Transfusión de productos hemáticos en paciente crítico con hemorragia. Indicaciones y Alternativas. Curso Talavera 2014. dr garcia erce

Paciente crítico con hemorragia grave.
Transfusión de productos hemáticos.
Indicaciones y alternativas
Dr José Antonio García Erce.
Servicio Hematología y Hemoterapia
Hospital San Jorge. Huesca
6º CURSO CASTELLANOMANCHEGO DE
MEDICINA INTENSIVA
Talavera de la Reina
17-18 de enero de 2014
Introducción al Paciente Crítico

Dr José Antonio García Erce.
GIEMSA-AWGE; SEHH; SETS; NATA
Servicio de Urgencias Generales
Hospital Universitario La Paz, Madrid
Hemorragia grave.

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Declaración de Conflicto de intereses
Asesor externo
- AMGEN Oncología 2010/2012
- Roche Anemia 2009
- Ditassa-Ferrer 2004
Charlas, estudios investigación y ayudas a congresos
-Vifor-Uriach/Ferralinze
-Janssen-Cilag/Roche/Amgen
-Astra-Tech de Aztra Zeneca/GSK
-Sanofi Aventis/Esteve/Novartis
-Cobe-Caridian/Roche Oncología
Miembro del CAT 2002-2005
Miembro del Documento de Sevilla “Alternativas a la Transfusión”
Miembro del Documento Latino-Americano de la Anemia
Miembro de GIEMSA/ Secretario AWGE/Socio SETS/AEHH/NATA
Editor Asociado Revista ANEMIA www.revistaanemia.org
Miembro Comité Científico NATA y TATM
TRANSFUSIÓN DE COMPONENTES SANGUÍNEOS

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ETIOLOGÍA/ETIOPATOGENIA

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Hemorragia grave.

Transfusión en el paciente traumatizado
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 A
 C
 B
Los tres pilares básicos del tratamiento

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Los tres pilares básicos del tratamiento
 Corrección hemostasia
 PFC y/o crioprecipitado
 Plaquetas
 Fármacos hemostáticos
 ¿TAO?
 Reposición de la volemia
 Cristaloides y ¿coloides?
 Optimización de la
oxigenación tisular
 Reposición de hematíes
Paciente crítico con hemorragia grave

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Los tres elementos de la triada letal
 ACIDOSIS
 COAGULOPATÍA
 BAJA TºC

¿Necesidad de Criterios Transfusionales?
“Primun non noccere”
 No deberíamos administrar tratamiento alguno que
no vaya a obtener un beneficio esperado y objetivable
 Deberíamos realizar aquella práctica clínica que
tenga la máxima evidencia cíentífica/recomendación
 Deberíamos aplicar aquella terapia o acción más
eficiente y con el máximo coste-beneficio.
USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE

¿Necesidad de Criterios Transfusionales?
 “Primun non noccere”
 “Even though blood transfusion has been used
for over 100 years there is little evidence of it’s
efficacy in many clinical situations.
 Blood transfusion should only be prescribed to
increase the oxygen consumption, and there are
many reasons supporting this statement”

HECHOS
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Definición

Hemorragia: definiciones
Red cell transfusion is likely to be required when 30–40%
blood volume is lost; over 40% blood volume loss is
immediately life-threatening (American College Surgeons 1997).

• La que precisa de la infusión de hemocomponentes en
un volumen igual a una o más veces el volumen
sanguíneo de un individuo en 24 horas (Mollison 1997).
• Hemorragia superior a 150 mL/minuto ó del reemplazo
de un 50% de volumen sanguíneo total en 3 horas
(Fakhry & Sheldon, 1994).
• La transfusión de 4 unidades de CH en una hora con
alta probabilidad de necesitar más unidades
subsiguientemente.
• Pacientes que reciben ≥ 10 unidades de CH en las
primeras 24 h ó ≥ 30 hemocomponentes en 7 días.

Hemorragia (masiva): ¿causa o consecuencia?

Corrección de la volemia durante las primeras 12 – 24 horas
0.5 1.0 1.5 2.0
Crystalloids
Colloids
RBC
FFP/PCC
Fg
Plt
2.50 0.5 1.0 1.5 2.0
Crystalloids
Colloids
RBC
FFP/PCC
Fg
Plt
2.5
Blood Volume Replacement
0
Fg ? 1.0 g l - 1Fg ≤ 1.0 g l - 1
Hct ? 21 – 24%Hct ≤ 21 – 24%
PT, aPTT > 1.5x normalPT, aPTT
Plt < 50x10 9 l - 1Plt < 50x10 9 l - 1

- Sangrado
- “Consumo” de factores
- “Hiperfibrinolisis” secundaria
- Alteraciones plaquetarias
- “Dilución” de factores
- Acidosis
- Hipotermia
- Hipocalcemia
- Anemia
Hemorragia masiva: ¿causa o consecuencia?

