pediatria

1. INTOXICACIÓN POR
PSICOFÁRMACOS
GABRIELA VINTIMILLA. RESIDENTE 2° AÑO DE PEDIATRÍA / HPET

2. INTRODUCCIÓN
Las intoxicaciones son el conjunto de síntomas y signos
provocados por una sustancia potencialmente tóxica capaz
de producir en el niño efectos perjudiciales.
Segunda causa de intoxicación medicamentosa en la
infancia.
Constituyen un 0,3 % de las consultas en Urgencias
Pediátricas. La vía más frecuente de exposición es la oral,
pero también pueden producirse por vía inhalatoria,
contacto dérmico o vía parenteral.
Entre un 70-80 % son accidentales o involuntarias.
La causa más frecuente es la intoxicación medicamentosa,
siendo el paracetamol el fármaco más común (15 % del
total), seguido de psicofármacos y anticatarrales.
Benzodiazepinas
Antidepresivos
Neurolépticos
Anticomiciales (Litio)

3. Valoración inicial
ABCD
Glicemia y
antídotos
Muestras de
sangre y fluidos
Descontaminación
intestinal
Medidas de sostén
y tratamiento
individualizado

4. EVALUACIÓN INICIAL
ANAMNESIS
Antedecentes de exposición
Identificación de la sustancia
Cantidad de sustancia ingerida
Información del entorno
DATOS DEL LABORATORIO
Panel de tóxicos
•Toxicología en orina
•Cromatografía de gases
Hemograma
Química sanguínea

5. EVALUACIÓN INICIAL
DETECCIÓN DE TÓXICOS EN ORINA
Compuesto Tiempo de detección en orina
Anfetaminas
Benzodiacepinas
Buprenorfina
Cannabinoides
Cocaína
Codeína
Etanol
Heroína
Metadona
Metanfetamina
2-4 días; hasta 15 días
3 días (si se usa a corto plazo); 4-6 semanas (si se usa > 1 año)
3-4 días
2-7 días (consumo ocasional); 21-30 días (consumo crónico)
12 h (forma parental); 12-72 h (metabolitos)
2-6 días
2-4 h; hasta 24 h
2-4 días
Hasta 3 días
2-5 días (depende del pH urinario)
La duración de la detección de compuestos en la orina es variable . Los períodos reseñados solo deben ser considerados como cálculos
aproximados y dependen del metabolismo, del estado físico y de la ingesta de líquidos de la persona, así como de la frecuencia y de la
cantidad ingerida.
MANUAL HARRIET LANE DE PEDIATRÍA. 20° ED. 2015. ESPAÑA

6. NETTERS PEDIATRICS. 2011. USA

7. MANUAL DE DIAGNÓSTICO EN TERAPÉUTICA Y PEDIATRÍA. 6° ED. 2017. PAG 267

8. MANUAL DE DIAGNÓSTICO EN TERAPÉUTICA Y PEDIATRÍA. 6° ED. 2017. PAG 268

9. BENZODIAZEPINAS

10. MANUAL DE INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA . CAPITULO 4. PAG 168. 3° ED. 2012. MADRID.

11. CLÍNICA
ATAXIA
Alucinaciones
Confusión
Agitación
Coma
Es la causa más frecuente de intoxicación por
psicofármacos en la infancia.
• Dosis tóxica: 5 veces la dosis terapéutica.
• Cinética: el pico máximo va a depender de la
vida media de la BZD. Suelen aparecer los
síntomas dentro de las primeras 4 horas.
• Clínica: Puede causar depresión respiratoria
y, en menor medida, cardiovascular; son dosis-
dependientes. Casi todas las intoxicaciones
con BZD, se resuelven en las primeras 24
horas, excepto si se asocian a otros fármacos.

12. MANEJO
Manejo inicial
• Confirmar dosis tóxica-manejo
inicial
• ABC
• CA y el lavado gástrico
• Tratamiento sintomático
Pruebas complementarias
• Analítica con gasometría
• Benzodiacepinas en orina
• Falsos negativos clonazepam y
lorazepam
• Falsos positivos oxaprozin y
sertralina
• Adolescentes: test de embarazo
y niveles de paracetamol
Tratamiento específico
• Leves o moderadas: si están
asintomáticos, se deberán
observar las primeras 4 horas.
• Graves (depresión neurológica-
respiratoria): administrar el
antídoto flumazenilo: Dosis: 0.1
mg/kg dosis única en 30 seg,
máximo 0.2 mg.
• Tiene Vm de 1-2 horas; puede
aparecer de nuevo el efecto
sedante, por lo que se valorará
nueva dosis (alprazolam y
loracepam)

13. ANTIDEPRESIVOS

14. CLASIFICACIÓN
MANUAL DE INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA . CAPITULO 4. PAG 170. 3° ED. 2012. MADRID.

