shock hipovolemico.pptx

Republica Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria
Instituto Venezolano de los Seguros Sociales
Universidad del Zulia
Postgrado Anestesiología
SHOCK HIPOVOLÉMICO
Dra. Anya Boadas
Medico cirujano
C.I. 20.457.430
Residente de tercer año de
Anestesiología
Dra. Aura Ramírez
Medico cirujano
C.I. 24.808.183
Residente de primer año
de Anestesiología
Dr. Jesús Alizo
Medico cirujano
C.I. 23.837.416
Residente de primer año
de Anestesiología
Ciudad Ojeda, Abril 2023

¨Cuadro clínico caracterizado por
hipoperfusión tisular generalizada
en el cual el aporte de oxigeno a
nivel celular resulta inadecuado
para satisfacer las demandas
metabólicas¨
Dr. Jesús Alizo
SHOCK HIPOVOLÉMICO
SHOCK
Actualización del manejo del paciente en shock III Edición. Grupo Shock. España 2014

Obstructivo:
• Obstrucción
vascular
• de la presión
intratoracica
Cardiogénico:
• Miocardio
• Mecánica
• Arritmias
Distributivo:
• Séptico
• Anafiláctico
• Neurogenico
Hipovolémico:
• Hemorrágico
• No hemorrágico:
- Gastrointestinal
- Renales
- Piel
Dr. Jesús Alizo
SHOCK HIPOVOLÉMICO
CLASIFICACIÓN DE SHOCK

Dr. Jesús Alizo
SHOCK HIPOVOLÉMICO
López CF y cols. Choque hipovolémico. An Med (Mex) 2018; 63 (1): 48-54

Alteraciones a nivel celular:
Hipoxia
=
metabolismo
anaerobio
del ATP
=
Alteración de la
membrana
celular
del Na
intracelular
=
Edema celular
del Ca
intracelular
Radicales libres
=
Lesión de
membrana
Dr. Jesús Alizo
SHOCK HIPOVOLÉMICO
FISIOPATOLOGÍA

de la
extracción de
oxigeno de la
hemoglobina
Activación de
vías metabólicas
alternas
Déficit de ATP
=
Exceso de
hidrogeniones
Lactato
deshidrogenasa
=
Lactato
Alteraciones a nivel tisular:
Dr. Jesús Alizo
SHOCK HIPOVOLÉMICO
FISIOPATOLOGÍA

Alteraciones de la función
cerebral:
• Isquemia global
Encefalopatía hipóxica
pulmonar:
• Alcalosis respiratoria
• SDRA
Dr. Jesús Alizo
SHOCK HIPOVOLÉMICO
FISIOPATOLOGÍA

renal:
• Oliguria
• Insuficiencia renal aguda
metabólica:
• Hiperglucemia
Dr. Jesús Alizo
SHOCK HIPOVOLÉMICO
FISIOPATOLOGÍA

hepática:
• Disfunción metabólica
• Necrosis hepatocelular
intestinal:
• Isquemia intestinal
• Necrosis hemorrágica
Dr. Jesús Alizo
SHOCK HIPOVOLÉMICO
FISIOPATOLOGÍA

de la
actividad
simpática
Activación del
eje renina-
angiotensina-
aldosterona
Incremento de
las
catecolaminas
Liberación de
la hormona
antidiurética
Secreción de
factor
natriurético
atrial
Dr. Jesús Alizo
SHOCK HIPOVOLÉMICO
MECANISMOS COMPENSATORIOS

Dr. Jesús Alizo
SHOCK HIPOVOLÉMICO
TRIADA LETAL
Actualización en el manejo del shock hemorrágico traumático. Vol. III. Número 25. Abril 2020

• Hipotensión postural
• Piel fría, pálida y
sudorosa
• Retraso en llenado
capilar
• Reducción de la presión
de pulso
• Hipotensión
• Oliguria
• Sed
• Alteraciones mentales
• Hipotensión
• Taquicardia
• Taquipnea
• Oliguria
• Acidosis metabólica
• Alteraciones
hidroelectrolíticas
• Letargia
<20% 20-40% >40%
Dr. Jesús Alizo
SHOCK HIPOVOLÉMICO
CLÍNICA

