Manejo de diarrea crónica

1. DIARREA
CRÓNICA
DRA BETTY AVILA
MEDICINA INTERNA
FCM

2. DEFINICIÓN
Diarrea con evolución
superior a 4 semanas.
• 5% de la población estadounidense
padece diarrea crónica
• 40% de las personas que la padecen son
mayores de 60 anos
2
Medicina interna Goldman Cecil 26 ed
1
SEMANA
2 SEMANA
3 SEMANA
4
SEMANA

3. 3
Causas secretoras
• Ingestión crónica de etanol,
drogas y toxinas
• Laxantes endógenos (ácidos
biliares), laxantes exógenos
• Diarrea secretora idiopática.
• Infecciones bacterianas
•↓absorción: Resección
intestinal, fistulas
• Obstrucción parcial intestinal o
impactación fecal
• TU productores de hormonas
(carcinoide, VIPoma, Ca.
medular de tiroides,
mastocitosis, gastrinoma,
adenoma velloso colorrectal)
• Enf de Addison, Defectos
congénitos de absorción de
electrolitos
Causas osmóticas
• Laxantes osmóticos (Mg2+,
PO4
-3, SO4-2)
• Deficiencias de lactasa y
otros disacáridos
• Carbohidratos no
absorbibles (sorbitol,
lactulosa, polietilenglicol)
• Intolerancia al gluten y
FODMAP
Causas esteatorrea
• Mala digestión intraluminal
(insuficiencia pancreática
exocrina, sobrecrecimiento
bacteriano, cirugía
bariátrica, enfermedad
hepática)
• Malabsorción de mucosas
(Sprue celiaco, enfermedad
de Whipple, infecciones,
abetalipoproteinemia,
isquemia, enteropatía
inducida por fármacos)
• Obstrucción posmucosa (1°
o 2° obstrucción linfática)
Causas inflamatorias
• Enf inflamatoria intestinal
idiopática ( enf Crohn,
colitis ulcerativa crónica)
• Colitis linfocítica y colágena
• Enf de las mucosas
relacionada con el sistema
inmunitario
(inmunodeficiencias,
alergia alimentaria,
gastroenteritis eosinofílica,
enfermedad de injerto
contra huésped)
• Infecciones (bacterias,
virus y parásitos invasores,
diarrea de Brainerd)
• lesión por radiación,
Neoplasias malignas
gastrointestinales
Causas dismotilidad
• Síndrome del intestino irritable
(incluido el SII posinfeccioso)
• Neuromiopatias viscerales
• Hipertiroidismo
• Drogas (agentes procinéticos)
• Postvagotomía
Causas ficticias
• Munchausen
• Desordenes de la alimentación
Causas Iatrogenicas
• Colestectomia
• Resección ileal
• Cirugía bariátrica
• Vagotomía, fundoaplicación.
Harrison 21 ed
FODMAP:
Oligosacrisos,
disacáridos,
monosacáridos y
polioles
IBS Síndrome de
Intestino Irritable
CAUSAS DE DIARREA CRÓNICA

4. La diarrea secretora es
masiva y el volumen de las
heces excede de 3 L/ día y
se han descrito volúmenes
incluso de 20 L/ día.
esteatorrea se define como
la cantidad de grasa en
heces que rebasa los 7 g/
día
la grasa promedio en heces
diariamente es de 15 a 25 g
en enfermedades de
intestino delgado e incluso
excede los 32 g en caso de
insuficiencia exocrina del
páncreas
La esteatorrea se presenta
por digestión deficiente
intraluminal (insuf exocrina
del pancreas con perdida del
90%)), malabsorción de
mucosa (enf celiaca) u
obstrucción linfática.
Harrison

5. Dolor abdominal
• Tipo cólico
• En pacientes de edad avanzada con diarrea sanguinolenta
sugiere una colitis isquémica.
• En individuos jóvenes y diarrea sanguinolenta, más probable
es la infección por gérmenes invasores de la mucosa o la
enfermedad inflamatoria intestinal (EII; enfermedad de Crohn
o colitis ulcerosa).
• El dolor abdominal es también característico en
• Diarreas infecciosas agudas producidas por toxinas
bacterianas,
• Síndrome del intestino irritable
Farreras 19ed EII: enfermedad inflamatoria intestinal