15. ANTIDEPRESIVOS
TRICÍCLICOS
SEGUNDA CAUSA DE MUERTE POR INTOXICACIONES

16. CLÍNICA
Tienen un estrecho margen terapéutico y dosis superiores
a 10-20 mg/kg pueden dar lugar a toxicidad grave.
En las intoxicaciones por amitriptilina se consideran
tóxicas ingestas mayores de 5 mg/kg y letales mayores de
25 mg/kg.
La principal toxicidad aparece dentro de las primeras 6
horas, si bien la producción de metabolitos tóxicos puede
prolongar la sintomatología más allá de 24 horas.

17. CLÍNICA
Sx anticolinérgico
•Boca seca
•Midriasis
•Visión borrosa
•Hipertermia
•Taquicardia
•Retención Urinaria
•Hipoperistaltismo
Neurológicos
•Disminución del nivel de
conciencia
•Convulsiones
•Agitación
Cardiovasculares
•Hipotensión
•Arritmias cardíacas

18. MANEJO
Manejo inicial
•Confirmar dosis tóxica-manejo inicial
•ABC
•CA y el lavado gástrico en las
primeras 12 horas y repetir cada 4
horas
•Todo niño debe ingresar mantener
monitorización estrecha durante al
menos 6 horas.
•Si han presentado algún síntoma o
alteración en el ECG, deberán estar
ingresados un mínimode 48 horas,
incluso hay muertes descritas a los 6
días de la ingesta.
Pruebas complementarias
•Analítica con gasometría
•Cribado cualitativo en orina: falsos
positivos con carbamazepina,
fenotiazinas y antihistamínicos.
•Niveles de antidepresivos en sangre.
•ECG: realizar 2-3 en las primeras 8
horas tras la ingesta (nos va a
condicionar el tratamiento). Si
encontramos QRS >0,10 segundos
(intoxicación severa) u onda R en
aVR de 3 o más milímetros, hay
riesgo de arritmias o convulsiones.
Puede llegar a aparecer bloqueo
completo.
•Test de embarazo y niveles de
paracetamol en adolescentes.
Tratamiento específico
•Con afectación hemodinámica: UCI.
Para las arritmias, se administrará
bicarbonato i.v. a 1-2 mEq/kg. Si no
ceden, se dará lidocaína, magnesio o
fenitoína. Pueden llegar a precisar
cardioversión. Para tratar la
hipotensión: expansión i.v. con
líquidos isotónicos; si esto falla,
emplear drogas vasoactivas
(adrenalina, dopamina a dosis altas
o noradrenalina).
•Si hay convulsiones: tratamiento con
BZD. Si no se controlan: fenobarbital
o propofol, evitando la fenitoína.

19. ANTIDEPRESIVOS
HETEROCÍCLICOS

20. Antidepresivo monocíclico utilizado en el tratamiento de la
adicción a la nicotina en adultos
Bupropión
Amoxapina
Doxapina
CLÍNICA Y MANEJO
No presenta la cardiotoxicidad de los
antidepresivos tricíclicos, siendo su toxicidad
fundamentalmente neurológica.
Se han descrito convulsiones en las primeras 24
horas de la ingesta.
El tratamiento consiste en la estabilización
inicial, administración de carbón activado en las
primeras 6 horas y control de las crisis
comiciales, si aparecen, con benzodiazepinas o
fenitoína.

21. IMAO
INHIBIDORES DE LA MONOAMINO OXIDASA

22. CLÍNICA
El margen terapéutico es estrecho y en niños
cualquier ingesta debe considerarse tóxica.
La sintomatología puede iniciarse tras un
periodo de 6 a 24 h y, dado que la inhibición
de la MAO es irreversible, puede durar varios
días.
Fenelzina Moclobemida Clorgilina
Isocarboxazida Iproniazina Tranilcipromida
Selegilina

23. CLÍNICA
HIPERACTIVIDAD
SIMPÁTICA
• Ansiedad
• Sudoración
• Cefalea
• Taquicardia
• Hipertensión
NEUROLÓGICO
• Convulsiones
• Delirio
• Hipertermia
• Colapso cardíaco
SÍNDROME
SEROTONINÉRGICO
• Intoxicaciones
polimedicamentosas

24. MANEJO
ACTUACIÓN
EN
URGENCIAS
ABC
Descontaminación
digestiva
Carbón activado en las primeras 2
horas
Tratamiento Benzodiazepinas en convulsiones
Destino Observación y monitorización
estrecha durante 24 horas aunque
esté asintomático.

