El documento trata sobre la necesidad de la educación en seguridad del paciente. Presenta datos de un estudio en Latinoamérica que muestra que 1 de cada 10 pacientes sufre un evento adverso durante su hospitalización. También expone recomendaciones para incluir la seguridad del paciente en la educación médica de pregrado y postgrado, así como evidencia de la efectividad de programas de entrenamiento en este tema.

1. IV CURSO INTERNACIOAL DE CALIDAD Y SEURIDAD DEL PACIENTE
LIMA- OCTUBRE DEL 2014

2. ¿PARA QUÉ LA EDUCACIÓN EN SEGURIDAD DEL
PACIENTE?
• Las escuelas en todo el mundo están bien
preparadas en la base científica de la medicina y en
habilidades para tratar a los pacientes.
• Sin embargo, pocos médicos recién graduados
tienen las habilidades necesarias para mejorar la
atención y seguridad del paciente

3. ESTUDIO DE PREVALENCIA DE EVENTOS
ADVERSOS EN LATINOAMERICA : IBEAS
14,000 CAMAS
58 HOSPITALES
11379 PACIENTES

4. ESTUDIO DE PREVALENCIA DE EVENTOS
ADVERSOS EN LATINOAMERICA : IBEAS
• Uno de cada diez pacientes hospitalizados sufrirá un incidente
que le provocará daño durante su estancia.
• En un día cualquiera, 1,4 millones de personas están sufriendo en
el mundo alguna infección contraída
• En algunos países, uno de cada diez ingresos en el hospital es
debido a reacciones adversas a medicamentos
• Alrededor de la mitad de los incidentes que provocan daño
podrían haberse evitado
• En algunos países se ha calculado que ocasionan un costo
económico anual de varios miles de millones de dólares.
IBEAS: red pionera en la seguridad del paciente en Latinoamérica
Hacia una atención hospitalaria más segura WHO/IER/PSP/2010.3 © Organización Mundial de la
Salud, 2010

5. EVIDENCIAS DE NECESIDAD DE LA FORMACION EN SP : IBEAS
PREVALENCIA POR ÁREA DE HOSPITALIZACIÓN
Área Hospitalización GLOBAL PERU
Especialidades médicas
10.1% 9,6%
Especialidades quirúrgicas 9,7% 9,6%
Obstetricia
8.4% 24,9%
Pediatría
10,9% 10,2%
Cuidados intensivos
22.7% 21,4%
Prevalencia 10.5% 11,6%
En el Perú 58.8% de los EA son evitables

6. IBEAS: RED PIONERA EN LA SEGURIDAD DEL PACIENTE
EN LATINOAMÉRICA – OMS - 2010
• La seguridad en la atención es considerada hoy en día como un
PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA MUNDIAL
• Todas las personas y entidades que de un modo u otro tienen
que velar por los cuidados de los pacientes (no sólo el personal
sanitario, sino también las personas con responsabilidad en la
gestión y en la autoridad sanitaria) son esenciales para que se
establezca una cultura de seguridad

7. ¿PARA QUÉ LA EDUCACIÓN EN SEGURIDAD
DEL PACIENTE?
Peligros
Técnica
inapropiada
Comunicación
deficiente
Errores humanos y fallos del sistema
Formación
inadecuada
Defensas del sistema
Fallo de
supervisión
Daños
Monitorización deficiente
El modelo de Reason sintetiza la concatenacion de errores y
expresa que solamente cuando los agujeros del queso estan
alineados se produce el efecto adverso

8. ¿PARA QUÉ LA EDUCACIÓN EN SEGURIDAD DEL
PACIENTE?
Descubrimientos
cientificos
Beneficios
Riesgos

9. ¿PARA QUÉ LA EDUCACIÓN EN SEGURIDAD DEL
PACIENTE?
Riesgos de
ocurrencia
de Eventos
Adversos
FALLAS DEL SISTEMA
FALLAS
HUMANAS
COMPLEJA
NATURALEZA
DE LA
PRACTICA
MEDICA

