Sindrome nefrotico glomerulopatias

1. SINDROME NEFROTICO
Darlin J. Collado

2. Características clínicas
Proteinuria > a 3,5 gr/24 hrs/1,73 m2
> a 3 gr/24 hrs
Hipoalbuminemia (< 3.0 gr/dl)
Edema, Hiperlipidemia, Lipiduria, Hipercoagulabilidad .

3. Causas
 El SN puede ser de
origen primario y
sistémico.
 En Adultos,
aproximadamente un
30% de los casos
secundario a enfermedad
sistémica (DM,
Amiloidosis o LES.)
 Neoplasias: se asocian
al SN. Los tumores
sólidos generalmente se
asocian a glomerulopatía
membranosa, mientras
linfomas y leucemias lo
hacen con la enfermedad
por cambios mínimos .
• Otras causas : glomerulopatias primarias como Glomerulonefritis
membranosa (30-40%), glomeruloesclerosis focal y segmentaria (15-25%) y
enfermedad por cambios mínimos (20%).
 Drogas : penicilamina, AINEs, sales de oro, captopril y otras

4. Diagnostico
PRONOSTICO Y TRATAMIENTO
ES IMPERATIVA LA BIOPSIA PARA
ESTABLECER El DIAGNOSTICO
DIFERENCIAL.

5. CAUSAS MAS FRECUENTES:
El sedimento urinario en este sx es menos rico que en el
nefrítico por la caída del FG .
La oliguria es menos frecuentes.
La hematuria se observa generalmete en la
glomerulonefritis membranoproliferativa.
Un sedimento rico en cilindros granulosos, hialinos y
hemáticos, asociados a proteinuria masiva debe hacer
sospechar nefritis lúpica.

6. SINDROME NEFROTICO
 Es un Sx clínico caracterizado:
Proteinuria masiva.
Diminución del sistema de defensa
Oliguria.
Hipoalbuminemia.
Hipocolesterolemia.
Hipercoagulabilidad

7. De origen idiopático o al inicio o durante el curso de
diversas enfermedades renales primarias o
secundarias a enfermedades sistémicas.
El empleo de diuréticos o el tiempo de evolución de
la enfermedad modifica la presencia y la intensidad
del edema y la oliguria.
La hipoalbuminemia y la hipocolesterolemia pueden
ser poco aparentes o no existir. Como sucede en
algunos tipos de Sx nefrotico secundario a lupus o a
amiloidosis.

8.  Signo mas constante: La proteinuria presente en
una magnitud superior a 3 gramos por día.
 Un índice de proteínas/creatinina >2.0 en orina al
azar, o mas de 40mg/h/m2 de superficie corporal en
colección nocturna de orina de 12 horas
independientemente de la etiología o de la
histopatología renal.

9. ETIOLOGIA DEL SINDROME NEFROTICO

10. FISIOPATOLOGÍA
 Los glomérulos filtran una pequeña cantidad de proteínas de bajo peso
molecular que es reabsorbida casi totalmente se excretan a su paso por el
túbulo proximal de modo que se excretan por la orina menos de 4 mg/h/m2
en 24 h.
 La orina de una persona sana tiene índice de proteínas/creatinina < 0.2 en
orina al azar y una concentración inferior a 150mg/L.
 El ejercicio y la fiebre pueden aumentar la proteinuria.
 En el adolecente, el ortostatismo por la lordosis lumbar acentuada proteinuria.
 Cuadros inflamatorios de uréteres y del sistema pelvicaliceal aumento
moderado de la proteinuria.

12.  Las proteínas que aparecen en la orina del Sx
nefrótico son semejantes a las proteína séricas
normales.
La proteinuria se explica por:
 Aumento en la carga filtrada por el glomérulo.
 Reducción en la reabsorción tubular.
 Combinación de ambos mecanismos.

13.  La permeabilidad glomerular permite el paso de
mayor cantidad de proteínas al liquido tubular.
 Un índice de permeabilidad glomerular lo
proporciona además de la cantidad de proteínas
presentes en la orina.
 Un índice <0.20 indica gran selectividad y se
correlaciona con lesiones glomerulares
histopatológicas complejas.

14. Las perdidas de proteínas así como la reducción de la
vida media de la albúmina sérica ocasiona
hipoalbuminemia, reducción de la presión oncotica
del plasma y edema.
El volumen plasmático se contrae, estimula la
producción de aldosterona y de hormona
antidiuretica y provoca también inhibición de
hormona “natriurética”.
La FG se encuentra normalmente conservada, pero
la reabsorción tubular de Na, esta aumentada
incrementando y perpetuando el edema.

15. HIPONATREMIA
La falta de llegada de Na a la porción delgada del asa
de Henle, determina la capacidad para diluir que se
observa en esos Px. Por lo que eliminan orinas
moderadamente hipertónicas y aun después de
habérseles administrado “carga” de H2O no eliminan
H2O “libre”.
Este hecho, mas la acción de la hormona antidiuretica
que se encuentra en exceso así como la restricción de
dietas bajas en Na, determinan la hiponatremia.
Este transtorno se incrementa aun mas en forma
relativa por la presencia de hiperlipidemia.

