Place umae

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INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE ATENCION MÉDICA
COORDINACION DE UNIDADES MEDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
PLACE
IMSS
Catálogo de planes de cuidados de
enfermería para la atención de
pacientes en Unidades Médicas de
Alta Especialidad

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CONTENIDO
1. Introducción……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
2. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente con enfermedad renal crónica…………………………………………
3. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente con diálisis peritoneal…………………………………………………….
4. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente con abdomen agudo …………………………………………………….
5. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente con colecistitis y colelitiasis……………………………………………
6. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente con dolor posquirúrgico………………………………………………...
7. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente ostomizado……………………………………………………………………
8. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente con traqueostomia……………………………………………………….
9. Plan de cuidados de enfermería para la atención hospitalaria del paciente con aneurisma de la arteria aorto-abdominal……………….
10. Plan de cuidados de enfermería para la atención del paciente con ventilación mecánica………………………………………………………………….
11. Plan de cuidados de enfermería para la atención del paciente con enfermedad vascular cerebral…………………………………………………...
12. Plan de cuidados de enfermería para la atención del paciente con enfermedad vascular cerebral hemorrágica……………………………….
13. Plan de cuidados de enfermería para la atención del paciente con desprendimiento de retina …………………………………………………………
14. Plan de cuidados de enfermería para la atención del paciente con terapia transfusional……………………………………………………………………
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACION DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
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INTRODUCCION
El Catálogo Institucional de Planes de Cuidado de Enfermería (PLACE) para Unidades Médicas de Alta Especialidad, es una
herramienta metodológica que permitirá guiar la práctica de enfermería e impulsar al profesional a realizar un cuidado integral,
holístico, especializado, individualizado y de alta calidad a la población que así lo requiera.
En el interior del catálogo encontrará planes de cuidados desarrollados en base a la Taxonomía Enfermera, empleando las
Clasificaciones de la North American Nursing Diagnosis Association (por sus siglas en inglés NANDA), resultados de enfermería
Nursing Outcomes Classification (por sus siglas en inglés NOC) y finalmente las intervenciones de enfermería Nursing Interventions
Classification (por sus siglas en inglés NIC). Para la selección de las etiquetas diagnósticas, resultados esperados e intervenciones de
enfermería se utilizó un método de priorización de razonamiento en red; el Modelo de Análisis del Resultado del Estado Actual (AREA)
procura una estructura para el razonamiento clínico, poniendo un énfasis especial en la detección de patrones y el reconocimiento de
las relaciones que se establecen entre un número elevado de diagnósticos. A través de la creación de una red de relaciones, a
menudo se puede descubrir un foco que es más importante en el contexto del patrón dinámico de las mismas.
Uno de los objetivos que se persigue con la difusión del Catálogo de Planes de Cuidados, es guiar a la estandarización del cuidado de
enfermería, contribuir a la homogenización del conocimiento, garantizar la seguridad del paciente y la calidad de la atención de
enfermería.

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NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
NEFROLOGÍA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
( NANDA) (ED. FR. CD.)
CLASIFICACION DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
DOMINIO: 2 Nutrición
CLASE: 5 Hidratación
PATRÓN: 2 Nutrición-Metabólico
Exceso de volumen de líquidos, R/C el compromiso
de los mecanismos reguladores; M/P: alteración en
los electrolitos, ansiedad, cambios en la presión
arterial, en el patrón respiratorio, disnea, edema,
oliguria, agitación disminución de hematocrito y
hemoglobina
RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICION PUNTUACION DIANA
DOMINIO:
II Salud Fisiológica
CLASE:
G Líquidos y
Electrolitos
RESULTADO:
Severidad de la
sobrecarga de líquidos
• Edema
generalizado
• Malestar
• Cefalea
• Aumento de la
presión sanguínea
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
Se hará una primera
valoración previa a la
intervención de enfermería
y una segunda valoración
basada en lo obtenido post
intervención de enfermería,
registrado en la sección de
respuesta y evolución de la
hoja de registros clínicos
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: N Control de la Perfusión
INTERVENCIÓN: Monitorización de Líquidos
Actividades:
• Toma de peso diario
• Disminuir la ingesta de líquidos
• Llevar un registro estricto de líquidos: ingresos y egresos
• Tomar, registrar e informar la presión sanguínea, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria
• Observar características de la piel, membranas y mucosas
• Observar color y cantidad específica de la orina

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CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: G Control de Electrolitos y Ácido-Base
INTERVENCIÓN: Monitorización de Electrolitos
Actividades:
• Observar la presencia de signos de desequilibrio de electrolitos: letárgica, confusión, presencia de crisis convulsivas, fatiga extrema, debilidad extrema, disminución del
tono muscular, depresión respiratoria
• Monitorización respiratoria, cardiaca y neurológica
• Observar fuerza y tono muscular
• Observar si hay manifestaciones de desequilibrio de electrolitos (alteración sensorial y debilidad)
• Observar si la ventilación es adecuada
• Observar si hay cambios en la sensibilidad periférica, como entumecimiento y temblores
INTERVENCIÓN: Terapia de Diálisis Peritoneal
Actividades:
• Valorar la permeabilidad del catéter, anotar la dificultad del flujo de entrada y salida
• Llevar registro de los volúmenes de flujo de entrada/salida y del equilibrio de líquido individual/acumulado
• Extraer muestras de laboratorio para Qs (nitrógeno de urea en sangre, Creatinina en suero, niveles de Na, K y Poa en suero)
• Fijar conexiones y tubo firmemente
• Comprobar soluciones y equipo adecuado
• Realizar cambios de diálisis (flujo de entrada, parada momentánea y flujo de salida
INTERVENCIÓN: Terapia de Hemodiálisis
Actividades:
• Toma de muestras de laboratorio: Qs (creatinina en suero, niveles de Na, K y Po4 en suero)
• Comprobar el equipo y las soluciones a utilizar
• Comprobar los monitores del sistema (frecuencia de flujo, presión, temperatura, nivel de pH, conductividad, detector de aire, presión negativa de ultrafiltración y sensor
sanguíneo)
• Controlar tiempos de coagulación y ajustar la administración de heparina adecuadamente
• Ajustar las presiones de filtración para extracción de una cantidad adecuada de líquidos
• Tomar signos vitales antes, durante y posterior a la hemodiálisis
• Toma de laboratorios posteriores a la hemodiálisis
• Anotar los puntos más relevantes durante la hemodiálisis, en la hoja de registros

