Norman Vergara X Semestre Universidad de Panamá

1. Hemorragia
Digestiva Alta
Norman Vergara
X Semestre
Universidad de Panamá

2. Definición
• La hemorragia gastrointestinal (GI) aguda es una emergencia abdominal
potencialmente mortal que sigue siendo una causa común de hospitalización.
• La hemorragia digestiva alta (HDA) se define como la hemorragia derivada de una
lesión proximal al ligamento de Treitz.
• A pesar de los avances en la terapia, la mortalidad intrahospitalaria sigue siendo alta
(13%) y las nuevas hemorragias son comunes (15%)
Denis B, Trejos J, Tong V, Miranda M, Torres M, Melillo F, Pérez I, Rodríguez C, Sánchez AG, Solís J. Factores asociados a sangrado digestivo alto. Servicio de Gastroenterología. Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo
Arias Madrid. Panamá. Abril-Septiembre. 2009. Rev méd cient. 2011; 24(1):4-11

3. Signos y Síntomas
• Hematemesis:
Vómito de sangre fresca, coágulos sanguíneos o restos hemáticos
oscuros (“Borras de café”)
• Melena:
Emisión de heces blandas, de color negro intenso y brillante y
muy malolientes
Upchurch, BR. Upper Gastrointestinal Bleeding (UGIB). Medscape 2019. Disponible en: https://emedicine.medscape.com/article/187857

4. Signos y Síntomas
• Hematoquecia:
Exteriorización, a través del ano, de sangre roja fresca o de
color rojo oscuro.
El color de las heces no siempre es un indicador fiable del origen de la hemorragia. Así, la melena puede aparecer en hemorragias
procedentes del intestino delgado o del colon derecho, especialmente si existe un tránsito lento. A su vez, la hematoquecia puede verse en
hemorragias digestivas altas masivas (al menos 1.000 ml), generalmente asociadas a un tránsito rápido o la presencia de una hemicolectomía
derecha.
Upchurch, BR. Upper Gastrointestinal Bleeding (UGIB). Medscape 2019. Disponible en: https://emedicine.medscape.com/article/187857

5. Otros síntomas asociados
• Dolor Epigástrico: En casos de úlceras gástricas sangrantes.
• Pérdida de Peso: Puede orientar a la presencia de
malignidad del tracto digestivo.
• Ictericia: Puede verse en pacientes con cirrosis hepatica.
Wilkins T, Khan N, Nabh A, Schade RR. Diagnosis and management of upper gastrointestinal bleeding. Am Fam Physician. 2012;85(5):469-476.

6. Causas de
Sangrado
Digestivo Alto
Enfermedad Ulcero-Péptica
Erosiones gástricas y duodenales
Várices Esofágicas
Desgarro de Mallory-Weiss
Neoplasias
Upchurch, BR. Upper Gastrointestinal Bleeding (UGIB). Medscape 2019. Disponible en: https://emedicine.medscape.com/article/187857

7. Manejo en el área de urgencias
Debe obtenerse información mediante una historia clínica y examen físico que
resulte útil tanto para establecer una primera aproximación etiológica.
No debemos olvidar que las medidas de reanimación prevalecen sobre cualquiera
de estos puntos ya que los pacientes pueden presentarse con intestabilidad
hemodinámica que compromete la vida corto plazo.
Wilkins T, Khan N, Nabh A, Schade RR. Diagnosis and management of upper gastrointestinal bleeding. Am Fam Physician. 2012;85(5):469-476.

8. Paciente con hemorragia digestiva alta
en Urgencias
3 principios básicos para el manejo inicial de estos
pacientes:
• Confirmar la presencia de hemorragia
• Evaluar la magnitud del sangrado.
• Comprobar si la hemorragia persiste activa.
Villanueva,C. Hervás AJ. Hematemesis y melenas. Servicio de Patología Digestiva del Hospital de la Santa Creu y de San Pau, Barcelona, Asociación española de gastroenterología

9. Confirmar la presencia de Hemorragia
▪ Deposiciones melénicas no objetivadas por el médico, con poca o nula repercusión hemodinámica:
Ciertos alimentos y fármacos pueden causar falsa impresión de heces melénicas como la morcilla, sales de
hierro y bismuto.
▪ Epistaxis o Hemoptisis:
La sangre procedente del sistema respiratorio puede ser deglutida y posteriormente vomitada simulando
una hematemesis.
Es necesario descartar falsas sospechas de hemorragia digestiva como por ejemplo:

10. Valorar la Magnitud del sangrado
Gravedad Síntomas y signos clínicos
HDA leve Paciente asintomático, constantes normales, piel normocoloreada, templada y seca. Indica una pérdida de hasta un 10% de la volemia
circulante
HDA moderada TA sistólica > 100 mmHg, FC < 100 ppm, discreta vasoconstricción periférica (palidez, frialdad), signos posturales negativos. Pérdida de
un 10-25% de la volemia
HDA grave TA sistólica: < 100 mmHg, FC 100-120 ppm, intensa vasoconstricción periférica (palidez intensa, frialdad, sudoración, etc.), inquietud o
agitación, oliguria, signos posturales positivos. Pérdida del 25-35% de la volemia
HDA masiva Shock hipovolémico, intensa vasoconstricción periférica y colapso venoso, agitación, estupor o coma, anuria. Pérdida superior al 35% de
la volemia

11. Averiguar si la hemorragia está activa
Signos probables de hemorragia activa:
▪ Hematemesis de sangre fresca
▪ Presencia de peristaltismo intestinal aumentado
▪ Hematoquecia
Aspirado Gástrico por Sonda Nasogástrica
▪ Aspirado claro 6% de Mortalidad
▪ Apirado con sangre roja 18% de Mortalidad
▪ Aspirado y heces con 30% de Mortalidad
sangre roja
Es importante saber si la hemorragia ya se ha detenido o está activa al momento de nuestra evaluación
Wilkins T, Khan N, Nabh A, Schade RR. Diagnosis and management of upper gastrointestinal bleeding. Am Fam Physician. 2012;85(5):469-476.

