Radiocirugía Tendencias y Futuro

1. La Radiocirugía estereotáctica en la actualidad
Dr. Ramsés Fernández Melo

2. Evolución
Elekta Statistic, December 2005

3. Sesión Única o Múltiples
A Call to define stereotactic radiosurgery. (Pollock & Lunford)
Administración precisa de una dosis de radiación terapéuticamente efectiva, en dosis
única a una lesión definida por imágenes. (La utilización de Fraccionamiento o
Radiobiología(4R)= Radioterapia)
Definen la Radiocirugía estereotáctica por etapas vs Radioterapia estereotáctica
fraccionada (Normo o hipo)
VS
Toward an extend view or radiosurgery (Adler, Colombo, Heilbrun & Wiston)
Proceder que incluye la participación de un cirujano y en el cual la precisión espacial y las
dosis de radiación altamente conformadas se centran en una estructura bien definida con
una intención ablativa.
Expande en concepto sin limitar la aplicación de las 4R sin contradecir el intento ablativo
(Etapas o fraccionamiento es igual)
Neurosurgery 55:1371-76, 2004

4. Conceptos

5. TECNOLOGIAS

6. Promedio Internacional

7. Indicaciones
Tumores Malignos:
1. Tumores Metastásicos(*)
2. Cordomas
3. Tumores Pineales
4. Condrosarcomas
5. Hemangiopericitomas
6. Gliomas

8. •20 a 40 % de los pacientes con cáncer.
•Sobrevida media 3-4 meses.
•Los sitios mas frecuentes de origen de las metástasis cerebrales son
mama y pulmón.
METÁSTASIS CEREBRALES

9. Ensayo randomizado: 333 pacientes de
34 instituciones (RTOG 95-08)
-1/2 pacientes radioterapia del cerebro
(37,5 Gy/15 fr.)
-1/2 pacientes la misma radioterapia +
boost de radiocirugía
Con la RC: Mejor supervivencia en
metástasis única y mejor resultado
funcional.
Lancet 2004;363:1665-72

10. METÁSTASIS CEREBRALES
DOSIS HABITUAL ENTRE 12,5 a 25 Gy

12. Based in the current literature evidence the following
recommendations can be applied to the management
of newly diagnosed brain metastasis:

13. Review (medicina basada en la evidencia)
1. La RT holocraneal mejor que la cirugia para reducir el riesgo de metastasis
cerebrales distales.
2. RT Holocraneal + cirugia mejor que holocraneal solo en prolongación de sobrevida
y preservación de funciones en metastasis unicas.
3. El control tumoral local se puede logra por cirugia y radiocirugia lo que dependeria
de la localizacion y disponibilidad de la radiocirugia.
4. El control tumoral local (RC o Cirg) + RT Holocraneal mejora la sobrevida en
metastasis únicas
5. La Omision de la RT Holocraneal resulta en peor control local y regional pero
aparentemente no afecta la sobrevida
6. La RCS como tto unico garantiza gran control local con menos déficit cognitivo
comparado con la RTHolocraneal.
E U RO P E A N J O U R NA L O F C A N C E R ( Ene o Feb 2 0 1 1 )

14. 8th Biennial Congress and Exhibition of the
International Stereotactic Radiosurgery
Society in San Francisco in June 2007 and
18th Annual Meeting of the Japanese
Society ofStereotactic Radiosurgery in
Sendai in July 2009
Conclusions
1. Stereotactic radiosurgery as a definitive initial management
strategy for ≥ 5 brain metastases was considered
reasonable by the majority of physicians attending
radiosurgery conferences in 2007 and 2009.
2. Neurosurgeons and Gamma Knife users were more likely
to recommend SRS alone for such patients.

15. Neurosurgery 68:379–389, 2011
“El control tumoral y la
sobrevida pueden
incrementarse con la
integración de la cirugía para
reducir volumen tumoral y su
proximidad a tejidos sanos
como el tallo cerebral. La RC
con dosis al margen de 15 Gy
favorecen el control local con
relativa baja morbilida”.
La RC es una potente opción
terapéutica para los de
pequeño y mediano tamaño.

