El documento habla sobre la cultura de seguridad del paciente en instituciones de salud. Explica que una cultura de seguridad involucra valores, creencias y normas compartidas que buscan minimizar daños a pacientes. Se describen componentes clave como reconocer los riesgos inherentes, creer que los daños actuales son inaceptables, fomentar colaboración interdisciplinaria y priorizar la seguridad sobre otros objetivos. También se mencionan barreras como falta de liderazgo y resistencia al cambio.

1. Cultura de Seguridad del Paciente
en Instituciones de Salud
Dr. Fabián Vítolo
NOBLE Cía de Seguros
Jornada de Seguridad del Paciente
ISG- UM. Mendoza. 20 de abril 2017

2. Juicios por mala praxis
Dictámenes de peritos de
NOBLE Cía de Seguros
Argentina sobre 2600 litigios
(2003-2017)

3. Algunos Riesgos...
Riesgo de dañar
Riesgo de ser demandados
Riesgo de ser condenados
ABORDAJE
PROACTIVO Y
GENERADOR
ABORDAJE
REACTIVO Y
DEFENSIVO

4. Cultura Organizacional
Conjunto de valores, creencias y normas de una organización que
modelan su conducta
Patrón de supuestos básicos compartidos por un grupo de
personas que los aprendió a medida que iba resolviendo sus
problemas de adaptación externa e integración interna; que
funcionó lo suficientemente bien como para ser considerado válido
y que, por lo tanto es enseñado a los nuevos miembros de la
organización como la manera de percibir, pensar y sentir en relación
a dichos problemas.
(Z. Ortiz y col: Implementación de un programa para el mejoramiento de la seguridad en
la atención médica de los pacientes. Min. De Salud de la Nación. Comisión Nacional
Salud Investiga. 2007)

5. ¿Cómo se forma un supuesto básico?
Valor, creencia o
supuesto de un
individuo sobre la
manera de solucionar
un problema
Escrutinio del grupo
y del tiempo
La solución parece
ser válida
para enfrentar
el problema
Se convierte en una
creencia compartida
y se adopta
como valor
El supuesto subyacente
deja de ser cuestionado
y se convierte en un
Supuesto Básico:
“la manera de
enfrentar los problemas
Tiempo y repetidas
experiencias
(Z. Ortiz y col: Implementación de un programa para el mejoramiento
de la seguridad en la atención médica de los pacientes.
Min. De Salud de la Nación. Comisión Nacional Salud Investiga. 2007)

6. Algunos supuestos básicos
• Los errores deben ocultarse
• Los errores deben castigarse
• Los errores son inevitables
• Basta con que cada uno haga bien lo que
le corresponde

8. Organizaciones Altamente Confiables (HRO)
 Preocupación por las fallas
 Compromiso por la resiliencia
 Sensibilidad a las operaciones
 Cultura de seguridad

9. Cultura de Seguridad
Patrón integrado de comportamientos individuales y de
la organización, basados en creencias y valores
compartidos, que busca reducir al mínimo el daño que
podría sufrir el paciente como consecuencia del proceso
de prestación de atención
Committee of Experts on Management of Safety and Quality in Health Care. Glossary of terms related
to patient and medication safety-approved terms. Council of Europe.2005
Disponible en http://www.bvs.org.ar/pdf/seguridadpaciente.pdf

10. Componentes clave de una cultura de
seguridad
 El reconocimiento de que las actividades que realiza la
organización son de alto riesgo
 Creencia compartida de que el actual nivel de daño a los
pacientes es insostenible
 Un ambiente no punitivo
 Estímulo a la colaboración entre distintos rangos y
disciplinas. Obligación de trabajar en equipo

11. Componentes clave de una cultura de
seguridad
 La seguridad de los pacientes es valorada como la
principal prioridad, aún a expensas de la producción o la
eficiencia.
 Compromiso de los líderes con la seguridad. Asignación
de recursos, incentivos y premios.
 Se valora el aprendizaje organizacional. La respuesta a
un problema de seguridad se focaliza en la mejora del
sistema más que en echar culpas individuales.

