Este estudio evaluó la identificación y preservación del nervio laríngeo superior (NLS) durante la tiroidectomía. Se describieron 3 variaciones anatómicas comunes del extremo distal del NLS y su relación con los músculos circundantes. Usando una técnica quirúrgica sistemática que involucra la identificación del NLS a través de la estimulación, se logró identificar el NLS en el 85.1% de los 1057 nervios explorados. La comprensión de la anatomía variable del NLS y el enfoque sist

1. March 1, 2002, Vol 128, No. 3 >
IDENTIFICACIÓN Y PRESERVACION DEL NERVIO LARÍNGEO
SUPERIOR EN LA TIROIDECTOMÍA
Michael Friedman, MD; Phillip LoSavio, BS; Hani Ibrahim, MD
From the Department of Otolaryngology and Bronchoesophagology, Rush-Presbyterian-St Luke's Medical
Center (Drs Friedman and Ibrahim and Mr LoSavio), and the Division of Otolaryngology, Advocate Illinois
Masonic Medical Center (Drs Friedman and Ibrahim), Chicago, Ill.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2002; 128(3):296-303. doi:10.1001/archotol.128.3.296.
RESUMEN
Introducción. La lesión de la rama externa del nervio laríngeo superior
(RENLS) puede dar lugar a cambios perjudiciales en la voz, cuya gravedad
varía de acuerdo a los requerimientos de voz del paciente. Las variaciones
en los patrones anatómicos y de las tasas de identificación reportadas en la
literatura, han desalentado a los cirujanos de tiroides a la exploración e
identificaciónde rutina de este nervio. Incompatible conelprincipio quirúrgico
de la preservaciónde las estructuras críticas a través de la identificación, hoy
en día los cirujanos de tiroides todavía evitan la RENLS en lugar de la
identificación y preservación.
Objetivos. Describir las variaciones anatómicas de la RENLS,
particularmente en la unión de los músculos constrictor inferiory cricotiroideo;
proponer un enfoque sistemáticoparala identificacióny preservaciónde este
nervio; y para definir la tasa de identificación de este nervio durante la
tiroidectomía.
Materiales y métodos. Se llevó a cabo una revisión retrospectiva de
lobectomías tiroideas y tiroidectomías totales realizadas entre 1978 y 1997.
Se incluyeron un total de 884 pacientes, con 1057 RENLS exploradas. Los
hallazgos intraoperatorios de identificaciónde las RENLS fueron registrados
y comparados sobre una base anual, tanto para las enfermedades benignas
y malignas. Los resultados globales también fueron comparados con los
encontrados en la serie previa identificada a través de una revisión de la
literatura de 50 años.
Resultados. Se encontraron y son descritas 3 variaciones anatómicas del
extremo distal de la RENLS cuando entra en el músculo cricotiroideo.Latasa
de identificacióntotalsobre elperíodo de 20 añosfue de 900 (85,1%)de 1057

2. nervios. Las operaciones realizadas por enfermedad benigna se asociaron
con tasas de identificación más altas (599 [86,1%] de 696) en comparación
con los realizados para la enfermedad maligna (301 [83,4%] de 361). Las
operaciones realizadas en los últimos años tienen una tasa de identificación
más alta (más del 90%).
Conclusiones. Lacomprensiónde las 3 variaciones anatómicas delextremo
distal de la RENLS y su relación con el músculo constrictor inferior permite
altas tasas de identificación de este nervio. La RENLS debe explorarse
durante la cirugía de tiroides y la identificación es posible en la mayoría de
los casos. La preservación de la RENLS mantiene la función óptima de la
laringe.
La IMPORTANCIA CLÍNICA del nervio laríngeo superior (NLS) ha sido
claramente eclipsada por el énfasis en el nervio laríngeo recurrente. Los
principios de la cirugía de cabeza y cuello se basan en la identificación y
preservación en contraposición a la evitación de estructuras importantes.
Estos principios estableceríanidentificacióny preservaciónde los NLS como
standard en toda cirugía tiroidea. El nervio está claramente en riesgo, y la
lesiónes claramente perjudicial para el paciente. A pesarde estos hechos, el
NLS no es identificado habitualmente por la mayoría de los cirujanos, y
algunos médicos han presentado estudios para justificar esta aparente
inconsistencia en la cirugía óptima.1-3
Muchos artículos se ocupan de la anatomía variable del nervio laríngeo
superior.3-11
La mayor parte de estos artículos se centran en la relación
anatómica del NLS con la arteria tiroidea superior. Discutir la probabilidad de
que el NLS está en riesgo de lesión y la probabilidad de identificar el NLS
durante la cirugía; sugieren que el NLS a menudo no puede ser identificado.
Muy poco se ha escrito sobre la anatomía del extremo distal del NLS cuando
entra en el músculo cricotiroideo.3
Este estudio se realizó para revisar la experiencia del cirujano senior (MF)
con el NLS en más de 1.000 lobectomías tiroideas durante un período de 20
años. El estudio revisa la anatomía del extremo distal del NLS en lo
relacionado con el aspecto práctico de su identificación quirúrgica. También
revisa el porcentaje de casos en los que el NLS fue realmente identificado.
Se presentauna técnica fiable para la identificaciónprácticay la preservación
del NLS en la cirugía tiroidea en un alto porcentaje de los casos.

