Sindrome Coronario Agudo y Síndrome Coronario Crónico

SINDROME CORONARIO AGUDO.
CARDIOPATIA ISQUEMICA.
Prof. Dr. Jorge E. Martínez E.
22.07.2022.
SINDROME CORONARIO CRONICO.
Segunda Catedra de Clínica Medica.

• La incidencia anual estimada de IAM es 605 000 nuevos ataques
y 200 000 IAM recurrentes.
• De estos 805 000 eventos iniciales y recurrentes, se estima que 170 .000 serán
asintomáticos.
• Aproximadamente cada 40 segundos, un estadounidense tendrá un IAM
• Edad : 65 años para los hombres.
: 72 años para las mujeres.
• 18.2 millones de estadounidenses mayores de 20 años tienen C.I.
• El 77% de las muertes por C.I ocurrieron fuera del hospital.
Circulation. 2019;139:e56–e528
EPIDEMIOLOGIA.
CARDIOPATIA ISQUEMICA.

FACTORES DE RIESGO
• HISTORIA FAMILIAR DE MUERTE PREMATURA.
• HIPERTENSION ARTERIAL.
• DIABETES.
• DISLIPIDEMIA(colesterol).
• TABAQUISMO.
• OBESIDAD.
• ERC.
• SEDENTARISMO.
Circulation 2022;145: e18-e114.
CARDIOPATIA ISQUEMICA

ATEROSCLEROSIS.
ETIOLOGIA.
CELULA ESPUMOSA
MACROFAGO
LDL
MONOCITO
PLAQUETAS
DISFUNCION
ENDOTELIAL
LDL.
LDL.
LINFOCITO
MUSCULO LISO.
DISFUNCION
ENDOTELIAL
COMPONENTES PRINCIPALES
DE LA
ATEROSCLEROSIS
SCA

ETIOPATOGENIA.
Circ Res. 2019;124:150–160.
• Delgada capa fibrosa (59 a 65 micra).
• Capa fibrosa pobre en colágeno
• Gran núcleo de lípidos
• Muchos macrófagos(producen
MMP1,MMP8 y MMP13)
• Trombo rico en fibrina.
Rotura de placa.
Erosion de placa.
Ricos en Proteoglicanos, glicosaminoglicanos.
Poco o ningún núcleo lipídico.
Neutrófilos y Trampas extracellular de
Neutrofilos(NET).
Muchas células musculares lisas.
Trombo rico en plaquetas.
Luz
70 %
20 %-25%
OCLUSION COMPLETA : IAMcEST.
OCLUSION INCOMPLETA: Angina inestable.
IAMsEST.
Aterosclerótica.
Erosion de placa.
TROMBO
Rotura de placa.
Disminución en la
producción del
colágeno.
Aumento en la
degradación del
colágeno.

• EMBOLIAS : VEGETACIÓN, MIXOMA,TROMBOS,FIBROELASTOMA
• VASCULITIS: KAWASAKI, TAKAYASU.
• DISECCIÓN DE LAS CORONARIAS (0.1 % a 4.0 %)
• ESPASMO : ANGINA DE PRIZMETAL.
• TROMBOS LOCAL: POLICITEMIA VERA, TROMBOCITOSIS.
•CATETERISMO
• COCAÍNA.
ETIOLOGIA.
NO ATEROSCLEROTICA. Vegetación
Fibroeleastoma
Mixoma
SINDROME CORONARIO AGUDO

DOLOR DE PECHO
En reposo o mínimo esfuerzo de inicio brusco > 20 minutos de duración
Irradia a mandíbula, hombro y brazo izquierdo.
Puede acompañarse de sudoración, nausea, vomito
30% Presentación atípica
Nauseas, vómitos
Dolor de hombro, epigastrio
Mujeres
Viejos
Diabéticos
Circulation 2013;127:e663-e828
Esfuerzo o estrés
Dolor pleurítico……………… 13%
Dolor a la palpación……….. 7%
Dx. Diferencial:
•Disección de Aorta.
•TEP.
•Neumotórax espontaneo.
•Pericarditis.
•Takotsubo.
AI.
IAMsEST.
IAMcEST

DIAGNOSTICO.
• Dolor tipo isquémico.
• ECG.
• Troponinas I/T.
AI.
IAMsEST.
IAMcEST
ST↓ ST↑

