Este documento discute el tratamiento de los estadios avanzados y la recidiva del cáncer de cuello uterino. Se enfatiza el enfoque multidisciplinario y la importancia de la estadificación precisa. Para los estadios avanzados, el tratamiento principal es la quimioterapia y radioterapia con platino, aunque la cirugía puede considerarse en algunos casos seleccionados. Para la recidiva, el tratamiento depende de los tratamientos previos y la localización, pudiendo incluir cirugía ultra-radical como la

1. Tratamiento estadios avanzados.
Manejo de la recidiva.
Excenteración pelviana
José M. Mariconde
II Cát. Ginecología. UNC

2. Temprano Avanzado Recurrente
Metastásico de
inicio o post-
tratamiento inicial.

3. Algunas cuestiones a discutir:
Estadificación clínica vs quirúrgica de ganglios.
Tratamiento: cirugía - QMT/RXT.
Cirugía luego de R0.
Neodyuvancia.
Cirugías ultra-radicales.

4. ¿Cómo estadificar?
¿Cómo tratar?

5. primera parte
Estadíos localmente avanzados

6. “ESTADIOS AVANZADOS SON LOS QUE DEBEN TRATARSE
CON ABORDAJE MULTIDISCIPLINARIO”.

7. Estadificación FIGO y clasificación TNM
• Deben estadificarse con TNM y FIGO.
• TNM: combinar examen físico, imágenes y anatomía patológica.
• Registrar método utilizado: clínico (c), imagen (i) y/o patológico (p).
• Las metástasis ganglionares deben clasificarse por TNM.

8. Carcinoma de cérvix avanzado
• No definición formal
• IIB-IV
• Puede incluír IB2
• Ganglios (+)
• Basado en riesgo de RL y a distancia
• Requiere terapia agresiva

10. Estadificación
• CLA: PET o TAC de tórax/abdomen para evaluar ganglios y a distancia.
• PET: planificar tratamiento previo QMT/RXT con intención curativa.
• Se puede considerar LNF paraaórtica en CLA con N(-) por imágenes.
• Biopsia en sospecha de enfermedad extrauterina:confirmar MTS .
• Tru-cut es preferible.
Carcinomalocalmenteavanzado

11. ESTADIFICACIÓN CLÍNICA VS QUIRÚRGICA.

15. De 3 ensayos de GOG sobre ca recurrente
781 pacientes:
77% escamosos-23% adenoca
No diferencias en RR

16. Tratamiento

18. Estadio T1b2/T2a2 y N(-) en estadificación radiológica
• Evitar cirugía radical + RXT: mayor morbilidad y no impacto
evidente en SG ni R.
• Tratamiento de elección: QMT/RXT con Platino y la
braquiterapia definitivas.

19. • Cirugía radical: opción alternativa en casos seleccionados.
• En cirugía: buena parametrectomía y LND.
• Estudio intraop. de ganglios.
• N(+) macrometástasis o micrometástasis: abandonar procedimiento.
• Considerar LND PaAo estadificactoria.
• La QMT neo y cirugía radical: no se ha demostrado beneficio de la
reducción del tamaño tumoral con respecto al pronóstico.
Estadio T1b2/T2a2 y N(-) en estadificación radiológica

21. Histerectomía de rutina post QMT-RXT
A favor
Posible control de enf.
Microscópica
Salvataje de pobres
respondedores
Falla en detección de enf.
residual microscópica por
imágenes
Imposibilidad de
braquiterapia
En contra
Complicaciones
Innecesaria en R0
Consideraciones
técnicas
No es necesario HT radical
con imágenes R0.(Motton 2010).
HT lap en la mayoría de los
casos. (Colombo 2008).

22. Histerectomía de rutina post QMT-RXT
Retrospectivos

23. Solo pacientes con ganglios PaAo (-)
Afectación pelviana pequeña con enf residual
Buenos candidatos a CIRUGÍA

24. No beneficios en SG
Posible reducción de RL
en T mayor de 4-6 cm

25. Suspendieron el trial
Por reclutamiento lento: 61 pac (target 320)
Morice, Rouanet, Rey et al. GYNECO 02 Study . The Oncologist 2012;17:64 –71
GYNECO 02 Study
• Estadíos IB2/II 10 de 31 pacientes con una respuesta
clínica y radiológica completa:
enfermedad residual en pieza de
histerectomía.
6: pocas células activas.

