síndrome nefrótico

1. SINDROME NEFRÓTICO:
DEFINICIÓN, CAUSAS

2. ¿QUÉ ES EL SINDROME NEFRÓTICO?
Aumento de la permeabilidad capilar glomerular,
debido a un daño estructural de los capilares
glomerulares por pérdida de sus cargas negativas,
se traduce en:
 Proteinuria > 3,5 g/24 hora/l, 73 m2 (persistente)
 Hipoalbuminemia (< 3,5 g/dl)
 Edemas.
 Hiperlipidemia y lipiduria.

3. Puede acompañarse de:
Hipercoagulabilidad
Hematuria
Hipertensión arterial
Retención de nitrogenados

4. SINDROME NEFRÓTICO EN NIÑOS
 Proteinuria ≥ a 50 mg/kg/d o 40 mg/m²/hora o
índice proteinuria/creatininuria (pru/cru) en
muestra aislada ≥ a 2 (expresado en mg/mg)
 Hipoalbuminemia, definida como albúmina ≤ a
2,5 g/dl,
 Edema
 Hipercolesterolemia.

5. SINDROME NEFRÓTICO
Clasificación
Según la histología:
 Glomerulonefritis proliferativas: con aumento del número de algunas células
glomerulares.
▪ Glomerulonefritis mesangial: por IgA, por IgM.
▪ Glomerulonefritis membranoproliferativa (mesangiocapilar)
▪ Glomerulonefritis posestreptocócica o endocapilar difusa.
▪ Glomerulonefritis extracapilar.
 Glomerulonefritis no proliferativas: sin aumento del número de células de los
glomérulos.
▪ Glomerulonefritis de cambios mínimos.
▪ Glomerulosclerosis segmentaria y focal.
▪ Glomerulonefritis membranosa o extramembranosa.

6. Depósitos inmunes en las
glomerulonefritis primarias y secundarias

7. Nefrologia.2010.pub1.ed80.chapter2795

8. SINDROME NFRÓTICO
Glomerulonefritis Primarias

9. MECANISMOS INMUNOLÓGICOS
DE LAS GLOMERULOPATIAS
Activación “in situ” de anticuerpos
frente a antígenos glomerulares
(Enfermedad anti-MBG)
Depósito de complejos antígeno-
anticuerpo originados en la circulación
(Enfermedad por C.I. Circulante)
Activación primaria de los
linfocitos T
(Lesiones mínimas)
Liberación de mediadores de la
inflamación
Lesión glomerular
Activación de la coagulación Activación del complemento

10. SINDROME NEFRÓTICO
Fisiopatología
Permeabilidadglomerularaumentada
Hipovolemia
IRA Normovolemia/hipervolemia
PROTEINURIA
Albuminuria
Hipoalbuminemia
Presión oncótica
Volumen vascular
RetenciónrenaldeNa
Edema
Hipercoagulabilidad
(tromboembolia)
Inhibidores coagulación
(Antitrombina III)
Síntesis hepática
Procoagulantes
(fibrinógeno)
Ig Infecciones
Malnutrición
Catabolismoprotéico
Síntesis hepática
Síntesishepática
LDL
Hiperlipemia

11. SINDROME NEFRÓTICO
Alteraciones en la composición del plasma

12. SINDROME NEFRÓTICO
Alteraciones en la composición del plasma

14. ¿QUÉ ES EL SINDROME NEFRÓTICO?
 El Síndrome nefrótico (SN) se define como un
cuadro clínico caracterizado por PROTEINURIA
superior a 3,5 g/24 h/1,73 m2 (en la práctica > a
3 gr/24 horas), acompañada de
hipoalbuminemia y, en forma secundaria y
variable, edema, hiperlipidemia, lipiduria,
tendencia a las infecciones y complicaciones
tromboembólicas.

