Este documento presenta información sobre la historia clínica de una paciente de 27 años que ingresó al hospital con contracciones uterinas y dilatación desde las 3:00pm del 10 de enero de 2013. La paciente está embarazada de 38 semanas y 2 días según una ecografía de primer trimestre. El examen físico reveló un útero de 30 cm con feto único en posición cefálica longitudinal derecha y movimientos fetales positivos. El tacto vaginal encontró cuello uterino borrado y 5 cm de dilatación con presentación cefálic

1. UNIVERSIDADCENTRAL DEVENEZUELA
MATERNIDAD SANTA ANA
POST GRADO DE GINECOLOGIAY OBSTETRICIA
MONITOR : DRA. DICURU
DRA. ANDREINA MEJIAS R1
CARACAS, ENERO DE 2013

2. Definición
Medio por el cual realiza la interacción
médico-paciente y que a través de sus
elementos permite obtener información
para que por medio de esta, y valiéndose del
conocimiento, pueda concretar un
diagnóstico y diseñar las conductas y
procedimientos a seguir.
Documento médico legal

3. DEBE “ IDENTIFICAR CLARAMENTE A LA PERSONA A LA
QUE SE REFIERE, SER LEGIBLE E INTELIGIBLE POR
CUALQUIER PERSONA CON CALIFICACION ADECUADA,
SER FIABLE CONCISAY ESTAR ORGANIZADA
LOGICAMENTE; SER RESISTENTE AL DETERIORO;
IDENTIFICAR A LAS PERSONAS QUE HACEN LAS
ANOTACIONESY SER ACCESIBLE”
GERVAS CAMACHOY COL. LA HISTORIA CLINICA: LOS SISTEMAS DE REGISTRO EN LA
ATENCION PRIMARIA DE SALUD. 1987.PAG 35
HISTORIA CLINICA

4. HISTORIA CLINICA
DEBE SER UN DOCUMENTO
LEGIBLE E INTELEGIBLE

5. Son muchas las definiciones unas mas ilustrativas
que otras
• CON LA ESPECIALIZACION Y EL TRABAJO EN
EQUIPO LA HISTORIA CLINICA PASO A SER
RESPONSABILIDAD COMPARTIDA DE UN GRUPO
DE PROFESIONALES.
• ESTO OBLIGO A ESTRUCTURAR LA INFORMACIÓN
DE MANERA COORDINADA
• ORDENAR DE MANERA HOMOGENEA PARATODO
EL HOSPITAL, GENERALMENTE EL CRONOLÓGICO
POR EPISODIOS, ES EL MÁS UTILIZADO
HISTORIA CLINICA

6. MODELOS DE HISTORIA CLINICA:
HISTORIA CLINICA CRONOLOGICA:
DOS MODELOS:
HISTORIA CLINICA CRONOLOGICA POR
SECCIONES
HISTORIA CLINICA CRONOLOGICA
INTEGRADA
HISTORIA CLINICA

7. METODO ANATOMO CLINICO. DISCIPULOS DE
CORVISART (1755-1820)
MODELO DE HISTORIA CLINICA QUE
SEGUIMOS HOY CON ESCASAS VARIACIONES:
. DESCRIPCION DEL SUJETO
. ANTECEDENTES REMOTOSY PROXIMOS
. ENFERMEDAD ACTUAL
. CURSO DE LA ENFERMEDAD
. INSPECCION DEL CADAVER
MODELO DE HISTORIA CLINICA

8. HISTORIA CLINICA ORIENTADA POR PROBLEMAS:
MODELO DE LAWRENCE WEED:
COMPONENTES:
. DATOS INICIALES
. LISTA DE PROBLEMAS
. PLANES DE ACTUACION
. EVOLUCION
. MONITORIZACION
MODELO DE HISTORIA CLINICA

9. LOS PROBLEMAS PUEDEN SER:
UN SIGNO- UNA ENFERMEDAD DIAGNOSTICA- UN
SINDROME- UN DATO COMPLEMENTARIO ANOMALO-UNA
INTERVENCION QUIRURGICA- UN FACTOR DE RIESGO-
EFECTOS DE UN TRAUMATISMO, ETC
LA ATENCION Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE EN LAS
DOS VERTIENTES:
. ASISTENCIAL O CURATIVA
. EPIDEMIOLOGICA O PREVENCION
MODELO DE HISTORIA CLINICA