IAMcEST
ST↑

IAMcEST
ECG En 10 minutos.
ST
Mujer Hombre < 40 años. Hombre ≥40 años.
V2-V3 ≥ 1.5 mm. ≥ 2.5 mm. ≥ 2 mm.
Otras ≥ 1 mm. ≥ 1 mm. ≥ 1 mm.
Segmentos ST.
ST↑

1 mm.
IAMcEST
ECG
INFARTO CARA INFERIOR
También derivaciones: V3 R y V4 R
ST

REPERFUSION.
VERSUS
TROMBOLÍTICO
ANGIOPLASTIA
IAMCEST.
BAIPAS
• Cuando Angioplastia no es possible por cuestiones anatomicas
(Lesion de tronco o multiples vasos).
• Angioplastia fallida y gran area de miocardio en riesgo.
• Complicaciones mecanicas.
≤12 HORAS
• RAPIDA: (<120 min).
• COMPLETA:
(Flujo TIMI 3).
• ESTABLE
(Reclusión).
70% Reperfusión.
10% Reoclusion.
95 % Reperfusión.
1 % Reoclusion aguda.

FIBRINOLITICOS.
Guía SEC 2009;62(3): e1-e47
Contraindicaciones absolutas
ACV hemorrágico o desconocido en cualquier momento.
ACV isquémico en los 6 meses precedentes.
Traumatismo o Tumor en el SNC.
Traumatismo/cirugía/daño encefálico reciente importante.
(durante las tres semanas precedentes)
Sangrado gastrointestinal durante el ultimo mes.
Alteración hemorrágica conocida.
Disección aortica.
Punciones no compresibles( biopsia hepática,punción lumbar)
Contraindicaciones relativas
AIT en los 6 meses precedentes
Anticoagulante oral.
Embarazo o la primera semana posterior al parto.
Hipertensión refractaria (PAS> 180mmHg y/o PAD >110 mmHg)
Enfermedad hepática avanzada.
Endocarditis infecciosa.
Ulcera péptica activa.
Resucitación refractaria.
IAMCEST
 STREPTOKINASA : INFUSION 1.5 MU en 30-60 min.
Vida media:23 min . NO FIBRINOESPECIFICO.
 ALTEPLASE (t-PA): 15 mg (bolo) FIBRINOESPECIFICIDAD:++
INFUSION:
Mas 0.75 mg/Kg en 30 minutos, seguido de 0.5mg/Kg. Durante 60 min.
La dosis total no excederá 100 mg. Vida media:4-6 min.
 RETEPLASE(r-PA) :10 U Bolo EV mas 10 U 30 minutos después
Vida media: 14 min FIBRINOESPECIFICIDAD:+
 TENECTEPLASE (TNK-Tpa): Bolo.
30 mg si < 60 Kg.
35mg/Kg 60-69 Kg. Vida media: 17 minutos :
40 mg/Kg 70-79 Kg.
45 mg/Kg 80-89 Kg. FIBRINOESPECIFICIDAD:++ + +
50 mg/Kg ≥90 Kg.
• Carga AAS : 163 – 365 mg.
• Carga CLOPIDOGREL: 300 mg.
• HNF: Bolo 70-100 U/Kpeso. Máximo 4000 U.
Mantener TPTa : 250 300 segundos.
• HBPM: Bolo 0.5-0.75 mg/K peso(quien no recibió SC
previamente.)
Si ultima dosis SC fue administrada 8hs antes se debe
administrar 0.3 mg/K peso EV.
70% Reperfusión.
10% Reoclusion.

Vidas
salvadas
por
1000
ptes
tratados
- 14
49
37
8
0
BCRI ANTERIOR INFERIOR
IAMSEST
FIBRINOLITICOS
20 vidas salvadas entre 7 a 12 horas
IAMCEST
1.000
1.000
1.000

