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SEGURIDAD DEL PACIENTE




         Mg. RUTH MUCHA MONTOYA
salubridad de las
viviendas: el aire
puro, agua
pura, desagües
eficaces, limpieza y luz




   LA ENFERMERIA TIENE LA RESPONSABILIDAD DE CUIDAR LA
   SALUD DE LAS PERSONAS… Y TIENE QUE PONER A LAS PERSONAS
   EN LA MEJOR FORMA POSIBLE PARA QUE LA NATURALEZA PUEDA
   ACTUAR SOBRE ELLA.(NIGHTAINGALE 1,859)
Errar es humano                                        No aprender de ello es
                          Tapar el error es imperdonable
                                                           inexcusable


No hay peor error que el no reconocerlo.
Rafael Escandón
CUADRO 1
                                ESTUDIO DE INCIDENCIA DE EVENTOS ADVERSOS

                               AUTOR            N°            N°       %EVENTOS
                                Y AÑO        HOSPITALES   PACIENTES    ADVERSOS
         ESTUDIO                  DE        IMPLICADOS
                             REALIZACIÓN

EE.UU.(estudio de Práctica   Brennan 1984       51          30,195          3,8
Médica de Harvard)
EE.UU.(estudio de UTAH       Thomas 1992        28          14,565          2,9
Colorado)(UTCOS)
AUTRALIA,ESTUDIO             Wilson 1992        28          14,179          16,6
CALIDAD
REINO UNIDO                  Vicent 1999         2          1,014           11,7
DINAMARCA                    Scholer 2002       17          1,097            9

NUEVA ZELANDA                 Davis 1998        13          6,679           11,3
CANADA                       Baker 2002         20          3,720           7,5
FRANCIA                      Michel 2005        71          8,754           5,1
ESPAÑA                       Aranaz 2005        24          5,624           9,3

FUENTE: Dr. Jesús Aranaz. ESPAÑA
El 2007,el Perú fue invitado por la Organización Mundial de
 la Salud/Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente , la
  Organización Panamericana de la alud y el Ministerio de
               Sanidad y Consumo de España

         El proyecto IBEAS ha sido el resultado de la
      colaboración entre la OrganizaciónMundial de la
     Salud, la Organización Panamericana de la Salud, el
    Ministerio de Sanidad y Política Social de España, y los
            Ministerios de Salud e instituciones de
      Argentina, Colombia, Costa Rica, México y Perú.
• DIARIO VOCES – MOYOBAMBA

  • Bebé muere en vientre materno
• Madre había cumplido los 9 meses de
 gestación y no recibió ayuda médica a
                tiempo.

       • 01 setiembre del 2011
• NOTICIERO REUTERS EE.UU

• Médicos peruanos amputaron la pierna sana
               de un hombre .

        • Lima 26 de enero del 2010
QUIETITO, EH …
¡LÓPEZ, LÓPEZ,     UN ERROR
  DOCTOR,YO       PUEDE SER
     SOY           FATAL ,SR.
 ¡LOOOÓPEZ!       GUTIERREZ
SEGURIDAD
SEGURIDAD DEL PACIENTE
     Es la reducción y mitigación
      de actos inseguros dentro
        del sistema de salud a
         través del uso de las
        mejores prácticas que
     garanticen la obtención de
     óptimos resultados para el
               paciente.
PRÁCTICAS DE SEGURIDAD

    Es el proceso que
         reduce la
     probabilidad de
    ocurrencia de un
     evento adverso.
EVENTO ADVERSO




  Es una lesión o daño involuntario que se realiza al
paciente que ocurren durante el proceso de atención
   y que provocan resultados indeseados como la
   muerte, incapacidad o deterioro del estado de
salud, estancia prolongada y tratamientos ineficaces.
No necesariamente ligada ala parte asistencial si no a
                la administrativa
Caída del paciente
NO DEJAR SOLO AL     MANTENIMIENTO
  PACIENTE            PREVENTIVO Y
                   CORRECTIVOS DE LAS
                    CAMAS,CAMILLAS Y
                      BARANDALES
BARRERAS DE SEGURIDAD

     Son las restricciones
  administrativas o técnicas
    que pueden detener la
  falla activa o absorver su
   efecto y evitar el daño la
     producción del error.
TEORIA DEL QUESO SUIZO
                                                  TECNICA
                                                  INAPROPIADA         PELIGRO
                   FALLOS EN LA SUPERVISIÓN

