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Atención primaria,
salud y equidad
Barbara Starfield,
MD, MPH
Conferencia del
Supercurso
Septiembre 2004
Starfield
Sistemas de salud tienen varios
componentes principales:
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Bélgica
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sólo para los
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Facilitando la atención primaria, 1990s
0
1
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3
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5
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11
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Características del sistema (Ranking *)
Caracteristicasprácticas
(Ranking*)
GB
HOL
ESP
FIN CAN
AUS
SUE JAP
ALE FR
BEL
US
DIN
*El mejor nivel del indicador de salud es rankeado 1; el pero
es 13; así, bajo promedio de ranking indica mejor realización
0
0,5
1
1,5
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1000 2000 3000 4000
Gastos en atención en salud por persona
Calificacióndeatención
primaria
Calificación de atención primaria vs
gastos en atención en salud, 1997
US
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BEL FR
ALE
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FIN
GB
Basados en datos de Starfield & Shi, Health Policy 2002; 60:201-18.
Rankings promedio* para indicadores de
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Mejor atención
primaria
(Australia, Canadá,
Japón, Suecia,
Dinamarca,
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Holanda,
España, RU**)
5.9 6.7 5.0 6.2
*Mejor nivel de indicador de salud es
ranqueado 1; el peor es ranqueado 13;
así, ranking con promedio más bajo,
indican mejor trabajo.
**Inglaterra y Gales, sólo
Rankings promedio* para YPLL en países agrupados
por orientación de atención primaria
5.46.26.36.9Mejor atención primaria
(Australia, Canadá,
Japón, Suecia,
Dinamarca, Finlandia,
Holanda, España,
RU**)
10.88.88.37.3Peor atención primaria
(Bélgica, Francia,
Alemania, EUA)
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*Mejor nivel de indicador de salud es ranqueado 1; peor es
ranqueado 13; así, ranking promedio bajo indican mejor
trabajo.
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*Mejor nivel de indicador en salud es ranqueado 1; peor es ranqueado
13; así promedios más bajos indican mejor realización.
**Sólo Inglaterra y Gales
Rankings promedio para indicadores de la
Organización Mundial de la Salud para países
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DALEs
Equidad de
sobrevida
infantil
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en
general
Peor atención primaria
(Bélgica, Francia,
Alemania, EUA)
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Mejor atención primaria
(Australia, Canadá,
Suecia, Japón, Dinamarca,
Finlandia, Holanda,
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11.0 15.8 29.1
DALE: Esperanza de vida ajustada por discapacidad (vida vivida en buena
salud)
Sobrevida infantil: sobrevida a la edad de 2, con componente de disparidad
Salud en general: DALE menos DALE en ausencia de sistema de salud
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menos el mismo en ausencia de sistema de salud
Puntaje de atención primaria y resultados de salud
Asociación con puntaje de
atención primaria*
Resultado de salud En hombres En mujeres
Mortalidad de todas las causas 
Esperanza de vida 
Tasa de mortalidad infantil 
PYLL (todas las causas)  
PYLL (neumonia e influenza)  
PYLL (asma y bronquitis)  
PYLL (enfermedad
cerebrovascular )
 
PYLL (enfermedad cardiaca)  
*Coeficiente de atención primaria significativo al nivel de p<0.05 y estimado por
efectos fijados, usando diseñó de series temporales transversales agrupadas.
Análisis controlado por PIB, porcentaje de ancianos, médicos por persona,
ingreso promedio por persona, uso de alcohol y tabaco. R2(within) promediado
de .36 a .84.
Calificación de atención primaria y mortalidad
prematura en 18 países de la OECD
*PYLL predicha (ambos sexos) estimados por efectps fijados, usando diseño
de series de tiempo transversales agrupadas. Análisis controlado por PIB,
porcentaje de ancianos, médicos por persona, ingreso promedio por
persona, uso de alcohol y tabaco. R2(within)=0.77.