15.  Traduce un aumento anormal de la permeabilidad de la
membrana basal glomerular (MBG) para las proteínas del plasma.
 El único criterio imprescindible para el diagnóstico es la magnitud
de la proteinuria, pero la hipoalbuminemia (albúmina sérica inferior
a 2,5 g/dL) es prácticamente constante. Los edemas son muy
frecuentes, aunque no es obligada su presencia para el
diagnóstico. La hiperlipidemia es menos constante.
 Puede estar causado por enfermedades renales muy diversas.
 Su aparición le otorga mal pronóstico a la causa de base (a
excepción de aquellas respondedoras a corticoides)
 Incidencia: 3 casos por 100.000 habitantes/año.

16. ...Detrás de este síndrome puede
identificarse un amplio espectro de
enfermedades y también variaciones
en cuanto a su origen...

17. SINDROME NEFRÓTICO
Etiología
 Se clasifican en primarias y secundarias
 La causa más frecuente en adultos corresponde a la nefropatía
diabética (secundaria); la glomeruloesclerosis focal y segmentaria
es la causa primaria principal en caucásicos.
 En pacientes mayores de 50 años debe descartarse una neoplasia
oculta

20. SINDROME NEFRÓTICO
Fisiopatología
 Fenómeno central: proteinuria, el resto de las manifestaciones son
consecuencias de lo anterior: hipoproteinemia, edema,
hiperlipidemia, alteraciones de la coagulación.
 La causa de la proteinuria es el aumento de la permeabilidad
glomerular, secundario a alteraciones estructurales de la barrera
de filtración glomerular, con aumento en el tamaño de los poros
de esta última, y la pérdida de la electronegatividad de la
membrana basal.

21.  La hipoalbuminemia se produce si la síntesis hepática no
compensa las pérdidas urinarias y el catabolismo renal. No
siempre se correlaciona con la magnitud de la proteinuria, ya
que factores como edad y el estado nutricional modifican la
tasa de síntesis hepática.
 El edema es de origen multifactorial. Principalmente por
alteraciones intrarrenales que aumentan la reabsorción de
agua y sodio. Contribuye también la hipoalbuminemia grave
por pérdida de poder oncótico del plasma y la disminución
del volumen intravascular.
 Hay otras alteraciones secundarias a la proteinuria e
hipoalbuminemia: hiperlipemia, fenómenos
tromboembólicos, alteraciones endocrinas y susceptibilidad
para las infecciones.

22. SINDROME NEFRÓTICO – EDEMA
Mecanismos de formación
TEORÍA CLÁSICA
TEORÍA
HIPERVOLEMIA

23. Importancia de la pérdida de
proteínas …
 Ig G y factor B del complemento sérico, que tiene como
consecuencia un aumento de la susceptibilidad a infecciones
bacterianas.
 Transferrina, que causa la anemia frecuentemente observada en
estos pacientes en ausencia de IR
 Factores de crecimiento insulínicos 1 y 2 con posibles repercusiones
en el crecimiento
 Proteína transportadora de Vit. D con casos descritos de
disminución del Ca+2 iónico y quizás un factor en la osteopenia
observada en nefróticos crónicos
 Inhibidores de la coagulación(antitrombina III) que explica en
parte, la tendencia a la formación de trombos intravasculares
(riesgo con albuminemia <2 gr%)

24. SINDROME NEFRÓTICO
Fisiopatología del Edema
 Aparece cuando la concentración de
albúmina sérica es inferior a 2 g/dl, y tanto la
ascitis como el derrame pleural aparecen
cuando la albuminemia es inferior a 1.5 g/dl
 Existen 2 mecanismos involucrados:
✓ Alteración del equilibrio de Starling a nivel de los
capilares periféricos: “hipótesis underfill”
✓ Retención renal primaria de sodio: “hipótesis
overflow”