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NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
NEFROLOGÍA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
( NANDA) (ED. FR. CD.)
PATRÓN: 2 Nutricional-Metabólico
Riesgo de desequilibrio electrolítico R/C
disfunción endocrina.
DOMINIO:
CLASE:
G Líquidos y Electrólitos
RESULTADO:
Equilibrio electrolítico y
ácido-base
• Sodio sérico
• Potasio sérico
• Calambres
musculares
• Disritmias
1. Desviación grave del rango
normal
2. Desviación sustancial del rango
normal
3. Desviación moderada del rango
normal
4. Desviación leve del rango
normal
5. Sin desviación del rango normal
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
DOMINIO: 6 Sistema Sanitario CLASE: a Gestión del Sistema Sanitario
INTERVENCIÓN: Interpretación de Datos de Laboratorio
Actividades:
• Reconocer factores fisiológicos que alteren los valores de laboratorio, incluyen genero, edad, dieta, hora, día, nivel de actividad y estrés
• Considerar la influencia de la farmacocinética y evaluación de niveles de toxicidad y tratamiento de los laboratorios
• Comparar los resultados con estudios previos
• Detectar, registrar e informar sobre los cambios de los valores de laboratorio al médico

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INTERVENCIÓN: Manejo de Electrolitos: Hipernatremia
Actividades:
• Verificar, tomar, anotar, controlar y reportar, laboratorios séricos, en orina y en sangre
• Controlar desequilibrio de electrolitos asociados a la hipernatremia (enfermedad primaria)
• Controlar ingresos de líquidos
INTERVENCIÓN: Manejo de Electrolitos: Hipocalemia
Actividades:
• Controlar cambios intracelulares que hayan causado el descenso de potasio
• Administrar suplementos de potasio
• Monitorizar funciones renales, ECG y niveles de potasio en suero, durante y posterior a la reposición
• Administrar diuréticos ahorradores de potasio
INTERVENCIÓN: Manejo de Líquidos
Actividades:
• Controlar ingesta y eliminación de líquidos
• Mantener una vía intravenosa permeable
• Monitorizar presión venosa central
• Administrar líquidos de solución salina hipotónica al 0.45%

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NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
NEFROLOGÍA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERDEPENDIENTE
PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
PROBLEMA INTERDEPENDIENTE
(P.E.S.)
Disminución de filtración glomerular, S/A la
disminución del flujo sanguíneo M/P oliguria, disnea,
edema, taquicardia, piel pálida, fría, diaforesis.
DOMINIO:
CLASE:
E Cardiopulmonar
RESULTADO:
Perfusión Tisular de
Órganos Abdominales
• Presión arterial
sistólica
diastólica
• Diuresis
• Densidad urinaria
1. Desviación grave del rango
normal
2. Desviación sustancial del
rango normal
3. Desviación moderada del
rango normal
normal
5. Sin desviación del rango
normal
DOMINO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: N Control de la perfusión Tisular
INTERVENCIÓN: Cuidados Cardiacos
Actividades:
• Valorar, registrar y referir datos de disminución de la circulación periférica (pulso, edema, llenado capilar, color y temperatura de extremidades)
• Tomar, registrar y reportar signos vitales
• Monitorización cardiovascular
• Auscultar si hay presencia de disritmias cardiacas
• Observar, monitorizar, auscultar y reportar signos y síntomas de disminución del gasto cardiaco
• Controlar ingresos y egresos de electrolitos

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DOMINO: 1 Fisiológico: Básico CLASE: B Control de la eliminación
INTERVENCIÓN: Manejo de la eliminación urinaria
Actividades:
• Observar, medir y registrar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia, consistencia, olor, volumen y color
• Verificar si hay datos de retención urinaria
• Orientar al paciente y familiar, acerca de llevar un registro en la uresis
• Obtener muestra de orina para un análisis de laboratorio
DOMINO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: N Control de la perfusión Tisular
INTERVENCIÓN: Monitorización de Líquidos
Actividades:
• Determinar un balance de líquidos
• Comprobar niveles de electrolitos en suero y orina
• Valorar niveles de albumina y proteína en suero
• Monitoreo de signos vitales
• Observar, registrar y valorar características de la piel, mucosas y si hay presencia de sed
• Administrar diuréticos
•
DOMINIO: 3 Conductual CLASE: S Educación de los Pacientes
INTERVENCIÓN: Enseñanza: Proceso de la Enfermedad
Actividades:
• Explicar al paciente sobre su enfermedad y su relación con su estado de salud actual
• Describir los signos y síntomas comunes a su enfermedad
• Orientar al paciente y al familiar para poder identificar los cambios en el estado de salud y los síntomas de alarma para ser referidos de manera inmediata
• Orientar sobre su tratamiento y el optimo seguimiento para minimizar los efectos secundarios de la enfermedad

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NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
NEFROLOGIA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERDEPENDIENTE
PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
(P.E.S.)
Hipertensión arterial S/A la activación del
sistema renina-angiotensina-aldosterona;
M/P: hipertensión arterial, cefalea, mareo,
poliuria, ansiedad, somnolencia, piel fría,
palidez de tegumentos y sequedad.
DOMINIO:
CLASE:
E Cardiopulmonar
RESULTADO:
Efectividad de la bomba
cardiaca
sistólica
diastólica
• Gasto urinario
• Disnea de esfuerzo
leve
1. Desviación grave del rango normal
normal
normal
4. Desviación leve del rango normal
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5. Ninguno
CAMPO: 4 Seguridad CLASE: V Control del Riesgo
INTERVENCIÓN: Monitorización De Los Signos Vitales
Actividades:
• Medir, registrar y reportar los signos vitales: presión sanguínea, temperatura, frecuencia cardiaca y respiratorio
• Auscultar las presiones en ambos brazos
• Palpar la presencia y calidad de pulsos periféricos
• Observar, medir, registrar y reportar el ritmo, la profundidad y frecuencia respiratoria
• Observar periódicamente características de la piel, color, temperatura y humedad

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CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: H Control de Riesgos
INTERVENCION: Administración de la medicación
Actividades:
• Seguir los 5 principios para la administración de medicamentos
• Corroborar indicación médica, cerciorando la 1 meta internacional con la identificación del paciente
• Ayudar al paciente a la toma de la medicación
• Administrar la medicación indicada (antihipertensivos y/o diuréticos)
• Registrar, reportar y verificar la eficacia de la dedicación
CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: N Control de la perfusión tisular
INTERVENCION: Mejora de la perfusión cerebral
Actividades:
• Evitar flexión de cuello y cadera
• Administrar y registrar medicamentos bloqueadores de canal de calcio (amlodipino, felodipino, verapamilo)
• Administrar y registrar medicamentos diuréticos
• Ministrar oxigeno
• Controlar líquidos
CAMPO: 2 Fisiológico: Complejo CLASE: N Control de la perfusión tisular
INTERVENCION: Precauciones Cardiacas
Actividades:
• Limitar estímulos que provoquen estrés
• Enseñar y orientar al paciente y familia sobre los síntomas de compromiso cardíaco
• Orientar al paciente y familiar la importancia de una terapia de relajación
• Enseñar técnicas de relajación
• Orientar a los familiares a limitar situaciones que incluyan demasiadas emociones