26. Estadio T1b2/T2a2 y N (+) en estadificación radiológica
• QMT/RXT definitivas, N pélvicos (+) en imágenes.
• Refuerzo de RXT adicional a N (+).
• Se puede considerar la extirpación de ganglios pélvicos sospechosos.

27. Estadios T2b, T3a/b, T4a
• QMT/RXT PLATINO
• Refuerzo de radiación adicional en ganglios linfáticos afectados
• Exenteración Pelviana: opción en casos seleccionados T4N0 de inicio.

28. QMT+RXT: estándar
Al menos 5 a 6 ciclos de QMT (Nugent, 2010)
COMPLETAR EN MENOS DE 56 DÍAS (Song, 2013)
13 trials QMT +RXT VS RXT
6% mejora de SG a 5 años (p0,001)
Neoadyuvancia y RXT ulterior:
empeora SG

30. Diagnóstico de ganglios para-aórticos
Sensibilidad
TAC 67% RMN 38 %
(metanálisis de Scheidler y cols.)
PET 84%
3 prospectivos
Scheidler J, Hricak H, Yu KK, Subak L, Segal MR. Radiological evaluation of lymph node metastases in patients with cervical cancer. A meta-analysis. Jama. 1997; 278:1096–1101.
Chung HH, Lee S, Sim JS, Kim JY, Seo SS, Park SY, Roh JW. Pretreatment laparoscopic surgical staging in locally advanced cervical cancer: preliminary results in Korea. Gynecol Oncol. 2005; 97:468–475.
Havrilesky LJ, Kulasingam SL, Matchar DB, Myers ER. FDG-PET for management of cervical and ovarian cancer. Gynecol Oncol. 2005; 97:183–191

31. Rol de estadificación laparoscópica
• Selección de campos de RXT.
• Insatisfactoria evaluación por imágenes de ganglios PaAo.
• PET , Ganglios (+) menores de 5 mm: 22% de detección.
• Identifica afectación peritoneal.
Marnitz 2005

33. ¿Se debe abortar la cirugía si se encuentran N (+)?

34. Database SEER
N: 265
LND pelviana y PaAo

35. NEOADYUVANCIA

36. Neoadyuvancia
• Neo Adyuvancia y cirugía: alternativa controversial.
• Menor tamaño tumoral pero sin beneficio en SG
• Metanálisis de 6 RCT: 1036 pacientes
• Mejora en PLE, no en SG y R..
Rydzewska L y cols. Neoadjuvant chemotherapy plus surgery versus surgery for cervical cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20;(1):CD007406.

37. Segunda parte
Manejo de la enfermedad recurrente-persistente
Cirugías ultra-radicales

38. Recurrencias locales o pelvianas
Manejo individualizado por antecedentes de tratamiento primario.
Tras el Tratamiento de R la SLE a largo plazo ha llegado al 40%.
QMT-RXT: alternativa en no irradiadas.
por fuera del campo de RXT, posible braquiterapia.

39. Ginecólogo
oncólogo
Radioterapeuta
PatólogoOncólogo
Imagenólogo Paciente
con
recurrencia

40. Manejo
diagnóstico
Confirmarse
recidiva con
histología.
Diagnóstico
completo con
imágenes y
clínica.
Tratamientodelarecurrencia

41. Tratamientos previos
Tamaño y localización
TOMA DE DECISIONES

42. Tratamientodelarecurrencia

43. Múltiples metástasis ganglionares/a distancia o enfermedad local
multifocal con afectación extensa de la pared pélvica:
no serían candidatas para tratamiento curativo.
Evaluar cuidadosamente por la morbilidad del tratamiento.
Tratamientodelarecurrencia

44. Recurrenciaporcáncerde
cérvix
Central: en cúpula vaginal o
en pelvis.
Lateral: con compromiso de
pared pelviana .
Ganglios pélvicos o PaAo.
Metástasis a distancia o con
múltiples recurrencias.
MTS a distancia

45. Recidiva pélvica central tras cirugía primaria
• Elección: QMT/RXT.
• No se recomienda el uso de radioterapia externa para
sobreimpresión (boost) para reemplazar la braquiterapia.
• Pequeñas lesiones superficiales (<5 mm): pueden ser Braquiterapia.
Tratamientodelarecurrencia

46. Recidiva en pared pélvica lateral tras cirugía primaria
• QMT/RXT definitiva es de elección.
• Cirugía pélvica extendida en pacientes
seleccionados.
• Procedimientos combinados:
RXT EXT y IORT o braquiterapia
opción si no se pueden obtener márgenes
quirúrgicos libres.
Tratamientodelarecurrencia

