Claves Obstétricas: Guía para el manejo de hemorragia obstétrica

Claves Obstétricas
Guía de Práctica Cliníca 2017
República Del Ecuador.
Ministerio de Salud Pública.
Hospital “Delfina Torres de Concha”
Esmeraldas Sur
Juan Carlos Lobo.
Especialista en Ginecología y Obstetricia
Marzo, 2020

Claves Obstétricas
Estrategia • “ALARMA MATERNA”
Componente en el
cuidado Obstétrico
Guía de Práctica Clínica. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. SCORE MAMÁ Y CLAVES OBSTÉTRICAS.2017.

1. Implementación de sistemas de alerta temprana.
2. Desarrollo de protocolos prácticos
3. Disponer de Kits de emergencia obstétricos
4. Estrategias de comunicación. Simulacros

Alarma Materna
Identificación Oportuna
• Score mamá
Atención de Calidad y derivación oportuna
• Claves Obstétricas
Mejorar la gestión de la emergencia
• Cadena de llamadas; Lista de chequeos

Estandarizar lineamientos para la
toma de decisiones en emergencias
obstétricas que conllevan a criterios
de manejo oportuno

HERRAMIENTA DE APOYO DIAGNÓSTICO
ORIENTAR A IDENTIFICAR LA PATOLOGÍA OBSTÉTRICA
Y ACTIVAR O NO LA CLAVE
IDENTIFICAR RIESGOS OBSTÉTRICOS
HERRAMIENTA COMPLEMENTARIA EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

SCORE
MAMÁ
• SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE SIGNOS
VITALES
• SE COMPONE DE SEIS (6) INDICADORES
FISIOLÓGICOS y UNA PRUEBA CUALITATIVA
• PUNTUACIÓN DE CADA INDICADOR: 0 A 3

FRECUENCIA
RESPIRATORIA
INDICADOR MÁS SENSIBLE Y PRECOZ EN EL DETERIORO DE LA
PACIENTE
TOMADA DURANTE 60 SEGUNDOS
VALOR ESPERADO: 12 A 20 RPM
Taquipnea: Signo
sugestivo de
sepsis

PRESIÓN ARTERIAL
1
• Gestante sentada con la espalda apoyada y pies
apoyados
• Gestante decúbito lateral izquierdo
2
• Brazalete adecuado y desinflarlo completamente
• Brazo a la altura del corazón
3
• Tomar en cuenta el valor mas alto

FRECUENCIA
CARDIACO
1
•Tomado en la arteria radial
2
•Valor normal: 60 a 100 lpm

SATURACIÓN DE
OXÍGENO
1
• Porcentaje de hemoglobina arterial saturada
2
• Valor normal: 94 a 100 %
3
• Especial importancia: trastornos respiratorios

TEMPERATURA
CORPORAL
1
•Sitio de toma: axilar
2
•Valor normal: 35.6 a 37.2 °C
Hipotermia y oscilaciones de la TC: sepsis

NIVEL DE CONCIENCIA
Alerta Responde a
estímulo verbal
Responde a
estímulo
doloroso
Ausencia de
Respuesta

PROTEINURIA
1 •Prueba de tirilla
2 •Cruces de proteína
1 + (30 a 100 mg/dL)
2 + (100 a 300 mg/dL)
3 + (300 a 1000mg/dL)
4 + ( > 1000 mg/dL)

Objetivo:
Reconocer de manera
temprana el deterioro
de parámetros
clínicos y así activar
la cascada de
llamadas

Sistema de Advertencia Temprana Materna
(SATM)
Sensibilidad 85%
Especificidad 86%

Claves Obstétricas.
• Sistema de “roles y funciones” que permiten la comunicación
efectiva y el trabajo coordinado.
• También denominado sistema de respuesta rápida (SRR).
• Conformados por profesionales de la salud capacitados.
Prevención de Muertes Maternas

• Trastornos hipertensivos
• Hemorragia obstétrica
• Sepsis
Basadas en
las causas de
MM
 Cada día mueren en todo el mundo unas 830 mujeres por complicaciones relacionadas
con el embarazo o el parto.
 En 2015 se estimaron unas 303 000 muertes de mujeres durante el embarazo y el parto
o después de ellos.
Febrero de 2018
(1) WHO guidelines for the management of postpartum haemorrhage and retained placenta. Geneva: World Health Organization; 2009
(2) Lalonde A; International Federation of Gynecology and Obstetrics. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource settings. Int J Gynaecol Obstet. 2012 May; 117 (2): 108-18

• Manejo de la
Hemorragia
Obstétrica
Roja
• Manejo de
Trastornos
Hipertensivos
Severos
Azul
• Manejo de
Sepsis
Amarilla
Claves Obstétricas
Capacitación Disponer de recursos

Activación de la
Clave
Equipo
Personal que identifique la emergencia
Primer nivel: 2 personas
Segundo Nivel: 4 personas

Clave Roja
(Manejo de hemorragia obstétrica)

Clave Roja
Definición
Sistema de respuesta rápida para el
manejo de situaciones hemorrágicas que
potencialmente comprometan la vida de
la paciente
Clave Roja Manejo de la Hemorragia Obstétrica