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BIBLIOGRAFIA:
• Ackley B, Ladwig B. Manual de diagnósticos de Enfermería. Guía para la planificación de los cuidados. 7ª edición. Editorial Elsevier, España 2007
• Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª edición. Ed. Elsevier Mosby. España 2009
• Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2a Edición. Ed. Elsevier Mosby , España 2007
• Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanso E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC) 4ª Edición. Editorial Elsevier Mosby España 2009
• NANDA International. Diagnósticos Enfermeros. Definición y clasificación 2009-2011 Ed Elsevier , España 2010
• Wilkinson J, Ahern N. Manuel de diagnósticos de enfermería. 9ª edición. Editorial Pearson Prentice Hall. España 2008
ELABORO:
Enf. Guadalupe Estrada Zarazúa UMAE. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional La Raza
FECHA DE ELABORACIÓN: Noviembre 2012
COMENTARIOS:
Si tiene algún comentario y/o sugerencia, comuníquese a la División de Excelencia Clínica de la Coordinación de Unidades Médicas de Alta Especialidad, a los siguientes
teléfonos
Conmutador: 57261700 ext. 14012
Directo: 57261754
Red Virtual 860014012
Correo electrónico: ana.lopezm@imss.gob.mx

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NIVEL: TERCER ESPECIALIDAD:
NEFROLOGÍA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON DIÁLISIS PERITONEAL
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
(NANDA) (ED. FR.CD)
CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERIA (NOC)
DOMINIO:2 Nutrición
CLASE:5 Hidratación
PATRON: 2 Nutricional-metabólico
Exceso de Volumen de líquidos R/C
compromiso de los mecanismos
regladores M/P alteración de los
electrolitos, anasarca, azoemia, cambios
de la presión arterial, cambios en el
patrón respiratorio
RESULTADO INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA
DOMINIO: Salud
fisiológica (II)
CLASE: Líquidos y
electrolitos (G)
RESULTADO:
Equilibrio hídrico
DOMINIO: Salud
fisiológica (II)
CLASE: Eliminación (F)
RESULTADO:
Función renal
• Entradas y salidas
diarias equilibradas
• Peso corporal
• Electrolitos séricos
• Edema periférico
• Equilibrio de la ingesta y
el gasto en 24 horas
• Nitrógeno ureico en
sangre
• Creatinina serológica
• Electrolitos serológicos
1 Gravemente comprometido
2 Sustancialmente comprometido
3 Moderadamente comprometido
4 Levemente comprometido
5 No comprometido
1 Desviación grave del rango normal
2 Desviación sustancial del rango normal
3 Desviación moderada del rango
normal
4 Desviación leve del rango normal
5 Sin desviación del rango normal
intervención de
enfermería, registrado en la
sección de respuesta y
evolución de la hoja de
registros clínicos
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC)
CAMPO: (2) Fisiológico complejo CLASE: (G) Control de electrolitos y acido base
INTERVENCIÓN : Terapia de diálisis peritoneal
ACTIVIDADES:
• Explicar el procedimiento y propósito de la diálisis peritoneal seleccionada
• Valorar la permeabilidad del catéter, anotando la dificultad del flujo de
entrada/salida.
• Llevar un registro de los volúmenes de flujo de entrada/salida y del equilibrio de
líquido individual/acumulado.
• Evitar el exceso de tensión mecánica sobre los catéteres de diálisis peritoneal.
• Controlar la presión sanguínea, pulso, respiración, temperatura y la respuesta del
paciente durante la diálisis.
• Asegurar la manipulación aséptica del catéter peritoneal y de las conexiones.
• Extraer muestras para laboratorio
• Obtener cultivos para el recuento de células del flujo de salida peritoneal.
• Medir y registrar el perímetro abdominal.
• Medir y registrar el peso diariamente
• Fijar las conexiones y el catéter firmemente.
• Comprobar el equipo y las soluciones de acuerdo con el protocolo de la
institución.
• Realizar cambios de diálisis según protocolo del centro hospitalario.
Observar si hay signos de infección (peritonitis)

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CAMPO: (2) Fisiológico complejo CLASE: (N) Control de la perfusión tisular
INTERVENCION: Manejo de Líquidos
ACTIVIDADES:
• Realizar diálisis, si procede, tomado nota de la respuesta del paciente
• Vigilar ingresos y egresos.
• Vigilar parámetros hemodinámicos invasivos, si procede.

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NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
NEFROLOGÍA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA BIFOCAL PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON DIÁLISIS PERITONEAL
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA)
(ED. FR.CD)
DOMINIO: 11 Seguridad/protección
CLASE: 1 Infección
PATRÓN: 1 Percepción / manejo de la
salud
Riesgo de Infección R/C procedimientos
invasivos (Diálisis), inmunosupresión
(P.E.S)
Riesgo de peritonitis S/A procedimiento
invasivo peritoneal
DOMINIO: Salud
fisiológica (II)
CLASE: Respuesta
Inmune
RESULTADO:
Estado inmune
DOMINIO: Salud
fisiológica (II)
CLASE: Nutrición (K)
RESULTADO:
Estado nutricional
• Recuento leucocitario
• Estado respiratorio
• Estado gastrointestinal
• Estado genitourinario
• Ingestión alimentaria
• Relación peso/ talla
5 No comprometido
2 Desviación sustancial del rango normal
3 Desviación moderada del rango normal
intervención de
enfermería y una
segunda valoración
basada en lo obtenido
post intervención de
enfermería, registrado
en la sección de
respuesta y evolución de
la hoja de registros
clínicos
CAMPO: (4) Seguridad CLASE: (V) Control de riesgos
INTERVENCIONES : Protección contra infecciones
ACTIVIDADES:
• Observar el grado de vulnerabilidad del paciente a las infecciones
• Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo
• Inspeccionar la existencia de enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y las membranas mucosas.
• Inspeccionar el estado de cualquier incisión/ herida quirúrgica
• Fomentar una ingesta nutricional suficiente
• Fomentar la respiración y tos profunda.