10. MODELO DE HISTORIA CLINICA HA PERVIVIDO
A LO LARGO SIGLOS XVIII,XIXY XX SUFRIENDO
VARIACIONES EN LOS CONTENIDOS:
. HISTORIA CLINICA CRONOLOGICA
. HISTORIA CLINICA ORIENTADA POR
PROBLEMAS
. HISTORIA CLINICA ORIENTADA HACIA LAS
DECISIONES
MODELO DE HISTORIA CLINICA

11. • SIGLOS XVII Y XVIII: LA LESION SE CONVIERTE EN LA
CLAVE DEL DIAGNOSTICO
• SIGLO XIX: HISTORIA CLINICA EN FUNCION DE CADA
UNA DE LAS MENTALIDADES MEDICAS DE ESTE SIGLO
(MENTALIDAD ANATOMO-CLINICA, MENTALIDAD
FISIOPATOLOGICA, MENTALIDAD ETIOLOGICA)
HISTORIA CLINICA BOERHAAVIANA EXAMINA
ENFERMO EN TRES TIEMPOS (INSPECCION,
ANAMNESIS,EXPLORACION OBJETIVA)
• SIGLO XX: ESTUDIA AL HOMBRE SANO O ENFERMO
COMO UN TODO
MODELO DE HISTORIA CLINICA

12. • Educar al paciente con respecto a su bienestar
físico y emocional durante el embarazo.
• Evaluar el crecimiento y desarrollo intrauterino
y tratar sus patologías
• Identificar problemas médicos o de otro tipo
previos al embarazo.
• Prevenir dificultades serias al momento del
parto
• Diagnosticar enfermedades en sus estadios
mas tempranos
Propósitos de la Historia Clínica

13. Consta:
Técnicas: La entrevista semi estructurada y la
exploración física del sujeto .
Constituye:
Instrumento: es la guía en la cual se registran las
respuestas y los hallazgos resultantes de la
exploración.
Elementos de la Historia Clínica

15. Clínica o Asistencial: es la principal, y la que le da
sentido a la creación y manejo continuo en la
relación médico-paciente.
Docencia: permite aprender tanto de los aciertos
como de los errores de las actividades
desarrolladas
Funciones de la Historia

16. Gestión y Administración: la historia clínica es el
elemento fundamental para el control y gestión de los
servicios médicos de las instituciones sanitarias.
Médico Legal: la historia clínica es un documento legal,
que se usa habitualmente para enjuiciar la relación
médico-paciente.
Investigación: a partir de la información que aporta la
historia clínica se pueden plantear preguntas de
investigación sanitaria, con el objetivo de buscar
respuestas científicas razonables.
Epidemiologia: con los datos acumulados en las
historias clínicas, se puede extrapolar perfiles e
información sanitaria local, nacional e internacional
Su estudio y valoración permite establecer el nivel de
calidad asistencial prestada.

17. INTERROGATORIO O ANAMNESIS
• Identificación
• Filiación
• Antecedentes Familiares
• Antecedentes Personales
• Hábitos Psicobiológicos

18. El Colegio Americano de Ginecología y
Obstetricia definió factores de riesgo
psicosocial como factores no médicos que
afectan el bienestar físico y mental materno.
Recomienda un escaneo al menos una vez en
cada trimestre para determinar dichos factores
y asi identificar enfermedades de importancia y
reducir los efectos adversos en el embarazo.

20. Esto incluye la investigación en consulta
prenatal de obstáculos que presente la paciente
para asistir a consulta apoyo familiar, vivienda
inestable, embarazo no planificado, violencia
doméstica, uso y abuso de drogas problemas
nutricionales entre otros
WILLIAMS OBSTETRICIA 23TH EDICION.
ATENCION PRENATAL . 2010. PAG 195

21. TABLE 8-4. Psychosocial Screening Tool
1.Yes No Do you have any problems (job, transportation, etc.) that prevent you from
keeping your healthcare appointments?
2.Yes No Do you feel unsafe where you live?
3.Yes No In the past 2 months, have you used any form of tobacco?
4.Yes No In the past 2 months, have you used drugs or alcohol (including
beer, wine, or mixed drinks)?
5.Yes No In the past year, have you been threatened, hit, slapped, or
kicked by anyone you know?
6.Yes No Has anyone forced you to perform any sexual act that you did not
want to do?
7. On a 1-to-5 scale, how do you rate your current stress level?
1 2 3 4 5
8. How many times have you moved in the past 12 months? _______
9. If you could change the timing of this pregnancy, would you want it: __ earlier; __
later; __not at all; __ no change.
Reprinted, with permission, from Psychosocial risk factors: Perinatal screening
intervention. ACOG Committee Opinion
No. 343. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2006;
108:469.