Clave Roja
Objetivos
1. Prevención de la Muerte Materna
2. Evitar morbilidades
3. Transferencia a unidades de mayor
complejidad
Clave Roja
Estrategia para la prevención
de la Muerte Materna

Clave Roja
Hemorragias Obstétricas:
a)Muertes Maternas totales: 27%
b)Muerte materna directa: 37%
2018

Clave Roja
Generalidades
1
• Principal causa de muerte y morbilidad materna a
nivel mundial
2
• Ocurre en el 5% de los nacimientos.
• 140 mil muertes maternas/año: 1 / 4minuto
3
• Según Rani P y col (2017) la mayoría ocurre
dentro de las primeras 4 horas
Diagnóstico y Tratamiento del Choque hemorrágico en Obstetricia. Instituto Mexicano del Seguro Social. GPC 2017

HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
Hemorragia
Obstétrica
Preparto
Primera
mitad
Segunda
mitad
Postparto
Cunningham FG, Leveno KJ, et al. Obstetricia de Williams, 24ª edición. McGraw-Hill Interamericana, 2014; 810-854

CLAVE ROJA
Prevención de la HPP:
Manejo activo de la tercera
etapa del trabajo de Parto
No reducción de factores
de riesgo: anemia, parto
prolongado
Habilidades limitadas: retrasos en el
diagnóstico, falla en la administración de
líquidos, demoras en procedimientos,
fallas en el seguimiento
Administrativos: falta de
insumos, banco de sangre,
alteración de instalaciones,
fallas en el traslado
Errores
comunes

Anderson Janice y colabradores. Prevención de la hemorragia postparto. Revista de la Academia Americana de Medicina Familiar.
Vol 75. N° 16. 2017.

Personal
capacitado
Dispositivos,
técnicas
estériles.
Medicamentos
uterotónicos.
Intervenciones:
médicas,
mecánicas,
invasivas.
Evitar la demora en el diagnóstico
y tratamiento
tendra un impacto significativo
sobre las secuelas y la
posibilidad de supervivencia

HEMORRAGIA POSPARTO
Disminución
del
hematocrito en
10%
Necesidad de
Transfusión.
Sintomas y/o
signos de
hipovolemia.
Definición.
Severa: Transfusión de mas de 4 U de globulos
rojos, caída de más de 4 gr/dL de hemoglobina.

HEMORRAGIA POSPARTO
(2) Lalonde A; International Federation of Gynecology and Obstetrics. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource settings. Int J Gynaecol Obstet. 2012 May; 117 (2):
108-18
Definición.
• Pérdida sanguinea que supera los 500 mL en un un parto vaginal y que supera
1000 mL en un parto por cesarea (1).
• Pérdida sanguinea con posibilidad de producir inestabilidad hemodinamica (2).
GPC – Ecuador 2013.
• Ocurre en el 5% de los partos ( 4% en parto vaginal y 6% en la cesárea).

HEMORRAGIA POSPARTO
Definición.
Hemorragia superior a 1000 mL independiente de la vía del
parto o aquella hemorragia que cause inestabilidad
hemodinámica dentro de las primeras 24 horas

Clave Roja
Hemorragia
Obstétrica
Leve (500 a
1000mL)
Moderada (1001
a 2000 mL)
Severa (> 2000
mL)
Pérdida sanguínea ≥ 500 mL
Menor
Mayor

HEMORRAGIA POSPARTO
Hemorragia
Postparto
Primaria
Inmediata.
Hasta 24 h
Mas severa
Secundaria
Tardía
Luego 24 h
Atonía
Infección, retención de
restos
(2) Lalonde A; International Federation of Gynecology and Obstetrics. Prevention and treatment of postpartum hemorrhage in low-resource settings. Int J Gynaecol Obstet. 2012 May;
117 (2): 108-18

Factores de riesgo.
Guía de Práctica Clínica. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. 2013
CLAVE ROJA

Guía de Práctica Clínica. Ministerio de Salud Pública del Ecuador. 2013
CLAVE ROJA

[HEMORRAGIA DEL POSTPARTO. PRINCIPALES ETIOLOGÍAS, SU PREVENCIÓN, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO - DR. ALDO SOLARI A. Y COLSREV. MED. CLIN. CONDES - 2014; 25(6) 9
CLAVE ROJA

ACOG. Practice bulletin N° 183. October 2017.