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NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
NEFROLOGÍA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
(NANDA) (ED. FR.CD)
PATRÓN: 2 Nutricional –Metabólico
Riesgo de desequilibrio electrolítico
R/C disfunción renal
DOMINIO: Salud fisiológica
(II)
CLASE: Líquidos y
electrolitos (G)
RESULTADO:
acido base
DOMINIO: Salud fisiológica
(II)
CLASE: Eliminación (F)
RESULTADO:
Función renal
• Sodio sérico
• Potasio sérico
• Cloruro sérico
• Calcio sérico
• Magnesio sérico
• pH sérico
• Equilibrio de la ingesta y
el gasto en 24 horas
• Hipertensión
2 Desviación sustancial del rango
normal
normal
5 No comprometido
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 leve
5 Ninguno
intervención de
enfermería, registrado en
la sección de respuesta y
registros clínicos

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CAMPO: (2) Fisiológico complejo CLASE: (N) Control de la perfusión tisular
INTERVENCIONES: Monitorización de líquidos
ACTIVIDADES:
• Vigilar ingresos y egresos.
• Vigilar la presión sanguínea, frecuencia cardiaca y estado de respiración
• Llevar un registro preciso de ingresos y egresos.
• Realizar diálisis, si procede, tomado nota de la respuesta del paciente

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NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
NEFROLOGÍA
(ED. FR.CD)
DOMINIO:5 Percepción- Cognición
CLASE 4 Cognición
PATRON:6 Cognitivo –perceptivo
Riesgo de confusión aguda R/C anomalías
metabólicas ( Azoemia, disminución de la
hemoglobina, desequilibrio electrolítico,
aumento de la urea y creatinina)
DOMINIO: Salud
fisiológica (II)
CLASE: Líquidos y
electrolitos (G)
RESULTADO:
acido base
• Potasio sérico
• Magnesio sérico
• Calcio sérico
• Creatinina sérica
• Deterioro cognitivo
2 Desviación sustancial del rango
normal
normal
1 Grave
2 Sustancial
3 Moderado
4 leve
5 Ninguno
CAMPO(2) Fisiológico complejo CLASE:(G)Control de electrolitos y acido base
INTERVENCIÓN: Monitorización neurológica.
ACTIVIDADES:
• Vigilar el nivel de conciencia.
• Comprobar el nivel de orientación
• Vigilar los signos vitales.
• Vigilar las características del habla: fluidez, presencia de afasias o dificultad para encontrar palabras.
• Notificar al médico los cambios en el estado del paciente.

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NIVEL
TERCER
ESPECIALIDAD:
NEFROLOGÍA
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA (NANDA) (ED.
FR.CD)
DOMINIO: 11 Seguridad-protección
CLASE: 2 Lesión física
PATRON: 2 Nutricional - metabólico
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C
deterioro del estado metabólico, hidratación y
medicación.
DOMINIO: Salud
fisiológica (II)
CLASE: Integridad
tisular (I)
RESULTADO:
Control del riesgo
• Modifica el estilo
de vida para
reducir el riesgo
1 Nunca demostrado
2 raramente
demostrado
3 A veces demostrado
4 Frecuentemente
demostrado
5 Siempre demostrado
Se hará una primera valoración previa a la
intervención de enfermería y una
segunda valoración basada en lo
obtenido post intervención de
enfermería, registrado en la sección de
respuesta y evolución de la hoja de
registros clínicos
CAMPO: (1) Fisiológico básico
CLASE: (B) Control de la eliminación
CAMPO: (2) Fisiológico complejo
CLASE: (I) Control de la piel/heridas
INTERVENCIÓN : Cuidados de la piel INTERVENCIÓN : Vigilancia de la piel
ACTIVIDADES:
• Realizar la limpieza con jabón antibacteriano, si
resulta oportuno.
• Aplicar lubricante para humedecer los labios y
mucosa bucal, si procede. Administrar fricciones
en la espalda.
ACTIVIDADES:
• Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas.
• Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades
• Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con riesgo de pérdida de integridad de la piel
(Braden)
• Valorar el estado de la zona de incisión, si procede.
• Observar si hay zonas de decoloración y magulladuras en la piel y las membranas mucosas y perdidas de
integridad.
• Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
• Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
• Observar si hay zonas de presión y fricción.
• Registrar cambios en la piel y membranas mucosas.

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BIBLIOGRAFIA:
ELABORO:
Enf. Irma Gloria Bernal. UMAE Hospital General Centro Médico Nacional La Raza
COMENTARIOS:
teléfonos
Directo: 57261754

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NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
GASTROCIRUGÍA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON: ABDOMEN AGUDO HEMORRAGICO
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
( NANDA) (ED. FR .CD)
DOMINIO: 4 actividad/reposo
CLASE: 4 respuesta cardiovascular/pulmonar
PATRON: 2 Nutricional/ metabólico
Riesgo de shock R/C hipotensión e hipovolemia
RESULTADO
DOMINIO: ( II) Salud
fisiológico
CLASE: (E )
cardiopulmonar
RESULTADO:
Perfusión tisular
INDICADORES
diastólica
sistólica
• Saturación de
oxigeno
• Frecuencia cardíaco
• Gasto urinario
ESCALA DE MEDICION
1.Desviación grave del rango normal
normal
normal
PUNTUACION DIANA
CAMPO: ( 2 ) Fisiológico CLASE: ( N ) Control de la perfusión tisular
INTERVENCION: Prevención del shock
ACTIVIDADES:
• Comprobar las respuestas tempanas de compensación del shock ( Vigilar signos vitales
• Vigilar estado hemodinámico, incluyendo la PVC Y PAM
• Control de líquidos (ingresos, egresos y perdidas insensibles)
• Mantener una vía permeable
• Mantener un flujo de perfusión iv constante
• Valorar los niveles de hemoglobina y hematocrito
• Vigilar la perdida de líquidos (hemorragia, vómito, transpiración, taquipnea)
• Mantener la posición adecuada que asegure la perfusión periférica
• Colocar al paciente en posición de Trendelenburg cuando esté hipotenso
• Vigilar la aparición de reacción transfusional
• Observar si hay signos clínicos y síntomas de sobrehidración
• Vigilar la presencia de signos de insuficiencia renal aguda (aumento de BUN, niveles de creatinina, mioglobulina y disminución de la diuresis).

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CAMPO: ( 2 ) Fisiológico CLASE: ( N ) Control de la perfusión tisular
INTERVENCION: Terapia intravenosa
ACTIVIDADES:
• Administración de terapia intravenosa según la prescripción médica
• Llevar a cabo en todo momento los 7 correctos
• Seleccionar y preparar la bomba de infusión IV si está indicado
• Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración d la terapia intravenosa
• Vigiar es sitio de punción con regularidad
• Determinar si el paciente está tomando alguna medicación que sea incompatible con prescripción médica
• Administrar las soluciones intravenosas a temperatura ambiente Vigilar la frecuencia de flujo intravenoso y el sitio de punción intravenosa durante la infusión
• Observar si hay sobrecarga de líquidos y reacciones alérgicas
• Vigilar signos vitales
• Registrar ingresos y egresos (control de líquidos)
• Llevar en todo momento las precauciones universales