12. Culturas Organizacionales
Maduración
• Cultura Patológica
• Cultura Reactiva
• Cultura de Cálculo
• Cultura Proactiva
• Cultura Generadora

13. Los cinco elementos (Reason,1998)
•Reason J. Achieving a safety culture. Theory and practice. Work & Stress, 1998. Vol 12 Nº3 298-306•Reason J. Achieving a safety culture. Theory and practice. Work & Stress, 1998. Vol 12 Nº3 298-306•Reason J. Achieving a safety culture. Theory and practice. Work & Stress, 1998. Vol 12 Nº3 298-306
Reason J. Achieving a safety culture. Theory and practice. Work & Stress, 1998. Vol 12 Nº3 298-306
1.Una cultura de la información
2.Una cultura del reporte
3.Una cultura del aprendizaje
4.Una cultura flexible
5.Una cultura justa

14. Aprendizaje Organizacional
“Proceso de mejora de la la eficiencia y efectividad de la
organización a través del conocimiento y la comprensión
compartida, lo cual es un fenómeno a nivel sistémico
que permanecerá en la organización más allá de
cambios en los equipos de salud o en sus miembros”

15. Peter Senge, 2006: “La quinta disciplina”
1. Dominio personal
2. Modelos mentales
3. Visión compartida
4. Aprendizaje en equipo
5. Pensamiento sistémico

16. 7 Barreras para el Aprendizaje Organizacional (P.
Senge)
1. “Yo soy mi puesto”
2. “El enemigo externo”
3. “La ilusión de hacerse cargo”
4. “La fijación en los hechos”
5. “La parábola de la rana hervida”
6. “La ilusión de que se aprende con la experiencia”
7. “El mito del equipo administrativo”

17. El primer paso en
cualquier proyecto de
seguridad hospitalaria
es medir el actual
clima de seguridad
mediante encuestas

18. Las dos encuestas más utilizadas
1. Hospital Survey on Patient Safety (AHRQ)
2. Safety Attitudes Questionaire (Universidad
de Texas)

19. Se utiliza en general la de la AHRQ
porque ha sido traducida por el
Ministerio de Sanidad y Consumo de
España y por la Academia Nacional de
Medicina (Centro de Investigaciones
Epidemiológicas)

20. Se exploran 12 dimensiones
1. Frecuencia de eventos notificados
2. Percepción de seguridad
3. Expectativas y acciones de la dirección/supervisión de la Unidad
/Servicio que favorecen la seguridad
4. Aprendizaje organizacional/mejora continua
5. Trabajo en equipo en la unidad/servicio
6. Franqueza en la comunicación
7. Feed-back y comunicación sobre errores
8. Respuesta no punitiva a los errores
9. Dotación del personal
10. Apoyo de la gerencia del hospital en la seguridad del paciente
11. Trabajo en equipo entre unidades
12. Problemas en cambios de turno t transiciones entre servicios/unidades

21. Tipos de Preguntas
• “Me sentiría seguro si tuviera que ser tratado aquí como paciente
• “Se estimula al personal a que realice preguntas cuando hay algo
que no comprenden”
• “Mis colegas me estimulan a reportar cualquier preocupación que
pueda tener por la seguridad de los pacientes.”
• “La seguridad del paciente nunca se sacrifica en función de una
mayor producción.”
• “Se nos brinda feedback respecto a los cambios que surgieron a
partir del reporte de incidentes y eventos adversos”
• Las autoridades de la institución brindan un ambiente de trabajo
que promueve la seguridad de los pacientes.”

22. ¿Qué muestran las encuestas?
 La cultura de seguridad es un fenómeno mayormente
local
 La cultura de seguridad varía marcadamente entre
distintos tipos de prestadores
 La cultura de seguridad es percibida de manera
diferente entre el personal clínico y la administración

23. 10 Barreras Culturales
1. Falta de liderazgo y compromiso de los dirigentes
2. Privilegio de la productividad por sobre la seguridad
3. Resistencia a atacar los problemas de fondo
4. Resistencia a invertir tiempo y dinero
5. Escepticismo
6. Individualismo
7. Discrecionalidad
8. Temor
9. Tolerancia
10. Falta de consenso