16. Radiotherapy and Oncology 98 (2011) 1–14
Resultados: Se hace un análisis actualizado de las opciones de rescate que han entrado a
la practica clínica: (re intervención quirúrgica, reirradiación estereotáctica radioquirúrgica,
radioterapia hipo-fraccionada estereotáctica, braquiterapia intersticial, esquemas de
tratamientos quimioterapeuticos únicos o combinados, incluyendo dosis intensificadas o
medicamentos alternativos, protocolos que emplean anticuerpos monoclonales, etc.
1- La reoperación se ha asociado con alta morbimortalidad aunque es una opción en
pacientes bien seleccionados.
2- La reirradiación ( en base a que su toxicidad se ha sobrestimado) se ha venido
incrementando siendo una precisa radioterapia fraccionada la técnica mas optima.
3- La quimioterapia convencional mejora el tiempo para la progresión secundaria, no
obstante su eficacia es modesta y las toxicidades con el tto son elevadas.
4- Los tratamientos moleculares se encuentran en ensayos clínicos por lo cual no se
pueden hacer recomendaciones definitivas.
Conclusions: Currently, several re-treatment options with only modest efficacy exist. The
relative value of each approach compared to other options is unknown as well as it remains
open which sequence of modalities should be chosen

17. Indicaciones
Tumores Benignos:
1. Schwannomas (*)
2. Meningiomas(*)
3. Adenomas
4. Craniofaringiomas
5. Otros

18. ANATOMIA DE LOS NERVIOS CRANEALES (Complejo VII Y VIII)
SCHWANNOMAS VESTIBULARES
Es uno de los tumores intracraneales que mas se ha beneficiado con el desarrollo de la RC.
Schwannoma Vest.

19. 200 pacientes
•Remoción total del tumor 98 %
•Preservación anatómica del facial 98.5%
•Tumores < de 2cm, conservación del facial 100 %
•Al año ningún paciente con parálisis total del facial.
•Conservación de audición 51 %
•Morbilidad permanente relacionada con la cirugia 0%
•Fístula de LCR 2 %
•Mortalidad 0%

20. SCHWANOMAS VESTIBULARES
Dosis habitual: De 10 a 14 GyDosis habitual: De 10 a 14 Gy

21. SCHWANOMAS VESTIBULARES
(Dosis únicas o fraccionamiento)

22. Neurosurg / Volume 114 /
February 2011

23. La introducción del cyberknife permite extender en más de un 30% las indicaciones.
Neurosurgery 64:A7–A13, 2009
Federico Colombo y Colab
S. Bortolo , Vicenza, Italia

24. Neurosurgery 68: 68–77, 2011
47 Pacientes con un seguimiento medio de 3.6 años
PTA. Se deterioró un 26,4% (de 37,5 dB a 50.9 dB)
Discriminacion del lenguaje. Se deterioro un 17,7% ( de un 66,2 a 54,5%)
El deterior es inicial y luego se mantiene sin variaciones significativas independiente de si
disminuye, esta estable o crece, tampoco de su localizacion central, fondo o poro.
Segun este estudio la modalidad de seguimiento por imagenes es tan buena y posiblemente
mejor que la RC o Cirugia y la recomienda.

25. 1. Serie pequeña, con corto tiempo de seguimiento.
2. El control tumoral en 41 de 42 lesiones tratadas
(Rango de control tumoral a los 3 años del 96%).
3. La expansión quística (1 pte), el déficit de pares
craneales (2 ptes), solo con dosis única.
“Whether there is benefit to multi-session SRS, compared to
single session treatment, needs further examination through
clinical studies”.
Neurosurgery Publish Ahead of Print

26. June 2000.
November 2008
May 2007
Conclusiones:
- 1er reporte de un sarcoma pleomórfico
indiferenciado de alto grado siguiendo un
SRS
- Dificultad para establecer la malignización
sin diagnostico histológico previo
Los pacientes deben ser advertidos de esta
posibilidad
Deben reportarse en detalles todos los casos
para conocer la verdadera incidencia
Neurosurgery Publish Ahead of Print

27. MENINGIOMAS
•La resección microquirúrgica sigue siendo la primera alternativa terapéutica
•Ocupan en la actualidad uno de los primeros lugares en cualquier serie de RC.
•La resección parcial y la estrecha relación con estructuras elocuentes son las causas
que justifican tratamiento con radiaciones convergentes.
•Su localización y vecindad a “zonas críticas” definirán si el tratamiento se realizará en
dosis única o fraccionado.