ERROR HUMANO Y
FALLOS EN EL SISTEMA




                                                             COMUNICACIÓN
DAÑO
                                                             DEFICIENTE
                                              FORMACIÓN
                                              INADECUADA

  MONITORIZACIÓN                               DEFENSAS DEL SISTEMA
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METAS INTERNACIONALES DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE

          JOINT COMMISIÓN INTERNATIONAL


• META 1: IDENTIFICACIÓN CORRECTA DE LOS
                 PACIENTES
Meta 2: Mejora de la comunicación
            efectiva
Meta 3: Mejora de la seguridad en los
   medicamentos de alto riesgo




                         .Paciente correcto
                         •Medicamento correcto
                         •Vía correcta
                         •Dosis correcta
                         •Hora Correcta
                 •Rapidez correcta
                 •Fecha de vencimiento correcta
                 •Registro correcto
                 •Jeringa correcta
Meta 4: Garantizar cirugías con el lugar
correcto, el procedimiento correcto y el
            paciente correcto
Meta 5: Reducción de las infecciones
                  :




    adquiridas por la atención
                 La Organización Mundial
                     de Salud (OMS)
                       Reto Mundial por la
                      Seguridad del Paciente
                  «Una atención limpia es
                 una atención más segura"
                 La selección de la higiene de
                 manos como el primer pilar
                 para promover la Seguridad del
                 Paciente Global de la Alianza
                 Mundial de la OMS para la
                 Seguridad del Paciente significa
                 su importancia en la seguridad
                 del paciente.
Técnica de lavado de las manos con agua y
                    jabón
40 a 60 segundos
Meta 6: Reducción del riesgo de las
 lesiones del paciente por caídas
7.FACTORES HUMANOS
• En el caso de ser
  consultado por un
  compañero sobre la
  ocurrencia de un
  evento adverso, hay
  que mostrarse
  solidario y fraterno
8. HAGA CO-RESPONSABLE AL PACIENTE
         DE SU ENFERMEDAD
9.CLIMA DE SEGURIDAD PARA EL
          PACIENTE
SEGURIDAD DEL PACIENTE
CON TODO ELLO SE LOGRA ESPERAR:
• Reducción de infecciones intrahospitalarias
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  medicación
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Primera versión 2008 - Segunda versión 2010
“Aprender de los errores propios
es de grandes, aprender de los
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Medidas de seguridad, protección y confort del paciente - CICAT-SALUD