3. MATERIALES Y METODOS
Este estudio retrospectivo no aleatorizado revisa una experienciade 20 años
de lobectomías tiroideas desde el año 1978 a 1997. Fueron revisados los
gráficos de todos los pacientes que fueron sometidos a tiroidectomía y/o
lobectomíaparaevaluar sise identificó yse preservo la rama externa del NLS
(RENLS) o no se identificó durante la cirugía. Los casos se clasifican en
benignos o malignos según lo determinado por los informes de patología en
el momento de la cirugía, y la identificaciónporcentual se comparó para cada
año calendario. En total, 884 casos de pacientes fueron revisados con un
total de 1057 RENLSs puestos en riesgo (696 nervios [65,8%] en los casos
con tumores benignos y 361 nervios [34,2%] con tumores malignos). Una
búsqueda bibliográfica completa se realizó sobre la base de datos
OVIDWEB-MEDLINE en busca de todos los artículos relevantes desde 1950
que comentaran sobre la identificación, preservación, anatomía, técnica
quirúrgica, y la tasa de lesiones a la RENLS.
ANATOMÍA QUIRÚRGICA
El NLS se describe clásicamente como originado de la zona central del
ganglio nudoso.Además,recibe contribucionesdelganglio simpáticocervical
superior. Su camino de descensocomienzainicialmente en sentido posterior
y continua medialmente a la arteria carótida interna donde se bifurca en una
rama laríngea interna (sensitiva y autonómica) y externa (motora).12,13
La
rama interna perforala membrana tirohioidea con la arteria laríngea superior
y, posteriormente,se divide en una rama superiore inferior. La rama externa
continúa viajando hacia abajo, pasando superficialmente al músculo
constrictor inferior de la faringe y luego lo perfora para finalmente llegar al
músculo cricotiroideo.12
Sibieneste nivel de descripciónpuede sersuficiente
para el observador no quirúrgico, las descripciones más detalladas han
ayudado a aclarar las variaciones en la anatomía del RENLS para ayudar al
cirujano a operar en esta área.3-11
Este estudio se centró en la anatomía de la RENLS en su inserción en el
músculo cricotiroideo. Las ramas terminales de la RENLS penetran los
vientres horizontales y oblicuos del músculo cricotiroideo, así como el
músculo constrictor inferior. Sin embargo, se han descrito 3 variaciones del
tronco principal de la RENLS antes de su ramificación terminal. En la
variación tipo 1, todo su recorrido es superficial o lateralmente al músculo
constrictor inferior, descendiendo con los vasos tiroideos superiores hasta

4. que termina en el músculo cricotiroideo (Figura 1). En la variación tipo 2, la
RENLS penetra en el músculo constrictor inferior en su porción inferior
(Figura 2). En este caso, sólo es parcialmente protegido por el músculo
constrictor inferior. Y, por último, la variación tipo 3, está inmersa bajo la
mayoría de las fibras superiores del constrictor inferior, quedando cubiertos
por este músculo en todo su curso hacia el músculo cricotiroideo (Figura3).
Figura 1.
Variante anatómica tipo 1: la rama externa del nervio laríngeo superior corre
superficialmente al músculo constrictor inferior.

5. Figura 2.
Variante anatómica Tipo 2: la rama externa del nervio laríngeo superior se sumerge
profundamente en el músculo constrictor inferior, en aproximadamente 1 cm proximal a la
unión entre los músculos constrictor inferior-cricotiroideo.
Figura 3.
Variante anatómica Tipo 3: la rama externa del nervio laríngeo superior transita profunda
al músculo constrictor inferior.

