Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica. Campus Biomédico. Universidad de La Sabana

1. CASO CLÍNICO-
TERAPÉUTICO SEMANAL:
Meningitis

2. TABLA DE CONTENIDO
1. Presentación del caso
2. Revisión de tema: Generalidades
de la meningitis
3. Revisión de tema: Fisiopatología
4. Revision de tema: Filmaray
5. Revisión de tema: Terapia con
corticoide, antibiotico y antiviral
6. Seguimiento
7. Bibliografía

3. PRESENTACIÓN
DEL CASO

4. 12/02/2019 INGRESO A SALAS DE REANIMACIÓN
EDAD: 53 AÑOS
SEXO: FEMENINO
CÉDULA: 1073173045
EPS: COMPENSAR
CALIDAD DE INFORMACIÓN: REGULAR
INFORMANTE: HERMANA
MOTIVO DE CONSULTA: “REMITIDA HOSPITAL SESQUILÉ”

14. REVISIÓN DE
TEMA: FILMARAY

15. ¿QUÉ ES?
•
•
– Transcripción de ARN
– Detección de un ADN diana
•

19. GENERALIDADES
•
•
•

20. MÉTODO

21. MÉTODO

22. MÉTODO

23. RESULTADOS

24. DISCUSIÓN

25. STREPTOCOCCUS
PNEUMONIAE EN
MENINGITIS

26. GENERALIDADES
•
•
•
•
•

28. TRANSPORTE SANGUÍNEO
•
•
•

30. DAÑO NEURONAL
•
– Peróxido de hidrogeno
– Neumolisina
•
•

31. REVISIÓN DE
TEMA: Corticoide,
antibiotico, antiviral

33. ENFOQUE INICIAL
→
-
-
-
- →
- →

34. ENFOQUE INICIAL
→
→
→

35. ENFOQUE INICIAL
→
-
-
-
- →
-
-

36. ENFOQUE INICIAL
→

37. TRATAMIENTO ESPECÍFICO

38. TRATAMIENTO ESPECÍFICO
-
-

39. TRATAMIENTO ESPECÍFICO
→

40. TRATAMIENTO ESPECÍFICO CORTICOIDES

41. TRATAMIENTO ESPECÍFICO CORTICOIDES

42. TRATAMIENTO ESPECÍFICO CORTICOIDES

43. TRATAMIENTO ESPECÍFICO CORTICOIDES

44. DEXAMETASONA PRECAUCIONES

45. CONTRAINDICACIONES

46. EFECTOS ADVERSOS A CORTO PLAZO

47. GESTIÓN DE RIESGO

48. TRATAMIENTO ESPECÍFICO
→

49. TRATAMIENTO ESPECÍFICO
→
→

50. TRATAMIENTO ESPECÍFICO
→
→

51. TRATAMIENTO ESPECÍFICO
→
≥
→

52. TRATAMIENTO ESPECÍFICO
→
-
•
•

53. TRATAMIENTO ESPECÍFICO
→
-
-

54. TRATAMIENTO ESPECÍFICO
→
-

55. TRATAMIENTO ESPECÍFICO
→ Amebicida; nitroimidazol
→

56. →
-
-
-

57. TRATAMIENTO ESPECÍFICO
→

58. TRATAMIENTO ESPECÍFICO
→
- →

59. →
-

60. TRATAMIENTO ESPECÍFICO
→
-
> 10%: Sistema nervioso central:
cefalea (18%), Gastrointestinal:
náusea (10% a 12%), Genitourinario:
Vaginitis (15%)

61. TRATAMIENTO ESPECÍFICO
→

62. VANCOMICINA
Mecanismo de acción: Inhibe la biosíntesis de pared celular por medio del
bloqueo de la polimerización de los glicopéptidos, al unirse al D- alanil- D alanina,
siendo esta una porción de pared celular.
Indicación: componente de la terapia empírica o dirigida en meningitis bacteriana
IV: 15 to 20 mg/kg/dosis (Máximo: 2 g/dosis inicial) cada 8 a 12 horas para
concentraciones plasmáticas de 15 a 20 mcg/mL

63. GESTIÓN DEL RIESGO
Efectos adversos:
Nefrotoxicidad:
Necrosis del túbulo proximal por estrés oxidativo y afectación a la región medular
de la nefrona destruyendo los glomérulos.
Síndrome del hombre rojo:
Reacción pseudoalergia. Activación de mastocitos liberan mediadores
vasoactivos(histamina)
-Parestesias de miembros superiores - Rash en zona central