Year
Países con bajo PC*
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Todos los países*
1970 1980 1990 2000
0
5000
10000
PYLL
• Están orientados a atención primaria
• Tienen una distribución más equitativa
de recursos
• Tienen servicios de salud o de seguros
de salud provistos por el gobierno
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salud privados
• No tienen o son bajos lo co-pagos de los
servicios de salud
En general, países que alcanzan
mejores niveles de salud
¿Es la atención primaria
tan importante dentro
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Atención primaria y esperanza de vida
71
72
73
74
75
76
77
78
4,00 4,50 5,00 5,50 6,00 6,50 7,00 7,50
Médicos de atención primaria/10,000 habitantes
Esperanzadevida
. LA
SC.
.GA
.NV
.MS
.AL
.WV
.
DE
.NC
.
KY
.KS.TN
.
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.NE
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.MN
.AK
. IL
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.
FL
.
MT
.OR
.NJ
ME .NH
.SD
.ID
.AR
.
.WA
.RI
R=.54
P<.05
Tasas de atención primaria y mortalidad
infantil, Indonesia, 1996-2000
1996-1997
1997-
1998
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1999 1999-2000
Gasto por
persona de
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primaria*
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hospitalario por
persona*
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infantil
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las provincias)
(1990-96)
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*rupias Indonesas, en billones
En Inglaterra, cada médico
adicional de atención primaria
por 1000 ( alrededor de 20% de
aumento) está asociado con una
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cerca del 5%, ajustando por
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demográficas y
socioeconómicas.
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salud con una hospitalización prevenible*
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Razón de Momios
(Intervalo de Confianza al
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Masculino
Área carente de atención primaria
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significativo: edad, no blancos, educación, estado civil,
ingreso, seguro suplementario.
Gasto en atención en salud y
mortalidad, seguimiento a 5
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• Adultos (25 años o mayores) con un
médico de atención primaria más que con
un especialista como su médico personal
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(después de controlar por edad, sexo, ingreso,
aseguradora, tabaquismo, salud percibida (SF-
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Muchos otros estudios hechos DENTRO
de los países, industrializados y en
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con mejor atención primaria tienen
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cardiaca, tasas de mortalidad, y
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Starfield

  • 1. Atención primaria, salud y equidad Barbara Starfield, MD, MPH Conferencia del Supercurso Septiembre 2004
  • 3. Sistemas de salud tienen varios componentes principales: • Actividades de salud pública • Atención primaria • Atención especializada
  • 4. La atención primaria es la provisión de primer contacto, enfocada a la persona de atención actualizada sobre el tiempo que satisface las necesidades de salud de las personas, refiriendo sólo a a aquellas demasiado enfermas para mantener las competencias, y coordinar la atención que reciba en otros niveles de atención.
  • 5. La atención primaria en salud es la atención primaria aplicada a nivel poblacional. Como estrategia de población, requiere el compromiso del gobierno para desarrollar un grupo de servicios de atención primaria orientada a la población en el contexto de otros niveles y tipos de servicios.
  • 6. ¿Por qué es importante la atención primaria? Mejores resultados de salud Disminuye costos Mayor equidad en salud
  • 7. Evidencia de beneficios de un sistema de salud orientado a atención primaria
  • 8. Puntajes de atención primaria, 1980’s y 1990’s 1980s 1990s Bélgica Francia* Alemania EUA 0.8 - 0.5 0.2 0.4 0.3 0.4 0.4 Australia Canadá Japón* Suecia 1.1 1.2 - 1.2 1.1 1.2 0.8 0.9 Dinamarca Finlandia Holanda España* Reino Unido 1.5 1.5 1.5 - 1.7 1.7 1.5 1.5 1.4 1.9 *Puntajes disponibles sólo para los 90’s
  • 9. Características del sistema y de la práctica Facilitando la atención primaria, 1990s 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Características del sistema (Ranking *) Caracteristicasprácticas (Ranking*) GB HOL ESP FIN CAN AUS SUE JAP ALE FR BEL US DIN *El mejor nivel del indicador de salud es rankeado 1; el pero es 13; así, bajo promedio de ranking indica mejor realización
  • 10. 0 0,5 1 1,5 2 1000 2000 3000 4000 Gastos en atención en salud por persona Calificacióndeatención primaria Calificación de atención primaria vs gastos en atención en salud, 1997 US HOL CAN AUS SUE JAP BEL FR ALE ESP DIN FIN GB Basados en datos de Starfield & Shi, Health Policy 2002; 60:201-18.
