Este documento contiene una ficha de inscripción para un taller de risoterapia que se llevará a cabo los días 13, 15, 20 y 22 de junio de 17:30 a 19:30 en la Casa de la Cultura, Aula 6 de San Agustín del Guadalix. Solicita los datos personales del participante e incluye casillas para la autorización del tratamiento de datos y la publicación de fotografías.

2. CONCEJALÍA DE IGUALDAD
FICHA DE INSCRIPCIÓN
TALLER DE RISOTERAPIA
Nombre y Apellidos:
DNI:
Fecha Nacimiento:
Dirección:
Teléfono:
Email:
DATOS DE INTERÉS:
Días 13, 15, 20 y 22 de Junio
Horario: 17:30 a 19:30h.
Lugar: Casa de la Cultura, Aula 6.
Observaciones: Llegar 10 minutos antes. Ropa cómoda y calcetines.
Autorizo a que se tomen fotografías de mi persona durante la realización de la actividad y doy mi
consentimiento para que puedan ser publicadas, en su caso, en los diferentes medios de divulgación
municipal.
Si No
Autorizo a que mis datos sean incorporados a ficheros automatizados, y doy mi conformidad para
recibir información, a través de correo electrónico, de las actividades que se desarrollen en el Centro
por la Igualdad.
Si No
En San Agustín del Guadalix, a de 2016
Firmado
C/ MURCIA, 31 – 28750 SAN AGUSTÍN DEL GUADALIX TELÉFONO: 91.841.99.34 email: sermam.sag@gmail.com
De acuerdo con la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal le informamos que los presentes datos se hallan en un Fichero bajo la responsabilidad del Ayuntamiento de San
Agustín del Guadalix inscrito en la AEPD, con la finalidad de enviarle, incluso por medios electrónicos, información comercial así como de los productos y servicios que ofrecemos. Usted,
puede ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el Ayuntamiento de San Agustín del Guadalix por e-mail: info@aytosag.es ó en la dirección Pza. de la
Constitución, nº 1 – 28750 San Agustín del Guadalix – Madrid

3. CONCEJALÍA DE IGUALDAD
FICHA DE INSCRIPCIÓN Y AUTORIZACIÓN
TALLER DE RISOTERAPIA
PARTICIPANTE
Nombre y Apellidos:
Fecha Nacimiento:
Teléfono:
E-mail:
D./ Dña ___________________________________________________________________con
DNI__________________, Teléfono de contacto______________________________________,
E.mail_________________________, como padre, madre, tutor/a legal del/de la menor
__________________________________________________________de ____________ años
de edad, le autorizo a acudir al Taller de Risoterapia organizado desde el Centro por la Igualdad del
Ayuntamiento de San Agustín del Guadalix.
DATOS DE INTERÉS:
Días 13, 15, 20 y 22 de Junio
Horario: 17:30 a 19:30h.
Lugar: Casa de la Cultura, Aula 6.
Observaciones: Llegar 10 minutos antes. Ropa cómoda y calcetines.
Autorizo a que se tomen fotografías del/de la menor durante la realización de la actividad y doy mi
consentimiento para que puedan ser publicadas, en su caso, en los diferentes medios de divulgación
municipal.
Si No
En San Agustín del Guadalix, a de 2016
Firmado
C/ MURCIA, 31 – 28750 SAN AGUSTÍN DEL GUADALIX TELÉFONO: 91.841.99.34 email: sermam.sag@gmail.com
De acuerdo con la Ley 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal le informamos que los presentes datos se hallan en un Fichero bajo la responsabilidad del Ayuntamiento de San
Agustín del Guadalix inscrito en la AEPD, con la finalidad de enviarle, incluso por medios electrónicos, información comercial así como de los productos y servicios que ofrecemos. Usted, puede
ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición ante el Ayuntamiento de San Agustín del Guadalix por e-mail: info@aytosag.es ó en la dirección Pza. de la Constitución, nº 1
– 28750 San Agustín del Guadalix – Madrid