¿CÓMO DEBERÍAMOS MANEJAR
LA HEMORRAGIA CRÍTICA?
Hemorragia masiva: Manejo

Diagnóstico Precoz y Dinámico

Hematocrito: Recomendation 9
We do not recommend the use of single Hct measurements
as an isolated laboratory marker for bleeding (grade 1B).
Lactato sérico: Recomendación 10: (grado 1B).
Base déficit: Recomendación 11: (grado 1C).
II. Diagnosis and monitoring of bleeding
Diagnóstico y control

IV. Tissue oxygenation, type of fluid, and
hypothermia
Recomendación 16: Presión sistólica 80-100 mm Hg
hasta cese de hemorragia en fase inicial trauma sin daño
cerebral (grado 2C).
Transfusión CH permite mantener el transporte de O2 en algunos
pacientes. Signos iniciales de circulación inadecuada son una relativa
taquicardia e hipotensión, extracción O2>50% y PvO2<32 mm Hg.
La profundidad del shock, la respuesta hemodinámicia a la resucitación
y la tasa de pérdida sanguínea debe integrarse en la decisión de
transfusión.
Diagnóstico y control

Diagnóstico y control de la hemorragia
IV. Tissue oxygenation, type of fluid, and
hypothermia
Recomendación 18: Recomiendan la aplicación
temprana de medidas para reducir la pérdida de calor y
calentar al paciente hipotérmica para obtener el
mantenimiento de la normotermia (grado 1C).
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Diagnóstico y control de la hemorragia

Transfusión de productos
hemáticos.
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Evitar la trasfusión: una opción con criterio

OBJETIVOS PRIORITARIOS DE LA
MEDICINA TRANSFUSIONAL
“...establecer una estrategia transfusional
adecuada que permitan realizar menos
transfusiones, llevarlas a cabo mejor, con un
menor riesgo y con un coste también menor”.
(Llau JV 2001, Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48: 103-105.)

It is necessary to reduce the unnecessary transfusions. This
can be achieved through the appropriate clinical use of blood,
avoiding the needs for transfusion and use of alternatives to
transfusion.
The commitment of the health authorities, health care providers and clinicians
are important in prevention, early diagnosis and treatment of diseases/
conditions that could lead to the need for blood transfusion.
http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/
Blood transfusion is an essential part of modern health care. Used
correctly, it can save life and improve health. However, as with
any therapeutic intervention, it may result in acute or delayed
complications and carries the risk of transmission of infectious
agents.

2001

Med Clin (Barc) 2002;119(4):138-9
“Los facultativos usamos la sangre a diario, a veces a la ligera, sin
evidencias científicas de que este uso liberal se traduzca en un
beneficio real para el paciente y obviando los riesgos, inherentes al
«trasplante de un tejido extraño», de la transfusión sanguínea.
El derroche de este bien tan escaso e insustituible de momento provoca
serios problemas de abastecimiento que inciden muy negativamente en
la asistencia sanitaria. Por ello, ante la escasez de la oferta en España,
tendremos que reducir y racionalizar la demanda.”
2002

2011

To promote improvements in the quality of the clinical
transfusion process, which is defined as:
Transfusion of the right unit of blood to the right
patient at the right time, and in the right
condition and according to appropriate
guidelines.
A chain of integrated events that begins with a correct decision that
the patient needs blood and ends with an assessment of the clinical
outcome of the transfusion. Its goal is to achieve optimal use of blood.
2010

The outcome, optimal use of blood is defined as:
The safe, clinically effective and efficient use of
donated human blood
Safe: No adverse reactions or infections
Clinically effective: Benefits the patient
Efficient: No unnecessary transfusions.
Transfusion at the time the patient needs it
2010

¿QUÉ TRANSFUNDIMOS?
¿Qué son los hemocomponentes sanguíneos?
hemáticos.

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SANGRE y
derivados
PROCEDENTE DE DONANTES DE
SANGRE -Sano
-Altruista
-Voluntario
-No Familiar
ORIGEN
HUMANO-Único?
-Insustituible?
-Seguro?
Edad 18-65 años, Peso > 50 kgs, NormoTenso
No Anémicos (H: Hb >13,5 g/dL ó M: Hb>12,5 g/dL)
Volumen: 450 ± 45 (<13% Volemia)
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-Sano
-Altruista
-Voluntario
-No Familiar

U.R.S.S./C.C.C.P.
Bancos de Sangre en la
URSS
El primero en Moscow en 1926 por el
Lt. Col. Andre Arkadievich
Bagdasarov.
En 1928 Shamov publicó el uso experimental de sangre
procedente de cadáver.
En 1937 Yudin en el Sklifosovsky del Institute de Moscow
publicó más de 1000 casos.
Yudin, S. S.: "Transfusion of Stored Cadaver Blood. Practical Considerations: The
First One Thousand Cases." LANCET 2: 361-366, 14 Aug. 1937.

SANGRE, componentes y derivados
Sangre Total

En la práctica diaria, raramente se dispone “sangre total” y
se utilizan infrequently for situations such as massive
bleeding where red cells, volume, and plasma factors are all
needed.
¿Qué producto a transfundir?

CP
- 280 x g, 7 min
Sangre Total
- 5.000 x g, 5 min
- 3.000 x g, 6-8 min
- 1.000 x g, 9 min
- 2.000 x g, 5 min
- 2.600 x g, 3 min
PR
P
CPPP
P
- 2.650 x g, 10 min
CHCL
P
PP
P
SANGRE, componentes

SANGRE, componentes
COMPONENTES
Concentrados
Hematíes
Concentrados
Plaquetas
Plasma
Fresco
Congelado

CH varía entre 200-350 mL con Hto entre 55%-80%.
Un CH transfundido a un adulto debería incrementar la Hb 1
g/dL.
En la práctica el efecto es muy variable, siendo menor en
IRC y esplenomegalia, dependiendo de la talla y peso del
paciente, y el contenido de Hb y edad de los CHs.
¿Qué producto a transfundir?

