SINDROME CORONARIO AGUDO SIN SUPRADENIVEL ST
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Diagnostico y protocolo de manejo en Chile del sindrome coronario agudo sin supradenivel ST. Bibliografía primaria y secundaria. Basada principalmente en el material de estudio para postgrado de la universidad de Chile
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SINDROME CORONARIO AGUDO SIN SUPRADENIVEL ST
- 1. SINDROME CORONARIO AGUDOSINDROME CORONARIO AGUDO SIN SUPRADENIVEL STSIN SUPRADENIVEL ST Interna Marisol Donoso Docente: Dr. Alarcón
- 2. Sindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel STSindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel ST INTRODUCCIÓN: Sindrome coronario agudoINTRODUCCIÓN: Sindrome coronario agudo Epidemiología •En USA incidencia anual de SCA 1,4 millones, 0.44% •Primera causa de muerte en Chile. •11.964 casos al año. 65,3% son hombres. •Ha disminuído incidencia en Chile y el mundo los ultimos años. Han aumentado los casos en pacientes jóvenes •Edad de mayor incidencia: 65 (hombres), 74 (mujeres).
- 3. Sindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel STSindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel ST INTRODUCCIÓN: Sindrome coronario agudoINTRODUCCIÓN: Sindrome coronario agudo Sindrome coronario agudo: DEFINICIÓN •Amplio espectro de cuadros de dolor torácico de origen isquémico, que van desde la angina inestable y el IAM sin elevación del segmento ST, hasta el IAM con supradesnivel del segmento (SDST) y la muerte súbita
- 4. Sindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel STSindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel ST FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARFACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR RIESGO CARDIO-VASCULAR Mayor de 65 Hombr e Antec edent es CV familia res Tabaq uismo Diabet es mellitu s Hipert ensió n arteria l Colest erol elevad o o displip idemia s Obesi dad Seden tarism o
- 5. Sindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel STSindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel ST FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA
- 6. Dolor Precordial •Carácter •Irradiación •Intensidad •Duración •Modificadores Síntomas asociados Examen Físico •Signos de Isquemia: R4, nuevo soplo de I. Mitral, disfunción del 2º músculo papilar, R2 paradójico. •Signos de Insuficiencia Cardiaca: PVY, crepitantes en campos pulmonares, R3, hipotensión, extremidades frías. •Signos de otras áreas de enf. Aterosclerótica: soplos carotídeos o femorales, de pulsos distales. Paciente con riesgo CV Sindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel STSindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel ST PRESENTACIÒN CLÍNICAPRESENTACIÒN CLÍNICA
- 7. Antes de 10 min Antes de 30 min si el primer ECG sale mal A las 6 horas, a las 12 horas. -Cambios evolutivos ST (supra transitorio o infra) -Depresión del segmento ST 0.05 mV˃ -Inversión de la onda T 0.2 mV en 2 o mas derivaciones contiguas. Pseudonormalización de˃ una T (-) -UN ECG NORMAL NO EXCLUYE SCA Sindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel STSindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel ST Estudio: ELECTROCARDIOGRAMAEstudio: ELECTROCARDIOGRAMA
- 8. Sindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel STSindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel ST ESTUDIO: ELECTROCARDIOGRAMAESTUDIO: ELECTROCARDIOGRAMA
- 9. Sindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel STSindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel ST ESTUDIO: ELECTROCARDIOGRAMAESTUDIO: ELECTROCARDIOGRAMA
- 10. Sindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel STSindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel ST ESTUDIO: ELECTROCARDIOGRAMAESTUDIO: ELECTROCARDIOGRAMA