ANGIOPLASTIA.
STENT
Medicado.
Preferencia acceso radial, por menor sangrado.
STENT METALICO.
 Sin disponibilidad de STENT
medicado.
 Necesidad del paciente que
justifican una doble agregación
plaquetaria corta (≤ 1mes).
DOSIS DE CARGA:
• AAS : 162-325 mg/oral.
• Clopidogrel: 600mg/oral.
o
• Prasugrel : 60mg/oral.
• 0
• Ticagrelor : 180mg/día.
DOSIS DE MANTENIMIENTO:
AAS: 75 -100 mg/oral.
Clopidogrel:75 mg/oral.
Prasugrel: 10mg/día
Pacientes con ≤ 60 Kg.: 5 mg/día
Pacientes ≥ 75 años: 5mg/día.
Ticagrelor: 90 mg 2 veces al día.
• HBPM: Bolo 0.5-0.75 mg/K peso(quien no
recibió SC previamente.)
Si ultima dosis SC fue administrada 8hs antes se
debe administrar 0.3 mg/K peso EV.
1 año Doble Terapia.
AAS + Clopidogrel o Prasugrel o
Ticagrelor.
DESPUES DE LA REVASCULARIZACION:
Estilo de vida saludable.
Tratar los factores de riesgo CV.
Seguir con Doble antiplaquetarios
Estatinas: Atorvastatina/Rosuvastatina.
Beta Bloqueantes.
Enalapril/Ramipril.
arteria femoral.
~95 % reperfusión.
Fibrilación auricular.
Válvula Mecánica.
Trombo en VI.

Estrategias de reperfusión del infarto según el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas.
12
HORAS
Angioplastia
Primaria.
• Persiste isquemia.
• Inestabilidad hemodinámica.
• Arritmias(TV/FV).
12-
48
HORAS
12-
48
HORAS.
EHJ 2017.
Asintomático
estable

REPERFUSION.
Hasta
12
horas IAMcEST
Exitosa
Cateterismo
Entre 3h-24hs.
Sin reperfusión
Angioplastia
de rescate
Fibrinolíticos
• Descenso del ST≥ 50%.
• Desaparición del dolor.
• Arritmia de reperfusión.
• Pico enzimático y descenso
mas rápido
ST↑

IAMsEST.
OCLUSION INCOMPLETA: IAMsEST.
ECG en 10 minutos.
Troponina ↑ menos de 1 hora
ST↓
T↓
ECG.
Normal.
Hasta 30%.
• TROPONINA de alta sensibilidad: > 14 pg/ml.
Aumenta a las 2 o 3 hs del inicio del dolor.
• TROPONINA I: >0.01ng/ml.
•CPK > 2 veces del VN.
 CK-MB el 10 % de CPK.
Reinfarto

ESTRATIFICACION DE RIESGO:
Isquemia.
Sangrado.
Isquemia
Sangrado
NO ST↑
https://www.mdcalc.com/grace-acs-risk-mortality-calculato. https://timi.org/calculators/timi-risk-score-calculatorfor-ua-nstemi/).

Global Registry Acute Coronary Events
•Edad - 30a 0
30-39a 8
40-49a 25
50-59a 41
60-69a 58
70-79a 75
80-89a 91
90 100
•Killip y Kimbal I 0
II 20
III 39
IV 59
•Frecuencia - 49 0
cardiaca 50-69 3
70-89 9
90-109 15
110-149 24
150-199 38
200 46
•Creatinina 0-0.39 1
mg/dl 0.4-0.79 4
0.8-1.19 7
1.2-1.59 10
1.6-1.99 13
2-3.9 21
4 28
•PAS - 79 58
80-99 53
100-119 43
120-139 34
140-159 24
160-199 10
200 0
•Otro Factor PCR 39
de riesgo admision
ST desvio 28
Enzimas 14
elevadas
EN
ADMISION
Arch Inter Med 2003 163.2345.
60 0.2
70 0.3
80 0.4
90 0.6
100 0.8
110 1.1
120 1.6
130 2.1
140 2.9
150 3.9
160 5.4
170 7.3
180 9.8
190 13
200 18
210 23
220 18
230 23
240 44
250 52
Puntos Muerte %
GRACE
ESTRATIFICACION
DE
RIESGO
ISQUEMICO

CRUSADE
ESTRATIFICACION
DE
RIESGO
DE
SANGRADO SINDROME CORONARIO AGUDO.

ESTRATIFICACION
DE
RIESGO
DE
SANGRADO ARC.

Estrategia del tratamiento de IAMsEST y cronología según estratificación del riesgo inicial
EHJ 2021;42:1289-1367.
RIESGO MUY ALTO
Hipotensión o shock cardiogénico.
Angina o isquemia recurrente con tratamiento.
Taquicardia ventricular sostenida .
Paro cardiorrespiratorio.
Insuficiencia cardiaca.
Cambios dinámicos del ST(sobre todo elevación del ST)
Inicio de los síntomas
Primer contacto medico→ SCAsEST.
Centro con ICPC. Sala de Emergencia o centro sin ICP.
Muy alto
riesgo
Estrategia invasiva
<En 2 horas.
Alto
riesgo
Estrategia invasiva
en < 24 horas.
Muy alto
riesgo.
Alto
riesgo.
Bajo
riesgo.
Invasiva selectiva
RIESGO ALTO
Diagnostico confirmado de SCAsEST.
Aumento o caída del nivel de troponina.
Cambios dinámicos del ST u 0nda T.
Puntaje de Grace > 140 .
TIMI ≥ 5.
RIESGO BAJO/ INTERMEDIO
Ausencia de cualquieras de
las características de
riesgo alto o muy alto.
Puntaje de Grace ≤ 140.
TIMI ≤3.
Cirugia de Baipas
5%-10%