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NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
GASTROCIRUGIA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON ABDOMEN AGUDO
DOMINIO: 12 confort
CLASE: 1 confort físico
PATRON: 6 cognitivo – perceptual
Dolor agudo R/C agentes lesivos (biológicos) M/P
diaforesis, conducta expresiva irritabilidad, mascara
facial, postura para evitar el dolor, informe verbal
del dolor.
RESULTADO
DOMINIO: ( V) Salud
percibida
CLASE:( V)
Sintomatología
RESULTADO:
Nivel del dolor
INDICADORES
•Dolor referido
•Expresiones
faciales de dolor
•Diaforesis
ESCALA DE MEDICIÓN
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Ligero
5. Ninguno
2.Desviación sustancial del rango normal
3. Desviación moderada del rango normal
PUNTUACIÓN DIANA
intervención de
enfermería y una
segunda valoración
en la sección de
clínicos
PROBLEMA COLABORACIÓN
(P.E.S)
Dolor intenso súbito S/A abdomen agudo M/P
hipersensibilidad de la pared abdominal, aumento
de la presión intraabdominal, conducta expresiva,
mascara facial, informe verbal de dolor, distensión
abdominal, ruidos peristálticos ausentes
CAMPO: ( 1) fisiológico básico CLASE: ( E ) fomento de la comodidad física
INTERVENCION: Manejo del dolor
ACTIVIDADES:
• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y
factores desencadenantes.
• Aplicar la escala de evaluación del dolor, dependiendo del caso (E.V.A., Numérica, Caritas).
• Explorar con el paciente los factores que alivian / empeoran el dolor
• Monitoreo reciente y verídico de las constantes vitales ( F.C. F.R. T.A. P.V.C. Sat O2)
• Administración de medicamentos según prescripción medica

27
CAMPO: ( 2 ) Fisiológico: complejo CLASE: ( J ) Cuidados perioperatorios
INTERVENCION: Preparación Quirúrgica
ACTIVIDADES:
• Verificar el cumplimiento del Ayuno
• Corroborar que presente los resultados de laboratorios completos
• Verificar que ha firmado el correspondiente consentimiento informado
• Corroborar la disposición de paquetes globulares
• Interrogar sobre la presencia de alergias
• Retirar prótesis, dentaduras postizas, lentes, anillos y ropa interior
• Administrar el tratamiento farmacológico de acuerdo a prescripción médica
• Realizar tricotomía de le región a intervenir según prescripción médica
• Realizar la preparación del colon según prescripción médica
• Colocar vendas elásticas en miembros inferiores o calcetín antiembolia
• Realizar el registro de resultados de laboratorio en la hoja de enfermería, así como de procedimientos realizados y evolución del paciente

28
NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
GASTROCIRUGÍA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERDEPENDIENTE PARA LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON: ABDOMEN AGUDO
POR OCLUSIÓN INTESTINAL
(P.E.S.)
Deshidratación S/A perdida de líquidos por
intestino M/P volumen de uresis disminuida,
cifras tensionales bajas, mucosas secas, sed
intensa y debilidad
RESULTADO
fisiológico
CLASE: ( G ) Líquidos y
electrolitos
RESULTADO:
Hidratación
INDICADORES
• Membranas
mucosas húmedas
• Diuresis
• Sed
• Descenso de la
presión arterial
ESCALA DE MEDICION
1.Gravemente comprometido
2. Sustancialmente comprometido
3. Moderadamente comprometido
4. Levemente comprometido
5. No comprometido
1.Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4.Leve
5. Ninguno
PUNTUACION DIANA
CAMPO: (2 ) fisiológico complejo CLASE: ( N ) control de líquidos y electrolitos
INTERVENCION: Manejo de líquidos
ACTIVIDADES:
• Peso diario del paciente
• Control de líquidos (Ingresos y egresos) y registro
• Realizar sondeo vesical según prescripción médica
• Vigilar estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado)
• Monitorización de signos vitales, incluyendo PVC Y PAM
• Administración de terapia intravenosa según prescripción médica
• Instruir al paciente para iniciar el AHNO según prescripción médica
• Realizar el registro de procedimientos y evolución del paciente
• Toma de muestras sanguíneas según prescripción médica
• Observar si hay indicios de sobrecarga /retención de líquidos (Crepitaciones, PVC, edema)

29
CAMPO: ( 2 ) Fisiológico complejo CLASE: ( N ) Control de la perfusión tisular
INTERVENCION: Terapia intravenosa
ACTIVIDADES:
• Administración de terapia intravenosa según la prescripción médica
• Seleccionar y preparar la bomba de infusión IV si está indicado
• Observar la permeabilidad de la vía antes de la administración d la terapia intravenosa
• Administrar las soluciones intravenosas a temperatura ambiente
• Vigilar la frecuencia de flujo intravenoso y el sitio de punción intravenosa durante la infusión
• Observar si hay sobrecarga de líquidos y reacciones alérgicas
• Registrar ingresos y egresos (control de líquidos)

30
NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
GASTROCIRUGÍA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA INTERDEPENDIENTE PARA LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON: ABDOMEN
AGUDO POR OCLUSIÓN INTESTINAL
(P.E.S.)
Distención abdominal S/A ausencia de motilidad
intestinal M/P vomito reflejo, dolor e inquietud
RESULTADO
DOMINIO: ( II ) salud
fisiológico
CLASE: ( K) nutrición
RESULTADO:
Función
gastrointestinal
DOMINIO: ( V) salud
percibida
CLASE: (V)
sintomatología
RESULTADO:
Severidad de las
náuseas y los vómitos
INDICADORES
• Perímetro
abdominal
• Ruidos abdominales
• Dolor
• Distención
abdominal
• Frecuencia de Las
nauseas
• Intensidad de los
vómitos
• Vómito en posos de
café
ESCALA DE MEDICION
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
5. No comprometido
1.Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4.Leve
5. Ninguno
1.Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4.Leve
5. Ninguno
PUNTUACION DIANA