10. ¿PARA QUÉ LA EDUCACIÓN EN SEGURIDAD DEL
PACIENTE?
• Procedimientos cada vez
mas sofisticados , mas
invasivos, mas complejos
y de alta especialización
FALLAS DEL
SISTEMA
FALLAS
HUMANAS
COMPLEJA
NATURALEZA
DE LA
PRACTICA
MEDICA

11. ¿PARA QUÉ LA EDUCACIÓN EN SEGURIDAD DEL
PACIENTE?
Los médicos, los gerentes, las
organizaciones, los gobiernos
(en todo el mundo) y los
usuarios deben familiarizarse
con los conceptos de
seguridad del paciente .
FALLAS DEL SISTEMA
FALLAS
HUMANAS
COMPLEJA
NATURALEZA
DE LA
PRACTICA
MEDICA

12. ¿PARA QUÉ LA EDUCACIÓN EN
SEGURIDAD DEL PACIENTE?
FALLAS DEL SISTEMA
FALLAS
HUMANAS
COMPLEJA
NATURALEZA
DE LA
PRACTICA
MEDICA
MODELO DE ACTUACION
HUMANA
• Nivel basado en las
habilidades
• Nivel basado en las normas
• Nivel basado en el
conocimiento
• Rasmusen J. ,Jensen A. Mental procedures
in real lifetasks: a case study of electronic
trouble shooting. Ergonomics, 1974, 17 (3)
293-307.

13. ¿PARA QUÉ LA EDUCACIÓN EN SEGURIDAD DEL
PACIENTE?
Ocurrencia
de Eventos
Adversos
FALLAS DEL SISTEMA
FALLAS
HUMANAS
COMPLEJA
NATURALEZA DE
LA PRACTICA
MEDICA

14. ¿PARA QUÉ LA EDUCACIÓN EN SEGURIDAD DEL
PACIENTE?- RESPONSABILIDAD DE LOS GESTORES

15. LAS VICTIMAS DE LOS EVENTOS ADVERSOS
• El impacto emocional que sufre
un médico luego de un error
serio que produjo un daño
grave, o incluso la muerte es
devastador (miedo, culpa,
humillación, vergüenza, rabia)
• Dos victimas del error:
el paciente y el profesional
Ceriani José El Error en medicina:reflexiones axeca de sus causas.. Arch. Argen.
Pediatricos 2001, 99

16. PORQUE NO ES FÁCIL ACEPTAR EL ERROR
EN LA ATENCIÓN DE SALUD
• Desinformación acerca de la severidad del
problema
• Para los profesionales el error no es parte del
trabajo diario: aislado e inusual
• Tendencia a minimizar: la mayoría son leves
• La razón mas importante: problemas para
enfrentar el error. Si ocurren son mal vistos y
castigados.

17. EVIDENCIAS DE NECESIDAD DE LA
FORMACION EN SP
PERCEPCION DE MEDICOS RESIDENTES DE MEDICINA FAMILIAR ACERCA DE SUS
0 20 40 60 80 100
Creen que cometen menos errores de los que se
producen realmente.
Es posible cometer errores y no ser conscientes de ello
Algún error en los últimos 2 meses
Han cometido algún error clínico
Todos los médicos cometen errores
100
89
63
93
70
ERRORES
Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria SEMERGEN. 2011;37:280-6. -
vol.37 núm 06

18. EVIDENCIAS DE NECESIDAD DE LA
FORMACION EN SP

19. ENCUESTA EXPLORATORIA SOBRE SEGURIDAD DE LOS
PACIENTES EN MÉDICOS INTERNOS
• Objetivo: Identificar si los médicos internos de
pregrado conocen los conceptos básicos acerca
de la Seguridad del Paciente.
• Resultados : Desconocimiento en su mayoría los
conceptos básicos explorados sobre seguridad
del paciente.
• Conclusiones. Desarrollar una intervención
educativa que permita que la atención médica
tenga implícito un enfoque basado en la
seguridad de los pacientes.
Rev CONAMED 2010; 15(3):116-124