28. La exéresis quirúrgica total frecuentemente resulta imposible debido a su localización o
a su relación con estructuras vitales. En esos casos, la RC es la opción de elección
(Fraccionamiento)
MENINGIOMAS DE LA BASE DEL CRANEO
Habitualmente alcanzan gran tamaño y requieren cirugía

29. Serie No
pctes
Daño de NC Morbilidad Mortalidad Resección
Total %
Yasargil 1980
Mayberg 1986
Al-Mefty 1988
Samii 1989
Nischimura 1989
Sekhar 1994
Spetzler 1992
Bricolo 1992
Couldwell 1996
Jung Hee 2000
Little 2000
20
35
13
24
24
75
18
33
109
64
137
50
54
31
70
91
22
39
76
33
34
23
26
31-34
8
21
45-59
60
11
39
32
16
26
10
9
0
0
8
0
0
9
4
1.5
0.8
35
26
85
71
-
60
78
79
69
41
40
MENINGIOMAS PETROCLIVALES
Microcirugía

30. MENINGIOMAS SENO CAVERNOSO
CLASIFICACIÓN RADIOQUIRÚRGICA DE LOS
MENINGIOMAS DEL SENO CAVERNOSO Y REGIÓN
PARASELAR
I. Confinado al seno cavernoso y/o región paraselar.
II. Compromiso de la región petroclival sin compresión
de tallo cerebral.
III. Compresión de nervio óptico, quiasma o cintillas.
IV. Compromiso de la región petroclival y compresión de
tallo cerebral.
V. Extensión a ambos senos cavernosos.
Leonardo Frighetto, Antonio A. F. De Salles.
“Shaped Beam Stereotactic Radiosurgery and Radiotherapy for the Brain and Spine”
Techniques in Neurosurgery, Vol. 9, No. 3, pp. 204–217 © 2003 Lippincott Williams & Wilkins, Inc., Philadelphia
•Grados I y II: Radiocirugía estereotáctica.
•Grados III al V: Radioterapia estereotáctica
fraccionada.

31. Institución Técnica Dosis (Gy)
Tumores
Tratados
Control
Local(10 años)
Pittsburgh
Gamma
Knife
10-25 97 95%
Harvard LINAC 10-20 97 96%
Heidelberg LINAC 10-50 17 100%
MENINGIOMAS
Dosis habitual: De 12,5 a 17,5 Gys.

32. Indicaciones
Lesiones Vasculares:
1. Malformaciones arteriovenosas(*)
2. Fístulas durales
3. Cavernomas

33. Neurosurgery 68:372–378, 2011
63 Ptes, con seguimiento medio de 11 años
(1 mes - 39.6 años).
23 Ptes sufrieron ruptura posteriormente al
comienzo del seguimiento
Rango promedio anual se sangramiento: 3.3%
Ptes con presentación hemorragica: 6.0%
Ptes con MAV no rota: 1.1%
Al año posterior de 1er sangramiento el 26%
ha muerto y el 39% tiene morbilidad moderada
o severa.
Patients with untreated high-grade AVMs admitted
in that center between 1952 and 2005 were
followed from admission until death, AVM rupture,
or initiation of treatment.

34. MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS
Cirugia: Es el tratamiento de elección para MAV grado
I
y II, accesible quirúrgicamente.
Radioterapia: Es el tratamiento de elección para MAV
grado I y II y MAV < 3 cm cuando la cirugía es
arriesgada.
Tratamiento combinado: Para MAV grado III
(Embolización + Cirugía / embolización + Radioterapia)
Embolizacion + radioterapia: Para MAV grado IV/ V.
• La embolizacion se lleva a cabo siempre con la intención
de
producir el cierre completo de la MAV.
• En MAV grado IV y V, la embolización se realiza con la
intención de reducir el flujo sanguineo.