• Biometría hemática
• Determinación de electrolitos
• PH y gases arteriales
• Glicemia, lactato, creatinina y amilasa sérica
• Coagulograma
• Rx de tórax y eco doppler
• Tonometría gástrica
• Ecografía y tomografías de abdomen
Dr. Jesús Alizo
SHOCK HIPOVOLÉMICO
CRITERIOS DE LABORATORIO

INDICE DE SHOCK
MODIFICADO
Frecuencia Cardíaca
Tensión Arterial Media
INDICE DE SHOCK
Frecuencia Cardíaca
Tensión Arterial Sistólica
0.5-0.6= Normal
0.8= 10-20% (shock °I)
1.0= 20-30% (shock °II)
1.1= 30-40% (shock °III)
1.5-2.0= (shock °IV)
INDICE DE SHOCK
Dra. Aura Ramírez
ÍNDICES Y PARÁMETROS DE CLASIFICACIÓN
DE SHOCK HIPOVOLÉMICO
SHOCK HIPOVOLÉMICO

Clasificación clínica del shock hemorrágico. Escala ATLS (Advanced Trauma Life Support) para valoración de la extensión y
severidad de la hemorragia en relación con el volumen de pérdida de sangre (adaptación) 2020.
Escala ATLS (Advanced Trauma Life Support)
Dra. Aura Ramírez
SHOCK HIPOVOLÉMICO

Escala De T-RTS (Triage Revised Trauma Score) para la severidad de la
hemorragia
Actualización en el manejo del shock hemorrágico traumático. Vol. III. Número 25. Abril 2020 Dra. Aura Ramírez
SHOCK HIPOVOLÉMICO

Escala De Puntaje Para
Predicción De Recibir una
Transfusión Masiva
SHOCK HIPOVOLÉMICO

Escala ABC (Assessment of Blood Consumption) De Predicción De
Riesgo de Transfusión Masiva
SHOCK HIPOVOLÉMICO

1. Identificar y controlar los factores responsables del choque.
2. Permeabilizar la vía aérea y mantener la ventilación y oxigenación (PaO2> 70 mm Hg).
3. Administrar volumen para recuperar el déficit circulatorio.
4. Corregir las alteraciones ácido-básicas y electrolíticas.
5. Colocar al paciente en posición horizontal con los miembros inferiores ligeramente elevados
6. Abordaje venoso para poder monitorizar la PVC
7. Monitorizar los signos vitales incluyendo tensión arterial, pulso, temperatura, frecuencia
respiratoria, estado de conciencia, volumen de orina y la PVC y PCAP ya mencionadas.
8. Colocar catéter vesical para vigilar horariamente el volumen de la diuresis que debe tratar
de mantenerse en 1 ml/Kg/hora o más.
9. Colocar sonda nasogástrica y realizar aspiraciones
10. Mantener al paciente abrigado para evitar las pérdidas de calor.
Universidad Médica Pinareña, Septiembre-Diciembre 2019; 15(3): 418-428 Dra. Aura Ramírez
MANEJO Y ESTABILIZACIÓN INICIAL
SHOCK HIPOVOLÉMICO

Dra. Aura Ramírez
1. Identificar y controlar los factores responsables del choque.
Shock hemorrágico - Dr. Víctor Parra M. Anestesiología y fisiopatología. Hospital clínico y facultad de medicina. Universidad de chile; 2011
Alto riesgo de shock hemorrágico.
Existen cuatro condiciones clínicas que alertan sobre el alto riesgo de hemorragia
masiva y shock hemorrágico:
• Intervención de cirugía mayor
• Paciente obstétrica
• Politraumatizados
• Coagulopatias
SHOCK HIPOVOLÉMICO

ACCESOS VENOSOS
Vía Periférica
Vía Central Acceso Femoral
Técnica De Seldinger
Dra. Aura Ramírez
Universidad Médica Pinareña, Septiembre-Diciembre 2019; 15(3): 418-428
SHOCK HIPOVOLÉMICO

VALORES: Hombres: 5-6 ml Mujeres: 4-5ml
Dra. Aura Ramírez
SHOCK HIPOVOLÉMICO

Presión Venosa Central
VALORES:
0 a 5 cm de H2O AURICULA DERECHA
6 A 12CM DE H2O VENA CAVA
Dra. Aura Ramírez
Importancia clínica
SHOCK HIPOVOLÉMICO