ANGIOPLASTIA.
STENT
Medicado.
DOSIS DE CARGA:
• AAS : 162-325 mg/oral.
• Clopidogrel: 600mg/oral.
o
• Prasugrel: 60mg/oral.
o
• Ticagrelor: 180mg/día.
DOSIS DE MANTENIMIENTO:
AAS: 75 -100 mg/oral.
Clopidogrel:75 mg/oral.
Prasugrel: 10mg/día
Pacientes con ≤ 60 Kg.: 5 mg/día
Pacientes ≥ 75 años: 5mg/día.
Ticagrelor: 90 mg 2 veces al día.
• HBPM: Bolo 0.5-0.75 mg/K peso(quien no
recibió SC previamente.)
Si ultima dosis SC fue administrada 8hs antes se
debe administrar 0.3 mg/K peso EV.
Preferencia acceso radial, por menor sangrado.
1 año Doble Terapia.
AAS + Clopidogrel o Prasugrel o
Ticagrelor.
~ 95 % reperfusión.
STENT METALICO.
 Sin disponibilidad de STENT
medicado.
 Necesidad del paciente que
justifican una doble agregación
plaquetaria corta (≤ 1mes).
IAMsEST.
DESPUES DE LA REVASCULARIZACION:
Estilo de vida saludable.
Tratar los factores de riesgo CV.
Seguir con Doble antiplaquetarios
Estatinas: Atorvastatina/Rosuvastatina.
Beta Bloqueantes.
Enalapril/Ramipril.

• IECA : por boca dentro las 24 hs sino existe hipotensión ≤ PAS 100 mmHg.
1. Congestión pulmonar.
2. FE:≤ 40%.
TRATAMIENTO
ANTIISQUEMICO.
•OXIGENO: Saturación de oxigeno < 90 %.
•NTG: Infusión de 5 a 200 mcg/min. Tolerancia dentro de 7 a 8 hs.
BETA BLOQUEANTE: Por boca dentro de las 24 hs.
•ATENOLOL : 50 a 200 mg/ día.
• METOPROLOL: 50 a 200 mg cada 12 horas.
Contraindicado si hay: 1- ICC.
2- Riesgo de shock:
Edad : > 70 años.
PA : < 120 mmHg.
FC : > 110 lpm.

ANTIPLAQUETARIOS. • ASPIRINA: 162 a 325 mg carga. Luego 75 mg/día.
Agregar a la aspirina.
• CLOPIDOGREL: 600 mg/día de carga previo a PCI. Luego 75 mg/día.
O
• PRASUGREL : 60 mg de carga. Luego 10 mg/día.
0
• TICAGRELOR :180 mg carga. Luego 90 mg x 2
Los inhibidores de la GPIIb/IIIa se deben emplear como tratamiento
de rescate o en caso de complicaciones peri procedimiento.
•EPTIFIBATIDE: carga. IV bolo de 180 mcg/kp. Luego INFUSIÓN: 2 mcg/kp.min.
Reducir 50% si clearance de creatinina < 60 ml/min.
Continuar infusion por 18 a 24 hs .
• TIROFIBAN: carga 0.4 mcg/kp. min , Durante 30 min.de infusion.
Mantenimiento INFUSIÓN : 0.1mcg/kp.min.
Reducir 50% si clearance de creatinina < 30 ml/min.
Continuar infusion por 18 a 24 hs.
• ABCIXIMAB Bolo IV de 0.25mg/kg
Infusion de 0,125mg/kg/min (Maximo de 10mg/min). Durante 12 h.