20. EVIDENCIAS DE EFECTIVIDAD DE LA
FORMACION EN SP
La implementación de un Programa de Entrenamiento
para los miembros del personal de quirófano en
técnicas de comunicación, concientización de riesgos y
trabajo en equipo logró reducir la tasa de mortalidad
quirúrgica en las instituciones participantes.
Association Between Implementation of A Medical Team Training
Program and Surgical Mortality. JAMA 304(15):1693-1700, Oct
2010

21. POSIBLES CAUSAS DE ERROR MEDICO
Como estudiante
Déficit en su
formación individual
Como profesional Déficit en su
formación continua
Por ignorancia
Déficit en formación
científica
Por falta de habilidad
o destreza
Déficit en
formación técnica
Por imprudencia o
negligencia
Déficit en formación
ético-humanista
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2011;
VOL 6 (3): 171-175

22. EDUCACIÓN MÉDICA
Es un proceso de socialización donde no solo es
importante la adquisición de conocimientos y
destrezas sino también el desarrollo de
actitudes y valores.
(Knight 1981)

23. EDUCACIÓN MÉDICA. NIVELES
Educación de
Pre-grado
Educación de
Post-grado
Educación
Médica
Continua

24. EDUCACION EN PRE GRADO
El Estudiante : Debe adquirir competencias
Competencia : aspecto constitutivo del aprender
a pensar, de aprender a trabajar, de aprender a vivir,
entre saberes, comportamientos, habilidades, entre
conocer y hacer, lo que se realiza en la vida de los
individuos, en el sentido de saber actuar en los
distintos contextos en forma reflexiva y con sentido”.
Competencias y Formación en la Edad Adulta.
Alberici A. Serreri P.

25. EDUCACION MEDICA
Lo
enseñado
aprendido.
Lo
aprendido
aplicado.
“Actuando Unidos para la Salud”. Documento de Trabajo. Charles Boelen. OMS. 2001

27. DEFENSAS CONTRA LA GRADUACIÓN DE MÉDICOS QUE NO
PUEDEN MEJORAR SU PRÁCTICA CONTINUA
ENTRADA
REQUISITOS
CURRICULUM
CULTURA
ORGANIZACIONAL
PROFESIONALISMO
PROGRAMA DE
ACREDITACION
EVALUACION DEL
ESTUDIANTE
MÉDICO
NO PUEDE
OFRECER
CALIDAD Y
SEGURIDAD
EA

28. EDUCACION EN SP EN PREGRADO
• En el año 2006, la
Asociación de
Educación Médica de
Europa (Association for
Medical Education in
Europe AMEE)
recomendó que la
seguridad del paciente
deba estar integrada
dentro del currículo
desde el primer año de
estudios.

29. RECOMENDACIONES PARA LA EDUCACIÓN EN LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE DE ASOCIACIÓN DE EDUCACIÓN MÉDICA DE EUROPA :
• Aumentar el conocimiento de la seguridad del paciente, conocer
las causas y frecuencia.
• Desarrollar la voluntad de asumir la responsabilidad
• Desarrollar la auto-conciencia de las situaciones en las que la
seguridad del paciente es comprometida
• Desarrollar habilidades de comunicación, especialmente
interpersonales
• Desarrollar habilidades de trabajo en equipo
• Desarrollar habilidades de análisis de causa raíz
• Desarrollar habilidades en la prescripción segura y procedimientos
• Desarrollar habilidades para capacitar a los pacientes a tener una
participación en la seguridad del paciente
• Desarrollar habilidades para hacer frente a las consecuencias de
los errores.
Sandars, John, Bax, Nigel, Mayer, David, Wass, Val and Vickers, Rachel , 'Educating
undergraduate medical students about patient safety:Priority areas for curriculum
development', Medical Teacher, 29:1, 60 - 61