35. EFECTO RADIOBIOLÓGICO EN LAS MAVS
La radiación ionizante
provoca que la célula
endotelial de los vasos del
nido proliferen y
provoque su obliteración
progresiva.
Hay además un infiltrado
inflamatorio en la pared
muscular de los vasos del
nido.
Hay un efecto
“radioprotector” durante
el periodo de latencia
hasta la obliteración
completa.
Kondziolka D et al. 1999

36. MAVs (Resultados a los 3 años)
Grupo 1: 81,8%
Grupo 2: 72%
Grupo 3: 66,7%
Grupo 4: 54,1%
Grupo 5: 26,6%
RADIOCIRUGIA EN LAS MAVS

38. Riesgo de sangrado en el tiempo de espera
• 1593 pacientes
• 56 hemorragias en el periodo de latencia. La mitad ocurrió en los
primeros seis meses.
• 1.8 % de incidencia anual
• Edad mayor de 60 años y el volumen son factores de mayor riesgo.
• Embarazo?
• Hemorragia previa no es un factor pronostico de mayor riesgo.
Karlsson et. al. “Risk for hemorrhage during the 2-year latency period following GK
radiosurgerfor AVMs”, Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 49, 2001
MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS

39. Bahram Andisheh, M.SC. et al. J. Neurosurgery, 111 (2009)
MAV Grandes. Resultados

40. 7 Gy por fracción en dos
semanas días alternos.
Se produjo un optimo cierre
pero aumento la morbilidad
Serie muy corta
Media de volúmenes grandes
Obliteración 83%
7 Gy por fracción en dos semanas días alternos (6)
produjo un optimo cierre pero aumento
la morbilidad
Neurosurgery 55:519-531, 2004

41. •Estudio prospectivo con 37 pacientes (1040
total).
•13 con sangramiento previo y 13 con
embolizaciones
•Volumenes irradiados intervalo de 3 a 8 meses
•Tto de 26 ptes en 2 etapas y 2ptes en 3 etapas.
•Volumen medio: 24cc
Resultado:
•4ptes(14 %) Hemorragia post RC (2 Fallecidos)
•Nuevo deficit y empeoramiento de crisis 2 ptes
•Seguidos mas de 3 años (14 Ptes)
-Obliteracion total: 7
-Obliteracion casi total: 4
-Obliteracion parcial: 3
RADIOCIRUGIA POR ETAPAS

42. Conclusion: The present study demonstrates the potential role
of repeat radiosurgery in the treatment of this cohort in the context
of our short follow-up. The benefits of repeat therapy could be
derived from using lower doses per session and repeat targeting of
the lesion in an effort to increase response and decrease
complication rates.

43. Indicaciones
Lesiones Funcionales:
1. Neuralgia de Nervios Craneales (*)
2. Trastornos Psiquiátricos
3. Trastornos del Movimiento (Temblor, distonía, Parkinson)
4. Dolor intratable
5. Epilepsia.

44. NEURALGIA DEL TRIGÉMINO
Las alternativas de tratamiento son:
• Descompresión microvascular.
• Termocoagulación.
• La microcompresión con balón.
• Otras.
La etiología más frecuente es la
idiopática (Neuralgia esencial).

45. RADIOCIRUGIA CON LINAC DEDICADO EN
NEURALGIA TRIGEMINAL
Imágenes de alta resolución.
Dosis promedio de 80 Gy.
Una lesión puntual de 4-5 mm de
diámetro.
El objetivo es la raíz del trigémino.

46. Neurosurgery 67:1637–1645, 2010
Conclusiones: Desarrollo de un nuevo déficit sensorial = Mejor control a largo plazo
Recurrencias después de cirugía previa única.
Mejores candidatos Pacientes con Neuralgia trigeminal típica.
Distribución en una rama única.
193 pacientes que han tenido 1 o mas procedimientos quirúrgicos previos (75 único , 118 múltiples)

47. Conclusions: Increased radiation dose and volume of brainstem
irradiation may improve clinical outcomes with the trade-off of
trigeminal dysfunction. Further study of the implications of dose
and target are needed to optimize outcomes and to minimize
complications.
93.9%
82.6%
87.0%
60.0%
12 M 36 M

48. Futuro
Terapias moleculares
Anticuerpos monoclonales

49. Muchas gracias
Muchas gracias por su atención