25. ISRS
INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA

26. GENERALIDADES
Dosis tóxica: margen terapéutico amplio, por lo que
no suele haber casos fatales (suelen asociarse a
poliintoxicaciones). No hay una dosis establecida en
pediatría.
Cinética: el pico máximo a las 8 horas de la ingesta,
aunque pueden aparecer síntomas después.
La fluoxetina en la mayor parte de los casos produce
síntomas neurológicos leves o moderados y puede
ocasionar convulsiones entre las 8 y 16 horas
postingesta.
La fluvoxamina, incluso ingerida en relativamente
pequeñas cantidades, puede producir en niños
cuadros graves con coma profundo e hipotensión
persistente.
El citalopram y escitalopram pueden causar
ensanchamiento del QTc y convulsiones.
SÍNTOMAS
DIGESTIVOS
•Nauseas
•Vómitos
•Hipomotilidad
NEUROLÓGICOS
•Agitación
•Temblores
•Convulsiones
•Disminución del nivel
de conciencia
Hemodinámicos
•Taquicardia
•Hipotensión

27. SINDROME SEROTONINÉRGICO
MANUAL DE INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA . CAPITULO 4. PAG 174. 3° ED. 2012. MADRID.
FÁRMACOS ASOCIADOS CON EL SÍNDROME SEROTONINÉRGICO
CLASE DE FÁRMACO FÁRMACOS
Inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina
Sertralina, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina,
citalopram
Antidepresivos
Trazodona, nefazodona, buspirona, clomipramina,
venlafaxina
Inhibidores de la
Monoaminooxidasa
Fenelzina, moclobemida, clorgilina, isocarboxazida
Antiepilépticos Valproato
Analgésicos Meperidina, fentanilo, tramadol, pentazocina
Agentes antieméticos Ondansetrón, granisetrón, metoclopramida
Antibióticos
Linezolid (IMAO), ritonavir (a través de la inhibición
de la isoforma 3A4 del citocromo P450)
Preparados antigripales Dextrometorfano
Suplementos dietéticos y
productos de herbolario
Triptófano, Hypericum perforatum (Hierba de San
Juan), Panax ginseng (ginseng)

28. SINDROME SEROTONINÉRGICO
MANUAL DE INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA . CAPITULO 4. PAG 175. 3° ED. 2012. MADRID.

29. MANEJO
Manejo inicial
•Confirmar dosis tóxica-manejo inicial
•ABC
•CA en las primeras 6 horas. Valorar el
lavado gástrico dentro de las primeras
12 horas.
Pruebas complementarias
•Analítica con gasometría: no hay
leucocitosis ni aumento de enzimas
musculares, salvo en formas graves.
•Cribado en orina: falsos positivos con
carbamazepina, fenotiazinas y
antihistamínicos.
•Niveles de antidepresivos en sangre.
•ECG: pueden observarse
prolongaciones en el QRS y QT.
•Test de embarazo y niveles de
paracetamol en adolescentes.
Tratamiento específico
•Síndrome
serotoninérgico/manifestaciones
cardiovasculares: tratamiento
sintomático, evitar la dopamina para la
hipotensión. Nitroprusiato o
nitroglicerina para la HTA.
•Clínica neuromuscular, fiebre
secundaria o convulsiones: BZD,
ciproheptadina (0,25 mg/kg/día en 4
dosis, máximo 12 mg, 16 mg en niños
de 7-14 años)
•Se ingresa al paciente mínimo 24 horas
de observación, aunque si están
asintomáticos y con pruebas normales
podría darse el alta con observación
domiciliaria a las 8 horas y en los casos
por fluvoxamina hasta 48 horas.

30. NUEVOS
ANTIDEPRESIVOS
LITIO

31. GENERALIDADES
En líneas generales, pueden producir efectos serotoninérgicos con excepción de la reboxetina,
que es el primer inhibidor selectivo de la noradrenalina con ausencia de efectos serotoninérgicos
inmediatos.
Aunque inicialmente se creía que eran compuestos menos tóxicos, estos fármacos pueden
presentar efectos secundarios graves cardiovasculares y neurológicos.