6. A menudo, el NLS no es fácilmente visible, y algunos autores consideran
estas situaciones como "nervios no identificables".1-3
Estos autores
consideranque si el curso de las ramas distales transitan debajo delmúsculo
constrictor inferior (que se produce en el 20% de casos3
), el nervio es
imposible de identificar. De hecho, hemos encontrado que en la mayoría de
estas situaciones,el nervio puede seridentificado porestimulacióndel nervio
a lo largo del borde del músculo constrictorinferior y el músculo cricotiroideo
(tipo 3, Figura 3).
La respuesta del músculo al estímulo del nervio es muy diferente a la
respuesta de la estimulación muscular directa. La ausencia de identificación
por parte de la estimulación debe llevar al cirujano de nuevo a la región de
los vasos a buscar un nervio variante tipo 1 “perdido”.
Esta clasificación se basa en el aspecto terminal de la RENLS y se
proporciona una guía práctica para su identificación. No sustituye a las
clasificaciones descritas anteriormente por Kierner et al4
y Cernea et al5
que
se centran en la RENLS y la relación con los vasos tiroideos superiores. El
porcentaje de pacientes conla anatomía correspondiente a uno estos 3 tipos
de variantes no se ha estudiado en detalle por nosotros o por otros
investigadores.Lennquistet al3
estudió el porcentaje de sus pacientes con la
distribución tipo 3 y le pareció que es de 20%. Aunque la revisión
retrospectivade los datos no fue lo suficientemente detallada en ese estudio
para identificar qué tipo estaba presente en todos los casos,se identificaron
con frecuencia los 3 tipos.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
Un abordaje sistemático descrito previamente14
fue utilizado
sistemáticamente en todos nuestros casos.Despuésde levantar los colgajos
subplatismales, con hemostasia meticulosa, se levantaron por separado
lateralmente los músculos esternohioideo y esternotiroideo (Figura 4 y
Figura 5). El músculo esternohioideo fue elevado lateralmente hasta el
hioides para permitir la visualización de la inserción del músculo
esternotiroideo en la línea oblicua del cartílago tiroides. A continuación, el
músculo esternotiroideo lateralmente fue elevada hasta que se alcanzó el
borde lateral de la glándula tiroides.El borde medialde la fijación superiordel
músculo esternotiroideo se cortó transversalmente con un cauterio bipolar
para una distanciade 5 mm (Figura 6),que proporcionóuna mejorexposición
de la unión de los músculos constrictor inferior-cricotiroideo.Se identificaron

7. los vientres horizontales y oblicuos del músculo cricotiroideo así como el
borde anterior del constrictor inferior.
Figura 4.
Músculos pretiroideos

8. Figura 5.
El músculo esternohioideo se diseca lateralmente hasta el hueso hioides para permitir la
visualización del músculo esternotiroideo y su inserción a la línea oblicua.
Figura 6.
Si la unión de los músculos constrictor inferior-cricotiroideo no es claramente visible con
la retracción de la esternotiroideo, entonces se secciona 5 mm de la inserción medial del
esternotiroideo.

9. Se utilizó un estimulador del nervio desechable (fijado en 2 mA) para
identificar las ramas terminales de la RENLS al entrar en los vientres
cricotiroideos.Elestimuladorse utilizó primero directamente sobre elmúsculo
cricotiroideo para evaluar la respuesta de la estimulación muscular directa.
Esto ayuda a diferenciar la estimulación muscular de la estimulación
nerviosa. Si la RENLS se identificó porencimadel músculo constrictorinferior
(tipo 1, Figura 1), fue seguido en una dirección retrógrada. La identificación
del nervio en esta localización permite la preservación del nervio. Esta
variante anatómica se asocia generalmente con una RENLS que cruza la
arteria tiroidea superior en o por debajo del polo tiroideo superior. Este
escenario coloca el nervio en riesgo no sólo durante la ligadura de los vasos
tiroideos superiores sino durante la disección del tejido areolar laxo
adyacente al polo superior. Rutinariamente, los vasos del polo superior y el
tejido areolar laxo que lo rodea no se disecan hasta que la RENLS es
explorada. En algunos casos, la RENLS se puede identificar cruzando el
músculo constrictor inferior y luego sumergiéndose bajo el músculo a una
distancia variable antes de su inserción en el músculo cricotiroideo (tipo 2,
Figura 2). Una vez que se identifica el nervio, por lo general no se requiere
mayor disección.
La RENLS se considera en riesgo en cada paciente hasta que se identifica.
El nervio es estimulable en casi todos los casos en la unión de los músculos
constrictor inferior-cricotiroideo. La identificaciónpor estimulación asegura al
cirujano que el nervio no está en riesgo.
RESULTADOS
La Tabla 1 resumelos resultadosde nuestro estudio.Latasade identificación
y conservación en 884 pacientes mayores de 20 años, con un total de 1057
nervios en riesgo,fue de 85,1% (900/1057).Las tasas de identificaciónfueron
calculadas anualmente de 1978 a 1997. En los últimos años, el uso de la
estimulación para identificar la RENLS cubierto por el constrictor inferior
ayudó a aumentar la tasa de identificaciónde 75% en 1978 a 90% en 1997.