Dra. Aura Ramírez
SHOCK HIPOVOLÉMICO

Dra. Anya Boadas
PRESIÓN ARTERIAL MEDIA
•Hall, J. E y Hall, M. E. (2021). Guyton y Hall. Tratado de fisiología médica. 14a edición. Barcelona: Elsevier.
Presión de perfusión tisular
Hipoperfusión Isquemia Necrosis tubular
Insuficiencia renal
65 MmHg
SHOCK HIPOVOLÉMICO

Dra. Anya Boadas
INICIO DE REPOSICIÓN HÍDRICA
Perdidas Intraoperatorias:
Conteo gasas húmedas 4x4cm: 10ml
Conteo de compresas húmedas 30x30cm: 100 a 150ml
Contenido de la aspiración
Perdidas sensibles: medibles (Diuresis)
Perdidas insensibles (0,3 a 1ml/kg/hr)
La reposición del volumen perdido
debe ser guiada por objetivos.
Perfusión de los órganos dianas
Aumentar el gasto cardiaco
(aumento de la precarga)
Aumento de la PAM
Aumento del flujo sanguíneo
Preoperatorio:
Se cumplen formulas de reposición hídrica por sus necesidades
básicas, ayuno, tipo de cirugía, perdidas sensibles e insensibles
SHOCK HIPOVOLÉMICO

Dra. Anya Boadas
Glycocalix  Es una capa en la superficie luminal de las células endoteliales formada por
glicoproteínas y proteoglicanos determinante en la permeabilidad vascular particularmente
bajo condiciones inflamatorias.
La degradación del glycocalix descubre las moléculas de adhesión
de superficie, que contiene sustancias similares a la heparina 
Autoheparinizacion  Reducción oncótica plasmática
SHOCK HIPOVOLÉMICO

Dra. Anya Boadas
El uso de cristaloides en la reanimación inicial es el estándar de la practica
diaria y la recomendación establecida por la ATLS.
20-40ml/kg para lograr PAM 60-70MmHg.
• Las soluciones cristaloides mas empleadas son Soluciones salina al 0,9% y
Ringer Lactato.
• Capacidad de expandir el volumen vascular entre 100 y 200 ml por cada
litro infundido, con permanencia en el espacio vascular de 1hr.
Evitar soluciones hipotónicas en pacientes con TCE grave, provoca
disminución de la osmolaridad plasmática, agravando el daño cerebral.
• Se emplea soluciones hipertónicas (NaCl 3% o 7,5%) en TCE (disminuyen
la presión intracraneal por migración de liquido del EIC al EVC) y
traumatismo cerrados.
SHOCK HIPOVOLÉMICO

Dra. Anya Boadas
El empleo de coloides no
muestra un claro beneficio
respecto a los cristaloides en el
paciente critico
Son capaces de aumentar la
presión oncótica plasmática y
retener agua en el espacio
intravascular
Producen efectos
hemodinámicos mas rápidos y
sostenidos que los cristaloides.
Permanecen en el espacio
vascular de 4 a 6hr.
Los coloides generan
anormalidades de la
polimerización del
fibrinógeno y una menor
estabilidad del coagulo,
con un efecto dependiente
de la dosis
Relación cristaloides: Coloides
2-3:1
SHOCK HIPOVOLÉMICO

Dra. Anya Boadas
El gold standard para
monitorizar la
respuesta a la carga de
fluidos es la
determinación continua
del gasto cardiaco
La ausencia de
incremento del
mismo como
respuesta a la carga
de volumen indica:
Que se ha alcanzado
la meseta en la curva
de función
cardiovascular
lo que aconsejaría ser
cautos en la
administración de
fluidos para prevenir
la congestión
vascular
las determinaciones
iniciales de lactato o
déficit de bases ,
permitirán identificar
pacientes con
resucitación incompleta
Shock hemorrágico - Dr. Víctor Parra M. Anestesiología y fisiopatología. Hospital clínico y facultad de medicina. Universidad de chile; 2011
El aporte a infundir va a depender
de la magnitud de las perdidas
hemáticas, valorando respuesta
hemodinámica tras la infusion de
cada 500ml
 Satisfactoria
 Transitoria
 Insatisfactoria
SHOCK HIPOVOLÉMICO

