sedacion y analgesia en unidad de cuidad

Dr. Gilberto Adrián Gasca López
Medico adscrito HRAEI alta especialidad
Medico adscrito UMAE imss lomas verdes
HOSPITAL GENERAL
CHIMALHUACÁN
SEDACION Y ANALGESIA EN LA UCI

SEDACION Y ANALGESIA
“La analgesia y el manejo
adecuado del dolor son un
derecho de todos los
pacientes gravemente
enfermos”
MEMORIAS “XI CURSO TALLER DE FARMACOLOGIA E INFUSIÓN DE FARMACOS EN ANESTESIA”

DEFINICIONES
ANALGESIA: es la disminución o eliminación de la
sensación de dolor o estímulos nocivos.
ESTRÉS: taquicardia, aumento del consumo miocárdico de
oxígeno, hipercoagulabilidad, inmunosupresión y
catabolismo persistente.

“Recomendaciones de práctica clínica para la sedación y la analgesia
prolongadas en los adultos gravemente enfermos”
SCCM) Critical Care Med 2002 Vol. 30, No. 1.

Evaluación de la intensidad del dolor:
• Escala de calificación verbal (ecv)
• Escala de analogía visual (eav)
• Escala de calificación numérica (ecn)
“El indicador de dolor más fiable y válido es relato del propio
paciente”

RAMSAY
• Nivel 1 .- paciente ansioso y agitado
• Nivel 2 .- paciente cooperador, orientado y tranquilo
• Nivel 3 .- paciente dormido con respuesta a órdenes verbales
• Nivel 4 .- paciente dormido con respuesta breve a la luz y al
sonido
• Nivel 5 .- paciente con respuesta solo al dolor intenso
• Nivel 6 .- paciente sin respuesta

TRATAMIENTO ANALGÉSICO NO FARMACOLÓGICO
• Posición apropiada del paciente.
• Estabilización de fracturas.
• Eliminación de estímulos físicos irritantes
• Aplicación de calor o frío.
TRATAMIENTO ANALGÉSICO FARMACOLÓGICO
• AINE
• Opioides.
Jaffe JH, Martin WR. Opiod analgesics and antagonists. En Goodman A, Rall TW, Nies AS, Taylor P (Eds).
The Pharmacological Basis of Therapeutics. 8th Ed, New York: McGraw-Hill,1992:485-521

“La selección de un
medicamento depende de
su farmacología y la
posibilidad de efectos
adversos”

ANALGÉSICOS ANTIINFLAMATORIOS NO
ESTEROIDEOS ( AINES)
Mecanismo de acción:
• Los AINEs son un grupo heterogéneo de fármacos con
propiedades analgésicas, antipiréticas y antiinflamatorias.
• Actúan tanto a nivel central como a nivel periférico.
• Acción principal: inhibe la síntesis de prostaglandinas, principales
mediadores de la inflamación.
Rev Cubana Estomatol 2002;39(2)

ANALGÉSICOS ANTIINFLAMATORIOS NO
ESTEROIDEOS ( AINES)
•Boletín Esc. de Medicina, P. Universidad Católica de Chile 1994; 23: 159-163
ciclooxigenasa
Memebrana plaquetaria
Acido araquidonico
tromboxano
sintetasa
PgG2
Tx A-2

Nombre Presentación oral Dosis total/día
• ASA 100 y 500 mg 2-3 g
• Ibuprofeno 200, 400, 600, 800 mg 2-4 g
• Naproxeno 200, 250, 500, 750 mg 1 g
• Ketoprofeno 100 y 200 mg 200 mg
• Flurbiprofeno 50, 100, 300 mg 200-300 mg
• Diclofenaco 50, 75, 100 mg 200 mg
• Aclofenaco 100 mg 200 mg
• Etodolaco 300 mg 600 mg
• Indometacina 25, 50, 75 mg 200 mg

ANTIINFLAMATORIOS INHIBIDORES DE LA COX2
Nombre Presentación oral Dosis total/día
• Celecoxib 100-200 mg 200 mg
• Rofecoxib 15 mg 15 mg

ANALGÉSICOS OPIODES
•Opioides exógenos
A. Agonistas
a. MORFINA
b. MEPERIDINA
c. METADONA (vida media
prolongada)
d. DEXTROPROPOXIFENO (menor
potencia).
e. DEXTROMETORFAN
(antitusígeno)
f. DIFENOXOLATO (antidiarreico)

B. Agonista-antagonistas
a. NALBUFINA (menor riesgo de dependencia).
• no es recomendable

C. Antagonistas.
• A. NALOXONA
• Los narcóticos producen sus efectos farmacológicos, terapéuticos y adversos al estimular
receptores específicos de la membrana celular.