ANTICOAGULANTES.
• HEPARINA NO FRACCIONADA :carga en bolo IV 60 U/Kp(Mx 4000 U)
(HNF)
Mantenimiento: INFUSIÓN 12 U/Kp.h.
(Max 1.000 U /Hora)
Mantener TPTa: 1.5 a 2.0 del testigo.
•ENOXAPARINA: Heparina de bajo peso.
Carga en Bolo IV :30 mg.
Luego de 15 minuto mantenimiento :1mg/Kp. SC cada 12 hs.
Si CC < 30 ml/min : 1mg/Kp cada24 hs.
No cambiar HNF a Heparina de bajo peso

IAMcEST
IAMsEST
IAM TIPO 1
Heart Journal 2019;40:237-269.

IAM TIPO 2
OFERTA
DEMANDA
Hipertensión/Hipotensión.
Taquiarritmia/Bradiarritmia
Anemia.
Hipoxemia.
Espasmo.
Disección espontanea de las coronarias.
Embolia.
Disfuncion microvascular

Se trata de pacientes que presentan síntomas de IAM, cambios en el ECG o
fibrilación ventricular y fallecen antes de que se produzcan alteraciones
de Tn, en estos casos la autopsia puede mostrar una obstrucción coronaria
total por accidente de placa o trombo y se lo reclasifica como IAM tipo 1.
IAM TIPO 3

IAM TIPO 4 POST ICP.
T n > 5 veces.
Trombosis del STENT
Aguda : 0 a 24 h.
Sub Aguda : > 24 h a 30 días.
Tardío : > 30 días a 1 año.
Muy Tardío : > 1 año.
TIPO 4b.
TIPO 4a.
IAM ≤ 48h.
IAM relacionado a reestenosis
TIPO 4c.

IAM ≤ 48 después de la cirugía
IAM TIPO 5 POST BAIPAS
T n > 10 veces

ANGINA INESTABLE.
OCLUSION INCOMPLETA:ANGINA INESTABLE.
ECG en 10 minutos. Normal , ST y T alterado
Troponina normal
ST↓
T↓
ECG.
Normal.
Electrocardiograma.
En comparación con los pacientes con SCAcEST/ SCAsEST, las
personas
con angina inestable no experimentan lesión/necrosis aguda
de cardiomiocitos,.
EHJ 2021;42:1289-1367.

ANGINA INESTABLE
•ANGINA EN REPOSO: generalmente prolongado > 20 minutos.
•ANGINA DE RECIENTE INICIO: Inicio de angina en los últimos 2
meses. Clase II-III en severidad de S.C.C.
•ANGINA PROGRESIVA: Angina diagnosticada previamente que:
Aumenta en la frecuencia de aparición.
Duración mas prolongada.
Umbral mas bajo en la aparición del dolor
( cambio en la severidad ≥ 1 SCC o al menos clase III.
•ANGINA POS INFARTO: hasta 30 días pos infarto.
•ANGINA DE PRIZMETAL : con ST. elevado
Grech E. BMJ 2003;326:1259-1261.
CLASIFICACION

ELECTROCARDIOGRAMA
SCA sin EST SCA con EST
TROPONINAS T o I
ANGINA
INESTABLE
IAM
sin
EST
IAM
con
EST
+
NO ESPERAR
RESULTADOS
DE
TROPONINAS.
≤10 minutos.
-

TRATAMIENTO A LARGO PLAZO DEL SINDROME CORONARIO AGUDO.
(Excepto tratamiento antitrombotico)
Atorvastatina 80 mg/día
Rosuvastatina 40 mg/día
(50% de reducción de LDLc
LDLc < 55mg/dl.
No
Agregar
Ezetimiba 10 mg/día
4- 6 semanas.
No
4- 6 semanas.
Agregar
PCSK9 inhibidor.
 IECA (o ARA-II en caso de intolerancia) para reducir la morbimortalidad cardiovascular y la mortalidad por todas las causas
• Los pacientes con insuficiencia cardiaca y FEVI reducida (< 40%).
• Infarto anterior extenso.
• diabetes
• ERC excepto si hay contraindicaciones (p. ej., insuficiencia renal avanzada, hiperpotasemia, etc.)
 BETA BLOQUEANTE para reducir la morbimortalidad cardiovascular y la mortalidad por todas las causas.
 ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE MINERALOCORTICOIDES para reducir la morbimortalidad cardiovascular y la mortalidad por todas las causas
 INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
Se recomienda la administración concomitante de un inhibidor de la bomba de protones a los pacientes en monoterapia con AAS, TAPD, TAD, TAT o
monoterapia con ACO y tienen riesgo de hemorragia gastrointestinal alto para reducir el riesgo de sangrado gástrico
Estilo de vida saludable
Dieta Abandonar cigarrillo Ejercicio
Controlar la PA
Controlar Lípidos
Controlar la DM Controlar la obesidad
Control de los Factores de riesgo.
Evolcumab
140 Mg cada 2 semanas.
Alirocumab
SC:75 a 150 mg cada 2 semanas.
EHJ 2021;42:1289-1367.
120/80
LDLc < 55mg/dl.
HbA1c< 7%
IMC:18.5-24.9 Kg/m2
 Vacunación antigripal anual. Puede reducir MACE 36 %.