- 11. Sindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel STSindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel ST ESTUDIO: ELECTROCARDIOGRAMAESTUDIO: ELECTROCARDIOGRAMA
- 12. Sindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel STSindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel ST ESTUDIO: ELECTROCARDIOGRAMAESTUDIO: ELECTROCARDIOGRAMA
- 13. Sindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel STSindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel ST ESTUDIO: ELECTROCARDIOGRAMAESTUDIO: ELECTROCARDIOGRAMA
- 14. Sindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel STSindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel ST ESTUDIO: LABORATORIOESTUDIO: LABORATORIO MARCADORES CARDIACOS OTROS EXAMENES Biomarcadores como el fibrinogeno, la PCR ultrasensible, eĺ amiloide A, el peptido natriuretico auricular (BNP) que indican eĺ grado de respuesta inflamatoria, la respuesta neuro humoral y que tienen importancia en el pronostico. Otros (Dg diferencial): Hemograma, BUN, Uremia,, Crea, Hoja hepática, coagulación, etc. MARCADORES CARDIACOS VALORES ANORMAL INICIO DE ELEVACIÓN PEAK VUELVE A LA NORAMLIDAD CK TOTAL 172 U/L˃ 3-6 hrs 18-20-30 hrs 72-96 hrs CK MB ˃ 25 U/L 4-8 hrs 12-24 hrs 24-72 hrs TROP T 0,01 ug/L˃ 4-6 hrs 12-20 hrs 10-14 días TROP I 1,5 ug/L˃ 3-4 hrs 12-20 hrs 7-9 días MIOGLO BINA Inespecífic a (no se usa) 2-3 hrs 6-8-12 hrs 24-36 hrs
- 15. Sindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel STSindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel ST ESTRATIFICACIÓN PROBABILIDAD DE IAM EN CUALQUIER SCAESTRATIFICACIÓN PROBABILIDAD DE IAM EN CUALQUIER SCA Probabilidad Alta (1) • Enfermedad coronaria conocida • Angina ≥ 60 o ≥ 70 años • Cambios hemodinámicas o electrocardiográficos durante el dolor • Angina Variante • Cambios del segmento ST de al menos 1 mm • T (-) en multiples derivaciones precordiales Probabilidad Intermedia (1) • Angina < 60 o < 70 años • Angina probable ≥ 60 o ≥ 70 años • Enfermedad vascular periférica • Depresión del ST entre 0,05 y 1 mm • T (-) mayor a 1mm HOSPITALIZACIÓ N MANEJO Y ESTUDIO
- 16. Probabilidad Baja (1) • Dolor torácico probablemente no anginoso • Un factor de riesgo que no sea diabetes • Ondas T planas o invertidas < a 1 mm en derivaciones con onda R dominantes • EKG normal Sindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel STSindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel ST ESTRATIFICACIÓN PROBABILIDAD DE IAM EN CUALQUIER SCAESTRATIFICACIÓN PROBABILIDAD DE IAM EN CUALQUIER SCA UDT, OBSRVACIÓN, MONITORIZACION Y ECG SERIADOS (Normas MINSAL) ALTA Y TEST DE PROVOCACIÓN DE ISQUEMIA AMBULATORIO
- 17. Sindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel STSindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel ST ABORDAJEABORDAJE
- 18. Sindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel STSindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel ST ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO DE EVENTOSESTRATIFICACIÓN DE RIESGO DE EVENTOS TIMITIMI SCORESCORE Riesgo de muerte, infarto miocardico,́ isquemia recurrente o necesidad urgente de revascularizacion.́
- 19. 1. En urgencia, en UC o en UTI 2. Reposo 3. Monitorizació n 4. Carro de Paro 5. Vía venosa 6. Pruebas y ECG de 12 der. 7. Rx Tó rax 8. O2 por naricera 2-3 Lt/min 9. Fluídoterapia 10. Alivio del dolor Sindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel STSindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel ST TRATAMIENTOTRATAMIENTO MEDIDAS ESPECÍFICASMEDIDAS ESPECÍFICAS 1. Antiisquémicos 2. Anticoagulantes 3. Antiplaquetarios 4. Revascularizació n coronaria MEDIDAS GENERALESMEDIDAS GENERALES