30. CURRICULUM GUIDE FOR MEDICAL
SCHOOLS
En 2008 : El British Medical Journal
menciona sobre la discusión en el
parlamento británico acerca de la
necesidad de un entrenamiento
obligatorio para médicos sobre
habilidades para prevenir el error
humano
En relación al pregrado la OMS
publico a fines del 2008 un
documento donde se plantean los
diferentes puntos a tener en cuenta
para implementar en un programa de
medicina, los aspectos relacionados
con la seguridad del paciente

31. CURRICULUM GUIDE FOR MEDICAL SCHOOLS
EI Currículo de la OMS esta basado en el
Modelo del Consejo Australiano de Seguridad y
Calidad, que en el 2005 presento un marco de
educación sobre seguridad del paciente, que
cubre 28 tópicos y se ha aplicado a todo el
personal que labora en los servicios de salud.

32. TOPICOS EN CURRICULUM GUIDE FOR
MEDICAL SCHOOLS
Que es la Seguridad del
Paciente
Factor Humano y SP
Entendiendo los
Sistemas y el impacto
en la SP
Como ser miembro
efectivo del equipo de
salud
Aprendiendo de los
errores
Gestión del Riesgo
Metodos de Mejora de la
Calidad
Involucrando al
paciente y sus
cuidadores
Minimizando las
infecciones a través de la
mejora del control
SP y procedimientos
invasivos
Mejorando la Seguridad
de la Medicación

33. World Health Organization 2011
Patient Safety Curriculum
Guide: Multi-professional
Edition
Se basa en el Plan de Estudios
para Escuelas Médicas ,
publicado en 2009, un grupo de
trabajo básico compuesto por
expertos de organizaciones
internacionales de profesionales
en odontología, medicina ,
obstetricia, enfermería y
farmacia .

34. ALGUNOS EJEMPLOS DE IMPLEMENTACION DE LOS TÓPICOS DE
CURRICULAR GUIDE FOR MEDICAL SCHOOLS
• Durante el año 2009, 10 escuelas de medicina de
diferentes países han implementado al menos 3 de
los 11 tópicos y han usado grupos focales y
cuestionarios para juzgar la actitud de los
estudiantes y profesores.
• La Escuela de Medicina de la Universidad del
Salvador de Buenos Aires Argentina participó en el
proyecto piloto del año 2009.

35. ALGUNOS EJEMPLOS DE IMPLEMENTACION DE LOS TOPICOS
DE CURRICULUM GUIDE FOR MEDICAL SCHOOLS
• El Plan de Estudios de Medicina de la Facultad de Medicina de
la Universidad Nacional de Rosario Buenos Aires incluye
Asignaturas Electivas : El curso “Error en Medicina” para los
alumnos del Cuarto año con objetivo de dar condiciones de
seguridad en la atención de la salud
ERROR EN MEDICINA Y SEGURIDAD DEL PACIENTE: ASIGNATURA ELECTIVA DE LA CARRERA DE GRADO DE
MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD NACIONAL DE ROSARIO.
EXPERIENCIA INICIAL
HÉCTOR HUGO BERRA,(1)* MARÍA VIRGINIA BERNASCONI,(1) HÉCTOR ANTONIO BONACCORSI(2)
Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de Rosario, República Argentina

36. ALGUNOS EJEMPLOS DE IMPLEMENTACION DE LOS
TOPICOS DE CURRICULUM GUIDE FOR MEDICAL SCHOOLS
• En la Universidad Anáhuac, con el plan de estudios 2010
de la Licenciatura de Médico Cirujano, se preparan
alumnos con una estrategia didáctica que fomente el
humanismo, la seguridad, la calidad y la ética .
Cirujano General Vol. 33 Núm. 3 - 2011
Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad Anáhuac. Estado de México

40. ALGUNOS EJEMPLOS DE IMPLEMENTACIÓN
Patient safety education for undergraduate medical students: a systematic review
Yanli Nie1†, Lin Li2†, Yurong Duan1, Peixian Chen2, Bruce H Barraclough3, Mingming
Zhang1* and Jing Li4*