25. “Hipótesis underfill”
 En el SNLM hay un aumento de las pérdidas urinarias de albúmina y
el porcentaje del catabolismo renal de albúmina está muy
elevado.(hipoalbuminemia)
 Hígado no es capaz de contrarrestar esta pérdida
 Disminución de presión oncótica plasmática
 Paso de líquido al espacio intersticial, dando origen a la
 hipovolemia
 Aumento de la reabsorción renal de sodio y agua cuando la P.
oncótica es <8 mmHg
 Disminución de la presión intraglomerular con activación de
mecanismos vasoconstrictores en la arteriola eferente

26. “Hipótesis overflow”
 La hipoalbuminemia per se, no es estricta para la aparición de
edema
 Hay escasa evidencia de la existencia de una alteración de las
fuerzas de Starling en el desarrollo de edema
 Algunos síndromes nefróticos tienen aumentada la volemia,
sugiriendo que la retención de Na+ agua se debería a una
alteración renal primaria, con una reabsorción inadecuada de
estos elementos(facts hormonales, nerviosos), determinando la
oliguria
 Lo más probable es que en el SN actúen ambas hipótesis.

28. “...el elemento fundamental y precipitante de
esta condición es un aumento de la
permeabilidad glomerular a las proteínas
plasmáticas.”

30. SINDROME
NEFRÓTICO

31. SINDROME NEFRÓTICO
Cuadro Clínico
 Caracterizado por edema(y oliguria)
acompañado de:
• Proteinuria importante y mantenida (> 3-3.5
g/día)
• Proteinuria/creatininuria >2
• Hipoalbuminemia (< 2.5 g/dl )
• Hiperlipidemia e hipercolesterolemia.
• Tendencia a las infecciones y complicaciones
tromboembólicas.

32. SINDROME NEFRÓTICO
Clasificación Clínica
Se clasifica en:
Síndrome Nefrótico Puro: edema,
hipoalbuminemia y proteinuria masiva.
Síndrome Nefrótico Impuro: además
tiene HTA mantenida o hematuria
persistente o ambas (algunos incluyen
IR)

33. SINDROME NEFRÓTICO
Manifestaciones Clínicas
 Investigar por causas de origen: Diabetes, LES, uso de fármacos.
 Se presenta con edema, anasarca en algunos casos. Orinas espumosas,
asociadas o no a síndrome disúrico. Historia de hipercoagulabilidad o de
complicaciones de eventos trombóticos, infecciones a repetición.
 Al examen; la forma principal de presentación es el edema progresivo de zonas
de baja resistencia, de cantidad variable, progresivo, de días a meses.
Hematuria e hipertensión en algunos casos histológicos.
 Signos y síntomas dependiendo de la alteración fisiopatológica:
 Proteinuria masiva, hipoalbuminemia, edema, hiperlipidemia, lipiduria.
 Importante diferenciar si se trata de Sd. Nefrótico puro o impuro.

34. SINDROME NEFRÓTICO
Manifestaciones Clínicas
 Proteinuria masiva: la proteinuria necesaria para producir
hipoalbuminemia (3,5 g/24 hrs/1,73 m2). Se correlaciona en la
clínica con orinas espumosas, con aspecto de concentración.
Debe relacionarse con la función renal.
 Edema: matutino, en zonas de menor resistencia tisular. En casos
severos puede ser constante, generalizado, hasta anasarca.
 Hipoproteinemia: clínicamente se observa edema, infecciones a
repetición, alteraciones hormonales.
 Hiperlipidemia y lipiduria: lo que aumenta los riesgos
cardiovasculares, principalmente en DM. Gotas de grasa y/o
cilindros al examen de orina.
 Otros: desnutrición proteica, hipercoagulabilidad, trastornos
inmunes (gérmenes capsulados). Aceleración del daño renal.

35. SINDROME NEFRÓTICO
Dislipidemia
 Factor de riesgo CV.
 Hiperproducción de lípidos.
 Catabolismo disminuido de apolipoproteina B.
 Disminución de lipoproteinlipasa.
 Aumento de LDL y triglicéridos.
 Estatinas tendían un efecto protector frente a la
progresión de daño renal.