USA:
It is formalized in the US licensure requirements that at the
end of the approved storage period, an average of at least
75% of the cells remain in the circulation 24 h after infusion
(Cr51) and that haemolysis be less than 1% (FDA, 1985).
EUROPE:
Haemoglobin not less than 40-45 g per unit and haemolysis
less than 0.8 % of red cell mass at the end of the shelf life
Standards for recovery, survival and haemolysis
FDA Workshop on Red Cells Stored in Additive Solution Systems; 1985 Apr 25; Bethesda, MD
COMMISSION DIRECTIVE 2004/33/EC of 22 March 2004 implementing Directive 2002/98/EC of the
European Parliament and of the Council as regards certain technical requirements for blood and blood
components
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SANGRE ,componentes
COMPONENTES
Concentrados
Hematíes
Concentrados
Plaquetas
Plasma
Fresco
Congelado
Unitaria
s
(1U/10kg)
Aféresis
(2,5-3,5 x 1011
)“Pool” (¡no pull!)
(4-6 donantes)

SANGRE,
componentes
COMPONENTES
Concentrados
Hematíes
Concentrados
Plaquetas
Plasma
Fresco
Congelado“Securizado”
“CUARENTENAD
O”
“INACTIVADO”
-Azul metileno+UVA
-Solvente-detergente
-Riboflavina
Dosis: 10-15 mL/kg

Pérdida asumida
hasta el 50%
¿eficacia?
¿aumento de
dosis?
¿mayor
exposición?
¿toxicidad?
CONTROL DE CALIDAD CE

SANGRE componentes y derivados
Plasma Fresco
Congelado
INDUSTRIA
FRACCIONADOR
A
Crioprecipitad
o+
“sobrenadante”
ALBÚMINA
Fibrinógeno
IGs
Complejo
Protrombínico
(FII,VII,XI,X)
Factores
Hemofílicos
AntiRhD
AT-III

Derivados plasmáticos
Acción oncótica:
• Albúmina
• Fracción proteica plasmática
Acción hemostática:
• Concentrados de Fc VIII
• Concentrados de Fc von Willebrand
• Concentrados de Fibrinógeno
• Complejo protombínico
• Concentrados de Fc VII
• Concentrados de Fc XIII
• Antitrombina III
• Concentrados de Proteina C
Acción defensiva:
• Inmunoglobulinas intramusculares/envovenosas (Anti-
D)
Otros:
• Fibronectina, Concentrados inhibidor C1 esterasa

¿POR QUÉ TRANSFUNDIMOS?
hemáticos.

Compromiso
del aporte de
oxígeno
Instaurar
tratamiento
ANEMIA
Tratamiento de la anemia
Transfusional
Farmacológico
Enfermedad
Sustitutivo
Transfusión de productos hemáticos
NIVEL DE
HEMOGLOBINA

Compromiso
del componente
sanguíneo
Transfusional
Instaurar
tratamiento
Farmacológico
Sangrado
HEMORRAGIA
¿Tratamiento de la hemorragia?
Sustitutivo
Transfusión de productos hemáticos
NIVEL DE PLAQUETAS
Act. Prot / TTPa/ INR

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¿CUÁNDO SE DEBERÍA
TRANSFUNDIR?
hemáticos.

¿Beneficios de la transfusión?
La transfusión de hematíes sólo es necesaria
cuando existe la necesidad documentada de
incrementar el aporte de oxígeno en aquellos
pacientes que son incapaces de satisfacer las
demandas a través de los mecanismos
compensatorios cardio-pulmonares normales
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CRITERIOS TRANSFUSIONALES
“PALORE, PALORE MILE”

• Aumento del Gasto de Cardíaco
• Redistribución del flujo sanguíneo
• Aumento de la extracción tisular de O2
• Desplazamiento a la derecha de la curva de
saturación de la Hemoglobina
Mecanismos compensadores de la anemia
www.awge.org USO ÓPTIMO Y RACIONAL SANGRE

Consumo de oxígeno dependiente del transporte
Determinantes de la transfusión
El nivel de hemoglobina

Weiskopf RB et al. Human cardiovascular and
metabolic response to acute, severe
isovolemica anemia. JAMA 1998; 279: 217-21.
¿ Cuál es la tolerancia a la anemia?
¿Cuál es la tolerancia a la anemia?
EL UMBRAL TRANSFUSIONAL

¿Beneficios de la transfusión?
Aumentar la hemoglobina
Aumentar el transporte de oxígeno
Aumentar la oxigenación tisular local
Aumentar el consumo de oxígeno
Aumentar la supervivencia
SIN EVIDENCIA
ALGUNA

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¿CÓMO DEBERÍAMOS
TRANSFUNDIR?
hemáticos.