• Se distribuyen en el plasma.
• Se une a proteínas plasmáticas en un alto porcentaje.
• Son metabolizados en el hígado y eliminados por el riñon.
• Su administraciòn es dosis-respuesta.
• Efectos adversos: náuseas y vómitos, prurito, retención urinaria y
depresión del sistema nervioso central, especialmente depresión
respiratoria.

• En la elección de un narcótico para el tratamiento del dolor se
debe considerar varios factores:
• 1) La eficacia en el tipo de dolor a tratar.
• 2) La edad del paciente: los niños y los ancianos son más
sensibles a los efectos de éstas.
• 3) La farmacología de la droga en cuanto a su acción y perfil de
efectos colaterales.

• 4) Estado de la función hepática, renal y respiratoria.
• 5) Preparaciones y formulaciones disponibles en el
mercado.
• 6) Costo de las drogas, ya que se pueden producir
diferencias importantes especialmente en tratamientos
crónicos.
• Seleccionada la droga, la vía de administración debe ser la
menos invasiva posible .

• La dosificación debe ser establecida de acuerdo a requerimientos
previos, potencia analgésica y el probable tiempo de evolución del
dolor.
• Habitualmente el tratamiento se inicia con dosis bajas que se
aumentan hasta obtener el efecto deseado o la aparición de
efectos adversos.

REMIFENTANIL
• No es de primera elección. Sus propiedades permiten su uso
continuo en recuperación, pero hay que recordar que es muy
potente y requiere mucha vigilancia de efectos sobre la ventilación

REMIFENTANIL
• Se propone reducir el ritmo de infusión a 0.1 mcg/kg/min, posterior
aumento de .025 mcg/kg/min c/5 min, CON VIGILANCIA
ESTRECHA, titulando hasta lograr la mínima dosis efectiva

TRAMADOL
• Se le considera como opioide debil, y primera elección en el
tratamiento de dolor moderado a severo.
• Tiene doble mecanismo central con efecto sobre receptores mu
opiaceos e inhibicion de la recaptación de norepinefrina (NE) y
serotonina (5-HT) dada por su mezcla de enantiomeros + y –.

MORFINA
• También es opioide de primera elección. Agonista mu puro.
Altamente hidrosoluble.
• Dosis en adulto de 5-10 mg c/8 hs IV o IM lento. Se recomienda
disminuir dosis hasta 50% en caso de reacciones adversas y
pacientes ancianos y/o débiles

Opioide Potencia relativa Semivida (horas) Dosis de carga Velocidad de
infusión
Morfina 1 2-6 5-10 mg 1-3 mg/hora
Fentanilo 50 3-6 100-200 mcg 10-50 mcg/hora
Meperidina 0,1 3-6 100 mg 20-30 mg/hora
Tramadol 0,05 5-6 50-75 mg 12-14 mg/hora
. Directrices para la infusión continua a un paciente de 70 kg.
Buprenorfinaa 42 5-8 50-150 5-12 mcg/hora

fentanil
alfentanil
sulfentanil
remifentanil

ANESTESICOS LOCALES
Actividad farmacológica:
• Propiedades físico-químicas: liposolubilidad, grado de
unión a proteinas plasmáticas y pKa del anestésico.
• El grado de unión a proteinas plasmáticas determina la
duración de acción del anestésico local.

ANESTESICOS LOCALES
• En dolor agudo y crónico: bloqueos nerviosos tanto centrales
como periféricos.
Mecanismo de acción:
• Bloquear de forma reversible el inicio y la propagación del
impulso nervioso a través de la inhibición de los canales de sodio
en la membrana nerviosa evitando así la despolarización
neuronal.

ANESTESICOS LOCALES
•Todos los anestésicos locales tienen
efecto depresor directo miocárdico
dosis dependiente.
• Los más cardiotóxicos son los más
liposolubles como la bupivacaina y la
etidocaina.
• Tienen mayor afinidad para
bloquear los canales de sodio de las
fibras de conducción cardiacas.

