1. CUIDADOS PALIATIVOS
PLAN NACIONAL DE
Disnea
CUIDADOS
PALIATIVOS
Aprobado: Congreso Interterritorial del Sistema Nacional de Salud,
el 18 de diciembre de 2000
Laura March Ortí
R1 MFYC. Hospital de la Ribera.
Abril 2012

2. Concepto
▫ Sensación subjetiva (no taquipnea necesariamente) de dificultad
para respirar o necesidad de incrementar la ventilación, que
comprende una dimensión emocional y cognitiva.
▫ Síntoma agobiante para el paciente y sus cuidadores.
▫ El signo más evidente es el uso de la musculatura respiratoria
accesoria.

3. Prevalencia en cuidados paliativos
▫ 85% en pacientes con ICC.
▫ >90% en pacientes con EPOC.
▫ 30-40% cáncer avanzado terminal
▫ 70% en los pacientes con cáncer broncogénico. Síntoma principal
en la fase avanzada de un cáncer broncogénico.
▫ Últimos días de enfermedades con fracaso multiorgánico, factor
de mal pronóstico a muy corto plazo.

4. Etiología • Causas extrapulmonares
▫ Tromboembolismo Pulmonar
• Causas Pulmonares ▫ Insuficiencia Cardíaca
▫ Asma ▫ Cardiopatía isquémica
▫ EPOC
▫ Arritmias
▫ Neumonía
▫ Derrame pericárdico
▫ Atelectasias
▫ Neumotórax ▫ Síndrome de vena cava
▫ Tumor pulmonar y/o su superior
tratamiento (QT, RT), (disnea ▫ Ascitis, hepatomegalia, tumor
de comienzo gradual). abdominal
▫ Neumonitis inducida por ▫ Metástasis pulmonares
fármacos y/o radioterapia (a ▫ Linfangitis carcinomatosa
los 2-3 meses asociada a tos
seca). ▫ Enfermedad de Neurona
▫ Neumectomía parcial Motora
▫ Fibrosis pulmonar idiopática ▫ Ansiedad, hiperventilación
▫ Derrame pleural que no ▫ Enfermedades que produzcan
responda a toracocentesis o compresión de las vias
pleurodesis, (disnea de difícil respiratorias
control). ▫ Anemia

5. Valoración diagnóstica 1
• Descartar e identificar factores precipitantes y/o agravantes como
anemia, infección, insuficiencia cardiaca u obstrucción bronquial
reversible.
▫ Mediante
 Exploración clínica exhaustiva.
 Exploraciones complentarias básicas (Rx tórax, Hg, ecg,
pulsioximetría).
• Otros autores No recomiendan el uso de pruebas complementarias
de forma rutinaria (correlación baja)

6. Valoración diagnóstica 2
• Valorar el grado de intensidad mediante:
▫ Escala visual analógica (EVA). La más usada. Expresiones
extremas de un síntoma.Se mide en cm o ml.
▫ Escala de Borg modificada
• Evaluar el impacto de la disnea en la rutina diaria y calidad de vida
del paciente.

7. Escala analógica visual

8. Tratamiento 1
• Modificación de proceso patológico de base
• Medidas no farmacológicas
• Medidas farmacológicas
▫ Opioides
 Morfina
▫ Benzodiacepinas
 Lorazepam
 Diazepam
 Midazolam sc
▫ Corticoides
▫ Otros fármacos
 Broncodilatadores: Salbutamol, Bromuro de Ipratropio
 Fenotiazinas
 Furosemida inhalada

9. Tratamiento 2
• Modificación de proceso patológico de base
▫ Quimioterapia
▫ Hormonoterapia
▫ Radioterapia
▫ Toracocentesis evacuadora
▫ Pleurodesis química
▫ Antibióticos
▫ Transfusión, etc.

10. Tratamiento: no farmacológico 1
• Ejercicios respiratorios (respiración diafragmática y espiración con
labios semiocluidos)
• Adaptación del estilo de vida (actividades vida diaria, barreras
arquitectónicas, dispositivos para ayudar a caminar, elevar la
cabecera de la cama, etc.
• Estimulación eléctrica neuromuscular, vibración de la pared
torácica

11. Tratamiento: no farmacológico 2
• Técnicas de relajación. Compañía tranquilizadora.
• Buena ventilación en la habitación del enfermo
• Oxígeno domiciliario
▫ A largo plazo en EPOC proporciona beneficio
▫ No hay pruebas consistentes de su uso en el CANCER excepto en
HIPOXEMIA

12. Tratamiento: no farmacológico 2
• Nebulizaciones con SF (disminuyen el espesor de la secreciones)
• Ventilación no invasiva con presión positiva
• NO SON EFICACES: acupuntura, presoterapia o aire enriquecido
con helio

13. Tratamiento farmacológico 1
• Opioides
 1ª elección
 Igual efectividad vía: vo, sc, iv. (NO útiles los nebulizados)
 Mecanismo: disminución frec. Respiratoria
 No disminuyen PO2 arterial
 RAM: somnolencia, náuseas, vómitos, mareo, estreñimiento.