MINOCA
Infarto de miocardio sin enfermedad obstructiva
Dolor de pecho mas de 20 minutos de duración.
• Elevación y caída de Tn.
• Evidencia clínica de infarto corroborada por uno de los siguientes:
 Síntomas de isquemia de miocardio.
 Nuevos cambios isquémicos electrocardiográficos.
 Desarrollo de onda Q patológicas.
 Anomalía de la motilidad de la pared compatible con isquemia detectada por imagen.
 Identificación de un trombo coronario mediante cateterismo o autopsia.
 Arteria coronarias no obstruidas en el cateterismo: obstrucción de 29% a 49%
o arterias coronarias normales.
• Diagnostico alternativo: Miocarditis, Enfermedad de Takotsubo.
• Se debe revisar el cateterismo para confirmar la ausencia de enfermedad obstructiva
8-25% no se logra identificar la causa del MINOCA a pesar de un proceso diagnostico completo.
La RMC tiene la capacidad de identificar la causa subyacente en el 87% de los pacientes con MINOCA.

>20% a < 50%
INOCA.
70 %
Síntomas con ejercicio
90 %
Síntomas en reposo
SCA

1-DOLOR RETROESTERNAL:
Opresivo , Constrictivo o Peso.
Irradia……
Duracion (2-10 min) Mas prolongado.
2-ESFUERZO:
Fisico ( Distinto umbral o Reposo)
Estres mental.
3-DESAPARECE:
Reposo.
Nitratos sublingual.
SINDROME CORONARIO CRONICO
ANGINA
ATIPICA
1-2
0-1 NO ES ANGINA
OBSTRUCTIVA NO OBSTRUCTIVA
ANOCA
ANGINA
TIPICA
1-2-3
10%
a
15%
70%

CLASIFICACIÓN Y SEVERIDAD
Marcada limitación durante la actividad diaria. La angina aparece al caminar menos de
200 m o al subir un piso a velocidad normal.
CLASE I
Sin angina durante la actividad diaria (andar o subir escaleras). Solo durante ejercicios
extenuantes, rápidos o prolongados
CLASE II Aparece la angina durante la actividad diaria. Angina puede empeorar después de las
comidas, estrés, caminar mas de 200 m o subir mas de un piso a velocidad normal.
CLASE III
CLASE IV Angina en reposo. Incapacidad para realizar cualquier actividad física sin molestias.
SCC
ANGINA DEL PRIMER ESFUERZO

METODOS AUXILIARES
DE
DIAGNOSTICO

1-LABORATORIO…….. (FR).
2-ECG.
3-ERGOMETRIA.
Convencional
Con imagen
4-ECOCARDIOGRAFIA.
5-ANGIOTAC.
6-CATETERISMO CARDIACO.

ELECTROCARDIOGRAMA

ECOCARDIOGRAFIA
1. FUNCION VENTRICULAR
(Generalmente normal)
1. MOTILIDAD (alteracion).
2. MCH , E.Ao.
4. ECG con onda Q.
En reposo

ERGOMETRIA
• Convencional
• Con imágenes
SPECT.
ECOCARDIOGRAMA.
RMN
PET
ISQUEMIA

ERGOMETRIA
↓ST : ≥1mm
Angina
↑ST raro
Prueba positiva
Sensibilidad : 67 % varia según el no
de vasos afectados
Especificidad : 72%
INDICE DE DUKE
≥ + 5 Riesgo bajo
≥ -10 a + 4 Riesgo moderado
-11 Riesgo alto.
Tiempo de ejercicio(min)-(5 x desviación del segmento ST [mm])-(4 x angina
Sin angina : 0.
Angina no es limitante : 1
Angina es limitante : 2
DIAGNOSTICO Y ESTRATIFICACION DE RIESGO.
FCM
220-Edad
• PA disminuye o no aumenta.
• Prueba positiva dentro de los 6 min.
• Frecuencia cardiaca <120 lpm.
RIESGO ALTO
ISQUEMIA