Objetivo:
• Corregir la hipoxia tisular
Medio:
• Aumentar la capacidad de transporte de
oxígeno de la sangre
Cuestiones a valorar:
•Indicación de la transfusión (riesgo/beneficio)
•Cantidad a transfundir
•Alternativas
Tratamiento transfusional

Criterios generales de indicación
Uso adecuado:
•Presencia de signos o síntomas de
hipoxia tisular
•Ausencia de tratamiento específico de la
anemia
•Refractariedad al tratamiento específico
•La situación clínica del paciente precisa
una reposición inmediata de la masa
eritrocitaria
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Criterios generales de indicación
Uso adecuado:
•Presencia de signos o síntomas de hipoxia
tisular
•Ausencia de tratamiento específico de la
anemia
•Refractariedad al tratamiento específico
•La situación clínica del paciente precisa
una reposición inmediata de la masa
eritrocitaria
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Problemas de la TSA
Regan y Taylor, BMJ 2002
Shander, Semin Hematol 2004
Muñoz, 2007
FALTA DE EVIDENCIA CLÍNICA DEL
BENEFICIO DE SU USO UNIVERSAL

Problemas de la TSA
Muñoz, 2007
 Costes de producción elevados

Problemas de la TSA
Coste de la transfusión de
una unidad de concentrado de hematíes
País Año Coste Referencia
Estados Unidos* 2000 297 $ MacLaren & Sullivan, 2005
Suecia** 2003 351 € Glenngard et al, 2005
Reino Unido 2001 235 ₤ Varney & Guest, 2003
Grecia 2002 340 € Kanavos et al, 2004
España 2005 320 € Muñoz et al, 2007
*No incluye la leucorreducción
**Incluye efectos adversos y coste social
En España se transfundieron en 2010: 1.612.424 CH
Más de 560 millones de euros

Problemas de la TSA
Muñoz, 2007
 Sangre humana: un recurso limitado

Problemas de la TSA
Muñoz, 2007
 TSA no está libre de riesgos:
 Errores de identificación
 TRALI
 Sobrecarga de fluidos (TACO)
 Infección postoperatoria (TRIM)
 Recidiva de cáncer (TRIM)

Adverse effects of RBC transfusion contrasted with other risks.Risk is depicted on a
logarithmic scale.
Carson J L et al. Ann Intern Med doi:10.1059/0003-4819-
156-12-201206190-00429
©2012 by American College of Physicians

Problemas de la TSA
2006 2007 2008 2009 2010 2011
Adverse Reactions 1144 1242 1293 1627 1592 1796
Error/Mistakes 114 134 165 167 147 171
Almost Mistakes 243 246 304 458 578 604
Total 1501 1622 1762 2252 2317 2571
Rate (1/10.000) 8,6 9,1 9,2 12,1 12,4 13,8
Deaths 5 7 3 3 4 3
García Erce JA et al. NATA 2014

Fatalities Reported to FDA Following Blood
Collection and Transfusion
Annual Summary for Fiscal Year 2009
Período 2005-2009: 267 fallecimientos documentados
2005: 44; ’06: 46; ’07: 52; ’08: 63; y ’09: 62
127 29

Problemas de la TSA
Muñoz, 2007
 TRALI
 Legislación vigente

Problemas de la TSA
12. Patients should be informed of the known risks and
benefits of blood transfusion and/or alternative
therapies and have the right to accept or refuse the
procedure. Any valid advance directive should be
respected.
Principle of patient’s autonomy
15. Genuine clinical need should be the only basis for
transfusion therapy.
Ethical principles of beneficence and justice

Problemas de la TSA
Muñoz, 2007
 TRALI
 Variabilidad

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Prótesis rodilla:
% pacientes transfundidos (190 hosp.)
VARIABILIDAD TRANSFUSIONAL

Prótesis total cadera –
% pacientes transfundidos
(190 hospitales)

Gombozt et al. Transfusion 2007; 47: 1468 - 80
Austrian benchmark study:
Sangrado y transfusión en PTR y PTC (n=2697)
Mittleres verlorenes Ery-Volumen (relativ)
0
10
20
30
40
50
13 15 9 12 11 1 3 5 6 16 2 7 4 10 8 14
Center
%circulatingRBCvolume
Anteil der transfundierten Patient/inn/en
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
15 16 12 13 3 9 6 2 11 7 1 4 14 8 5 10
Center
%ofpatients
Masa eritrocitaria perdida (%) Pacientes con TSA (%)

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¿CRITERIOS TRANSFUSIONALES?
¿NIVEL DE HEMOGLOBINA?
hemáticos.

AABT
John S. Lundy, MD. Anesthesiologist who set up
the Mayo Clinic Blood Bank in 1935
Lund with an anesthesia
colleague, R Charles Adams at
Mayo Clinic, advocated the use
of a hemoglobin trigger of 8 to
10 g% for patients considered
to be of poor surgical risk.
Adams RC, Lundy JS: Anesthesia in cases of poor
surgical risk. Some suggestions for decreasing the
risk. Surg Gynecol Obstet 64:1011- 1019, 1942

Determinantes de la transfusión
El nivel de hemoglobina
Nivel óptimo de hemoglobina
Nivel de Hb al cual la funcionalidad orgánica es máxima, al
tiempo que se evitan los efectos adversos de concentraciones
de Hb demasiado altas o demasiado bajas.
Por tanto, la regla de 10/30
refleja una situación funcional
óptima y, por tanto, este no
sería el umbral de transfusion
sino, como mucho, el objetivo a
alcanzar cuando se transfunde
a un paciente.