14. Tratamiento farmacológico 2
▫ Morfina (disminuye la percepción de disnea del paciente)
 Uso inicial v.o. 2.5-5mg/4 horas
 Alternativa  Oxicodona v.o. 2,5-5mg/4h
 Si uso previo de opioides  Aumentar la dosis total diaria en
un 30%-50%.
 En ancianos o insuf. Renal  inicio con 1-2 mg/6-8h
 Si no puedo usar v.o.  s.c. 2,5 mg/ 4-6h ó infusión
continua de 10mg/día en dosis inicial y luego ir aumentando
si es necesario

15. Tratamiento farmacológico 3
• Benzodiacepinas
 2ª ó 3ª línea
 Coadyuvantes terapéuticos cuando opiáceos y medidas no
farmacológicas no controlan la disnea.
 No diferencias respecto a: tipo, dosis, modalidad, frecuencia
de administración ni duración del tratamiento. Aunque….
 El Midazolam más eficaz en un estudio (Navigante, 2010).

16. Tratamiento farmacológico 4
▫ Lorazepam sublingual u oral: 0,5-1 mg/4-12h; rápido efecto, útil
en disnea aguda.
▫ Diazepam via oral: 2-5 mg, hasta un máximo de 10 mg/12h y si es
efectivo prescribir diariamente.
▫ Midazolam subcutáneo: dosis inicial 2,5-5 mg/4-6h hasta alivio
disnea y ajustar la dosis diaria hasta 20 mg/día ó 0,8 mg/h en
bombas de infusión sc.

17. Tratamiento farmacológico 5
• Corticoterapia – Indicaciones:
 Enfermedades que produzcan compresión de las vías
respiratorias. Síndrome de vena cava superior.
 Linfangitis carcinomatosa
 Derrame pleural. Bronquitis crónica. EPOC. Asma.
 Ascitis, hepatomegalia o tumor abdominal
 Neumonitis inducida por RT y/o fármacos

18. Tratamiento farmacológico 6
• Corticoterapia – Dosificación:
 Prednisona 10-40 mg/día v.o.
 Dexametasona 2-4 mg/6-8 h v.o.
 Metilprednisolona: 4 – 8 mg/8h v.o.
 Administrar por las mañanas. Vía oral o parenteral.
 Reducir la dosis de manera gradual hasta la mínima eficaz
 Si tras 1 semana, no efecto beneficioso  suspender

19. Tratamiento farmacológico 7
• Broncodilatadores
 Si broncoespasmo a la auscultación
 Vía inhalada o nebulizada
 Si no mejoría de la disnea  retirar
▫ Salbutamol: 2,5-5 mg/4-6h
▫ Bromuro de Ipratropio: 250-500 mcgr/6h

20. Tratamiento farmacológico 8
• Fenotiazinas (estudios contradictorios y escasos)
▫ Prometazina: 25 mg/8-12h por vía oral
▫ Clorpromazina: 25 mg/día via oral, por la noche asociado o no a
Morfina, por su efecto ansiolítico y sedante (Sociedad Española
de Cuidados Paliativos). Algunos autores sugieren que puede
actuar directamente sobre el nivel de percepción de la
disnea.

21. Tratamiento farmacológico 9
• Furosemida inhalada NO ha demostrado ser eficaz.

22. Manejo disnea en cuidados paliativos

23. Manejo de la disnea grave en los
últimos días y horas. 1
• Vía de elección: subcutánea
• Opioides: Morfina 2,5 mg/4h o dosis equianalgésica del opioide que
tomaba por vía oral ( es la tercera parte de la dosis oral total
utilizada cada cuatro o seis horas). Con dosis de rescate.
Ej. si el paciente necesitaba 60 mg/día de morfina por vía oral le pautaremos 20
mg/día de morfina subcutánea repartida en cuatro o seis dosis).
▫ Incrementar en un 30-50% según respuesta clínica

24. Manejo de la disnea grave en los
últimos días y horas. 2
• Benzodiacepinas: Midazolam 2,5-5 mg/4h hasta control adecuado
de la disnea.
▫ Si la disnea no responde a los tratamientos, se puede sedar al
paciente utilizando:
▫ Midazolam s.c. en bolo de 5-20 mg inicial y se continuará con
bolos sucesivos o en infusión continua s.c. con una dosis total en
24 horas de 60 mg.

25. Manejo de la disnea grave en los
últimos días y horas. 3
• Si estertores y respiración ruidosa:
▫ Explicar a los familiares que no corresponde a disnea
▫ Paciente en decúbito lateral con cuello ligeramente flexionado
▫ N-butilbromuro de hioscina 20 mg s.c. inmediatamente, 20-60
mg/24h s.c., y 20 mg cada hora de rescate, si precisa. O :
▫ Escopolamina 0,5-1 mg/4-6h por vía s.c.
▫ NO indicado aspiración de secreciones (traumático y poco eficaz).

26. • Molestia Subjetiva
• Identificar causas subyacentes tratables
• Importancia de las intervenciones no farmacológicas:
▫ Instruir a paciente y familia en herramientas de manejo disnea y
reconocimiento precoz crisis.
▫ Rehabilitación respiratoria, adaptación AVD
▫ Abordaje emocional durante episodio disnea
• Importancia del tratamiento de la disnea en la fase de agonía tanto
para el paciente como para la familia.

27. Bibliografía
• www.fisterra.com
• www.secpal.com
• Guías clínicas Semergen
• Guía clínica cuidados paliativos msc

28. GRACIAS POR VUESTRA ATENCION