- 20. 1. B-bloqueadores: -Metoprolol 5mg ev/5min x 3 → 25-50mg vo/6 hrs -Atenolol 25-50mg vo/12-24 hrs o 2,5-5mg ev 1mg/min puede repetirse en 15-20min 2. Nitratos: -NTG 0,4-0,8 mg sl/5-10min, max 3 comp. -NTG amp 50mg/500cc SG 5% → 20ml/h y 10ml/10min Hasta que alivie el dolor o desarrolle hipotensió n • Bloqueadores de Calcio si no tolera b-bloq 2. Morfina: -Cloruro mó rfico 2-4mg ev/10-15min -Meperidina (dilució n 10mg/ml) 2,5ml ev lento/5-10min 5. Nuevas drogas en uso • Ivabradina (Procoralan 5mg) Cuando estácontraindicado b-bloq. • Trimetazidina (Vastarel 35mg) Inhibe la oxidació n de Ác. grasos • Nicorandil (Petazone 10-20mg) No en Chile Sindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel STSindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel ST TRATAMIENTOTRATAMIENTO ANTI-ISQUÉMICOSANTI-ISQUÉMICOS
- 21. 1. HNF 60 U/Kg bolo ev (máx 4000 U) --> I.C. 12 U/Kg/h (máx 1000 U/h) 2. Enoxaparina (HBPM) 1mg/Kg sc 2v/día x2-8 días (+- 30mg bolo ev). A diario si Cl Crea < 30) 3. Bivalidurina 0,75mg/Kg bolo ev e I.C. 1,75mg/kg/h 4. Fondaparinux 2,5mg/día sc Sindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel STSindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel ST TRATAMIENTOTRATAMIENTO ANTI-COAGULANTESANTI-COAGULANTES
- 22. 1. AAS 200-300mg x1 y luego 100-300mg/día 2. Clopidogrel 600mg x 1 y luego 150mg/día por 7 días 3. Prasugrel 60mg x 1 y luego 10mg/día 4. Tricagrelos 180mg x 1 y 90mg x2/día 5. Inhibidores GPIIb/IIa (IGP): abciximab, eptifibatida, tirofibán Sindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel STSindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel ST TRATAMIENTOTRATAMIENTO ANTI-AGREGANTESANTI-AGREGANTES ESTABILIZANTE DE LA PLACAESTABILIZANTE DE LA PLACA ATORVASTATINA 80mg/día
- 23. Sindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel STSindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel ST TRATAMIENTOTRATAMIENTO REVASCULARIZACIÓNREVASCULARIZACIÓN
- 24. Sindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel STSindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel ST ALGORITMOALGORITMO
- 25. Los pacientes dados de alta deben mantener la terapia antiplaquetaria indicada, Aspirina, Clopidogrel, betabloqueo y estatinas. La adicion de Inhibidores de la enzima convertidora sé hace necesario en aquellos con deterioro de la funcioń ventricular, pacientes con mayor riesgo como diabeticos ó hipertensos. Se recomienda el uso de enalapril, captopril o en caso de alergia bloqueadores de la angiotensina. Sindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel STSindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel ST Post AltaPost Alta
- 26. Sindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel STSindrome Coronario Agudo Sin Supradenivel ST BIBLIOGRAFÍA �...️BIBLIOGRAFÍA �...️ FIN
Notas del editor
- La aparición de un SCA es secundaria a la erosión o rotura de una placa ateroesclerótica, que determina la formación de un trombo intracoronario. Los cuadros coronarios agudos se producen por un desbalance entre el aporte y el consumo de oxigeno por el miocardio, lo que lleva a la isquemia,(angina ), y si esta se prolonga o intensifica, a la muerte celular o necrosis (Infarto). La enfermedad ateroesclerotica es un proceso generalizado que afecta las arterias y que produce la obstrucción de las mismas en grados variables por el desarrollo de placas, compuestas por un núcleo lipídico cubierto por una capa fibrotica. Mientras mas antigua es la placa su núcleo lipídico es menor y están cubiertas por una gruesa capa fibrotica (Placas estables). Las placas de formación mas reciente son por tanto mas susceptibles de presentar complicaciones (accidentes de placa) y desencadenar un SCA. El SCA es un cuadro con riesgo vital desencadenado por una trombosis aguda, inducida por la rotura o erosión de una placa ateroesclerótica con o sin vasoespasmo agregado, lo que lleva a una disminución severa y brusca