32. LITIO
INTOXICACIÓN LEVE: <
2,5 mEq/L
•Apatía
•Náuseas
•Vómitos
•Debilidad
INTOXICACIÓN
MODERADA: 2,5-3,5
mEq/L
•Incoordinación
•Irritabilidad neuromuscular
•Signos extrapiramidales
•Disminución del nivel de
conciencia
INTOXICACIÓN GRAVE:
>3,5 mEq/L
•Convulsiones
•Coma
•Shock con colapso
cardiovascular

33. MANEJO
ACTUACIÓN EN URGENCIAS
Pruebas complementarias
•Niveles de Litio en sangre
•< 2,5 mEq/L en las intoxicaciones leves
• 2,5-3,5 mEq/L en las moderadas
• >3,5 mEq/L en las graves
Tratamiento
•Estabilización inicial
•Descontaminación GI
•Inducción de vómito
•Lavado gástrico
•Convulsiones e hipotensión
•Fluidos e inotrópicos
•Hemodiálisis
•a) signos de toxicidad severa
•b) niveles de litio > a 3,5 mEq/L (al menos 6 horas tras la ingesta)
•c) IRC con niveles bajos

34. ANTIPSICÓTICOS
TRADICIONALES
ANTAGONISTAS COMPETITIVOS DE LOS RECEPTORES
DOPAMINÉRGICOS D2

35. GENERALIDADES
TÍPICOS O TRADICIONALES
Se caracterizan por su antagonismo de los
receptores de dopamina D2. La absorción
digestiva se enlentece en caso de sobredosis (por
efecto extrapiramidal).
Puede ocasionar síntomas durante 1-3 días.
En niños menores de 6 años estima que dosis
tóxica pediátrica de haloperidol es de 0,15
mg/kg, la de clorpromazina 15 mg/kg y la de
tioridazina 1,4 mg/kg.
La ingesta de 1-2 comprimidos de clorpromazina
(100 mg) o tiorizadina supone una dosis muy
elevada para un niño pequeño, con toxicidad
potencialmente letal.
Haloperidol Flufenacina Clorpromazina
Levomepromazina Perfenazina Tioridazina
Pimozida

36. CLÍNICA
NEUROLÓGICO
•SNC: Sedación, depresión
respiratoria, depresión de la
concienca
•Anticolinérgicos: Sequedad
de piel y mucosas, visión
borrosa, íleo paralítico,
retención urinaria.
CARDIOLÓGICA
•Depresión de actividad
cardíaca,
•Alteraciones del la
conducción
•Hipotensión
EXTRAPIRAMIDAL
•Movimientos involuntarios
de cabeza y cuello.
•Torticolis, opistótonos,
hiperreflexia en las
primeras 24 hrs.
•Distonía larigo faríngea
Síndrome neurológico
maligno

37. MANEJO
Manejo inicial
• Confirmar dosis tóxica-manejo inicial
• ABC
• CA en las primeras 12 horas, repetir dosis
cada 4 horas mientras haya peristaltismo.
Pruebas complementarias
• Analítica con gasometría, de enzimas
musculares, hepáticas.
• ECG
• Test de embarazo y niveles de paracetamol
en adolescentes.
Tratamiento específico
• Síntomas extrapiramidales: con
difenhidramina a 1-2mg/kg IV, repetir la
dosis a los 20 minutos, prolongar el
tratamiento vía oral durante 3 días más
para prevenir las recurrencias.
• Otra alternativa es la administración de
biperideno a 0,04-0,1 mg/kg IV
• Afectación hemodinámica con hipotensión
se trata con expansión de volemia y
noradrenalina. Están contraindicados los
agentes beta-adrenérgicos por el riesgo de
arritmias y la dopaminapor el efecto
antidopaminérgico de algunos
neurolépticos.
• Tratamiento de las alteraciones en ECG
(QRS>0,12) y arritmias: bicarbonato sódico
1 mEq/kg. Para tratamiento antiarrítmico,
la lidocaína es de elección.

38. TRATAMIENTO
Medidas de sostén
•Oxigenoterapia, vía periférica, manejo de hipertermia.
•Tratamiento de complicaciones: arritmias, insuficiencia
respiratoria y renal, rabdomiólisis, ingreso a UCIP.
Tratamiento farmacológico
•Dantrolene: 0,25-2,5 mg/kg cada 6 horas endovenoso (dosis
máximaal día 10 mg/kg).
•Bromocriptina: v.o o SNG: 2,5 mg/6-12 h, aumentando
progresivamente la dosis hasta máximo 40 mg/día.
La duración del tratamiento debe ser de 2 semanas
o más ya que el cuadro clínico puede durar de 5
días a 2 semanas.
Síndrome neuroléptico
maligno

39. ANTIPSICÓTICOS
ATÍPICOS

40. GENERALIDADES
ATÍPICOS
Fueron desarrollados con un menor efecto
antagonista sobre los receptores
dopaminérgicos (receptor D2).
En su lugar, estos agentes tienen interacciones
complejas y variadas con múltiples tipos de
receptores, incluidos los receptores α, los
receptores de serotonina, los receptores
muscarínicos de acetilcolina y los receptores
de histamina.
Clozapina Risperidona Olanzapina
Sertindol Ziprasidona Quetiapina
Aripiprazol