ERGOMETRIA
BCRI.
MARCAPASO.
Sx WPW.
CON IMAGEN
SPECT.
ECOESTRES.
RMN.
PET.
EJERCICIO/DIPIRIDAMOL / DOBUTAMINA
ISQUEMIA

ERGOMETRIA
Con imagen
SPECT: Talio 201 o MIBI.
≥10%.
Dilatación del VI
Captación pulmonar
EJERCICIO.
DIPIRIDAMOL.
RIESGO ALTO
ISQUEMIA

ECOESTRES.
EJERCICIO – DIPIRIDAMOL- DOBUTAMINA.
ECOESTRES ≥ 3 de 16 segmentos con hipoquinesia o aquinesia inducida.
RIESGO ALTO
ISQUEMIA

NO INVASIVA
ANATOMIA.
MSCT

Clase: III-IV.
CATETERISMO TMO poco efectivo.
Prueba funcional de riesgo alto .
ANATOMIA.
INVASIVA.
OCT
placa rota.
Erosión de placa
Borde irregular
EP TR.
NC
NC+TR.
IVUS

PROBABILIDADES CLINICAS PRETEST CON SINTOMAS ESTABLES DE DOLOR DE PECHO
(PPT)
EHJ 2019;00:1-71
probabilidad de muerte o infarto es bajo < 1 % por lo tanto es seguro diferir el
pedido de cualquier test
>15%
<15%
Se recomienda estudio no invasivo
Disminuye la probabilidad
Ergometria normal.
Escore de calcio 0 ATAC
Aumenta la probabilidad
Factores de riesgo.
Escore de calcio 400 UA.
ECG alterado en repos(Q,ST,T)
Disfuncion del VI
Probabilidad clínica
de enfermedad coronaria

• Estenosis > 90%.
o
• Correlación
según isquemia.
TEST NO INVASIVO
PARA ISQUEMIA
ANGIOTAC
CORONARIA
Considerar
preferencialmente
SI:
• Probabilidad clínica baja.
• Información de placa de ateroma.
• No historia de EC.
• Disponibilidad.
Tratamiento
Farmacológico
CAT INVASIVO
TF Evaluación
funcional
REVASCULARIZACION
Síntomas
en
curso
Considerar
preferencialmente
SI:
• Probabilidad clínica alta.
• Revascularización probable.
• Evaluación de viabilidad.
• Disponibilidad.
Considerar
preferencialmente
SI:
• Probabilidad clínica alta y síntomas
refractaria al tratamiento.
• Angina típica SCC III/IV. y alto
riesgo ergometrico.
• Disfunción del VI sugestivo EC.
Principales vías de diagnóstico en pacientes sintomáticos
con sospecha de enfermedad coronaria obstructiva.
EHJ 2019;00:1-71
Calcificación coronaria extensa.
Frecuencia cardiaca irregular.
Obesidad significativa.
Incapacidad para cooperar aguantando la respiración
que dificulte la adquisición d imágenede buena calidad.
NO
FFR:< 0.80

TRATAMIENTO.

ESTILO
DE
VIDA
SALUDABLE.
•30 minutos por día
5 días.
• Frutas y verduras ≥200 gramos por día c/u.
• 35-45 gramos de cereales.
• Sal ≤ 5 gramos por día.
• Grasa Saturada < 10 %
• Utilizar Grasa poli insaturada.
• Grasa Trans <1% del total de energía consumida ,mejor suspender.
• Pescado una a dos por semana.
• Alcohol ≤ 100 gramos/ semana, o 15 gramos/ día.
• Evitar alimentación con mucha azúcar.
•PA 130/80 mmHg.
EHJ 2019: 00, 1-71.
Colesterol
LDL≤ 70 mg/dl
•Abandono del tabaco.
•Dieta y pérdida de peso IMC objetivo: ‹ 25 Kg/m2
•Ejercicio físico Aeróbico.
•LDLc :……………………………….. ‹ 70 mg/dL.
•Presión arterial: ……….. ‹ 130/80.
•Diabetes mellitus: …….. HbA1c ‹ 7%.
•BMI (20 - 25 kg/m2).