24. Compromiso y Liderazgo de las Autoridades
• Aquello a lo que los líderes prestan atención tiende
a recibir el interés de toda la organización
• En la mayoría de las entidades de salud, un alto
porcentaje de los directivos conocen los márgenes
operativos del mes anterior, pero muy pocos
conocen la tasa de mortalidad, el número de
infecciones adquiridas en el hospital o de úlceras
por decúbito

28. Liderazgo visible, seguridad psicológica y
mejora de desempeño

29. 1. Centrado en el
paciente
2. Visible para la
primera línea
3. Foco permanente
4. Transparencia
5. Sin fronteras
de manera consistente de palabra y de hecho
Sea una presencia auténtica y frecuente en la
primera línea y campeón por la mejora
Manténgase enfocado en la visión y la estrategia
Exija transparencia sobre resultados, progresos,
objetivos y defectos
Estimule y practique el pensamiento sistémico y la
colaboración entre los servicios

30. Compromiso y Liderazgo de las Autoridades
Fuente: Paola Andreoli. Gerente de Calidad y Seguridad del Paciente. Hospital Israelita Albert Einstein. San Pablo.
Brasil. 6ta. Jornada Abierta del Foro Latinoamericano Colaborativo en Calidad y Seguridad en Salud (IECS)
Buenos Aires, 24-25 Septiembre 2015

31. Compromiso y Liderazgo de las Autoridades
Establecimiento de Responsabilidades

32. Hacer que el Director Financiero/Administrativo se
convierta en adalid de la calidad
 La conexión entre el mejoramiento de la calidad y los resultados financieros de
la institución es todavía débil, pero eso está cambiando.
 Cuando se los compara con los directores financieros de otras industrias, los
del sector salud por lo general no se han enfocado en mejorar los procesos
mismos (ej reducir el desperdicio de tiempo, eliminar los defectos que exigen
más trabajo, etc.)
 Las organizaciones cuyos directores de administración participan en los
esfuerzos de mejoramiento, han adoptado la calidad como su estrategia y no
como una de muchas estrategias.
 Estos directores administrativos asumen un papel personal en el
mejoramiento de los procesos y la eliminación de las ineficiencias.
 Estos directores administrativos promueven la inversión sustancial en el
desarrollo de capacidades de mejoramiento

33. Compromiso y Liderazgo de las Autoridades –
Asignación de Recursos
Ej: Equipo de Gestión de Riesgos
del Hospital Albert Einstein
12 enfermeros
5 médicos
1 fisioterapeuta
1 farmacéutico
1 logopeda
Fuente: Paola Andreoli. Gerente de Calidad y Seguridad del Paciente. Hospital Israelita Albert Einstein. San Pablo.
Brasil. 6ta. Jornada Abierta del Foro Latinoamericano Colaborativo en Calidad y Seguridad en Salud (IECS)
Buenos Aires, 24-25 Septiembre 2015

34. Lucian Leape MD.
Harvard School of Public
Health
“El mayor impedimento para avanzar
en la prevención de errores es que
castigamos a la gente por
equivocarse”
12 de Octubre de 1997

35. “Los errores producidos por gente incompetente
representan, a lo sumo, un 1% del problema. En el 99%
de los casos se trata de buena gente tratando de hacer
bien su trabajo y que comete errores simples . Son en
general los procesos los que los predisponen a
cometer estos errores”

36. Una ”cultura sin culpa” no es factible ni
deseable. Una pequeña proporción de actos
humanos inseguros son indignantes y ameritan
sanciones, severas en algunos casos. Una
amnistía general para todos los actos inseguros
carecería de credibilidad ante los ojos de la
fuerza de trabajo. Peor aún, sería vista como
contraria a la justicia natural. Lo que se necesita
es una “cultura justa”, una atmósfera de
confianza en donde se estimule y hasta se premie
a aquellas personas que brindan información
esencial referida a la seguridad, pero en la que
también todo el mundo tenga en claro dónde se
encuentra la línea entre las conductas aceptables
e inaceptables”

37. Cultura Justa
Se refiere a un sistema de responsabilidad compartida
en apoyo a la seguridad de los pacientes, en donde las
organizaciones se responsabilizan por los sistemas que
han diseñado y se responde de manera imparcial y justa
a las conductas de las personas

38. Objetivo de una cultura justa
Diseño de sistemas de seguridad que faciliten la toma
de buenas decisiones y minimicen la posibilidad de
errores.
Sin embargo, es responsabilidad de las personas
manejar sus conductas y decisiones

39. Si hay alguna posibilidad de error…

40. ¿A quién vamos a culpar?