del flujo coronario. Hay otras causas de SCA, no relacionadas con la ateroesclerosis, son menos frecuentes e incluyen disección coronaria, arteritis, traumas, tromboembolismo, consumo de cocaína entre las mas frecuentes La trombosis coronaria tiene por tanto un rol fundamental en los SCA secundarios a un accidente de placa, donde la exposición de su núcleo, rico en lípidos y con altas concentraciones de factor tisular, altamente trombogenico lleva a la formación de un trombo que produce una oclusión total (SCA CEST) o parcial (SCA SEST) del vaso coronario El trombo asociado a angina inestable es blanco o gris ,rico en plaquetas y el trombo asociado a IAM con EST esta constituido principalmente por fibrina y eritrocitos
- El diagnostico del SCA es esencialmente clínico. El elemento fundamental es la presencia de dolor precordial. La historia clínica nos entrega elementos que tienen que ver con las características del dolor y las características del paciente. El síntoma fundamental es el dolor precordial de tipo anginoso, localizado en la región precordial, pudiendo irradiarse a cuello, mandíbula, brazo izquierdo, epigastrio. Generalmente parece en relación a stress físico o sicológico pudiendo también presentarse en reposo. El dolor alivia con el reposo o con el uso de nitroglicerina, pero en ocasiones esto no se produce, lo que habla de un cuadro de mayor severidad. Puede acompañarse de síntomas neurovegetativos como diaforesis, nauseas o vomitos. Es importante consignar la hora de inicio, establecer la magnitud del dolor usando la escala de 1 a 10 (1 dolor mínimo, 10 máximo dolor tolerable). Entre las características del paciente revisar sus antecedentes mórbidos, principalmente los cardiológicos y los de su familia. También la presencia de otros factores de riesgo como, diabetes mellitus ,tabaquismo ,hipertensión arterial, dislipidemia, obesidad y en la gente joven el consumo de cocaína debe consultarse en forma sistemática. El examen físico Puede ser normal, cuando esta alterado (signos de falla de bomba o inestabilidad hemodinámica) indica la presencia de complicaciones y nos habla de la severidad del cuadro.
- Electrocardiograma Examen de apoyo fundamental en el diagnostico y en la estratificación de los pacientes que concurren al servicio de urgencias con un dolor precordial. Debe realizarse en un plazo no mayor a 30 mins desde el momento de la consulta. Permite diferenciar rápidamente los pacientes que cursan con SDST del resto que se presenta con IDST, alteraciones de la onda T o con trazados normales. Los pacientes que cursan con SCA SEST pueden presentar cambios en relación al ST (SDST transitorio o IDST) o cambios de la onda T (aparición de onda T(-) o pseudonormalización de una T (-) basal) que de acuerdo a sus magnitud y duración son indicadores de gravedad e inciden en el pronostico .El IDST &gt; 1mm (0,1 mV) se asocia con un 11% de mortalidad o IAM no fatal a 1 año. Si el IDST es &gt; 2mm la mortalidad se incrementa 6 veces. Un EKG normal no excluye un SCA, en varios estudios cerca de un 5% de los pacientes con EKG normales, dados de alta desde un servicio de urgencia, eran portadores de un cuadro coronario ,IAM o Angina inestable.
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- La CK puede fugarse del interior de las miofibrillas de un músculo deteriorado. Cuando se encuentran niveles elevados de creatina quinasa en una muestra de sangre indica generalmente que el músculo está siendo destruido por algún proceso anormal, tal como una distrofia muscular o una inflamación.1 Sin embargo, existen ciertas condiciones como la fiebre o el esfuerzo muscular que pueden arrojar altos niveles sanguíneos de creatina quinasa sinpatología aparente. CKtotal CKMB TROP T TROP I LDH
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