41. CLÍNICA
En niños menores de 6 años estima
como dosis tóxica de clozapina 2,5
mg/kg, olanzapina 0,5 mg/kg y
aripiprazol 3 mg/kg.
La ingesta de 1-2 comprimidos de
clozapina olanzapina en niños pequeños
puede cursar con toxicidad grave, incluso
potencialmente letal.
La absorción digestiva es rápida, aunque
en sobredosis se enlentece (efecto
anticolinérgico). La clínica se inicia
aproximadamente una hora tras la
ingesta y su duración suele ser de 24
horas.
NEUROLÓCICA
•Disminución del nivel de
conciencia
ANTICOLINÉRGICA
•Periférica: taquicardia,
piel seca, midriasis,
retención urinaria e íleo
•Central: agitación ,
delirio, alucionaciones
EXTRAPIRAMIDALES

42. TRATAMIENTO
ACTUACIÓN
EN
URGENCIAS
Estabilización del paciente
Pruebas complementarias
ECG
Descontaminación
digestiva
Carbón activado en las 6 primeras horas postingesta
Destino
ingresar y monitorizar a estos pacientes al menos
durante 24 horas.
Remitir a domicilio a los pacientes asintomáticos a las 6
horas

43. ANTICOMICIALES

44. CARBAMACEPINA
Se absorbe de manera lenta y errática,
especialmente en situación de
sobredosis, alcanzándose el pico sérico
en 6-24 h.
Los síntomas suelen aparecer en las
primeras 6 h.
Se producen metabolitos tóxicos y
presenta circulación enterohepática.
La toxicidad puede persistir durante 2-
3 días.
INTOXICACIÓN LEVE A
MODERADA
• Vómitos
• Nistagmus
• Ataxias
• Distonía
• Dificultas para hablar
• Somnolencia
• Alucinaciones
INTOXICACIÓN GRAVE
• Coma
• Depresión respiratoria
• Convulsiones
• Hipotensión arterial

45. TRATAMIENTO
ACTUACIÓN
EN
URGENCIAS
Estabilización
Pruebas complementarias Equilibrio ácido-base, ionograma, enzimas hepáticas y pancreáticas
Niveles de carbamacepina: >27-35 μg/ml se consideran con riesgo de toxicidad
grave
TRATAMIENTO
Descontaminación digestiva Carbón activado en las primeras 6 horas
Las convulsiones generalmente responden a benzodiazepinas.
La hemodiálisis está indicada en pacientes con inestabilidad hemodinámica o
estatus epiléptico complicados con hipomotilidad intestinal que no responden a
tratamiento convencional.
DESTINO
los sintomáticos deben ingresar hasta la desaparición de la clínica.
Precisan ingreso en UCIP los que presenten clínica neurológica o hemodinámica
severa.

46. FENITOÍNA
Inicialmente afecta a la función cerebelosa y vestibular y, si aumenta la concentración, a la
función cerebral.
Con niveles entre 20 y 40 μg/ml la intoxicación es leve, pudiéndose observar mareo, náuseas,
visión borrosa, diplopía, nistagmus, ataxia, temblor, letargia o dificultad para hablar.
Con niveles más altos el niño estará confuso, con alucinaciones, progresando a depresión del
sistema nervioso central, coma y depresión respiratoria. Se han descrito casos pediátricos de
corea u opistótonos.
Las arritmias cardíacas son raras y solo se producen en pacientes con una cardiopatía de base.

47. TRATAMIENTO
ACTUACIÓN
EN
URGENCIAS
Pruebas
complementarias
Niveles de fenitoína en
sangre.
Tratamiento ABC
Carbón activado en las
primeras 6 horas postingesta

48. MANUAL DE INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA . CAPITULO 4. PAG 184. 3° ED. 2012. MADRID.

49. BIBLIOGRAFÍA
MANUAL DE INTOXICACIONES EN PEDIATRÍA. 3° ED. 2012. ESPAÑA.
MANUAL DE DIAGNÓSTICO EN TERAPÉUTICA Y PEDIATRÍA. 6° ED. 2017. ESPAÑA
TRATADO DE PEDIATRIA DE NELSON. 20° ED. 2016. ESPAÑA.
MANUAL HARRIET LANE DE PEDIATRÍA. 20° ED. 2015. ESPAÑA .
NETTERS PEDIATRICS. 2011. USA