12. Diagnóstico
Etiológico
Una vez el paciente esté estable, el clínico puede
dedicarse a reunir información adicional para llegar
al diagnóstico certero
Wilkins T, Khan N, Nabh A, Schade RR. Diagnosis and management of upper gastrointestinal bleeding. Am Fam Physician. 2012;85(5):469-476.
Diagnóstico Diferencial Historia Clínica
Enfermedad Ulcero Péptica/ Gastritis /
Duodenitis
Historia de uso de AINES, Dolor abdominal
ardoroso que disminuye con la ingesta de
alimentos, infección por Helycobacter pylori
Várices Esofágicas Historia de Cirrosis/ Hipertensión Portal
Desgarro de Mallory-Weiss Consumo de Alcohol, vómitos frecuentes.
Neoplasia Gastrointestinal Pérdida de peso involuntaria, Tabaquismo,
consumo de alcohol, asiáticos*

13. Endoscopía
• Debe realizarse en la mayoría de los pacientes con
HDA durante las primeras 24 horas.
• Tiene utilidad Diagnóstica y terapéutica
• Pueden realizarse ligadura de varices, escleroterapia,
electrocoagulación y otras intervenciones.

14. Endoscopía
Úlcera gástrica tratada
con electrocoagulación
Desgarro de Mallory-WeissLigadura de Várices esofágicas
Wilkins T, Khan N, Nabh A, Schade RR. Diagnosis and management of upper gastrointestinal bleeding. Am Fam Physician. 2012;85(5):469-476.

15. Estimación del Riesgo
• La escala clínica de Rockall tiene aplicación para clasificar a los individuos con
hemorragia digestiva alta según el riesgo de presentar sangrado activo o
reciente y que necesitan de la realización urgente de la endoscopia digestiva
.
• Cuando se le añaden los resultados de la endoscopia, la escala de Rockall
completa, ha mostrado ser útil para predecir probabilidad de resangrado,
necesidad de cirugía o riesgo de mortalidad.
Infante Velázquez, M., Guisado Reyes, Y., Rodriguez Alvarez, D., Ramos Contreras, J., Angulo Pérez, O., & Domínguez Olabarría, R. (2014). Utilidad de la escala clínica de Rockall en la hemorragia digestiva alta no varicosa. Revista Cubana de Cirugía, 53(3).

16. Algoritmo de Manejo

17. Wilkins T, Khan N, Nabh A, Schade RR. Diagnosis and management of upper gastrointestinal bleeding. Am Fam Physician. 2012;85(5):469-476.

18. Conclusiones
• La hemorragia digestiva Alta es una emergencia potencialmente mortal.
• El color de las heces no siempre define el sitio de procedencia del sangrado, ya que la sangre cambia de color al digerirse en el tracto
GI. Por lo que el verdadero determinante del color es el tiempo que la sangre pasa en el TGI, el cual puede verse afectado por la
velocidad del tránsito intestinal.
• Cuando estemos ante un paciente con HDA lo primordial es tratar las alteraciones hemodinámicas que ponen en riesgo su vida de
forma inmediata, por lo que la reanimación con líquidos y hemocomponentes tiene un papel primordial.
• La endoscopía tiene una gran utilidad en estos pacientes, ya que permite visualizar las causas del sangrado para establecer un
diagnóstico etiológico y a la vez brindar un tratamiento que permita detener el sangrado.

19. Referencias
• Denis B, Trejos J, Tong V, Miranda M, Torres M, Melillo F, Pérez I, Rodríguez C, Sánchez AG, Solís J. Factores asociados a sangrado digestivo alto. Servicio de Gastroenterología.
Complejo Hospitalario Metropolitano Dr. Arnulfo Arias Madrid. Panamá. Abril-Septiembre. 2009. Rev méd cient. 2011; 24(1):4-11
• Gralnek IM, Barkun AN, Bardou M. Management of Acute Bleeding from a Peptic Ulcer. N Engl J Med 2008; 359:928-37.
• Wilkins T, Khan N, Nabh A, Schade RR. Diagnosis and management of upper gastrointestinal bleeding. Am Fam Physician. 2012;85(5):469-476.
• Infante Velázquez, M., Guisado Reyes, Y., Rodriguez Alvarez, D., Ramos Contreras, J., Angulo Pérez, O., & Domínguez Olabarría, R. (2014). Utilidad de la escala clínica de Rockall
en la hemorragia digestiva alta no varicosa. Revista Cubana de Cirugía, 53(3). Recuperado de http://www.revcirugia.sld.cu/index.php/cir/article/view/137/65
• Villanueva,C. Hervás AJ. Hematemesis y melenas. Servicio de Patología Digestiva del Hospital de la Santa Creu y de San Pau, Barcelona, Asociación española de
gastroenterología. Recuperado de: https://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos.com
• DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T905671, Acute Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding; [updated 2018 Nov 30,
2020]. Available from https://www.dynamed.com/topics/dmp~AN~T905671.
• Upchurch, BR. Upper Gastrointestinal Bleeding (UGIB). Medscape 2019. Disponible en: https://emedicine.medscape.com/article/187857