10. Tabla 1. Porcentajes de preservación e identificación de la RENLS (EBSLN)* para la
enfermedad benigna y maligna.
COMENTARIO
La identificación de la RENLS se ha convertido en una práctica habitual en
todas las lobectomías tiroideas realizadas por nosotros (MF). La técnica
anteriormente mencionadade identificacióndistalenla unión de los músculos
constrictor inferior-cricotiroideo ha dado lugar a una tasa promedio de
identificación del 85,1% en los últimos 20 años, con los recientes años que
demuestra una mayor tasa de éxito del 90%. Aunque la ausencia de quejas
de los pacientes y los hallazgos anormales del examen laríngeo
postoperatorio permitió a los autores a asumir una tasa de lesiones menores,
no se realizaron estudios específicos de forma rutinaria para confirmar esta
hipótesis.El objetivo del estudio no era estableceruna tasa de lesiones,pero
si revisar la anatomía y establecer la tasa de identificación posible con la
cirugía de tiroides de rutina.
La importancia de evitar lesiones en la RENLS no debe ser subestimada
cuando se habla de las secuelas de complicaciones durante la cirugía de
tiroides. La parálisis del NLS puede ser significativo en aquellos pacientes
cuya carrera dependeen gran medida del rango completo de su voz. Uno de

11. los primeros casos reportados se remontaa 1935 cuando la famosacantante
de ópera Amelita Galli-Curci sufrió lesiones en su RENLS después de la
cirugía de tiroides con consecuencias devastadoras.15
El daño al nervio puede manifestarse como parálisis ipsilateral del músculo
cricotiroideo como lo demuestrala electromiografía(EMG) y la laringoscopia
estroboscópicade fibraóptica.16,17
Los síntomas clínicos puedenpresentarse
como una voz ronca y entrecortada, aumento del carraspeo, fatiga vocal, o
rango de frecuencia vocal disminuido, especialmente en lo que respecta al
aumento de tono. El médico puede encontrar en el examen signos de
inclinación y desplazamiento inferior de la cuerda vocal afectada.16
Dos
estudios anatómicos en cadáveres6,7
utilizando tinción especial para trazar
distribuciones y patrones nerviosos alrededor de la laringe han demostrado
comunicación entre la RENLS y el nervio laríngeo recurrente. Sugieren que
la RENLS puede contribuir significativamente a la inervación de otros
músculos más allá del cricotiroideo añadiendo esta evidencia la importancia
de este nervio.
Las tasas de Identificación y lesiones han variado mucho a través de
diferentes estudios, con tasas de identificación que van desde 33% a 93%,
mientras que las tasas de lesiones se han reportado entre el 0% y el 58%1-
3,8,16,18-21
(Tabla 2). La variación en los resultados se explica en parte por la
falta de concordancia de las técnicas quirúrgicas utilizadas por diferentes
médicos. En muchas circunstancias, la inexactitud de las técnicas de
evaluación también ha dado como resultado más probable es que las tasas
de lesiones de la RENLS sean menos declaradas.Janssonet al18
informaron
que las lesiones parciales del NLS no pueden ser diagnosticados de forma
fiable basado en laringoscopia indirecta o síntomas de la voz. Señalaron la
EMG como un método mucho más definitivo para hacer un diagnóstico.
Desafortunadamente,muchos estudios hasta la fecha no han utilizado EMG
al informar las tasas de lesiones.1-3,19,20