GUÍAS NACIONALES
www.awge.org
www.sets.es

Recomendaciones para transfusión
de concentrados de hematíes en
adultos
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1. Recomendaciones para transfusión de
concentrados de hematíes en adultos
1º Mantener volemia al 100% con cristaloides o coloides
Anemia aguda:

Anemia aguda:
2º Transfusión de concentrados de hematíes si:
· Hb < 7 g/dL en paciente previamente sano
· Hb < 8 g/dL en paciente con hemorragia incontrolada
o dificultad de adaptación a la anemia (diabetes, >65
años, enfermedad vascular, respiratoria)
· Hb < 9 g/dL en paciente con antecedentes de
insuficiencia cardiaca o coronaria

Anemia aguda:
2º Transfusión de concentrados de hematíes si:
· Hb < 7 g/dL en paciente previamente sano
· Hb < 8 g/dL en paciente con hemorragia incontrolada o dificultad
de adaptación a la anemia (diabetes, >65 años, enfermedad
vascular, respiratoria)
· Hb < 9 g/dL en paciente con antecedentes de insuficiencia
cardiaca o coronaria
3º Reponer factores de coagulación según estudio de
hemostasia

1º Tratamiento causal: ferroterapia, vitamina B12, ácido
fólico, etc.
Anemia crónica:

1º Tratamiento causal.
2º Transfusión de concentrados de hematíes si
sintomatología anémica (astenia, taquicardia,
taquipnea).
Orientativo según cifra de Hb:
•Hb < 5 g/dL: Indicación de transfusión
•Hb 5-9 g/dL: Decisión clínica
•Hb >10 g/dL: casi nunca
Anemia crónica:

• Paciente sin descompensación cardiopulmonar:
Si Hb < 7 g/dL
• Paciente con antecedentes cardiopulmonares: Si
Hb < 8 g/dL
• Paciente con descompensación cardiopulmonar
Si Hb < 9 g/dL
Anemia pre, per y postoperatoria:

Uso inapropiado de hematíes
• Como expansor plasmático
• De manera “profiláctica” (antes de pérdidas)
• Para mejora del estado general del paciente, la
cicatrización o la nutrición
• En anemias tratables con productos específicos

Dosis, duracion y ritmo
Dosis
•Adulto: dosis mínima para corregir la sintomatología.
1 CH eleva 1g/dL la hemoglobina (1,4 g/dL en mujer de 50
kg peso; 0,7 g/dL en hombre de 90 kg).
•Niño: 10-20 mL/kg. En hemorragia aguda >20 mL/kg.
Duración: 60-120 minutos (sin disfunción cardiovascular).
Nunca > 6 horas.
Ritmo transfusión: 30-60 gotas/minuto.

Transfusión de
concentrados de hematíes
Algoritmo
Transfusión de sangre:
componentes sanguíneos y
hemoderivados

Peri-IQ
Hb<80 g/L
+ F.R.
Anemia
Aguda
Síntomas agudos
ó Hipoxia
Hb<70 g/L
Hb<50 g/L
Hb<80 g/L
+ F.R.NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI SI
OBSERVACIÓN
NO
NO
Considerad
Transfusión
SI
SI
NO
FR: Factores de riesgo: IAM, ACV, Ictus, Angina, HTA, DM; Hb: hemoglobina
ADMINISTRACIÓN CONCENTRADOS HEMATÍES

UMBRALES DE TRANSFUSIÓN:
PUESTA AL DÍA
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¿CRITERIOS DE TRANSFUSIÓN
COMO ALTERNATIVA A
LA TRANSFUSIÓN?

El abordaje clinico
WHA 63.12 (resolution). Availability, safety and quality of blood products,
2010.
Available at: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA63/A63_R12-en.pdf.
Optimización
de la
eritropoyesis
Minimización de
las pérdidas
sanguíneas
Optimización de
la tolerancia a la
anemia
Los Servicios de Salud deben establecer
programas multidisciplinares y multimodales
para el manejo perioperatorio de los pacientes, basados en:

Protocolos restrictivos
de transfusión
Hb <7-8 g/dL
Uso de sangre
autóloga
Predonación, Hemodilución
Recuperación perioperatoria
Reducción del
sangrado
perioperatorio
Tranexámico
CCP y rFVIIa
Adhesivos y geles
Corrección
de la anemia
perioperatoria
Hierro, folato,
B12, EPO
Optimización
del uso
de la TSA
Alternativas a la TSA
AABT

Protocolos restrictivos
de transfusión
Hb <7- 8 g/dL
Uso de sangre
autóloga
Predonación, Hemodilución
Recuperación perioperatoria
Reducción del
sangrado
perioperatorio
Tranexámico
CCP y rFVIIa
Adhesivos y geles
Corrección
de la anemia
perioperatoria
Hierro, folato,
B12, EPO
Optimización
del uso
de la TSA
Alternativas a la TSA
AABT

Actualización Documento Sevilla
ATSA Criterios restrictivos de transfusión
Adecuada reposición de volumen
Aceptación de la anemia normovolémica
• Expansión de volumen
• Perfusión tisular
• Aporte de oxígeno
• Cristaloides y Coloides