41. EDUCACION EN SP EN EL POST GRADO
• Médico Residente internaliza
actitudes, valores y
comportamientos profesionales
y humanísticos.
• Aprende observando y rabajando
con otros profesionales
• Mayor nivel de conflicto con otros
en el lugar de trabajo
• Organización: Jornadas de largas
horas de trabajo.
• Clima: La tradición jerárquica es
abiertamente vertical • Efectos
deshumanizantes
• Mayor riesgo de
incidencia de
errores

42. EDUCACIÓN MÉDICA CONTINUA Y SEGURIDAD DEL
PACIENTE
• Falta de “atención” por el error. Ej: falta de registro del
error o Aceptación implícita del error.
• Se acepta que las prácticas médicas tengan un porcentaje
de efectos adversos definido.
• Falta de capacidad para reconocer que cometemos errores
y para manejarlos abiertamente cuando ya se presentaron.
Learning form adverse events. Smallwood R. Intenational Journal for Quality in
Health Care 2000; vol 12, number 5: 359-361

43. CONTRIBUCIONES EN LA EDUCACIÓN EN SEGURIDAD
DEL PACIENTE EN EL PERÚ
• Entre los años 2005 y 2014, la Dirección de Calidad en
Salud del MINSA ha desarrollado un marco normativo en
calidad y seguridad del paciente y ha organizando
conferencias internacionales con motivo de los Encuentros
Nacionales de Calidad, incentivando en los temas de SP.
• El 2007 la Dirección de Calidad en Salud del MINSA : Llevó
a cabo 15 Reuniones de Sedes Piloto en Seguridad del
Paciente sobre Conceptos básicos en SP y Gestión de
Riesgos.
• El 2007 : Capacitación para nuestra participación en el
IBEAS

44. CONTRIBUCIONES EN LA EDUCACIÓN EN SEGURIDAD DEL
PACIENTE EN EL PERÚ
El 2009 El Colegio Médico del Perú organiza
con MINSA el Primer Curso Internacional de
Seguridad del Paciente.
El 2010, 2011 y 2012, el Colegio Medico del
Perú ha realizado Jornadas de SP.
El 2012 : El Colegio Médico del Perú organiza
con Essalud el Segundo Curso Internacional
de Seguridad del Paciente
El 2012 el Comité de Calidad de atención del
CMP ha presentado en el Cuaderno de
Debates el Libro Seguridad del Paciente.

45. 2013 : Tercer Curso
Internacional de Calidad y
Seguridad del Paciente
2013: Diplomado en Calidad y
Seguridad
Cuaderno de Debates : Acreditación
2014 : Cuarto Curso
Internacional de Calidad y
Seguridad del Paciente

46. PROPUESTAS
• Lograr la participación de Facultades de Medicina y de
otras ciencias de la salud de Universidades públicas y
privadas, Ministerio de Salud , SUSALUD, Sociedades
Científicas, Comité Nacional de Calidad, Colegio Medico
del Perú, para implementar un Programa Nacional de
Educación en Seguridad del Paciente para las carreras
de la salud.
• Diferenciar los programas para las tres etapas
• Evaluar su importancia en el proceso de recertificación

47. CONCLUSIONES
• La Seguridad Paciente no es una disciplina tradicional
independiente; más bien, se integra en todas las áreas de
Medicina y salud
• Los estudiantes de todas las ciencias de la salud , los médicos y
en general todos los profesionales de la salud ya formados,
necesitan aprender a manejar los problemas de seguridad del
paciente
• Educación Médica es uno de los caminos en la formación en
seguridad del paciente y se debe trabajar en los tres niveles.
• La estrategia educacional debe desafiar a los profesionales a
reflexionar sobre su práctica.

48. Equivocarse es humano.
Ocultar los errores es irresponsable .
No aprender de ellos, imperdonable.
Liam Donaldson, Alianza Mundial para la Seguridad del
Paciente