Sedación Mínima
“Ansiólisis”
Tranquilo
 Responde
normalmente
a instrucciones verbales
Sedación-Analgesia
“Sedación
Consciente”
 Tranquilo
 Coopera
 Responde a instrucciones
verbales y tacto ligero
 Conservación
de las vías respiratorias
Sedación -Analgesia
Profundas
“Sedacion
Inconsciente”
 Responde a propósito a
estímulos repetidos o dolorosos
 ¿Conservación de las vías
respiratorias?
Hipnosis *
Analgesia *
“Anestesia General
Balanceada”
 Ausencia de
respuesta *
 Reflejo de retiro*
SEDACION CONCIENTE

LA SOCIEDAD AMERICANA DE MEDICINA CRÍTICA EL
SEDANTE IDEAL DEBE TENER LAS SIGUIENTES
CARACTERÍSTICAS:
• rápido inicio y vida media corta,
• mínima depresión respiratoria,
• ningún efecto sobre la función cardiovascular
• metabolitos inactivos o carente de ellos.

SEDACION CONCIENTE
• metabolismo y eliminación no dependiente de las funciones
hepática y renal.
• ninguna interacción con otras drogas,
• no producir tolerancia o síndrome de abstinencia.
• debe producir amnesia.
• debe ser económico.

SEDACION CONCIENTE
• Cuándo sedar a un paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos
(UCI)?
• Para el manejo de la ansiedad, angustia, miedo y control de la
agitación, la sedación se utiliza para facilitar la realización de los
procedimientos invasivos,

SEDACION CONCIENTE
•El manejo de la vía aérea,
mejorar los patrones de sueño,
protección contra la isquemia
miocárdica, siendo también de
gran utilidad en la necesidad
de producir amnesia cuando se
emplean relajantes
musculares.

ESTR
ESTRÉ
ÉS F
S FÍ
ÍSICO
SICO ESTR
ESTRÉ
ÉS PSICOLOGICO
S PSICOLOGICO

 Ambiente hostil
Ambiente hostil

 Procedimientos invasivos
Procedimientos invasivos

 Ventilaci
Ventilació
ón mec
n mecá
ánica
nica

 Fatiga / desorientaci
Fatiga / desorientació
ón
n

 Miedo / Ansiedad
Miedo / Ansiedad

 Depresi
Depresió
ón
n

 Dolor / disconfort
Dolor / disconfort

 patrones anormales de sue
patrones anormales de sueñ
ño
o
FACTORES ASOCIADOS CON ESTR
FACTORES ASOCIADOS CON ESTRÉ
ÉS EN LA UCI
S EN LA UCI

SEDACION CONCIENTE
• El índice biespectral (BIS), los potenciales evocados
somatosensoriales y el electroencefalograma (EEG).
• Es lo mas sensible para medir el estado de hipnosis del paciente

SEDACION CONCIENTE
• La sociedad americana de medicina crítica recomienda
lo siguiente en base a su farmacocinética y costos:
• Midazolam y propofol para sedación a corto plazo, es
decir menor de 24 horas.
• Loracepam para la sedación a largo plazo, con la
desventaja de que en méxico no contamos con la
presentación parenteral.

SEDACION CONCIENTE
• Morfina para analgesia en los pacientes hemodinámicamente
estables.
• Fentanyl para analgesia en los pacientes hemodinámicamente
inestables.
• Haloperidol en las uci para el tratamiento del delirio y la psicosis

BENZODIAZEPINAS.
•POSEEN EFECTO SEDANTE E
HIPNOTICO.
•BLOQUEAN ADQUISICION Y
CODIFICACION DE NUEVA
INFORMACION.
•POSEEN EFECTO AHORRADOR DE
OPIOIDES.
•PRODUCEN AMNESIAANTEROGRADA.
(MODERAN RESPUESTAANTICIPATORIA
AL DOLOR)

HIPNOSEDANTE
• En infusiones prolongadas, el tiempo medio sensible al contexto
debe ser tomado en cuenta para calcular la eliminación de una
sustancia administrada en forma continua. Es el tiempo que
transcurre desde la finalización de la infusión de un agente
intravenoso hasta alcanzar el 50% de la concentración plasmática.