Transfusión y mortalidad en pacientes críticos
AABT

Criterios restrictivos de transfusiónATSA
Transfusión y supervivencia en pacientes críticos
e
e
RESTRICTIVO
Umbral Hb <7g/dL
Objetivo: Hb 7-9 g/dL
LIBERAL
Umbral: Hb <10g/dL
Objetivo: Hb 10-12 g/dL
Supervivencia(%)
Días
TSA: 67%
2.6 ± 4.1 U/pte
TSA: 100%
5.6 ± 4.1 U/pte
P<0.01
Hebert y cols. NEJM 1999; 340:409-417

Estudio prospectivo con 838 pacientes críticos euvolémicos
moderada-mente anémicos (Hb<9 g/dL) randomizados en
dos grupos:
- “RESTRICTIVOS”: Tfx si Hb < 7g/dL, para mantenerla
entre 7 y 9
- “LIBERALES”: Tfs si Hb< 10 g/dL, mantener entre 10 y 12
0
5
10
15
20
25
30
Mort 30d Mort Hosp APACHE<20 EDAD<55 CARDIACA
LIBERAL RESTRICTIVO
p=0,11
p=0,05
p=0,03
p=0,02
p=0,69
AABT

Seville’s document update
AABT

Transfusión y mortalidad en críticos pediátricos
AABT

0
10
20
30
40
50
Control group Study group
P = 0.005
P = 0.842
Intraoperative Postoperative
%ofpatients
A. Transfusión perioperatoria B. Complicaciones postoperatorias
Complications, n (%)
Study
Group
(n=212)
Control
group
(n=216)
Atrial arrhytmia
Ventricular arrhytmia
Myocardial infraction
Neurologic déficit
Pulmonary complications
Renal failure
Infection
30 (14)
13 (6)
1 (0.5)
11 (5)
57 (27)
8 (4)
5 (2)
40 (19)
9 (4)
0 (0)
9 (4)
64 (30)
5 (2)
3 (1)Control group: Hb <9 g/dL
Study group: Hb <8 g/dL

Diseño:
• Estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado.
• 260 pacientes PTC o PTR, sin evidencia de isquemia miocárdica.
• Criterio de transfusión restrictivo (Hb <8 g/dL) o liberal (Hb <10 g/dL).
• ECG ambulatorio continuo (Holter) desde 12h preOP hasta 72h postOP.
Conclusiones:
La aplicación de un criterio restrictivo de transfusión:
• No se asoció a una mayor incidencia de isquemia subendocárdica.
• No incrementó la duración de la estancia hospitalaria.
• Redujo significativamente la tasa de transfusión.

The FOCUS study
Carson y cols. NEJM 2011; 365: 2453-62
• 2016 pacientes ancianos con Hb <10 g/dL tras cirugía por fractura de cadera
• Antecedentes o factores de riesgo de enfermedad cardiovascular
• Criterio liberal: transfundir si Hb < 10 g/dL
• Criterio restrictivo: transfundir si síntomas de anemia o Hb < 8 g/dL
Pacientes(%)
TSA: CR 41% vs. CL 96%
IAM
Angina inestable
FCC
Infección
Mortalidad hospital
FACIT-Fatiga 60d
No deambulación 60d
Mortalidad 60d
Liberal Restrictivo
2.3% 3.8%
0.2% 0.3%
2.7% 3.5%
8.3% 5.9%
2.0% 1.4%
41.8±7.3 42.3±7.4
40.9% 43.8%
5.2% 4.3%
Efectos adversos postoperatorios

•Clinical Guidelines
Red Blood Cell Transfusion:
A Clinical Practice Guideline
From the AABBy L. Carson, MD; Brenda J. Grossman, MD, MPH; Steven Kleinman, MD; Alan T. Tinmouth, MD; Marisa B. Marques, MD; Mark K. Fung,
PhD; John B. Holcomb, MD; Orieji Illoh, MD; Lewis J. Kaplan, MD; Louis M. Katz, MD; Sunil V. Rao, MD; John D. Roback, MD, PhD;
yeh Shander, MD; Aaron A.R. Tobian, MD, PhD; Robert Weinstein, MD; Lisa Grace Swinton McLaughlin, MD; and Benjamin Djulbegovic, MD
PhD, for the Clinical Transfusion Medicine Committee of the AABB*

Question 1
• In hospitalized, hemodynamically stable patients,
at what hemoglobin concentration should a
decision to transfuse RBCs be considered?
Recommendations
The AABB recommends adhering to a restrictive
transfusion strategy.
In adult and pediatric intensive care unit patients, transfusion
should be considered at Hb concentrations of 7 g/dL or less.
In postoperative surgical patients, transfusion should be
considered at a Hb concentration of 8 g/dL or less or for
symptoms (chest pain, orthostatic hypotension or tachycardia
unresponsive to fluid resuscitation, or congestive heart
failure).
Quality of evidence: high; strength of recommendation: strong.

Question 2
• In hospitalized, hemodynamically stable patients
with preexisting cardiovascular disease, at what
hemoglobin concentration should a decision to
transfuse RBCs be considered?
Recommendations
The AABB suggests adhering to a restrictive transfusion
strategy.
Quality of evidence: moderate; strength of recommendation: weak.
Transfusion should be considered at a Hb concentration of 8
g/dL or less or for symptoms (chest pain, orthostatic
hypotension or tachycardia unresponsive to fluid
resuscitation, or congestive heart failure).