TRATAMIENTO ANTIISQUEMICO
• NITRATOS ACCION PROLONGADA:
• ATENOLOL : 50 a 200 mg/ día.
•METOPROLOL: 50 a 200 mg cada 12 horas.
• AMLODIPINA :10mg/día
• NIFEDIPINA :30-90 mg/día
• DILTIAZEN R :120-360 1xd.
ANGINA ESTABLE
• IVABRADINA : 2.5 mg/día a 7.5 mg/día.
• RANOLAZINA: 500 mg/día a 2.000 mg/día.
• TRIMETAZIDINA: 20 mg x3 al día.
PRIMERA LINEA SEGUNDA LINEA

Terapia
estándar.
Frecuencia
cardiaca > 80
lpm.
Frecuencia
cardiaca < 50 lpm.
Insuficiencia
cardiaca.
Presión arterial
baja.
Primer paso. BB o CA. BB O CA no
DHP.
CA-DHP. BB
BB dosis baja
o
BC no DHP.
Segundo paso. BB+CA-DHP. BB + CA -DHP
Nitratos de acción
prolongada.
BB
+
Nitratos de acción
prolongada
0
BB + Ivabradina
Adicionar Anti
anginoso de
segunda línea.
Tercer paso.
Adicionar
Anti
anginoso de
segunda
línea.
BB
+
Ivabradina.
CA-DHP
+
Nitratos de accion
prolongada.
Adicionar
Anti anginoso de
segunda línea.
Combinar 2
anti anginosos
de segunda
línea.
Cuarto paso.
Ranolazina
o
Trimetazidina.
TRATAMIENTO.
EHJ 2019;40:87-165

PROTECCIÓN VASCULAR.
• ASPIRINA : 75 -325 mg /día .
• ESTATINAS: ATORVASTATINA : 10-20-40-80mg.
ROSUVASTATINA : 5-10-20 mg.
LDL entre 60 a 70 mg/dl
• IECA: DM o FE ≤ 40%
Shavelle D M .Heart 2007;93:1473-1477.

REVASCULARIZACION completa/arterial.
stent medicado.
PARA PRONOSTICO
• TCI con estenosis > 50%.
• 3 Vasos con estenosis > 50% con FE ≤ 35%.
• 3 Vasos con o sin ADA y FE normal.
• ADA con estenosis proximal > 50%.
• Única arteria permeable con estenosis > 50%
• Pacientes con síntomas a pesar de TMO
• Angina limitante.
PARA MEJORAR SINTOMAS
EHJ 2019;40:87-165
TMO
BAIPAS/ANGIOPLASTIA.
• Estilo de Vida saludable.
• Control estricto de los factores de riesgo
• ASS 75-100 mg/día .
• Atorvastatina 80 mg/ día o Rosuvastatina 10/20 mg/dia
• Atenolol 100 mg/día

Cefalea.
Edema del tobillo.
Fatiga.
Flashing.
Taquicardia refleja.
El shock cardiogénico.
Estenosis aórtica severa.
MCH obstructiva.
Citocromo del CYP3A4.
BCC-
DHP
BB
Nitratos
Accion
Prolongada.
PRIMERA LINEA
EFECTO COLATERAL. CONTRAINDICACION
.
DROGA INTERACCION. PRECAUCION.
TRATAMIENTO.

Mareo
Estreñimiento
Náuseas
↑ QT
Cirrosis hepatica Sustratos del CYP450
(digoxina, simvastatina,
ciclosporina)
Medic .que prolongan QTc.
RANOLAZINA
Alteraciones visuales
Dolor de cabeza,
Mareos
La bradicardia
Fibrilacion auricular
BAV
Bradicardia
Arritmia
Alergia
Enfer hepática grave
QTc drogas↑
Macrólidos
Anti-VIH
Anti-hongos
Edad> 75 años
Ins.renal grave
IVABRADINA
Pesadez gástrico
Náuseas
Dolor de cabeza
Trastornos del movimiento
TRIMETAZIDINA
Alergia
Enfermedad de Parkinson
Temblores y trastornos
movimientos
Insuficiencia renal grave
Ninguna IR moderada
Ancianos
EFECTOS COLATERALES CONTRAINDICACIONES INTERACCCIONCON DROGAS PRECAUCIONES
SEGUNDA LINEA
VO: 20 mg x 3 Modulador metabólico anti isquémico.
No modifica PA y FC
VO: 7.5 mg x 3 Inhibe selectivamente la corriente I f
No modifica PA y FC
> 60 lpm
VO: 500 a 2.00 mg /día Inhibidor selectivo de la corriente tardía de Sodio
No modifica PA y FC
TRATAMIENTO.

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