Protocolo de Manejo.
Activación
Notificar a los
servicios
pertinentes
Examen
Físico
Traje ASNN
ABC
Reposición
Hidríca
Diuresis
Evitar
hipotermia
Transferencia a nivel
superior

Protocolo de Manejo.
1
• Dos vías perifericas.
• Índice de Choque: Transfusión dos unidades O Rh
negativo
2
• Iniciar con cristaloides.
• PAS ≥ 90 mmHg
3
• Uso de ácido tranexámico: 1 gr vía endovenosa
STAT y se puede continuar cada 6 horas

 No sólo en situaciones de evidente sangrado durante el
parto sino también para prevención primaria de la
hemorragia antes del nacimiento
• Acido tranexámico
• Acido épsilon-
aminocaproico
Antifibrinolíticos
 Una dosis única de ATF reduce el riesgo de HPP: en cesáreas
disminuye del 14 al 52% dicho riesgo
 Shahid y colaboradores en 2013 demostraron la reducción de un 25% la necesidad de transfusiones

(2018)
Estudios controlados randomizados: 20212 pacientes
Placebo vs ATF
Independientemente de la vía del parto la administración intravenosa de
ATF lo mas pronto posible reduce la mortalidad en pacientes con HPP sin
incrementar la incidencia de eventos tromboembólicos

 Ingresan al protocolo 144 pacientes: 72 en
dos grupos.
 Grupo AT: 4gr en una hora y luego 1gr/hora
(hasta 6 horas)
 Se demostró reducción de las tasas de
transfusión
 Disminución de la HPP
 No se evidenció efectos adversos

ÍNDICE DE CHOQUE:
FC/PAS
Mayor de 1:
Transfundir
Protocolo Ministerio de Salud Pública del Ecuador. Score mamá. 2017

Signos de Choque

Cuantificar la pérdida sanguínea

Hemorragia Postparto.

• La presentación farmacéutica es en tabletas orales
• Tarda 60 min en su mayor efecto a nivel uterino
• Mayores efectos adversos: hipertermia, escalofríos

Oxitocina como droga de primera elección
Sociedad de Ginecología y Obstetricia de Canadá
• 5 a 10 UI IV a pasar en 2 min, seguida de infusión 20 a 40 UI en 1 L de cristaloides a 150 mL/h
Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia
• 5 UI IV en 3 min, seguida de 60 UI en 1L a 125 mL/ h
Colegio Real de Ginecología y Obstetricia
5-10 UI IV en 2 min, seguida de infusión 80UI en 1L de cristaloides a 125 mL/h
Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
10 UI IM o 5 UI IV en 2 min, infusión 40 a 80 UI en 1L de cristaloides a 60 mL/h
Organización Mundial de la Salud
Sin esquema especifico, solo recomienda la oxitocina como droga de primera línea

Traje antichoque no neumático
Compresión en extremidades inferiores
Redistribución de flujo a corazón, cerebro y pulmones
No es un tratamiento definitivo
Transporte adecuado
FIGO Safe Motherhood and Newborn Health (SMNH) Committee / International Journal of Gynecology and Obstetrics 117 (2012) 108–118

Traje antishock no neumático
Indicaciones
• Reparación de desgarros
• Extracción manual de la placenta.
• Taponamiento con balón de
compresión
• Pinzamiento de arterias uterinas
vía vaginal
• Cesárea, Histerectomía, Ligadura
de arterias hipogástricas,
Laparotomía, etc.
Contraindicaciones
• Estenosis mitral
• Falla cardiaca congestiva
• Hipertensión pulmonar
• Embarazo

Traje antishock no neumático
Indicaciones de Retiro
Paciente hemodinámicamente estable
FC < 100 lpm, PAS > 90 mmHg, Hb > 7 gr/dL; sangrado
escaso
Luego de 48 horas, se retira de abajo hacia arriba

Balón de Compresión Intrauterina

Responsabilidades del Equipo.

Elementos del kit de la Clave Roja
Cloruro de Sodio 9% 1000 cc 2 frascos
Hamaccel 1 frasco
Equipo de venoclisis 2
Abocatt 18 2
Oxitocina 10 UI 10 ampollas
Jeringas 10 cc 2
Jeringas 20 cc 2
Llave de doble vía 1
Equipo de transfusión sanguínea 1
Sonda de foley 14 1
Bolsa recolectora de oxígeno 1
Methergin 2
Guantes descartables 4

CLAVE ROJA
Caso Clínico:
Paciente embarazada de 32 años de edad, 9G5P3A quien acude a la emergencia por presentar
sangrado genital en moderada cantidad y contracciones uterinas dolorosas desde hace 24 horas.
Es evaluada y se calcula edad gestacional por FUM de 39 semanas acorde a ecografía de las 13
semanas. PA 120/80 mm Hg, FC 108, FR 20 rpm, Temperatura: 36°C, Saturación 100%. Peso 103
kg Talla: 1.59 cm Abdomen: altura uterina de 43 cm. Feto único longitudinal, cefálico, FCF 134 lpm,
Actividad 5/10min/ 50 seg. Genitales con escaso sangrado: tacto cuello central, blando, borrado
100%, 10 cm, membranas rotas. Polo cefálico en tercer plano. Se mantiene en evolución de trabajo
de parto y a los 15 min se produce el parto vaginal. Se obtiene RN masculino de 4650 gr.
Alumbramiento a los 25 min. Sin embargo se evidencia sangrado genital abundante, continuo,
atonía uterina y desgarro cervical que se extiende desde Radial 4 y se prolonga hasta fondo de
saco que se continua a cara lateral de vagina. PA: 75/45 mmHg, FC 145 lpm, FR 30 rpm,
Temperatura de 35°C. Saturación 90%.

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