64. Ototoxicidad: Pacientes con anormalidades auditivas y disfunción renal.
Más común en pacientes mayores. Estudio 89 pacientes luego de 27 días en tto
con vancomicina, altas frecuencias perdidas en mayores de 53 años en 19 casos
y ninguno en menores de 53.
Clínicamente: tinnitus o ataxia

65. Interacciones: No interacciones de riesgo nivel A or graves identificadas
Precauciones:
• Tromboflebitis: infusión lenta y diluida
• Nefrotoxicidad : Antecedente de lesión renal, medicamentos nefrotóxicos
concomitantes, edad avanzada, deshidratación.
• Ototoxicidad: Más frecuente en paciente con altas dosis o en tto concomitante
(aminoglucosidos)

66. SEGUIMIENTO
- Seguimiento de función renal
- Niveles de vancomicina antes de la 4ta dosis

67. GANCICLOVIR
Mecanismo de acción: Es convertida de manera intracelular en ganciclovir
5'-monofosfato por una quinasa viral generada en el gen UL97. Luego las
quinasas celulares catalizan la formación de ganciclovir en difosfato y trifosfato.
Como compuesto trifosfatado compite por la unión de la deoxiguanosina trifosfato
a la enzima ADN polimerasa, inhibiendo así la replicación viral.
Indicaciones:
- Profilaxis para prevención de CMV en pacientes trasplantados.
- Tratamiento en pacientes inmunocomprometidos con retinitis por CMV

68. GESTIÓN DEL RIESGO
Efectos adversos:
>10%:
Hematológico: Trombocitopenia (6%; ≤50,000/mcL: 8% to 57%;
<25,000/mcL)leucopenia (41%), neutropenia, anemia (25%; hemoglobina
<6.5 g/dL)
Renal: Aumento de creatinina sérica ( ≥2.5 mg/dL: 2% to 20%)

69. PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES
• Teratogénico: Podría causar inhibición de espermatogénesis y supresión de fertilidad.
•Toxicidad hematológica: Precaución en pacientes con citopenias preexistentes.
Ganciclovir contraindicado en recuentos de neutrófilos <500 cells/mm3, hemoglobina <8
g/dL, o plaquetas <25,000 cells/mm3.
• Injuria renal: En pacientes con injuria renal ya que. 80-99% del fármaco se elimina sin
metabolizar por la vía renal.

70. SEGUIMIENTO
- Función renal de control
- Hemograma control

71. GANCICLOVIR EN HEMODIÁLISIS
Dosis usual: 5 mg/kg/dosis cada 12 horas y mantenimiento 5 mg/kg/dosis en infusión diaria.
IV (Inducción):
CrCl ≥70 mL/minute: No requiere ajuste de dosis
CrCl 50 to 69 mL/minute: 2.5 mg/kg/dosis 12 horas
CrCl 25 to 49 mL/minute: 2.5 mg/kg/dosis 24 horas
CrCl 10 to 24 mL/minute: 1.25 mg/kg/dosis 24 horas
CrCl <10 mL/minute: Administer 1.25 mg/kg/dosis 3 veces seguido de hemodiálisis

72. IV (MANTENIMIENTO ):
CrCl ≥70 mL/minute: No requiere ajuste de dosis
CrCl 50 to 69 mL/minute: 2.5 mg/kg/dosis 24 horas
CrCl 25 to 49 mL/minute: 1.25 mg/kg/dosis cada 24 horas
CrCl 10 to 24 mL/minute: 0.625 mg/kg/dosis cada 24 horas
CrCl <10 mL/minute: 0.625 mg/kg/dose 3 veces a la semana seguido de hemodiálisis
Hemodiálisis intermitente: 1.25 mg/kg cada 48 a 72 horas;Mantenimiento : 0.625 mg/kg cada 48 a 72
horas.

73. GANCICLOVIR EN HERPES VIRUS TIPO 6

74. Paciente KAN de 18 años de edad, ingresa al Hospital Militar Central con un cuadro de alteración
de la consciencia. Tres días antes de su ingreso: fiebre , cefalea, visión borrosa, fotofobia.
Al examen físico: rigidez nucal, anisocoria derecha, paresia del tercer par del mismo lado
con hemiparesia contralateral y clonus bilateral.
El resto del examen físico fue normal. El estudio citoquímico del líquido cefalorraquídeo (LCR)
mostró líquido turbio con predominio de polimorfonucleares neutrófilos, sin otras características
descritas. La tomografía axial computadorizada (TAC) de cráneo fue normal.