41. ¿A quién vamos a culpar?

42. ¿A quién?
CLORURO
DE
POTASIO
AGUA
DESTILADA

43. ¿A quién?

44. ¿Cómo calificarían esta conducta?

45. ¿Cómo manejaría su organización estas
situaciones?
1. Error de prescripción de un médico
2. Enfermera que ignora el timbre de llamado de un paciente
3. Enfermera que saltea dos dosis de antibióticos
4. Técnico que inventa un resultado de laboratorio
5. Médico que se duerme en la guardia
6. Pre documentación
7. Médico que abandona la guardia sin reemplazo
8. Anestesista o médico alcoholizado

46. ¿Cuál es el rol de la sanción disciplinaria en la
seguridad de nuestro sistema de atención?
¿Cómo juzgamos a las personas involucradas?
¿La aplicación de una sanción punitiva beneficia o
perjudica los esfuerzos que se realizan para aumentar
la seguridad de los pacientes?

47. El modelo de la cultura justa
Misión y
Valores
Deberes
Violaciones Consecuencias

48. Consecuencias
ERROR HUMANO CONDUCTA RIESGOSA CONDUCTA TEMERARIA
Producto del diseño de
nuestro actual sistema y
de conductas individuales
Cambios en:
•Procesos
•Capacitación
•Ambiento
•Diseño
• Olvido para administrar un
tratamiento
•Error de medicación único
CONSOLAR
El riesgo se creyó
insignificante o justificado
•Remoción de incentivos
para conductas riesgosas
•Crear incentivos para
conducta segura
•Aumento de conciencia
de situación
• Documentación antedatada
•Excederse en las atribuciones
del puesto
CAPACITAR
Desprecio consciente de
riesgos sustanciales e
injustificables
•Acciones punitivas
•Acciones de remedio
• Enfermera no interviene porque no es
su cama
•El anestesista se retira del quirófano
•Abandono de guardia
•Error de medicación consciente sin
decir nada a nadie
SANCIONAR

49. Toma de decisiones disciplinarias
Estrategias
• Basadas en el resultado
• Basadas en el cumplimiento de reglas
• Basadas en el riesgo

50. Estrategias para lograr el compromiso de
los médicos - Realidades
 El principal foco profesional y económico de los médicos es
su propia práctica
 Poco sucede sin que exista una prescripción médica.
 La visión sistémica sobre la calidad y seguridad se
contrapone con la formación médica, con un fuerte sentido
de responsabilidad individual.
 Son muy pocos los hospitales que han podido articular un
plan efectivo para mejorar la participación de sus médicos

51. Estrategias para lograr el compromiso de
los médicos
1. Descubra un propósito
común
2. Redefina valores y
creencias
3. Segmente el plan
4. Estimule la
participación
5. Demuestre coraje

52. ¡El cambio cultural es el final, no el
principio!
• La mayoría de los cambios de valores y normas
compartidas llegan al final del proceso de transformación
• Los nuevos enfoques se adoptan luego de que mostraron
su éxito
• El feedback y el refuerzo son cruciales para incentivar que
otros entren
• Los jefes estructurales necesitan formar parte del cambio,
o la vieja cultura volverá a surgir
• A veces, la única manera de cambiar la cultura es cambiar a
las personas claves
Fuente: Team STEPPS 2,0 .Team Strategies & Tools to Enhance Performance & Patient Safety

53. Los 8 pasos para el
cambio cultural
Fuente: Team STEPPS 2,0 .Team Strategies & Tools to Enhance Performance & Patient Safety

54. www.nobleseguros.com/blog
fabian.vitolo@nobleseguros.com