Question 3
• In hospitalized, hemodynamically stable patients
with the acute coronary syndrome, at what
Hemoglobin concentration should an RBC
transfusion be considered?
Recommendations
The AABB cannot recommend for or against a liberal or
restrictive RBC transfusion threshold.
Further research is needed to determine the optimal
threshold.
Quality of evidence: very low; strength of recommendation: uncertain.

Question 4
• In hospitalized, hemodynamically stable patients,
should transfusion be guided by symptoms rather
than hemoglobin concentration?
Recommendations
The AABB suggests that transfusion decisions be influenced
by symptoms as well as hemoglobin concentration.
Quality of evidence: low; strength of recommendation: weak.

•Clinical Guidelines
Red Blood Cell Transfusion:
A Clinical Practice Guideline
From the AABB
If a restrictive transfusion strategy were widely implemented
and replaced a liberal strategy, exposure of patients to RBC
transfusions would decrease by an average of approximately
40% (RR, 0.61 [CI, 0.52 to 0.72]).
This would have a large effect on blood use and the risks for
infectious and noninfectious complications of transfusion.

Actualización Documento Sevilla
ATSA Transfusión de sangre alogénica
En pacientes críticos, politraumatizados y/o quirúrgicos, sin
afectación cardiológica y/o del Sistema Nervioso Central
recomendamos la transfusión de CH para mantener cifras de
hemoglobina entre 7 y 9 g/dL, con objeto de disminuir la tasa
transfusional.
1A
Concentrado de hematíes (CH)
En pacientes críticos, politraumatizados y/o quirúrgicos, con
afectación cardiológica y/o del Sistema Nervioso Central
recomendamos la transfusión de CH para mantener cifras de
hemoglobina entre 8 y 10 g/dL, con objeto de disminuir la
tasa transfusional.
1A

Opción 1
FR: FACTORES DE RIESGO: HIPERTENSIÓN, DIABETES, ARRITMIAS, INSUFICIENCIA CARDÍACA, ICTUS. DO:
DISFUNCIÓN ORGÁNICA: CARDÍACA, CORONARIA, CEREBRAL, PULMONAR, …;
(*): Administración “de uno en uno” los concentrados de hematíes, tras reevaluación.
(+) ANEMIA, definida según la OMS, como Hb <130 g/L en hombres y <120 g/L en mujeres; ó caída de Hb > 20 g/L respecto anterior.
Hb: Hemoglogina (g/L)/ Administración de Fe i.v. siempre que no hay contraindicación.
(1) Adaptado de García Herce JA et al. Transfusión sanguínea en la patología digestiva urgente.
En Montoro M, García Pagán JC (eds). Manual de Emergencias en Gastroenterología y
Hepatología. Jarpyo Editores. Madrid, 2013: 99-114.

http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/
Things Physicians and Patients
Should Question www.sehh.es
diisponible desde 12/12/13

Transfusión de plaquetas
hemoderivados

Transfusión de plaquetas
Algoritmo
hemoderivados

Prematuro
Plts < 50 x 109/L
+ Procedimiento invasivo o
hemorragia/sangrado
Plts<10 x 109/L
Plaquetas
<50x10 9/L
Plts<20 x 109/L
+ F.R.
Plt <100x109/L
+ F.R.NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI SI
OBSERVACIÓN
NO
NO
Considerad
Transfusión
(*)
SI
SI
NO
FR: Factores de riesgo: infección, sangrado, anticoagulación, etc:Plts: plaquetas
ADMINISTRACIÓN PLAQUETAS
Plts < 100 x 109/L
+ Neurocirugía, cirugía retiniana
o retrobulbar
(*): No recomendado en trombocitopenias inmunes,
asociado a heparina, PTT/SHU.

Transfusión de plasma
fresco congelado
hemoderivados

Anesthesiology 2003; 99:1433-1443
LAS NO-INDICACIONES DEL PLASMA
• Se considera el PFC como el componente sanguíneo
más erróneamente transfundido.
• La indicación más incorrecta es su uso profiláctico
(Cx Cardiaca y Transplante)
• Se prescribe, tb erróneamente, para aumentar la
volemia en pacientes no sangrantes con discretas
alteraciones del estudio de coagulación
• El PFC puede tener los mismos efectos adversos
que los CH
• Raramente ó nunca está indicado transfundir PFC en
pacientes sin sangrado y sin alargamiento de los
tiempos de coagulación

PLASMA
I.- Uso establecido y eficacia demostrada
- PTT (Recomendación A, evidencia Ib)
- Exanguinotransfusión
- Púrpura fulminante del Recién Nacido por deficiencia PS o PC
Documento Consenso 1993; Guía SETS 2006; Ortíz P et al. Med Clin (Barc) 2005
Indicaciones de administraciónIndicaciones de administración
II.- Empleo condicionado a la existencia de hemorragia
grave y alteraciones de las pruebas de coagulación
Transfusión masiva, Trasplante hepático, Neutralización de
anticoagulantes orales, CID y Cirugía cardiaca extracorpórea
III.- En ausencia de clínica, pero con alteración de las
pruebas de coagulación
- Deficiencia congénita de algún factor de coagulación ante un
procedimiento invasivo
- Anticoagulante oral que no pueden esperar y precisan cirugía