•Caracteristicas:
•Diferente potencia.
•Comienzo de accion.
•Duracion de accion.
•Captacion.
•Distribucion.
•Metabolismo
•Metabolitos activos
•Factores del paciente:
•Edad
•Patologia concurrente
•Abuso de alcohol
•Farmacoterapia
•Ajustar de acuerdo a
caracteristicas y factores.
BENZODIACEPINAS

BENZODIACEPINAS
• Requieren de dosis de ataque a menudo.
• Pacientes hemodinamicamente inestables pueden presentar hipotension
cuando se inicia sedacion.
• En infusion se debe tomar en cuenta la acumulacion del farmaco libre.
• Algunas benzodiacepinas se asocian con necrosis tubular aguda, acidosis
lactica, estados hiperosmolares, despues de infusiones prolongadas.(Diarreas)
“XI CURSO TALLER DE FARMACOLOGIA E INFUSIÓN DE FARMACOS EN ANESTESIA”

MIDAZOLAM
• El Midazolam por su característica lipofílica tiene una acción
rápida, la desaparición de su efecto clínico se da por la
distribución del fármaco, aumenta el umbral a las convulsiones, y
al combinarse con opioides aumenta su efecto hipotensor y
depresor respiratorio; comparados con otros agentes,

MIDAZOLAM
• las benzodiacepinas tienen ciertas ventajas cuando se
usan como agentes de inducción: Una baja incidencia de
depresión respiratoria y cardiovascular, un índice
terapéutico alto, amnesia anterógrada; baja incidencia de
tos, laringoespasmo y movimientos musculares; baja
frecuencia de nauseas, vómitos y baja incidencia de
reacciones de hipersensibilidad.

TIOPENTAL
• El Tiopental es un barbitúrico que tiene un inicio rápido
por su alta liposolubilidad, con una disminución rápida
de su concentración plasmática por una distribución
tisular, el efecto depresor EEG es dosis dependiente,
tiene efecto vasoodilatador y es depresor del miocardio a
dosis altas.

TIOPENTAL
• Su efecto de importancia es una disminución del
consumo metabólico de oxígeno, disminuye el flujo
sanguíneo cerebral y la presión intracraneana como
consecuencia. Si hay extravasación, puede producir
necrosis tisular. Por sus características farmacocinéticas
no es adecuado para mantenerlo en infusiones
prolongadas en anestesia intravenosa.

PROPOFOL
• ANESTESICO GENERAL INTRAVENOSO.
• POSEE PROPIEDADES SEDANTES E HIPNOTICAS.
• APORTA 1.1 Kcal/ml A PARTIR DE GRASAS QUE SE DEBEN CONTABILIZAR
COMO FUENTE CALORICA.
• INFUSIONES A LARGO PLAZO O DOSIS ALTAS PUEDEN PROVOCAR
HIPERTRIGLICIRIDEMIA.
• EFECTOS ADVERSOS MAS FRECUENTES: HIPOTENSION, BRADICARDIA,
DOLOR A LA INYECCION PERIFERICA.

PROPOFOL
• EN PACIENTES NEUROLOGICOS PERMITE:
• DESPERTAR RAPIDO Y PERMITE VENTANAS
NEUROLOGICAS.
• PUEDE < FSC Y METABOLISMO CEREBRAL.
• PERMITE CONTROLAR LA PIC DE MEJOR FORMA
ASOCIADO CON MORFINA.

PROPOFOL
• El rango terapéutico de concentraciones plasmáticas
varían de 1 a 10 mcg/ml para administrarlo desde una
sedación hasta anestesia intravenosa total.
• Es un fármaco adecuado para infusiones en anestesia,
y su vida media sensible al contexto es menor.

KETAMINA
• la Ketamina, que produce una anestesia disociativa; es
una mezcla racémica de dos isómeros activos (ketamina
S(+) y R(-) ) en una relación 1:1; es liposoluble, y tiene
una baja unión a proteínas. Aumenta los niveles de
epinefrina y norepinefrina, aumentando el flujo
sanguíneo cerebral, la presión intracraneana, la
frecuencia cardíaca, la presión arterial media y tiene un
efecto depresor directo sobre el miocardio.

KETAMINA
• Es el único fármaco intravenoso hipnótico que produce
analgesia por antagonismo de los receptores NMDA.
Entre sus ventajas produce mínima depresión
respiratoria, tiene un efecto broncodilatador, pero
produce aumento de secreciones salivales y bronquiales,
movimientos tónicos, nistagmus y alteraciones
psicodislépticas al despertar.

A-AGONISTAS CENTRALES
•CLONIDINA, DEXMEDETOMIDINA.
•ESTA ULTIMA SE UTILIZA EN
SEDACIONES A CORTO PLAZO
(<24hrs).
•ACTIVIDAD SEDANTE
(ANSIOLITICA) Y ANALGESICA.
•PUEDE PROVOCAR: AUMENTOS
TRANSITORIOS DE LA T.A.,
BRADICARDIA, HIPOTENSION.