Dra. Anya Boadas
DROGAS VASOACTIVAS
Cuando el aporte de
volumen no es
suficiente y hay alto
riesgo de
hipoperfusión
Ayudan a elevar la
PAM mientras se da
tiempo a los líquidos
EV a que normalicen
la volemia.
Objetivo de elevar
presión de perfusión
y mantener el flujo a
órganos vitales
Controversia
SHOCK HIPOVOLÉMICO
Dobutamina 2,5 a
10mcg/kg/min

Dra. Anya Boadas
TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS
•Pacientes con
traumas graves
requerirán la
activación del
protocolo de:
Transfusión
masiva
•Tienen una
mortalidad tan
elevada que
hace necesaria:
Coordinación con
banco de sangre
•Constituye
establecer
comisiones de
hemoterapia de
cada hospital
Protocolo
interdisciplinario
Grado de shock tipo III y IV
están indicados la transfusión de
hemoderivados
Reposición de mas de 1 a
1,5 de volumen sanguíneo
en forma aguda o dentro
de las primeras 24hr.
SHOCK HIPOVOLÉMICO

Dra. Anya Boadas
Concentrado globular:
En hemorragia masiva
se considera la
transfusión precoz de
concentrados de
hematíes.
Se inicia con 2CG en
casos de perdida <
1500ml
Plasma:
Se recomienda como
inicio precoz para
prevenir y/o tratar
coagulopatía.
Dosis: 12-15ml/kg.
Cada 250ml aporta
150mg de fibrinógeno y
otros factores.
Plaquetas:
En las guías vigentes
sugieren que el recuento
plaquetario no debe ser
menos de 50.000 en
sangrado agudo, margen
de seguridad es 75.000.
4 a 8 Ud. (1 a 2 pool)
incrementa de 30000 a
50.000 el contaje.
RELACIÓN 1:1:1
TRANSFUSIÓN DE HEMODERIVADOS
SHOCK HIPOVOLÉMICO

Dra. Anya Boadas
Reposición perioperatoria del volumen intravascular
Se rigen por la
Surviving Sepsis
Campaing
Guideliness
PROTOCOLO DEL HOSPITAL DE
MADRID Y BARCELONA
SHOCK HIPOVOLÉMICO

Dra. Anya Boadas
PREVENCIÓN DE HIPOTERMIA
Temperatura corporal central de < 35ºC.
Se asocia a acidosis, hipotensión y coagulopatía en pacientes gravemente lesionados.
Debe ser valorada constantemente
• Retirar ropas húmedas
• Colocación de mantas térmicas
• Fluidoterapia en un rango de temperatura 40
a 42 ºC
• Se sugiere usar calentadores de infusion
rápida para todos los fluidos que se
administren durante una transfusión masiva
• sistemas de calentamiento extracorpóreo en
pacientes con hipotermia severa y alto riesgo
de parada cardiaca.
SHOCK HIPOVOLÉMICO

Dra. Anya Boadas
EQUILIBRIO ACIDO-BASE
Acidosis:
Hipoperfusión
Excesiva administración de NaCl.
Altera todos los procesos de la coagulación, plaquetas,
factores, degradación de trombina, fibrinólisis.
Corrección
Asegurar la volemia y el
GC, normalizar el flujo
sanguíneo a través de la
correcta administración de
hemoderivados y
fluidoterapia
pH: < 7,2
Bicarbonato de sodio 2-
5mEq/kg
(100 a 150 mEq)
Hipocalcemia e
Hipomagnisemia
Gluconato calcio y sulfato de magnesio
en dosis de 1gr y 2gr respectivamente
Dosis estándar es de una ampolla de
Gluconato de calcio por cada 4 CG
SHOCK HIPOVOLÉMICO

Dra. Anya Boadas
CONTROL DE SANGRADO:
Cirugía de control de daños (CCD)
Paciente que necesita control
quirúrgico del sangrado se
recomienda minimizar el
tiempo entre el daño
traumático y el abordaje
quirúrgico.
Es imprescindible un
diagnostico y detección
precoces de las lesiones:
ECOFAST, TAC, angiografía.
TODO pacientes con liquido
libre intraabdominal
significativo e inestabilidad
hemodinámica se sometan a
una intervención quirúrgica
urgente
Facilita
localización,
extensión y el
alcance de las
lesiones
Se refiere a un tipo de actuación quirúrgica de corta duración y tendente a controlar situaciones que no
admiten demora en pacientes muy graves y con escasa reserva fisiológica
SHOCK HIPOVOLÉMICO