47. Recidiva pélvica central o en pared pelviana tras RXT o QMT.
Exenteración pélvica: recidiva central sin afectación lateral de la pelvis
ni ganglios extrapélvicos.
La resección endopélvica lateral extendida se puede considerar para
una recidiva lateral de la pelvis.
La reirradiación con braquiterapia adaptativa guiada por imagen para
recidivas centrales es una opción, especialmente en pacientes no
aptas o que rechazan la cirugía de exenteración
Tratamientodelarecurrencia

49. Exenteración pelviana
• Brunschwig en 1948 para la paliación de los síntomas locales, en su
mayoría por fístulas.
• La fase de exenteración seguida de anastomosis ureteral al intestino.
Tratamientodelarecurrencia
Intestino húmedo

50. Exenteración Pelviana
• Anterior: ostomía, conducto ileal, bolsillo continente.
• Posterior: colostomía o anastomosis termino-terminal.

51. A: supraelevador
B: infraelevador
C: infraelevador con vulvectomía
Tratamientodelarecurrencia

52. Exenteración pelviana
Tratamientodelarecurrencia

53. Indicación
Recurrencia central.
Contraindicación
Afectación lateral pelviana.
N (+) PaAo.
N (+) pelvianos: relativa, SG a 5 años 15%.
Exenteración Pelviana

55. Exenteración: valorar indicación
• 153 pacientes para considerar EP
• 30% rechazadas por clínica
• 33% suspendida en lapatomía
• 9% Histerec. Radical
• 58% Exenteración

56. Resultados EP
• 167 pacientes, sólo por ca cervical
• Multicéntrico.
• SG a 5 años: 38%.
• Márgenes, estado ganglionar, afectación de pared pelviana.
Chiantera y cols. International Journal of Gynecological Cancer. 2014, 24, 156-164.

57. Buenos resultados de la EP
• Márgenes libres 50%
• Ganglios negativos.
• IVL (-): 60%.
• Intervalo de recurrencia mayor a 2 años.

58. Márgenes

59. Compromiso ganglionar

62. Exenteración de inicio

63. Radicalidad lateral: LEER y ELSE
LEER
Laterally Extended Endopelvic Resection
ELSE
Extended Lateral Pelvic Sidewall Excision
Tratamientodelarecurrencia

64. LEER
Recurrencia central con afectación parametrial post QMT-RT
Tratamientodelarecurrencia

66. Tratamientodelarecurrencia

67. IORT
Coelho y cols. Radiation Oncology (2018) 13:224

68. 3% de 925 exenteraciones
entre 1947 y 1965

69. Procedimientos combinados
Cibula 2016

71. Contraindicaciones de cirugía ultra-radical
ANTES
• Afectación de pared pelviana.
• Afectación de ganglios pelvianos.
• Afectación de grandes vasos, nervios, huesos.
• MTS a distancia.
AHORA
• N(+) PaAo
• MTS a distancia

72. Limitación de evidencia actual
Selección de casos
Recurrencias, primarios, MTS.
Calidad de RXT.
Seguimiento
Tumores diferentes no son coparabes.

73. EP: post operatorio

74. Cirugías suspendidas
• MD Anderson
• De 394, 111 fueron suspendidos en laparotomía
• Diseminación peritoneal: 41%
• N(+): 40%
• Afectación parametrial: 14%
• SG: 7,8 meses
Gynecol Oncol 1993, 50, 94-99

75. EP: morbilidad
Morbilidad febril 71%
Pielonefritis 36%
Complicaciones de la herida 17%
Dificultades en autocateterización 16%
Fallas anastomosis ureteral 14%
Fistula intestinal 11%
Obstrucción intestino delgado 9%
Tromboembolismo 7%
Gynecol Oncol 2006, 101, 261-68
N: 103

76. Síndrome de la “pelvis vacía”
• Absceso o hematoma
• Drenaje persistente
• Infecciones crónicas.
• Formación de fístulas
• Obstrucción intestinal.
• Osteomielitis crónica.

77. Flap mioperitoneal de recto modificado (MRAM).
• Nuevo Piso pelviano.
• Previene “pelvis vacía”.
• Preservar epigástricas.
• Opción: prótesis.

81. Centralización de casos.
Importancia de QMT/RXT.
Selección de pacientes.
Multidisciplina.
Márgenes libres de resección.
Mayor radicalidad para R0, rol de Ultra-radicalidad.