Siempre que NO EXISTA UNA INDICACIÓN
FORMAL ni condicionada, se considerará que la
administración de plasma estará
CONTRAINDICADA por los riesgos que conlleva y
ante la necesidad del uso racional de un producto
de origen humano de disponibilidad limitada
LAS NO-INDICACIONES DEL PLASMA

Prescripción, monitorización y evaluación

Transfusión de plasma
fresco congelado
Algoritmo
hemoderivados

Recién Nacido con
incompatibilidad de
grupo sanguíneo
¿Hemorragia
grave o vital?
¿Anemia
microangiopática?
(PTT/SHU)
¿Toma AVK?
RIN> 1,5
Ratio TP>1,5
¿Alteración de
estudios de
coagulación?
¿Recambio
Hemático?
NO
NO
NO
NO
SI
SI
SI
SI SI
OBSERVACIÓN
Descartad otra causa
NO
NO
Usad PFC
para reconstituir
sangre total
SI
SI
NO
AVK: Antivitamina K (sintrom ó warfarina);
Recambio
Plasmático
30-40 ml/kg (*)
Ver capítulo
CCP
Transfundir
PFC
(15 ml/kg)
OBSERVACIÓN
Descartad otra causa
ADMINISTRACIÓN PLASMA

TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA
PRINCIPIOS BÁSICOSPRINCIPIOS BÁSICOS
Primero:
La transfusión sanguínea es
sólo un “tratamiento
transitorio”.
•La administración de un componente
sanguíneo es solamente una medida
transitoria, la deficiencia volverá a
producirse a menos que su causa se
identifique debidamente y corrija
(siempre que sea posible).

TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA
Segundo:
La transfusión sanguínea
debe ser un “tratamiento
personalizado”.
•En el momento de la indicación de un
componente sanguíneo hay que tener
presentes varios factores, como la edad,
enfermedad de base y la sintomatología
entre otros.
•Se ha de tratar a los pacientes, no a los
resultados de laboratorio.
•Éstos nos indican si hay anemia,
trombocitopenia o alguna anomalía en
la coagulación de la sangre, pero no
determinan si una paciente ha de recibir
una transfusión o no.

TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA
Tercero:
un “tratamiento que
comporta algunos riesgos”.
•La transfusión sanguínea
proporciona beneficios, pero no
está exenta de riesgos para el
receptor.
•Es necesario evitar la exposición a
los mismos cuando la transfusión
no está indicada.

TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA
Cuarto:
“La administración de sangre
y componentes se realizará
siempre por prescripción
médica.
•Conforme a lo dispuesto en la Ley
41/2002, siempre que sea posible,
el médico prescriptor recabará la
conformidad del paciente,
después de explicarle los riesgos y
beneficios del tratamiento, así
como sus posibles alternativas.
(Artículo 15. RD 1088/2005)

TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA
Quinto:
un “tratamiento que requiere
el consentimiento del
paciente”.
•Cuando la indicación de
transfusión está perfectamente
definida, la normativa vigente
obliga a la solicitud del
CONSENTIMIENTO INFORMADO
POR ESCRITO, como parte de una
correcta práctica clínica.

Concentrados de
Hematíes
SI NO
¿PERIOPERATORIO?

Concentrados de
Hematíes
SI NO
¿PERIOPERATORIO?
PERÍODO COMPRENDIDO EN
LAS 24-48 HORAS ANTES Y
DESPUÉS DEL PROCESO
QUIRÚRGICO O INVASIVO

Concentrados de
Hematíes
SISI NO
SI NO
¿PERIOPERATORIO?
¿FACTORES RIESGO? :
IAM, ACV, Ictus, Angina, HTA, DM;

Concentrados de
Hematíes
FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULARES:
Antecedentes personales de:
IAM, ACV, Ictus, Angina,
Cardiopatía
Patología vascular periférica
HTA bajo tratamiento,
DM bajo tratamiento
¿FACTORES RIESGO?¿FACTORES RIESGO?

Concentrados de
Hematíes
SISI NO
¿PERIOPERATORIO?¿PERIOPERATORIO?
SISI NO
Considerar la necesidad de
TRANSFUSIÓN si Hb < 8 g/dL
Se recomienda transfundir 1 concentrado de hematíes y
reevaluación posterior

Concentrados de
Hematíes
SISI NO
SI NONO
SI NO
¿SINTOMAS AGUDOS o HIPOXIA?¿SINTOMAS AGUDOS o HIPOXIA?

Concentrados de
Hematíes
•HIPOTENSIÓN ó TAQUICARDIA
que no responde a reposición con
volumen
•DISNEA de reposo ó de mínimos
esfuerzos
•ANGINA/ANGOR/I.A.M
•ICTUS/ACV

Concentrados de
Hematíes
SISI NO
SI NONO
SISI NO
TRANSFUNDIR si Hb < 8 g/dL

Concentrados de
Hematíes
SISI NO
SI NONO
SI NONO
Considerar la necesidad de
TRANSFUSIÓN si Hb < 7 g/dL

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