Dra. Anya Boadas
Packing abdominal
Arteriografía y embolización
La hemostasia se alcanza mediante ligadura arterial, taponamiento
mediante catéter con balón, shunts vasculares o packing.
Alternativa a la cirugía.
Detiene definitivamente el
sangrado
CONTROL DE SANGRADO:
Cirugía de control de daños (CCD)
SHOCK HIPOVOLÉMICO

Dra. Anya Boadas
TROMBOPROFILAXIS
Iniciar tan pronto la hemostasia se haya normalizado
Dado que los pacientes
desarrollan rápidamente
un estado protrombotico
posterior a la hemorragia
masiva
Acido Tranexamico
Amp. 500mg en 5ml
Se administra en las
primeras 8hr.
Dosis de choque de 1gr
diluido en 100ml de SF
0,9% en 10min.
La segunda dosis, también
1gr, se administra a
continuación de la anterior
en un periodo de 8hr.
Fibrinógeno
Se administra cuando sea
<2gr/L (método Clauss)
Se obtiene Fb a través del
plasma y del
Crioprecipitado.
La dosis se debe
individualizar en función a
la severidad de la
hemorragia (formula)
SHOCK HIPOVOLÉMICO

Dra. Anya Boadas
CONTROL DE SANGRADO
SHOCK HIPOVOLÉMICO

MANEJO DE SHOCK
HIPOVOLEMICO
EN PEDIATRIA
Residente:
Toyo Angelica;
CI: 23.478.884
Ciudad Ojeda, Abril 2023

Shock Hipovolémico
Manejo
Diagnostico
• CLINICO. El diagnóstico precoz
es esencial para mejorar el
pronóstico.
• “La hipotensión acompaña al
Shock pero Shock no es
sinónimo de hipotensión
arterial”
Exámenes Complementarios
• Hemograma
• Bioquímica
• Tiempos de coagulación
• Gasometría
• Tipiaje
• Hemocultivo
• Urocultivo
• PCR
• Electrocardiograma
• Ecografía torácica u abdominal
• Radiografía de tórax
García Nardiz, E. Álvarez Rojas y J. J. Menéndez Suso. Manual de Diagnóstico y terapéutico de Pediatría. 6ta Edicion. Editorial Panamerica. Capitulo 3. Pag 22- 32

Shock Hipovolémico
Clínica
• Definición de Hipotensión según la edad y la presión sistólica:
RNT (0 – 28 días): < 60 mmHg
Lactantes ( 1m – 12ms): < 70
mmHg
American Heart Associaton - PALS
Niños (1 – 10 años) : < 70 + (2 x
edad) mmHg +10 años: < 90 mmHg

Shock Hipovolémico
Objetivo del Tratamiento
√ Mantener una PAS >90 mmHG o la PAM >65 mmHg.
√ PVC (presión venosa central) entre 8 y 12 cm H2O
√ Mantener una diuresis >1 ml/kg/h.
√ Mejoría del estado de conciencia
√ Corregir la acidosis metabólica. Lactato < 4mmol/L
√ Conseguir una PaO2>60 mmHg, o idealmente, una saturación
venosa >70%.
√ Tratar, en la medida de lo posible, la causa que originó la situación
de shock (hemorragia, pérdida de fluidos corporales)
Díaz L, Olmedilla M, Ramos V. Shock. En: Calderón R, Barón L, González-Posada A, Mesa S, Sánchez JI, eds. Manual de Urgencias de Pediatría. Madrid: Ergon; 2018. p. 25-33

Shock Hipovolémico
Objetivo del Tratamiento
El tratamiento consiste en:
1. Optimizar el contenido de oxígeno de la sangre.
2. Mejorar el gasto cardíaco.
3. Reducir la demanda de oxígeno.
4. Corregir los trastornos metabólicos.
Enfocar el tratamiento en la reversión de la causa subyacente
del shock.