75. Con estos resultados se interpreta el cuadro como una meningoencefalitis bacteriana (MEB) :
vancomicina, ceftriaxona y dexametasona a las dosis recomendadas.
Las primeras 12 h de su ingreso, hipotensión arterial y estado convulsivo.
Se rediscute : decide realizar nueva punción lumbar y una resonancia magnética nuclear e inician
tratamiento empírico con ganciclovir a 5 mg/kg/d.
Se realiza la PCR evidenciando un herpes virus tipo 6.
La RMN mostró lesiones hiperintensas en lóbulos frontales y temporales izquierdos, así como occipital
derecha e hipocampo bilateral.

76. Con estos resultados y el cuadro clínico actual se confirma el diagnóstico de una
encefalitis por HVH-6 y se justifica el tratamiento antiviral empírico con ganciclovir.
A los 8 días de su ingreso comenzó mejoría neurológica; consciente, cumple
órdenes sencillas, desaparecen las crisis clónicas, persisten la hemiparesia
izquierda y la parálisis del III par derecho.
Cumple 21 días del tratamiento con ganciclovir y se traslada al Servicio de
Neurología para su rehabilitación.

77. CONCLUSIONES
- La infección primaria en el adulto es muy rara.
- Las complicaciones y secuelas ocurren en
alrededor del 50 % de los pacientes: déficit
motor, las convulsiones y los cambios mentales
con deficiencias cognitivas y de
comportamiento.
- En la fase temprana de la enfermedad puede
encontrarse un número considerable de células
polinucleares, se recomienda repetir el estudio
del LCR a las 24 h.

78. ANTIVIRAL
A pesar de establecer el aciclovir como el
tratamiento de elección en las encefalitis virales, ya
que ha demostrado ser eficiente, menos tóxico,
reduce la mortalidad sobre todo en la
encefalitis por herpes simple, con experiencia
más limitada en la causada por HVH-6. Se
prefirió el uso del ganciclovir reportes de caso
estudiados.

80. OBJETIVO
El estudio tiene como objetivo caracterizar la presentación clínica de la
encefalitis por HHV-6, así como establecer si el dx temprano y el
tratamiento influyen en la mortalidad de los receptores de alloHSC .

81. METODOLOGIA
- 243 pacientes: 109 mujeres 134 hombres con
alloHSCT entre 2009-2011.
Criterios de inclusion:
1. Presencia de sintomas clínicos de encefalitis
2) Presencia de HHV-6 en LCR detectado por
PCR
3) Excluyan patologías neurológicas que
expliquen la sintomatología

82. RESULTADOS
9 pacientes entre 19 a 60 años
El tiempo entre el trasplante y el inicio
de los síntomas fue de 21 días.
Desde inicio de los síntomas hasta el
dx por LCR: 7 dias (1–13 days)
Presentación clínica típica y hallazgos
rx solo se vieron en 3/9 pacientes

83. PRESENTACIÓN CLÍNICA
Confusion y cefalea. Solo dos presentaron fiebre.
7 pacientes: Cambios de personalidad, irritabilidad, apatia, confusión intermitente
pérdida de memoria.
Progresion: 9 alerta en valoración inicial progresan a letargia.
4 pacientes: convulsiones, cambios EEG.
1 paciente: temperatura entre 30°C y 38°C.

84. TRATAMIENTO
-Antivirales: ganciclovir o foscarnet, administrados IV se utilizaron como primera
línea.
-5/9 fallecieron
-3/9: mejoría clínica con disminución de la carga viral en LCR
-Pacientes con enfermedad leve o carga viral baja(250 copias): 5–11 dias
- Terapia puede variar 5 a 92 dias (media 40 dias)
- No hubo correlación estadística significativa entre la duración de la terapia y la
supervivencia.

85. Aunque hubo mejoría de encefalitis, el
uso prolongado de ganciclovir ,
valganciclovir y foscarnet puede causar
depresión medular significativa y
toxicidad renal de manera que afecta la
mortalidad.

87. BIBLIOGRAFÍA
1. Bodilsen J, Brouwer MC, Nielsen H, Van De Beek D. Tratamiento
antiinfeccioso del absceso cerebral. Experto Rev Anti Infect Ther . 2018;
16 (7): 565-578. Doi: 10.1080 / 14787210.2018.1489722. [PubMed
29909695 ]
2. Southwick FS. Tratamiento y pronóstico del absceso cerebral bacteriano.
Publicar TW, ed. A hoy. Waltham, MA: UpToDate Inc.
http://www.uptodate.com.ez.unisabana.edu.co Accedido el 1 de agosto de
2018.
3. Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ, y otros. Meningitis bacteriana aguda en adultos. Una revisión de 493
episodios. N Engl J Med 1993; 328: 21.