31
CAMPO: ( 1 ) Fisiológico básico CLASE: ( E ) Fomento de la comodidad física
INTERVENCION: Manejo del vomito INTERVENCION: Manejo del dolor
ACTIVIDADES:
• Valorar el color, consistencia, presencia de sangre y duración del
vomito
• Medir o estimar el volumen del vomito
• Colocar al paciente en forma adecuada para prevenir la aspiración
• Mantener las vías aéreas abiertas
• Proporcionar apoyo físico durante el vómito (ayudar a la persona a
inclinarse o sujetarle la cabeza )
• Utilizar higiene oral para limpiar baca y nariz
• Controlar los factores ambientales que pueden provocar el vómito
(malos olores, ruido y estimulación visual desagradable)
• Limpiar y/o cambio de ropa después del episodio del vomito para
eliminar el olor
• Control de líquidos (ingresos y egresos)
• Administrar antieméticos para el control del vomito según
prescripción médica
ACTIVIDADES:
• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización,
características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del
dolor y factores desencadenantes.
• Aplicar la escala de evaluación del dolor, dependiendo del caso (E.V.A., Numérica,
Caritas).
• Monitoreo reciente y verídico de las constantes vitales ( F.C. F.R. T.A. P.V.C. Sat O2)
• Administración de medicamentos según prescripción medica
CAMPO: ( 2 ) Fisiológico complejo CAMPO: ( 1) Fisiológico básico
CLASE: ( E ) Fomento de la comodidad física CLASE: ( B ) Control de la eliminación
INTERVENCION: Mantenimiento intestinal INTERVENCION: Preparación quirúrgica
ACTIVIDADES:
• Valorar los movimientos intestinales, incluyendo frecuencia,
consistencia, forma, volumen y color
• Auscultar los sonidos intestinales
• Informar si existe disminución o ausencia de los ruidos intestinales
• Valorar el perímetro abdominal
• Realizar el registro en las notas de enfermería
ACTIVIDADES:
• Verificar el cumplimiento del Ayuno
• Corroborar que presente los resultados de laboratorios completos
• Verificar que ha firmado el correspondiente consentimiento informado
• Corroborar la disposición de paquetes globulares
• Interrogar sobre la presencia de alergias
• Retirar prótesis, dentaduras postizas, lentes, anillos y ropa interior
• Administrar el tratamiento farmacológico de acuerdo a prescripción médica
• Realizar tricotomía de le región a intervenir según prescripción médica
• Realizar la preparación del colon según prescripción médica
• Colocar vendas elásticas en miembros inferiores o calcetín antiembolia
• Realizar el registro de resultados de laboratorio en la hoja de enfermería, así como
de procedimientos realizados y evolución del paciente

32
NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
GASTROCIRUGÍA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON: ABDOMEN AGUDO POR
OCLUSIÓN INTESTINAL
CLASE: 6 Termorregulación
PATRON: 2 Nutricional y metabólico
Hipertermia R/C aumento de la tasa metabólica M/P
piel enrojecida , aumento de la temperatura corporal
por encima del límite normal, taquicardia, taquipnea
y calor al tacto
RESULTADO
DOMINIO: (II ) salud
fisiológico
CLASE: ( I ) regulación
metabólica
RESULTADO:
Termorregulación
INDICADORES
• Frecuencia del pulso
radial
• Frecuencia
respiratoria
• Temperatura
corporal aumentada
• Cambios en la
coloración cutánea
ESCALA DE MEDICION
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
5.No comprometido
PUNTUACION DIANA
CAMPO: ( 2 ) Fisiológico complejo CLASE: ( M ) Termorregulación
INTERVENCION: Tratamiento de la fiebre
ACTIVIDADES:
• Temperatura corporal lo más frecuentemente que sea oportuno
• Valorar las pérdidas insensibles
• Establecer un monitoreo continuo de la temperatura
• Comprobar la presión sanguínea, pulso y frecuencia de la respiración
• Vigilar el estado de conciencia
• Control de ingresos y egresos
• Administrar baño tibio con esponja
• Administrar líquidos intravenosos de acuerdo a indicación medica
• Aplicar bolsas de hielo cubiertas con toallas en las ingles y las axilas
• Realizar el registro en la hoja de enfermería

33
CAMPO: ( 2 ) Fisiológico complejo CLASE: ( N ) Control de la perfusión tisular
INTERVENCION: Administración de medicamentos
ACTIVIDADES:
• Desarrollar y utilizar un ambiente que mejore la seguridad y la eficacia en la administración de medicamentos
• Verificar la indicación médica para la administración de medicamentos
• Interrogar y observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos indicados
• Prepara los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiadas para la modalidad de la administración de los medicamentos
• Observar la permeabilidad del acceso venoso antes de la administración del medicamento según la prescripción médica
• Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de los medicamentos
• Instruir al paciente y a la familia acerca de las acciones y los efectos adversos esperados de la medicación
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación del paciente
• Registrar la administración de los medicamentos y la capacidad de respuesta del paciente

34
NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
GASTROCIRUGÍA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA ATENCIÓN AL PACIENTE CON: ABDOMEN AGUDO
DOMINIO: 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés
CLASE: 2 Respuestas de afrontamiento
PATRON: 7 autopercepción-auto concepto
Temor R/C origen innato (dolor) , separación del
sistema de soporte en una situación potencialmente
estresante (hospitalización, procedimientos
quirúrgico) M/P informes de sentirse asustado,
aumento de la transpiración, aumento del pulso,
aumento de la presión arteria y palidez
RESULTADO
DOMINIO: ( III ) Salud
psicosocial
CLASE: ( M ) Bienestar
psicológico
RESULTADO:
Nivel de miedo
INDICADORES
• Preocupación por la
fuente de miedo
• Aumento de la frecuencia
del pulso radial
• Sudoración
• Piel pálida
ESCALA DE MEDICION
1.Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Leve
5.Ninguno
PUNTUACION DIANA
CAMPO: ( 3 ) conductual complejo CLASE: ( R ) ayuda para hacer frente a situaciones difíciles
INTERVENCION: Apoyo emocional
ACTIVIDADES:
• Comentar la experiencia emocional con el paciente
• Tocar al paciente para proporcionarle apoyo
• Ayudar al paciente a reconocer sentimientos de ansiedad, ira o tristeza
• Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias
• Proporcionar apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del sentimientos de pena
• Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta emocional.

35
CAMPO: ( 4 ) seguridad CLASE: ( V ) control de riesgo
INTERVENCION: Vigilancia
ACTIVIDADES:
• Determinar los riegos de salud si procede
• Preguntar al paciente por la percepción de su estado de salud
• Seleccionar los índices adecuados del paciente para la vigilancia continua
• Preguntar al paciente por sus signos , síntomas o problemas recientes
• Interpretar los resultados de pruebas de diagnóstico y de laboratorio
• Comprobar el estado neurológico
• Controlar el estado emocional
• Vigilar la oxigenación y poner en marcha las medidas que promuevan una oxigenación adecuada de los órganos vitales
• Valorar periódicamente el estado de la piel en los pacientes de alto riesgo
• Observar si hay signos y síntomas de desequilibrio de líquidos
CAMPO: ( 2) fisiológico complejo CLASE: ( M) termorregulación
INTERVENCION: Enseñanza: procedimiento/tratamiento
ACTIVIDADES:
• Determinar las experiencias anteriores del paciente y el nivel de conocimientos relacionados con el tratamiento
• Explicar el propósito del Tratamiento
• Describir las actividades del tratamiento o procedimientos
• Explicar tratamiento o procedimientos
• Enseñar al paciente como participar durante el procedimiento
• Explicar la necesidad de ciertos equipos y sus funciones
• Proporcionar informes de lo que oirá, olerá, verá o sentirá durante el procedimiento o tratamiento
• Informar al paciente sobré la forma en que puede ayudar en la recuperación
• Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes

36
BIBLIOGRAFIA:
ELABORO: Lic. Enf. Roxana Arontes Jiménez UMAE Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI
COMENTARIOS:
teléfonos
Directo: 57261754

37

38
NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
CIRUGÍA GENERAL
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN DEL ADULTO CON COLELITIASIS Y COLECISTITIS
FR.CD)
DOMINIO: 12 Confort
CLASE: 1 Confort físico
PATRON: 6 Cognitivo-perceptivo
Dolor agudo R/C agente lesivo (cálculos biliares)
M/P informe codificado, diaforesis, conducta
expresiva, mascara facial, observación de
evidencias de dolor.
DOMINIO: (IV)
Conocimiento y
conducta de salud
CLASE: (Q)Conducta de
salud
RESULTADO:
Control del dolor
• Reconoce
síntomas
asociados del
dolor
• Refiere dolor
controlado
1 Nunca demostrado
2 Raramente demostrado
4 Frecuentemente
demostrado
Se hará una primera valoración
previa a la intervención de
enfermería y una segunda
valoración basada en lo obtenido
post intervención de enfermería,
registrado en la sección de respuesta
y evolución de la hoja de registros
clínicos
CAMPO: ( 1 ) Fisiológico básico CLASE: ( E ) Fomento de la comodidad física
INTERVENCIÓN : Manejo del dolor
ACTIVIDADES:
• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición7duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y
factores desencadenantes.
• Observar claves no verbales de molestias, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
• Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor).
• Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
• Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.
• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos, correspondientes.
• Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas antes, después y, si fuera posible, durante las actividades dolorosas.
• Verificar el nivel de molestia con el paciente, anotar los cambios en el registro clínico e informar a otros cuidadores que trabajen con el paciente.
• Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.
• Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor.
Utilizar un enfoque multidisciplinario para el manejo del dolor cuando corresponda.

39
NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
CIRUGÍA GENERAL
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA BIFOCAL PARA LA ATENCIÓN DEL ADULTO CON COLELITIASIS Y COLECISTITIS
(ED. FR.CD)
DOMINIO: 12 Confort
CLASE: 1 Confort físico
PATRON: 2 Nutricional-metabólico
Nauseas R/C distención gástrica,
trastornos bioquímicos de enzimas, M/P
sensación nauseosa, aumento de la
salivación, sabor agrio en la boca.
Vomito S/A inflamación visceral y
peritoneal M/P emesis
DOMINIO: ( IV ) Conocimiento y
conducta de salud
CLASE: (Q ) Conducta de salud
RESULTADO:
Control de náuseas y vomito
DOMINIO: (V) Salud percibida
CLASE: (V) Sintomatología
RESULTADO:
Severidad de las náuseas y los
vómitos
• Reconoce el inicio
de nauseas
• Informa de nauseas,
esfuerzos para
vomitar y vómitos
controlados
1 Nunca demostrado
2 Raramente
demostrado
4 Frecuentemente
demostrado
valoración basada en lo obtenido
post intervención de enfermería,
respuesta y evolución de la hoja
de registros clínicos
CAMPO: ( 1) Fisiológico Básico CLASE: ( E) Fomento de la comodidad física
INTERVENCIÓN : Manejo de las nauseas
ACTIVIDADES :
• Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la frecuencia, duración, intensidad y factores desencadenantes, utilizando herramientas como diario de
autocuidado, escala visual análoga, escala descriptiva de Duke e Índice de Rhodes de náuseas y vómitos.
• Identificar factores (medicación y procedimientos) que pueden causar o contribuir a las náuseas.
• Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible (exceptuando el caso de nauseas relacionadas con el
embarazo).
• Controlar los factores ambientales que pueden evocar nauseas ( malos olores, ruido y estimulación visual desagradable9
• Reducir o eliminar los factores personales que desencadene o aumente las náuseas(ansiedad, miedo, fatiga y ausencia de conocimiento)
• Utilizar una higiene bucal frecuente para fomentar la comodidad, a menos que esto estimule las náuseas.

40
NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
CIRUGÍA GENERAL
FR.CD)
DOMINIO: 11 Seguridad-protección
CLASE: 1 Infección
PATRON: 1 Percepción-manejo de la salud
Riesgo de infección R/C procedimientos invasivos
DOMINIO: (IV)
Conocimiento y
conducta de salud
CLASE: (T) Control del
riesgo y seguridad
RESULTADO:
Control del Riesgo
• Reconoce
cambios en el
estado de salud
1 Nunca demostrado
2 Raramente
demostrado
4 Frecuentemente
demostrado
Se hará una primera valoración previa a
la intervención de enfermería y una
registros clínicos
CAMPO: ( 4 ) Seguridad CLASE: ( V ) Control de riesgos
INTERVENCIÓN : Control de Infecciones
ACTIVIDADES:
• Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
• Poner en práctica las precauciones universales
• Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal
• Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano, si procede.
• Afeitar y preparar la zona, como se indica en la preparación para procedimientos invasivos y/o cirugía.
• Cambiar los sitios de línea IV periférica y de línea central y los vendajes de acuerdo con lo establecido por Center for Disease Control (CDC)
• Asegurar una técnica de cuidados de heridas adecuada.
• Administrar terapia de antibióticos, si procede.
• Instruir al paciente y la familia acerca de los signos y síntomas de infección y cuando debe informarse de ellos al cuidador.

41
NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
CIRUGÍA GENERAL
(ED. FR.CD)
DOMINIO: 9 Afrontamiento/tolerancia al estrés
CLASE: 2 Respuestas de afrontamiento
PATRON: 7 Autopercepción- auto concepto
Temor R/C dolor, hospitalización y falta de
familiaridad con la experiencia o experiencias
ambientales M/P intranquilidad, inquietud, sequedad
bucal, aumento de la frecuencia cardiaca, aumento de
la traspiración, palidez
DOMINIO: (III)Salud
psicosocial
CLASE: (O)
Autocontrol
RESULTADO:
Autocontrol del
miedo
• Utiliza técnicas de
relajación para
reducir el miedo
• Controla la
respuesta al
miedo
1 Nunca demostrado
2 Raramente
demostrado
4 Frecuentemente
demostrado
registros clínicos
CAMPO: ( 3 ) Conductual CLASE : ( R ) Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles
INTERVENCIÓN : Apoyo emocional INTERVENCIÓN: Asesoramiento
ACTIVIDADES:
• Comentar la experiencia emocional con el paciente.
• Explorar con el paciente que ha desencadenado las emociones.
• Tocar al paciente para proporcionarle apoyo, si el paciente lo permite.
• Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias
• Favorecer la conversación o el llanto como medio de disminuir la respuesta
emocional
• Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los
periodos de más ansiedad
• Remitir a servicios de asesoramiento, si es preciso.
ACTIVIDADES:
• Establecer una relación terapéutica basada en la confianza y el respeto
• Demostrar simpatía, calidez y autenticidad.
• Disponer la intimidad para asegurar la confidencialidad.
• Proporcionar información objetiva según sea necesario y si procede.
• Favorecer la expresión de sentimientos
• Ayudar al paciente a identificar el problema o la situación causante del
trastorno.
• Practicar técnicas de reflexión y clarificación para facilitar la expresión de
preocupaciones.