6. Distensión abdominal,
flatulencia y los
borborigmos
• Son secundarios a
la fermentación
colónica de
azúcares mal
absorbidos.
• Son inespecíficos
• Frecuentes en el
síndrome del
intestino irritable
• La aparición 30-90
min después de la
ingesta de alimentos
ricos en hidratos de
carbono sugiere un
posible déficit de
disacaridasas.
Fiebre
• Sugiere un proceso
orgánico.
• Puede observarse
•linfoma intestinal
•EII
•Gastroenteritis
infecciosas
•Síndrome de
malabsorción (p.
ej., enfermedad de
Whipple).
Pérdida de peso
• Es frecuente en
•síndrome de
malabsorción
•neoplasias
•EII.
Aftas bucales
recurrentes
• Puede ser indicativa
de
• enfermedad
celíaca,
• enfermedad de
Crohn o
• del síndrome de
Behçet.
EII: enfermedad inflamatoria intestinal
Farreras 19ed

7. Otras manifestaciones
• Espondilitis
anquilopoyética y la
artropatía recidivante
con afección de grandes
articulaciones, pero sin
destrucción ósea, ocurre
en enteropatía
inflamatoria (
• EII
• Derivaciones
quirúrgicas intestinales
• Enfermedad de
Whipple
crisis de rubefacción facial
• En síndrome carcinoide
y
• Síndrome de Verner-
Morrison (vipoma).
Antecedentes
• Alergia, asma
• gastroenteritis
eosinofílica
• Alcoholismo /Pacreatitis
crónica/resección
pancreática:
insuficiencia pancreática
exocrina
• Enfermedades crónicas:
enfermedades
endocrinas, como la
• diabetes mellitus, el
hipertiroidismo, la
enfermedad de Addison.
síndrome de malabsorción: presentan molestias vagas, como malestar general o cansancio, pero
escasa sintomatología digestiva. A veces se estudian por anemia
Farreras

8. 8
Harrrsion

9. Medicina Interna
Goldman Cecil 26 ed

10. 10

11. 11
• volumen aproximado.
• Presencia de sangre, pus o moco.
• Examen microscópico en fresco para identificar huevos o parásitos (p. ej., E. histolytica o
Giardia lamblia)
• Coprocultivo, identificar gérmenes enteroinvasivos (p. ej., Salmonella, Shigella, Yersinia y
Campylobacter)
• Enzimoinmunoanálisis de toxinas A y B para C. difficile.
• Reacción en cadena de la polimerasa. amplifica genes específicos de cepas toxigénicas.
General de heces y estudios microbiológicos.
• Es una proteína heterodimérica que está presente en neutrófilos, monocitos y macrófagos.
• Los niveles de calprotectina fecal se correlacionan con la presencia de neutrófilos fecales
en pacientes con EII, se utiliza para monitorizar el tratamiento.
• Util para diferenciar entre la EII y el síndrome del intestino irritable.
• Debe solicitarse en pacientes con diarrea crónica acompañada de dolor abdominal, pérdida
de peso y/o presencia de otras manifestaciones extraintestinales (artralgias, eritema
nudoso, etc.).
• Niveles > 100 μg/g, confirmados en dos determinaciones, sugieren la existencia de una EII.
• La calprotectina fecal es poco útil para el diagnóstico de la gastroenteritis infecciosa.
Calprotectina fecal.
Farreras 19 ed
EII: enfermedad inflamatoria intestinal

12. 12
Algoritmo para el tratamiento de la diarrea
crónica. Los pacientes se someten a una
valoración inicial basada en los distintos
cuadros sintomáticos, lo que permite
seleccionar a los casos en los que se
realizarán imágenes, análisis de biopsia y
detecciones limitadas de enfermedades
orgánicas. Alb, albúmina; BA, ácidos biliares;
BM, evacuación intestinal; C4, 7 a-hidroxi-4-
colesten-3-ona; CRP, proteína C reactiva;
ESR, velocidad de eritrosedimentación; Hb,
hemoglobina; Hx, antecedentes; IBS, síndrome
de intestino irritable; MCH, hemoglobina
corpuscular media; MCV, volumen corpuscular
medio; osm, osmolalidad; p.r., por vía rectal;
Rx, tratamiento. (Reimpresa a partir
de M Camilleri, JH Sel/in, KE Barrett:
Pathophysiology, evaluation, and management
of chronic watery diarrhea. Gastroenterology
152:515, 2017.)
Harrison