SELECCIÓN DEL SEDANTE
• COMIENZO DEL EFECTO.(RAPIDO)
• POSIBILIDAD DE MANTENER NIVEL DE SEDACION DESEADO.
• EFECTOS ADVERSOS.
• TIEMPO REQUERIDO APROX. PARA QUE EL PAC. DESPIERTE.
• POSIBILIDAD DE SUSPENDER VENTILACION MECANICA.
• DISMINUYEN COSTOS EN LA UCI

HIPNOSEDANTES
•
• BENZODIACEPINAS
• Fármaco Metabolitos(VMhrs) Dosis Costo
• Diacepam Desmetildiacepam (200) Bolo 0.1-0.2mg/Kg Bajo
• Oxacepam (8) IV 3mg/Kg/día
• 3-Hidroxidiacepam (5-20)
•
• Midazolam 1-hidroximetilmidazolam (1-1.5) Bolo 0.07-0.1 mg/Kg Alto
• IV 0.03-0.2 mg/Kg/h
• Loracepam Ninguno 0.5-5 mg/h Bajo

HIPNOSEDANTES
• OTROS FARMACOS
• Fármaco Dosis
• Propofol Bolo 1-3 mg/Kg IV 3-12 mg/Kg/h
•
• Haloperidol Bolo 1-20 mg IV repetir c/20’ hasta 200 mg/día
• Etomidate 300ugr/Kg No recomendable en la UCI
• Ketamina 1-4 mg/Kg No recomendable en la UCI
• Dexmedetomidina 1.0 ugr/Kg/10’ 0.2-0.7 ugr/Kg/h

HIPNOSEDANTES
•OPIOIDES
•Fármaco Dosis de
infusión Costos
•Morfina 0.03- 0.15
mgs/Kg/hora Bajo
•Fentanil 3-7
ugrs/Kg/hora Bajo
•Remifentanil 0.025-0.2
ugr/Kg/h Alto
•Alfentanil 0.5-1
ugr/Kg/h Alto
•

ABSTINENCIA DE SEDANTES Y
ANALGESICOS
• LOS PACIENTES QUE RECIBEN OPIOIDES O SEDANTES EN
ALTA DOSIS POR MAS DE UNA SEMANA PUEDEN PRESENTAR
NEUROADAPTACION O DEPENCIA FISIOLOGICA.
• INTERRUPCION INMEDIATA DE ESTOS FARMACOS PUEDE
PROVOCAR SINTOMAS DE ABSTINENCIA.
 PAC. CON > RIESGO LOS QUE PERMANECEN + DE 7 DIAS UCI
JH, Martin WR. Opiod analgesics and antagonists. En Goodman A, Rall TW, Nies AS, Taylor P (Eds).

•Midriasis
•Sudoracion
•Lagrimeo
•Rinorrea
•Piloereccion
•Taquicardia
•Vomitos
•Diarrea
•Hipertension
•Bostezos
•Fiebre
•> Sensibilidad a la luz
•Taquipnea
•Inquietud
•Irritabilidad
•Mayor sensibilidad al dolor.
•Calambres.
•Mialgias
•Ansiedad
•Disforia
•Temblor
•Cefalea
•Fatiga
SIGNOS Y SINTOMAS DE ABSTINENCIA:

DELIRIO
• Es un estado mental que fluctua entre inatención, pensamiento
desorganizado y alteraciones del sensorio y que puede asociarse o no con
agitación
• Asociado con alteraciones del ciclo sueño vigilia y acelerada por la inversion
del ciclo diurno y nocturno

SUEÑO
• Estrategias no farmacologicas
• Reduccion estimulos ambientales evitar ruidos mayores de 80 decibeles, estimulo
luminoso simule dia 24 hrs
• Relajación
• masaje

DOLOR
DOLOR ANSIEDAD
ANSIEDAD
RESPUESTA NEUROENDOCRINA
RESPUESTA NEUROENDOCRINA
FARMACO
FARMACO
dosis
dosis
CONCENTRACIÓN
CONCENTRACIÓN
PLASMATICA (fc/fd)
PLASMATICA (fc/fd) EFECTO
EFECTO
EL MÉDICO DEBE CONTROLAR
EL DOLOR y ANSIEDAD

• Actualizaciones el despertar
temprano de los pacientes.
• despertarlos diario
• Suspender sedación
• Casos especiales
• Tce
• Neumonía asociada a
ventilación
• sira

CONCLUSIONES
• Saber manejar el estrés, dolor y ansiedad es papel
fundamental de todo intensivista.
• La selección de una adecuada sedación en patologias
en estado crítico se refleja en la evolución del paciente.

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