36. SINDROME NEFRÓTICO
Fenómenos tromboembólicos
 Se presenta en el 20% de los adultos y en el 1.8% de
los niños.
 Datos recientes señalan 1,5% TVP y 0.5% trombosis
venas renales.
 Riesgo 8 veces mayor principalmente en los
primeros seis meses desde el diagnóstico.
 Aumento de factores procoagulantes y disminución
de AT-III. Reducción de la fibrinólisis.
 Fenómenos de hiperviscosidad asociados.
 Más frecuente en venas renales.

37. SINDROME NEFRÓTICO
Infecciones
 Presente hasta en el 20% de los pacientes.
 Disminución sérica de Ig G, factor B del
complemento,
 depresión de la función de los linfocitos T.
 Mayor susceptibilidad a gérmenes capsulados.
 Peritonitis bacteriana espontánea, neumonías,
meningitis.

38. SINDROME NEFRÓTICO
¿Injuria Renal?
 Es una rara complicación espontánea del síndrome
nefrótico.
 Puede deberse a diuresis excesiva, nefritis intersticial
por diuréticos o AINEs, sepsis o trombosis de la vena
renal.
 Pacientes en edades extremas y aquellos con
mayor pérdida de proteínas se encuentran en
mayor riesgo.
 Pueden necesitar diálisis y tardar semanas en
recuperarse.

39. SINDROME NEFRÓTICO
Laboratorio
 La excreción normal de proteínas debe ser menor a 150 mg/día. Valores superiores deben ser
indicativos de patología de base
 Cuantificar la proteinuria de 24 horas: orienta a severidad de nefrosis y pronóstico. Sirve también
la relación proteínas / creatinina en una muestra aislada de orina, mayor de 3,3 se correlaciona
con rangos nefróticos
 Evaluar también: hematuria, cilindros hemáticos o lipiduria.
 Identificado el rango nefrótico; evaluar la causa. Descartar si es secundario a otras patologías
(DM, IC, LES, VIH, fármacos, neoplasias).
 Laboratorio inicial: creatinina plasmática, perfil lipídico, glicemia, ecografía renal (descartar
lesiones estructurales como nefropatía por reflujo o enfermedad poliquística).
 Tests serológicos que suelen solicitarse:
 Anticuerpos antinucleares (ANA), C3 y C4 (diagnóstico de LES).
 Electroforesis de proteínas (en busca de Amiloidosis o mieloma múltiple).
 Serología para sífilis (asociado a nefropatía membranosa)
 Serología para Hepatitis B y C (especialmente asociados a nefropatía membranosa y membranoproliferativa respectivamente).
 Crioglobulinas (en presencia de púrpura no trombocitopénico)

40. SINDROME NEFRÓTICO
Laboratorio
 Proteinuria masiva (> 50 mg/kg/día)
 Hipoproteinemia <ó= 5-6 g/dl
 Albuminemia < 2-2.5 gr/dl
 Anemia normocítica – normocrómica, con Hcto
normal o aumentado
 VHS aumentada
 Hipercolesterolemia con cifras > 400mg/dl, e
hiperlipidemia

41. SINDROME NEFRÓTICO
Laboratorio
 Creatininemia y clearance normal
 Sedimento sin hematuria
 densidad normal
 Hipocalcemia(por descenso de la fracción
cálcica unida a proteinas plasmáticas)
 Fracción C3 del complemento normal o
disminuido

42. Biopsia renal
 El diagnóstico definitivo de los patrones morfológicos del síndrome nefrótico lo
otorga la biopsia renal, además de las técnicas de inmunofluorescencia y ME.
 Cuando la aproximación inicial, y exámenes básicos orientan a etiología, no
esta indicada la biopsia. En niños se prefiere realizar una prueba terapéutica
con corticoides, de no haber respuesta se realiza Bp.
 Son indicaciones de Bp:
 Causa primaria desconocida
 En causas secundarias con evolución atípica.
 Corticoresistencia en niños.
 Sospecha de amiloidosis renal (biopsia de tejido graso)