  • 11. Rankings promedio* para indicadores de salud en la infancia, por países agrupados por orientación hacia la atención primaria. Peso bajo al nacer (1993) Mortalidad neonatal (1993) Mortalidad Postneonatal (1993) Mortalidad Infantil (1996) Peor atención primaria (Bélgica, Francia, Alemania, EUA) 9.5 7.8 11.5 8.8 Mejor atención primaria (Australia, Canadá, Japón, Suecia, Dinamarca, Finlandia, Holanda, España, RU**) 5.9 6.7 5.0 6.2 *Mejor nivel de indicador de salud es ranqueado 1; el peor es ranqueado 13; así, ranking con promedio más bajo, indican mejor trabajo. **Inglaterra y Gales, sólo
  • 12. Rankings promedio* para YPLL en países agrupados por orientación de atención primaria 5.46.26.36.9Mejor atención primaria (Australia, Canadá, Japón, Suecia, Dinamarca, Finlandia, Holanda, España, RU**) 10.88.88.37.3Peor atención primaria (Bélgica, Francia, Alemania, EUA) MaleFemaleMaleFemale Todas excepto externas Suicidio *Mejor nivel de indicador de salud es ranqueado 1; peor es ranqueado 13; así, ranking promedio bajo indican mejor trabajo. **Sólo Inglaterra y Gales.
  • 13. Average Rankings* for Life Expectancy at Ages 40, 65, and 80, for Countries Grouped by Primary Care Orientation Edad 40 Edad 65 Edad 80 Femenino Masculino Femenino Masculino Femenino Masculino Peor atención primaria (Bélgica, Francia, Alemania, EUA) 7.8 9.5 8.0 8.0 7.4 6.9 Mejor atención primaria (Australia, Canadá, Japón, Suecia, Dinamarca, Finlandia, Holanda, España, RU**) 6.7 5.9 6.6 6.6 6.8 7.1 *Mejor nivel de indicador en salud es ranqueado 1; peor es ranqueado 13; así promedios más bajos indican mejor realización. **Sólo Inglaterra y Gales
  • 14. Rankings promedio para indicadores de la Organización Mundial de la Salud para países agrupados por orientación de atención primaria DALEs Equidad de sobrevida infantil Salud en general Peor atención primaria (Bélgica, Francia, Alemania, EUA) 16.3 22.5 36.3 Mejor atención primaria (Australia, Canadá, Suecia, Japón, Dinamarca, Finlandia, Holanda, España, RU) 11.0 15.8 29.1 DALE: Esperanza de vida ajustada por discapacidad (vida vivida en buena salud) Sobrevida infantil: sobrevida a la edad de 2, con componente de disparidad Salud en general: DALE menos DALE en ausencia de sistema de salud Máximo DALE por gasto en salud menos el mismo en ausencia de sistema de salud
  • 15. Puntaje de atención primaria y resultados de salud Asociación con puntaje de atención primaria* Resultado de salud En hombres En mujeres Mortalidad de todas las causas  Esperanza de vida  Tasa de mortalidad infantil  PYLL (todas las causas)   PYLL (neumonia e influenza)   PYLL (asma y bronquitis)   PYLL (enfermedad cerebrovascular )   PYLL (enfermedad cardiaca)   *Coeficiente de atención primaria significativo al nivel de p<0.05 y estimado por efectos fijados, usando diseñó de series temporales transversales agrupadas. Análisis controlado por PIB, porcentaje de ancianos, médicos por persona, ingreso promedio por persona, uso de alcohol y tabaco. R2(within) promediado de .36 a .84.