12. Tabla 2. Reporte de porcentajes de identificación de la RENLS (ID) y de lesiones*
1,2,16,8,18,3,19-21
Otro factor importante a considerar es que las tasas de lesiones publicadas
pueden no ser aplicables al cirujano promedio en cada circunstancia. Como
se ha demostrado porCernea et al8
, el nivel de entrenamiento juega un papel
significativo en la correlación con las tasas de lesiones, con record de
residentes con una tasa de lesiones de 28% y el autor senior (Claudio R.
Cernea, MD) reporta sólo una tasa del 12%.Lore et al2
argumentan que solo
es necesario evitar el nervio para no ocasionar lesiones enel mismo.Señalan
que muchos de los estudios existentes muestran tasas similares de lesiones
si el nervio se encuentra o no. En sus propias series reportan una tasa de
lesiones extremadamente baja. A pesar de esto, es un principio quirúrgico
aceptado de que la identificación es la clave para la preservación de las
estructuras en riesgo.
La variabilidad en la anatomía de la RENLS en lo que se refiere a la arteria
tiroidea superior se ha estudiado en detalle.3-5,8-11
Cernea et al5
fueron los
primeros endescribirun sistemaespecífico de clasificación(tipos 1,2a o 2b);
encontraron el porcentaje de cada patrón variable entre los pacientes con
bocio pequeñoso grandes,debido ala alteración en la disposiciónanatómica
que tiene lugar con la ampliación de la glándula tiroides. Kierner et al4
revisaron este tema con los estudios en cadáveres y refinó la nomenclatura,
teniendo en cuenta los casos que Cernea y sus colegas5
rotularon como "no
identificados" (Tabla 3). El tipo 2b (que se correlaciona con nuestro patrón

13. descrito como tipo 1) es el de mayor riesgo durante la cirugía, con las
categorías en las que el nervio cruza relativamente alto al polo tiroideo
superior, esta en mucho menor riesgo de lesión iatrogénica. Este hecho, sin
embargo,no deberíaimpedir que se identifiquen todas las circunstancias en
las que el nervio se presenta. De hecho, la tasa de variantes 2b es
significativamente mayor en los casos de enfermedad causadas por
desplazamiento superiordelpolo tiroideo superior.5
Cerneaetal5
informó una
diferencia de 54% vs 14% en los casos de bocio grandes y pequeños,
respectivamente.Cuando el cirujano liga los vasos del polo superior y no ha
identificado la RENLS,no se puede suponerque se trata de una variante alta
en el cruce y por lo tanto sin riesgo.Los resultados negativos siempre podían
llegar a ser un caso de un nervio 2b que aún no se encuentra correctamente.
Al mismo tiempo, no es razonable que uno expanda el campo quirúrgico
superiormente para identificar sin lugar a dudas estas otras variantes más
altas en el cuello. Proponemos que nuestro sistema no se concentra en los
vasos tiroideos superiores, pero si en la presentación del nervio en la unión
de los músculos constrictor inferior-cricotiroideo con disección retrógrada
posterior y preservación.
Tabla 3. Sistemas de clasificación de la RENLS
Sólo los estudios clínicos y anatómicos de esta región por Lennquist et al3
han descrito endetalle la relación de la RENLS con su entrada en el músculo
cricotiroideo.Señalan el hecho de que en casi el 20% de los casos el nervio
está sumergido en las fibras del músculo constrictorfaríngeo inferior y por lo
tanto no puede ser identificada sin disección de las fibras. Argumentan que
en estos casosdondeelnervio está cubierto porfibras delconstrictorsuperior
a más de 1 cm proximal a la entrada cricotiroidea, se hará más mal que bien
con la búsqueda del nervio.3
Nuestra técnica, sin embargo, es no someter a
las fibras del constrictor a una destructiva misión de reconocimiento porque
se limita nuestra disección a la unión entre los 2 músculos. La identificación
positivadelnervio en la unión de los músculosconstrictorinferior-cricotiroideo

14. puede llevarse a cabo en la mayoría de los casos condisecciónmínima. Esto
aumenta la tasa global de identificación.
En conclusión, la preservación de la RENLS es importante para la función
óptima de la laringe. El nervio está en riesgo durante la tiroidectomía, y
aunque las tasas de lesiones no están claramente establecidas, sí existen.
Los principios de la cirugía de cabeza y cuello dictan que la mejor manera de
evitar lesiones a una estructura en riesgo es su identificacióny preservación.
La RENLS no ha sido identificada de forma rutinaria debido a datos
contradictorios sobre la habilidad y la tasa de identificación intraoperatoria.
Este estudio establece una tasa de identificaciónde más del 85% basado en
una técnica sencillacombinadacon el conocimiento detallado de la anatomía
de las ramas terminales de la RENLS. Es posible la identificación y
preservaciónde rutina en la mayoría de los procedimientosde tiroidectomía.
http://archotol.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=482790