43. TRATAMIENTO GENERAL
 El tratamiento básico del SN implica:
 Tratamiento de la enfermedad de base
 Control de la proteinuria y del edema
 Tratamiento de las complicaciones
 Dieta: no hay evidencia de que la restricción proteica (0,6-0,8 g
proteinas/kg/dia) disminuya la proteinuria en forma consistente, por lo
que se prefiere dieta normoproteica (1-2 g/kg/día). Dietas hipograsa
con 0,7 grs de proteína de soya/kg/dia disminuye la proteinuria y
mejorar el perfil lipídico.
 El objetivo es crear un balance negativo de sodio.
 Baja de peso 0.5-1 kg/día

44. TRATAMIENTO
 “El control de los edemas supone vigilar la
ingesta de sodio (<3 gr/día) y agua (<1500
ml/día). La corticoterapia debe administrarse a
dosis altas y prolongadas, ya que tratamientos
cortos y dosis bajas predisponen a
corticodependencias y corticorresistencias.”

45. TRATAMIENTO
 Uso de corticoides: la respuesta a corticoides es dependiente
de la causa de base del síndrome nefrótico.
 En adultos con síndrome nefrótico primario, la respuesta
inicial al tratamiento es cercano al 40-60%, con dosis de 1 –
1,5 mg/kg/día por 4 semanas.
 Enfermedad de cambios mínimos: 50% respuesta a esteroides (8
semanas)
 GSFS: 20-40% respuesta a esteroides (8 semanas).
 Glomerulopatía membranosa: con poca respuesta a esteroides, pero el
40% recupera, otro 40% tiene recidivas, y un 20% va a IRC.
 GNMP: no tiene respuesta a esteroides.
 Otras drogas utilizadas son: levamisole, ciclofosfamida,
ciclosporina, micofenolato.

46. TRATAMIENTO
 AINEs disminuyen la proteinuria, alterando la permeabilidad de la MBG. Uso
limitado por efectos adversos
 Hemodinamia glomerular influye en la proteinuria, de tal forma que la
utilización de estrategias que disminuyan la presión de filtración glomerular,
IECA o ARA II, modifican considerablemente la intensidad de la proteinuria,
especialmente en nefropatía membranosa. *
 Administración de diuréticos (de asa y tiazídicos), dieta hiposódica y albúmina:
se utiliza furosemida en dosis altas (80 – 600 mg/dia), espironolactona (25 – 200
mg/dia 1-2 dosis). La asociación de furosemida con albúmina eleva levemente
la efectividad de la diuresis, efecto que se puede lograr aumentando sólo las
dosis de furosemida.
 Control de la hiperlipidemia: manejo de la dieta, uso de estatinas disminuye en
30 a 50% los niveles de LDL y colesterol total.
 Prevención de complicaciones: uso de HPN y aspirina, ya sea profilaxis o
 tratamiento de tromboembolismo previo.

47. SINDROME
NEFRÓTICO
Tratamiento

48. COMPLICACIONES
 IRA: en forma espontánea o como complicación del tratamiento
diurético.
 Tromboembolismo y fenómenos de hipercoagulabilidad.
 Infecciones: más frecuentes son las PBE, infecciones pulmonares por S.
pneumoniae, meningitis.
 Tubulopatías: especialmente en la GSFS, produciendo un sindrome de
Fanconi con acidosis tubular (aminoaciduria, glucosuria, fosfaturia,
hipouricemia y pérdidas de potasio y bicarbonato).
 Hiperlipemia.
 Disminución de sustancias endógenas: iones (Hierro, Cobre, Zinc),
vitaminas (vitamina D) y ciertas hormonas (esteroideas y tiroideas).
 Alteraciones electrolíticas, principalmente hiponatremia.

49. COMPLICACIONES Y CAUSAS

50. GRACIAS…