL
Se debe basar en las comorbilidades del paciente
Pacientes con sangrado activo e hipovolemia pueden
requerir transfusión a pesar de que la Hb esté
aparentemente normal

Medicamentos
AINEs
Antiplaquetarios
ASA Terapia Dual
Anticoagulantes
Warfarina
Antocoagulantes orales
directos
Suspender
Profilaxis
primaria
Profilaxis
secundaria
Suspender
Descontinuar en
sangrados
severos
Reanudar
Suspender
Descontinuar el
segundo
antiplaquetario
que no sea ASA
por 7 días
Reanudar
Durante
periodos de
alto riesgo de
trombosis
Después de
un periodo
de alto riesgo
Utilizar agentes para revertir el efecto
antiplaquetario cuando INR >2.5
Descontinuar en
sangrados
severos
Reanudar

Tratamiento
Electrocauterización
Endoscópico
Eficiente para tratar lesiones
angiodisplasia, especialmente en el
colon derecho
Coagulación con Argon de plasma
Efectivo para el tratamiento de
angiodisplasias en el colon o tracto
digetivo superior.
Electrocoagulación
Clips endoscópicos evita el daño al
tejido, particularmente elegido en
pacientes con terapia anticoagulante
o en pacientes con defectos en la
coagulación
Localiza el sitio de sangrado activo
y permite su embolización o
infusión de vasopresina para
detener el sangrado
Resección quirúrgica es la terapia
definitiva.
Hemostasis mecánica
Angiografía
Cirugía

Pronóstico
• Factores predictivos incluyen el uso de fármacos (AINES; aspirina,
etc.)
• Comorbilidades
• Pulso mayor 100 lpm
• Presión sistólica <115mmHg
• Mortalidad 2.4-3.9%
• Edad >70 años

Pronóstico
• La relación entre shock hipovolémico y hemorragia masiva por
hematoquezia es del 24%
• Morbimortalidad  10-20%
• Pacientes mayores tienen un mayor riesgo

Conclusiones
• Aproximadamente el 80% de los STDB se autolimitan
• La edad, enfermedades asociadas y el consumo de AINEs son los
principales factores de riesgo
• La principal causa de STDB es la enfermedad diverticular
• El manejo principal es la reposición del volumen perdido por el sangrado,
así como mantener estable al paciente
• El principal método diagnóstico y terapeútico es la colonoscopia
• Cada patología asociada a STDB tiene un método diagnóstico y
terapeútico particular que se debe tener en consideración

Estado normal de la
vena que perfora las
capas musculares
La contracción
muscular o el
incremento de la
presión itraluminal
producen obstrucción
parcial de la vena
Después de episodios
repetidos a lo largo de
muchos años, la vena
submucosa se dilata y se
hace tortuosa; fase
responsablede la vena con
vaciado lento en la lento en
la arteriografía mesentérica
Venas y vénulas que
drenan en la vena
submucosa ánomala
Anillo capilar se dilata,
esfínter precapilar se hace
incompetente y se forma
una comunicación
arteriovenosa a través de
la
Se observa
dilatación y
congestión
vascular

Hematoquecia
Estable hemodinámicamente
Inestable hemodinámicamente sangrado severo
Colonoscopia
Fuente identificada
Resucitar,, consultar cirugía y/o radiología intervencionista
Endoscopia alta una vez que está
Estable el paciente
Fuente identificada
Fuente identificada
Tratamiento específico
Episodio aislado, autolimitado y
no asociado con enfermedad
abdominal inflamatoria
Tratamiento
expectante
Endoscopia alta
Fuente
identificada
Evaluar sangrado tubo
digestivo alto
Tratamiento específico Sangrado severo continúa
Si No
Si
No
Angiografía Colonoscopia
Fuente identificadaFuente identificada
Tratamiento específico Colonoscopia
Fuente identificada
Tratamiento específico Sangrado
Enteroscopia profunda
de intestino delgado
Evaluación para el
sangrado de intestino
delgado
Fuente de sangrado
Continúa sangrado
Laparoscopía o
laparatomía
Tratamiento médico si
es necesario
Tratamiento específico
Si
Si
Si

Tratamiento
Reanimación y mantener
estabilidad hemodinámica
Se realiza transfusión de paquetes
globulares en pacientes con
inestabilidad hemodinámica
Uso de epinefrina
Embolización mesentérica (cuando
hay hemorragia activa), se deben
considerar las posibles
complicaciones
Tratamiento quirúrgico en pacientes
en quienes la hemorragia es
persistente a pesar de utilizar otros
métodos terapeúticos

Evaluación clínica y resucitación simultánea: Examinación clínica incluye
examinación digito-rectal
Evaluar severidad: FC, TA, BH
Índicede Choque >1 “sangrado de Tubo digestivo
intestable” o sospeha de sangrado activo
Tratar lesión con Radiología
intervencionista o endoscópicamente
TC
Angiograma
Éxito: el tratamiento
radiológico
intervencionista
requerirá una
investigación
endoscópica del
intestino gastrointestinal
inferior con internación.
Fracaso: Intentar la
modalidad de
tratamiento alternativo
o cirugía en la lesión
localizada
Calcular el índice
de choque (IC)=
FC/ PAS
Índicede Choque <1 “sangrado de Tubo
digestivo estable”
Calcular el
score de riesgo
Mayor Menor
Tratar la lesión
si es encontrada
Ingresar para realziar
colnoscopia
Tracto digestivo
bajo normal 
endoscopia
Dar de alta para
investigar al paciente
en C. externo
Dar de Alta considerar
evaluación en consulta exerna
Sangrado
activo
Hospitalizar al paciente
para investigar etiología de
sangrado (ej: cápsula
enfosópica, repetir TCA,
scan de medicina nuclear
no
si
+
Negativo
Revalorarsielsangrado
essignificativo
En todos los pacientes:
Revisar medicación: Considerar suspender o revertir anticoagulantes, antiplaquetarios
Transfundir sangre y plaquetas si es requerido

Sangrado digestivo bajo: causas, diagnóstico y tratamiento

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