23. Menarquía, caracteres de la menstruación,
duración, intervalos libres entre una y otra
menstruación, intensidad de la hemorragia, fecha
de la última, presencia de dolor.
Sin una historia de menstruaciones regulares,
predecibles, ciclicas y espontáneas que nos sugiera
el tipo de ciclo menstrual de la paciente determinar
la fecha de incio del embarazo por la historia
clínica y el examen físico se dificulta.
Historia menstrual

24. Aspectos sexuales: Primera relación sexual
(EFS) fecha, frecuencia, número de parejas
sexuales, dolor durante el coito, deseo sexual,
presencia de orgasmo o no.

25. Interrogatorio sobre los distintos aparatos
haciendo hincapié en el ap. Digestivo y el ap.
Urinario.

26. Antecedentes obstétricos:
Número de gestaciones y como han cursado,
número de partos, cesáreas, si ha habido
fiebre después de alguno de ellos. Lactancia
natural o artificial, si ha habido problemas con
las mamas durante la misma y cómo ha tenido
lugar el desarrollo de los niños. Abortos su
número y tiempo de gestación en el que se
produjeron y si fueron seguidos de legrado.

27. Historia Obstétrica
Examen Físico:
• General:
• Condiciones.
• TA. Peso. Talla. IMC.
FC. FR. Temp
• Segmentario (Por sistemas)

28. Examen Físico Abdominal
Altura Uterina
Dinámica Uterina
Frecuencia Cardíaca Fetal
Movimientos Fetales
Estática Fetal
Maniobras de Leopold
Historia Obstétrica

30. Historia Obstétrica
Examen Físico: Ginecológico.
• Inspección:
• Pliegues Genito-Crurales.
• Caracteres sexuales.
• Desarrollo del clítoris.
• Desembocadura de la uretra.
• Aspecto de los labios mayores y menores.
• Coloración de las mucosas.
• Aspecto del Orificio vaginal.

31. Examen Físico:
• Exploración:
Historia Obstétrica
Tacto vaginal Bimanual.
• Cuello posición. Borrado o No. Grado de dilatación.
Membranas ovulares: integras o rotas
•Tacto rectal.(Fondo de Saco y Parametrios)

32. • INSALUD MODELO UNIFICADO DE HISTORIA CLINICA.1989
PAG 27
• GERVAS CAMACHOY COL. LA HISTORIA CLINICA: LOS
SISTEMAS DE REGISTRO EN LA ATENCION PRIMARIA DE
SALUD. 1987.PAG 35
WILLIAMS OBSTETRICIA 23 TH EDICION. ATENCION
PRENATAL . 2010. PAG 195
SCHWARCZ OBSTETRICIA 5TA EDICION. EXAMEN DE LA
MUJER GRAVÍDA. PAG 74
IMÁGENES. GOOGLE SEARCH.
BIBLIOGRAFIA

41. HISTORIA DE ABORTO

44. Motivo de Ingreso: CsUsDs desde 3:00Pm 10-01-13
Examen: AU: 30 cm con feto único longitudinal dorso derecho
cefálico. Mov Fetales: (+) DU: 3/10’/60’’ FCF: 158lpm
Tacto: vagina elástica cuello borrado 5 cm de dilatación MsOsIS
feto cefálico insinuado. Pelvis clínicamente suficiente
IDX: 1.- Embarazo de 38 semanas + 2 dias por Eco de primer
trimestre enTDP
DATOS DEL PACIENTE
Nombre:V R M Jose
C.I: 140000 Edad: 27 años Edo. Civil: Soltera
Lugar de Nac:Caracas Fecha: 10-03-1986
Dirección: Charallave
En caso de Emergencia Avisar A:
M. V. Parentesco:Madre
IIIG IA IP FUR:incierta
EG: 38 sem +2 dias por
Eco de 1 er trimestre
PIG: 1año PMF: 3500 kg
AU: 30 cm DU:
3/10’/20’’ FCF: 158lpm
MF:+

45. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
FECHA KAHN GRUPOS RH S HEMAT HE
10-01-13 O + VIH - HB: 11 HTO32
VDRL -

47. EMB AÑO TDP TIEM L PER TOX PUER P NIN V Ó M SEXO
1 2009 ABOR
TO
M
2 2012 PES 1 2H NO 3500 V FEM

50. Gracias…...