  • 1. SEGURIDAD DEL PACIENTE Mg. RUTH MUCHA MONTOYA
  • 2. salubridad de las viviendas: el aire puro, agua pura, desagües eficaces, limpieza y luz LA ENFERMERIA TIENE LA RESPONSABILIDAD DE CUIDAR LA SALUD DE LAS PERSONAS… Y TIENE QUE PONER A LAS PERSONAS EN LA MEJOR FORMA POSIBLE PARA QUE LA NATURALEZA PUEDA ACTUAR SOBRE ELLA.(NIGHTAINGALE 1,859)
  • 3. Errar es humano No aprender de ello es Tapar el error es imperdonable inexcusable No hay peor error que el no reconocerlo. Rafael Escandón
  • 4.
  • 5.
  • 6.
  • 7.
  • 8. CUADRO 1 ESTUDIO DE INCIDENCIA DE EVENTOS ADVERSOS AUTOR N° N° %EVENTOS Y AÑO HOSPITALES PACIENTES ADVERSOS ESTUDIO DE IMPLICADOS REALIZACIÓN EE.UU.(estudio de Práctica Brennan 1984 51 30,195 3,8 Médica de Harvard) EE.UU.(estudio de UTAH Thomas 1992 28 14,565 2,9 Colorado)(UTCOS) AUTRALIA,ESTUDIO Wilson 1992 28 14,179 16,6 CALIDAD REINO UNIDO Vicent 1999 2 1,014 11,7 DINAMARCA Scholer 2002 17 1,097 9 NUEVA ZELANDA Davis 1998 13 6,679 11,3 CANADA Baker 2002 20 3,720 7,5 FRANCIA Michel 2005 71 8,754 5,1 ESPAÑA Aranaz 2005 24 5,624 9,3 FUENTE: Dr. Jesús Aranaz. ESPAÑA
  • 9. El 2007,el Perú fue invitado por la Organización Mundial de la Salud/Alianza Mundial por la Seguridad del Paciente , la Organización Panamericana de la alud y el Ministerio de Sanidad y Consumo de España El proyecto IBEAS ha sido el resultado de la colaboración entre la OrganizaciónMundial de la Salud, la Organización Panamericana de la Salud, el Ministerio de Sanidad y Política Social de España, y los Ministerios de Salud e instituciones de Argentina, Colombia, Costa Rica, México y Perú.
  • 10.
  • 11. • DIARIO VOCES – MOYOBAMBA • Bebé muere en vientre materno • Madre había cumplido los 9 meses de gestación y no recibió ayuda médica a tiempo. • 01 setiembre del 2011
  • 12. • NOTICIERO REUTERS EE.UU • Médicos peruanos amputaron la pierna sana de un hombre . • Lima 26 de enero del 2010
  • 13. QUIETITO, EH … ¡LÓPEZ, LÓPEZ, UN ERROR DOCTOR,YO PUEDE SER SOY FATAL ,SR. ¡LOOOÓPEZ! GUTIERREZ
  • 15. SEGURIDAD DEL PACIENTE Es la reducción y mitigación de actos inseguros dentro del sistema de salud a través del uso de las mejores prácticas que garanticen la obtención de óptimos resultados para el paciente.
  • 16. PRÁCTICAS DE SEGURIDAD Es el proceso que reduce la probabilidad de ocurrencia de un evento adverso.
  • 17. EVENTO ADVERSO Es una lesión o daño involuntario que se realiza al paciente que ocurren durante el proceso de atención y que provocan resultados indeseados como la muerte, incapacidad o deterioro del estado de salud, estancia prolongada y tratamientos ineficaces. No necesariamente ligada ala parte asistencial si no a la administrativa
  • 19. NO DEJAR SOLO AL MANTENIMIENTO PACIENTE PREVENTIVO Y CORRECTIVOS DE LAS CAMAS,CAMILLAS Y BARANDALES
  • 20. BARRERAS DE SEGURIDAD Son las restricciones administrativas o técnicas que pueden detener la falla activa o absorver su efecto y evitar el daño la producción del error.
  • 21. TEORIA DEL QUESO SUIZO TECNICA INAPROPIADA PELIGRO FALLOS EN LA SUPERVISIÓN ERROR HUMANO Y FALLOS EN EL SISTEMA COMUNICACIÓN DAÑO DEFICIENTE FORMACIÓN INADECUADA MONITORIZACIÓN DEFENSAS DEL SISTEMA DEFICIENTE
  • 22.
  • 23. METAS INTERNACIONALES DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE JOINT COMMISIÓN INTERNATIONAL • META 1: IDENTIFICACIÓN CORRECTA DE LOS PACIENTES
  • 24.
  • 25. Meta 2: Mejora de la comunicación efectiva
  • 26. Meta 3: Mejora de la seguridad en los medicamentos de alto riesgo .Paciente correcto •Medicamento correcto •Vía correcta •Dosis correcta •Hora Correcta •Rapidez correcta •Fecha de vencimiento correcta •Registro correcto •Jeringa correcta
  • 27. Meta 4: Garantizar cirugías con el lugar correcto, el procedimiento correcto y el paciente correcto
  • 28. Meta 5: Reducción de las infecciones : adquiridas por la atención La Organización Mundial de Salud (OMS) Reto Mundial por la Seguridad del Paciente «Una atención limpia es una atención más segura" La selección de la higiene de manos como el primer pilar para promover la Seguridad del Paciente Global de la Alianza Mundial de la OMS para la Seguridad del Paciente significa su importancia en la seguridad del paciente.
  • 29. Técnica de lavado de las manos con agua y jabón 40 a 60 segundos
  • 30. Meta 6: Reducción del riesgo de las lesiones del paciente por caídas
  • 31. 7.FACTORES HUMANOS • En el caso de ser consultado por un compañero sobre la ocurrencia de un evento adverso, hay que mostrarse solidario y fraterno
  • 32. 8. HAGA CO-RESPONSABLE AL PACIENTE DE SU ENFERMEDAD
  • 33. 9.CLIMA DE SEGURIDAD PARA EL PACIENTE
  • 34. SEGURIDAD DEL PACIENTE CON TODO ELLO SE LOGRA ESPERAR: • Reducción de infecciones intrahospitalarias • Reducción de eventos adversos asociados a medicación • Reducción de riesgo por procedimiento quirúrgico • Reducción de riesgos en los trabajadores • Participación ciudadana. Generación de alianzas
  • 35. Primera versión 2008 - Segunda versión 2010
  • 36.
  • 37. “Aprender de los errores propios es de grandes, aprender de los errores de los demás es de sabios.” Arturo Adasme Vasquez