  • 16. Calificación de atención primaria y mortalidad prematura en 18 países de la OECD *PYLL predicha (ambos sexos) estimados por efectps fijados, usando diseño de series de tiempo transversales agrupadas. Análisis controlado por PIB, porcentaje de ancianos, médicos por persona, ingreso promedio por persona, uso de alcohol y tabaco. R2(within)=0.77. Year Países con bajo PC* Países con alto PC* Todos los países* 1970 1980 1990 2000 0 5000 10000 PYLL
  • 17. • Están orientados a atención primaria • Tienen una distribución más equitativa de recursos • Tienen servicios de salud o de seguros de salud provistos por el gobierno • Tienen poco o no tienen seguros de salud privados • No tienen o son bajos lo co-pagos de los servicios de salud En general, países que alcanzan mejores niveles de salud
  • 18. ¿Es la atención primaria tan importante dentro de un país, como entre países?
  • 19. Análisis a nivel estatal: Atención primaria y esperanza de vida 71 72 73 74 75 76 77 78 4,00 4,50 5,00 5,50 6,00 6,50 7,00 7,50 Médicos de atención primaria/10,000 habitantes Esperanzadevida . LA SC. .GA .NV .MS .AL .WV . DE .NC . KY .KS.TN . ID .MI .TX .IA .UT .NY . CA .MD .ND .WI .NM .AZ .NE .MA . CT . HI .MN .AK . IL .VA .PA . FL . MT .OR .NJ ME .NH .SD .ID .AR . .WA .RI R=.54 P<.05
  • 20. Tasas de atención primaria y mortalidad infantil, Indonesia, 1996-2000 1996-1997 1997- 1998 1998- 1999 1999-2000 Gasto por persona de atención primaria* 10.3 9.6 8.5 8.2 Gasto hospitalario por persona* 4.1 4.4 4.6 5.3 Mortalidad infantil 20% mejoría ( todas las provincias) (1990-96) 14% peor (22 de 26 provincias) *rupias Indonesas, en billones
  • 21. En Inglaterra, cada médico adicional de atención primaria por 1000 ( alrededor de 20% de aumento) está asociado con una disminución de la mortalidad de cerca del 5%, ajustando por enfermedades limitantes a largo plazo y por varias características demográficas y socioeconómicas.
  • 22. Análisis de regresión: características de beneficiarios de Medicare en regular o mala salud con una hospitalización prevenible* Características Razón de Momios (Intervalo de Confianza al 95%) Masculino Área carente de atención primaria 1.31 (1.03-1.68) 1.70 (1.09-2.65) *Sólo se muestra lo significativo (p<.05). No significativo: edad, no blancos, educación, estado civil, ingreso, seguro suplementario.
  • 23. Gasto en atención en salud y mortalidad, seguimiento a 5 años: EUA, 1987-92 • Adultos (25 años o mayores) con un médico de atención primaria más que con un especialista como su médico personal – Tuvieron 33% menos costos de atención – Fueron 19% menos probable que murieran (después de controlar por edad, sexo, ingreso, aseguradora, tabaquismo, salud percibida (SF- 36) y 11 condiciones de salud mayores).
  • 24. Muchos otros estudios hechos DENTRO de los países, industrializados y en desarrollo, muestran que áreas con mejor con mejor atención primaria tienen mejores resultados en salud, incluyendo tasa total de mortalidad, enfermedad cardiaca, tasas de mortalidad, y mortalidad infantil y detección temprana de canceres, como cáncer colorectal, cáncer de mama, cáncer cervico-uterino y melanoma. Lo opuesto es el caso para la atención de alta especialidad, el cual está asociado con peores resultados.

Notas del editor

  1. 8/27/2017