13. 13
Farreras 19 ed
Figura 20-2 Enfoque diagnóstico del paciente
con diarrea crónica. La historia clínica y la
exploración física detalladas consiguen el
diagnóstico
definitivo en algunos pacientes sin necesidad de
realizar pruebas diagnósticas. En los pacientes
con productos patológicos en las heces
debe realizarse inicialmente un examen
cualitativo de las heces , un análisis de sangre y
una rectosigmoidoscopia. Si después de estas
pruebas el diagnóstico es incierto o existe
sospecha de malabsorción o maldigestión, debe
investigarse la presencia de esteatorrea. En este
caso, el orden de pruebas diagnósticas se
establece en función del diagnóstico clínico más
probable. Cuando las pruebas iniciales sugieren
una
enfermedad intestinal no asociada a un
síndrome de malabsorción, debe procederse al
estudio radiológico del intestino grueso y
delgado. En
la mayoría de los casos es necesario completar
el estudio con endoscopia y toma de biopsias
para alcanzar el diagnóstico definitivo. Si existe
sospecha de diarrea secretora o diarrea facticia
(p. ej., dilución voluntaria de heces con orina o
agua), deben medirse el pH, la osmolaridad,
los aniones orgánicos y los cationes en las
heces. CPRE: colangiopancreatografía
retrógrada endoscópica; PABA: ácido
paraaminobenzoico.

14. Enfoque de la evaluación de las diarreas
acuosas. Numerosas diarreas obedecen
a más de un mecanismo (p. ej.,
osmótica, secretora o inflamatoria). Otras
posibles causas son fármacos,
postoperatorio (vagotomía,
fundoplicatura de Nissen,
colecistectomía), hipertiroidismo y
consumo de alcohol. *VIPoma: «cólera
pancreático» con > 3 l diarios de
eliminación de heces, nivel elevado de
VIP. Carcinoide: nivel elevado de ácido
5-hidroxiindolacético, OctreoScan
positivo. Gastrinoma: nivel de gastrina
elevado, prueba de estimulación
de secretina positiva, diarrea por alto
volumen de secreción ácida. Cáncer
medular tiroideo: concentración elevada
de calcitonina.
†Laxantes El volumen de heces puede
ser alto o bajo dependiendo de la dosis
ingerida, puede responder al ayuno.
‡La malabsorción de hidratos de
carbono (HC) puede deberse a
deficiencia de lactasa, fructosa en la
dieta, sorbitol en dulces para diabéticos
o medicamentos líquidos.
§ Gastritis eosinofilica Para el
diagnóstico puede ser necesaria una
biopsia de grosor completo..
FGF, factor de crecimiento de fibroblastos; SII, síndrome del intestino
irritable
Medicina Interna Goldman Cecil 26 ed

15. 24 de abril de 2024
Revisión anual
15
Goldman
Cecil 26

16. Farreras
16

17. 24 de abril de 2024
Revisión anual
17
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18. 18
Goldman
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19. 19

20. 20

21. 21
Tratar la causa, ejemplo
• Suspender laxantes
• Tratar cáncer
• Tx hipertiroidismo
• Tx infección

22. 22
Cuando no es
posible identificar
la causa o
mecanismo los
mecanismos de la
diarrea crónica, el
tratamiento
empírico
Los opiáceos leves, como el difenoxilato o la loperamida, la diarrea acuosa leve o moderada.
Codeína o la tintura de opio en px mas graves. Estos compuestos contra la motilidad deben
evitarse en la enf inflamatoria Intestinal (IBD) grave porque pueden desencadenar megacolon
tóxico.
La clonidina, un agonista adrenérgico a2, permite el control de la diarrea de origen diabético,
aunque es poco tolerable porque causa hipotensión postural.
Los antagonistas del_receptor 5-HT3 (p. ej., alosetrón) pueden aliviar la diarrea y la urgencia en
pacientes con diarrea por Sind de intestino irritable (IBS).
Otros fármacos aprobados para el tratamiento de la diarrea con IBS son el antibiótico no
absorbible, rifaximina y la eluxadolina, un compuesto con acción mixta en el receptor opioide
(OR) μ (agonista K-OR y antagonista 8-0R). Este último puede inducir espasmo del esfínter de
Oddi y pancreatitis subsiguiente, casi siempre en pacientes con colecistectomía previa.
La restitución de líquidos y electrólitos.
Reponer vitaminas y minerales
Harrison

23. Goldman
Cecil 26

24. Tarea
Investigar los siguientes
Xilosa
Ph Fehling
Test Cramer
Anticuerpos antiedonisio
24 de abril de 2024
Revisión anual
24