16.  Las anormalidades del metabolismo de los lípidos
son caractisticas en el Sx nefrótico, aunque su
explicación fisiopatología no ha sido bien entendida.
 Independientemente del tipo de histopatología renal,
existe una relación inversa entre los niveles séricos
de albumina y de colesterol.

17.  La hipoalbuminemia tiende a hacer compensada con
el aumento en la síntesis hepática de albumina y de
las globulinas y en este proceso se desvían los AA del
camino metabólico que conduce al ciclo de krebs:
 Los hidratos de carbono participan mas
intensamente en los procesos exudativos;
 La glicogenolisis se agrava por aporte nutricional
reducido.

18.  La glucosa utilizada en la síntesis de grasas neutras esta
disminuida, lo que origina reducción de glicéridos en los
músculos.
 La lipolisis aumenta y los ácidos grasos liberados son
captados por el hígado ya que su participación en los procesos
exudativos esta disminuida.
 Los glicéridos acumulados en exceso en el hígado son
liberados a la sangre en forma de lipoproteínas, de las cuales
las Beta lipoproteínas no pasan el filtro glomerular por el alto
peso molecular, explicando en esta forma la hiperlipidemia.
 Además del aumento de la síntesis hepática de lipoproteínas,
su catabolismo esta reducido por que las apaliases se pierden
por la orina unidas a las proteínas.

19. Glomerulopatias primarias
 Las GN primarias son enfermedades de base inmunológica
aunque en la mayoría se desconoce el antígeno o causa
última de la enfermedad.
 La inmunidad desempeña un papel fundamental en el
desencadenamiento de muchos tipos de lesiones
glomerulares. En algunos casos la activación inespecífica
de la inflamación puede causar o agravar el daño
glomerular. También microorganismos infecciosos pueden
desencadenar respuestas inmunes anómalas o frente a
antígenos microbianos.
 Por último, los factores genéticos pueden ser causa de
nefropatía glomerular pero también pueden influir sobre la
predisposición al desarrollo de lesión glomerular, sobre la
progresión de la misma o sobre la respuesta al
tratamiento

20. Glomerulopatías primarias
 El término glomerulonefritis (GN) se emplea para
designar las enfermedades que afectan a la
estructura y función del glomérulo, aunque
posteriormente se pueden ver implicadas las
demás estructuras de la nefrona.
 Hablamos de GN primarias cuando la afectación
renal no es la consecuencia de una enfermedad
más general y las manifestaciones clínicas están
restringidas al riñón, y de GN secundarias cuando
la afectación es secundaria a enfermedad
sistémica: lupus, diabetes, etc.

21. ETIOPATOGENIA
1.-GMN PRIMARIAS NIÑOS % ADULTOS %
Nefropatía de cambios
mínimos.
52.2 14.8
GMN esclerosarte y focal 33-3 15.1
GMN membranosa 5.8 22.2
GMN mesangio capilar 4.3 7
Nefropatía IgA 4.9
Otras lesiones
glomerulares primarias
10.3

22. 2.- ENFERMEDADES
GLOMERULARES SECUNDARIAS
(ENF. SISTEMICAS)
LES Artritis reumatoide
Enfermedad mixta del tejido conjuntivo Púrpura de Henoch-Schöleiden
Sx de Goodpasture Crioglobulinemia esencial mixta
Vasculitis sistémicas Colitis ulcerosa
Dermatitis herpetiforme Sx Sjögren
Lipodistrofia parcial Glomerulonefritis inmunotactoide
Sarcoidosis
Dermatomiositis

23. ENFERMEDADES METABOLICAS Y
GENETICO FAMILIARES
DM amiloidosis
Enfermedad de Graves Basedow Hipotiroidismo
Sx de Alport Enfermedad de Fabry
Sx de uña rotula. Cistinosis
Déficit de alfa 1 atitripsina Enfermedad de células falciformes
Sx nefrótico congénito Sx nefrótico familiar

24. ENFERMEDADES INFECCIOSAS
BACTERIANAS VIRALES OTRAS
GMN post-estreptococica VHB Paludismo
Endocarditis infecciosa VIH Toxoplasmosis
Nefritis de shunt CMV Filariosis
Sífilis VEB tripanosomiasis
Tuberculosis Herpes zoster
Pielonefritis crónica VHC
NEOPLASIAS
Tumores sólidos ( carcinomas y sarcomas)
Linfomas y leucemias.