Shock Hipovolémico
Tratamiento Inicial
A
Vía Aérea y
control de C.
cervical
• Aspirar
secreciones
B
Ventilación
• Oxigenoterapia
C
Circulación
• 2 vías periféricas,
V. Umbilical o
V.intraósea
• Bolos rápidos de
Soluciones
Cristaloides o
Albumina al 5%
20 ml/kg hasta 60
ml/kg
D
Estado Mental
Escala de
Glasgow
Valorarsedoanal
egia
E
Exposición
Evitar hipotermia
Aparición de Hiper o Hipoglucemia e
Hipocalcemia, corregirlas de manera
precoz. En caso de aparecer hipoglucemia,
se puede administrar una solución
Glucosa al 10% isotónica
Se debe monitorizar de forma continua la FC, FR, SatHb, ECG,
TA, temperatura.

Shock Hipovolémico.
Consideraciones
- Si no hay respuesta valorar iniciar inotrópicos diluidos por vía periférica. De
elección han sido la Dopamina (máximo de 10 µg/kg/min) o la Dobutamina.
También Adrenalina (0,05-0,3 µg/kg/min) y noradrenalina .
- Valorar trastornos hidroelectrolíticos y acidosis metabólica grave (pH < 7.1 o
bicarbonato <6mmol/L). Bicarbonato 1M (0.5 mEq/Lkg/dosis diluidos con SSF.
- Valorar la posibilidad de hemorragia oculta. Si hematocrito < 25- 30%
- En el shock hemorrágico, está indicada la administración de concentrado de
hematíes (10-15 ml/ kg).
- Los hemoderivados están indicados en anemia importante, hemorragia
activa con alteraciones de la coagulación.

Shock. Secuencia rápido de Intubación
• Compuesta de un sedante y un relajante muscular.
• Fármacos sedativos sin efectos cardiovasculares, Ej: Ketamina
• Fentanilo o el Remifentanilo (rigidez torácica o depresión
hemodinámica)
• Rocuronio o la succinilcolina
• Monitorear la oxigenación y la perfusión, PA. FC, FR, T°.

Manejo del Shock
Reanimación inicial
1. Oxigenoterapia: en cánulas nasales o en mascarilla con reservorio. Si se presenta dificultad respiratoria o inestabilidad
hemodinámica graves: ventilación mecánica.
2. Acceso vascular: insertar x2 vías periféricas. Si no es posible: intraósea > central.
3. Objetivos terapéuticos: normalizar FC, TA, relleno capilar, diuresis y nivel de conciencia; conseguir SatvcO2 ≥70 % y normalización
de la acidosis/hiperlactemia.
En shocks refractarios: descartar y resolver neumotórax, taponamiento o urgencia metabólica
Reanimación con fluidos
1. Cristaloides isotónicos (SSF/RL) en bolos de 20 mL/kg, a pasar rápido (5-10 minutos). Si tras 15 minutos de la administración de
fluidos (o dos expansiones; en total 60 mL/kg) no se ha conseguido la TA o aparecen crepitantes, edemas o hepatomegalia, iniciar
inotrópicos
Fármacos vasoactivos
1. Si tras 60 mL/kg de fluidos no responde: iniciar vasomotores (dopamina, adrenalina o noradrenalina por vía periférica) y canalizar
central.
2. 2. Si existe bajo GC y RVS elevadas, con TA normal-baja, considerar vasodilatadores sistémicos
Hemoderivados
1. En el shock séptico la hemoglobina objetivo es 10 g/dL.Tras la estabilización, tolerar límites inferiores (hasta 7 g/dL).
2. Transfundir plaquetas de manera preventiva si recuento < 10.000/mm3 en ausencia de sangrado o < 20.000/mm3 si riesgo de
sangrado y en recuentos > 50.000/mm3 si sangrado, cirugía o técnicas invasivas
3. En caso de coagulopatía en contexto de púrpura trombótica, la coagulación intravascular diseminada, la microangiopatía
trombótica y púrpura trombocitopénica trombótica.
Sedación, analgesia y ventilación Mecanica
Control glucémico
Controlar la hiperglucemia con un objetivo menor o igual a 180 mg/dL si fuera necesario con insulina
Nutrición
Iniciar la nutrición enteral en cuanto se compruebe tolerancia.

MUCHAS
GRACIAS POR
SU ATENCIÓN

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