25. FARMACOS
Mercurio Sales de oro Penicilamina
Probenecid Captopril AINES
Heroína Litio Clorpropramida
Rifampicina Warfarina Contrastes yodados
Interferon alfa Inmunizaciones
MICELANEAS
Preclampsia Nefropatía crónica de
rechazo
Nefroangio –esclerosis Necrosis papilar
HTA renal unilateral Nefropatía por reflujo
Nefropatía de la obesidad

26. DIAGNOSTICO
 ANAMNESIS, antecedentes, signos, síntomas de enfermedad sistémica (LES, vasculitis, amiloidosis, DM).
 Antecedentes de enfermedades infecciosas: (infección faríngea, VHC, o VIH).
 Ingesta de fármacos (sales de oro, captopril, penicilamina, AINES).
 EF: Signos de enfermedad sistémica.
 Situación hemodinámica (TA, ortostatismo, FC, ingurgitación yugular).
 Intensidad de edemas, peso y diuresis diarias.
 PRUEBAS SISTEMATICAS DE LABORATORIO: Suero: glucosa, creatinina, urea, iones, proteínas totales,
albumina, colesterol y triglicéridos.
 VSG.
 Orina: proteinuria de 24 hrs, iones.
 Aclaramiento de creatinina.
 Sedimento urinario.
 PRUEBAS SEROLOGICAS ESPECIFICAS:
 Fracciones C3 y C4 del complemento.
 Ac antinucleares.
 ANCA.
 HBAg.
 Ac frente a estreptococo .
 Serología frente a sifilis.
 Ac frente a VIH y VHC.
 TECNICA DE IMAGEN
 Ecografía renal

27. CONSECUENCIAS
 HIPOPROTEINEMIA: la albumina es la proteína
plasmática más abundante y representa el 70 al 90%
dela proteinuria detectada en el Sx nefrotico.
 La albumina filtrada es catabolizada en parte por el
túbulo renal, cuya tasa catabólica aumenta, pudiendo
representar hasta un 20% de albumina filtrada en el
Sx nefrótico.

28. Para compensar las perdidas, el hígado aumenta la
tasa de síntesis de albumina hasta en un 300% por
mecanismo de transcripción.
Este incremento se correlaciona con la albuminuria,
pero no con la presión oncotica del plasma o con la
concentración sérica de albumina, y se abole si la
ingesta proteica esta disminuida. Lo que explica por
que las dietas proteicas disminuyen la proteinuria,
pero no aumentan la concentración de albumina en
el plasma.

29.  La hipoalbuminemia (albumina <3g/dL) aparece
cuando la proteinuria y el catabolismo renal de la
albumina supera la capacidad de la síntesis hepática.
 Este hallazgo es característico de algunas lesiones
glomerulares que cursan con hiperfiltracion como la
nefropatía de la obesidad, nefropatía de reflujo o
secundaria a reducción de masa renal.

30. EDEMA
 EXISTEN 2 TEORIAS:
 A) TEORIA DE LA HIPERVOLEMIA o expansión de
volumen, según la cual el edema seria resultado de la
retención de H2O y Na. Por el propio riñón enfermo,
que produciría una expansión del volumen
plasmático y un aumento en la presión hidrostática
capilar que, junto a la hipoalbuminemia, favorecería
la trasudación de liquido al espacio intersticial.

31.  B) TEORIA CLASICA O LA HIPOVOLEMIA:
Según la cual el descenso en la presión oncotica
secundario a la hipoalbuminemia favorecería una
situación de hipovolemia y la retención de H2O y Na,
a través de la activación del SRAA.
Esta situación solo tiene trascendencia clínica en
circunstancias de hipoalbuminemia grave (albumina
< 2g/dL).

32. TROMBOSIS
La hipoalbuminemia (albumina sérica <2.5g/dL), la
proteinuria superior a 10g/24h, valores de antitrombina
III inferiores al 75% de lo normal y la hipovolemia se han
asociado a un riesgo elevado de complicaciones
tromboembolicas.
Entre los mecanismos propuestos para explicar la
elevada incidencia de trombosis en estos Px incluyen
alteraciones en la cascada de coagulación y en la
fibrinólisis, en la función plaquetaria y endotelial,
incremento en el fibrinógeno circulante, aumento de la
viscosidad sanguínea, estasis venosa y la administración
de diuréticos y esteroides. Especial importancia se ha
atribuido al déficit de antitrombina III.

33. TRATAMIENTO
 En primer termino: La dieta, reposo y el manejo del edema.
 MEDIDAS DIETETICAS:
 Restricción de sal a 2-4gr diarios.
 MEDIDAS POSTURALES: El descanso prolongado en
decúbito supino o en sedestación con las piernas levantadas
recomendado para Px en anasarca.
 DIURETICOS: Todas las medida anteriores mas diuréticos de
ASA.
 Furosemida 40-60mg IV o 80-120mg VO,2-4v/día.
 Puede asociarse a los diuréticos de ASA, tiazidas o diureticos
distales ahorradores de k al actuar en segmentos distintos del
túbulo renal (50-100mg/día de hidroclotiazida,500-
1000mg/día de clorotiazida, 5-20mg/día de metolazona o
espironolactona, 50-200mg/día).

34.  Casos refractarios con hipoalbuminemia grave
(menor de 2gr/dl), el empleo de diuréticos de ASA
junto con albumina 860mg de furosemide junto a
20-40gr de albumina concentrada.
 Tx hipoproteinemia: 1gr/kg/día de proteínas de
alto valor biológico, ingesta calórica elevada
(35Kcal/kg7dia), restricción del aporte proteico
(0.6gr/kg/día) con suplementos de AA.
 AINES disminuyen la proteinuria.