42
NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
CIRUGÍA GENERAL
(ED. FR.CD)
DOMINIO 1 Promoción de la salud
CLASE: 2 Gestión de la salud
PATRON: 1 Percepción-manejo de la salud
Gestión ineficaz de la propia salud R/C déficit de
conocimientos M/P verbaliza dificultades con los
tratamientos prescritos y fracaso al incluir el régimen
de tratamiento en la vida diaria.
DOMINIO: (IV)
Conocimiento y
conducta de salud
CLASE: (Q)
Conducta de salud
RESULTADO:
Conducta de
Fomento de la
salud
• Realiza los
hábitos sanitarios
correctamente
• Sigue una dieta
sana
• Utiliza métodos
eficaces de
control de peso
1 Nunca demostrado
2 Raramente
demostrado
4 Frecuentemente
demostrado
5 siempre demostrado
registros clínicos
CAMPO: ( 3 ) Conductual CLASE: ( S) Educación de los pacientes
INTERVENCIÓN : Enseñanza proceso de enfermedad
ACTIVIDADES:
• Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
• Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede.
• Explorar con el paciente lo que ya ha hecho para controlar los síntomas.
• Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, si procede.
• Identificar cambios en el estado físico del paciente.
• Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.

43
BIBLIOGRAFIA:
ELABORO:
Lic. Sara Jiménez Mariano, UMAE Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI
Lic. Leticia Luis Martínez , UMAE Hospital de Especialidades CMN Siglo XXI
Lic. Martha Julia Gazca Granados, UMAE Hospital de Especialidades CMN La Raza
Enf. Fanny Rodríguez Sánchez, UMAE Hospital de Especialidades CMN La Raza
FECHA DE ELABORACIÓN: Octubre 2012
COMENTARIOS:
teléfonos
Directo: 57261754

44

45
NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
TODAS LAS
ESPECIALIDADES
QUIRURGICAS
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA BIFOCAL PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR POSQUIRURGICO
( NANDA)
(ED. FR .CD)
DOMINIO: 12 CONFORT
CLASE: 1 CONFORT FISICO
PATRON: 6 cognitivo – perceptual
Dolor agudo R/C agentes lesivos (físicos intervención
quirúrgica), M/P conducta expresiva, máscara facial,
conducta defensiva, cambios en la frecuencia
cardiaca, informe verbal de dolor.
(349)
RESULTADO
DOMINIO: ( V ) Salud
percibida
CLASE: ( V )
sintomatología
RESULTADO:
Nivel del dolor
INDICADORES
•Dolor referido
•Expresiones faciales
de dolor
•Irritabilidad
•Frecuencia del pulso
radial
ESCALA DE MEDICIÓN
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Ligero
5. Ninguno
2.Desviación sustancial del rango
normal
normal
PUNTUACIÓN DIANA
intervención de
enfermería y una
segunda valoración
en la sección de
clínicos
PROBLEMA COLABORACIÓN
(P.E.S)
Dolor visceral S/A procedimiento quirúrgico M/P
expresión abatida, inquietud, gemidos, llanto e
informe verbal de dolor tipo cólico, continuo e
irradiado.

46
CAMPO: ( 1) Fisiológico: básico CAMPO: ( 2 ) Fisiológico: complejo
CLASE: ( E ) Fomento de la comodidad física CLASE: ( H ) Control de fármacos
INTERVENCION: Manejo del dolor INTERVENCION: Administración de analgésicos
ACTIVIDADES:
• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización,
características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o
severidad del dolor y factores desencadenantes.
• Aplicar la escala de evaluación del dolor, dependiendo del caso (E.V.A.,
Numérica, Caritas).
• Propiciar un ambiente seguro y tranquilo en la medida de lo posible
• Evitar la exposición innecesaria a las corrientes de aire o frio
• Determinar la frecuencia necesaria para la realización de una valoración
de la comodidad del paciente y poner un plan de seguimiento.
• Facilitar las medidas de higiene para propiciar la comodidad del paciente
• Considerar las influencias culturales sobre la respuesta del dolor
• Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de
vida ( sueño, actividad, apetito, humor, relaciones )
• Monitoreo reciente y verídico de las constantes vitales ( F.C. F.R. T.A.
P.V.C. Sat O2)
• Mantener acceso I.V. permeable, detectando a tiempo datos de flebitis
( Indicador Calidad: Vigilancia y control de venoclisis instaladas) de
acuerdo a indicación médica
• Registrar todo fármaco administrado al paciente así como los efectos
obtenidos
• Propiciar las visitas de familiares, seres queridos y grupos de apoyo que
contribuyan en el manejo del dolor, si procede
ACTIVIDADES:
• Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al
paciente
• Reportar oportunamente la presencia del dolor y las características que lo acompañan
(localización, intensidad, frecuencia, duración, factores desencadenantes)
• Informarse previamente sobre posibles alergias a medicamentos
• Comprobar las prescripciones médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del
analgésico indicado.
• Administración oportuna y adecuada de la analgesia según prescripción médica para cada
caso, aplicando los “ 7 correctos”
• Ayudar al paciente a tomar la medicación
• Toma y registro de signos vitales antes y después de la administración del medicamento
de acuerdo a indicación médica
• Registrar la respuesta al analgésico y cualquier efecto adverso

47
BIBLIOGRAFIA:
• Bulechek G, Butcher H, McCloskey J. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª edición. Ed. Elsevier Mosby. España 2009Johnson M, Bulechek G, Butcher H,
McCloskey J, Maas M, Moorhead S, Swanson E. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. 2a Edición. Ed. Elsevier Mosby , España 2007
ELABORO:
Lic. Enf. Ma. Roxana Arontes Jiménez UMAE. Hospital de Especialidad Centro Médico Nacional Siglo XXI
FECHA DE ELABORACIÓN: Diciembre 2012
COMENTARIOS:
teléfonos
Directo: 57261754

48

49
NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
GASTROCIRUGÍA
CIRUGIA DE COLON Y RECTO
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA PARA LA
ATENCIÓN DEL PACIENTE OSTOMIZADO (ILEOSTOMÍA Y COLOSTOMIA)
FR.CD)
Deterioro de la integridad cutánea R/C humedad,
cambios en el tesor, deterioro de la circulación y
deterioro de deterioro de la sensibilidad M/P
destrucción de las capas de la piel, alteraciones de la
superficie de la piel
fisiológica
CLASE: ( L ) integridad
tisular
RESULTADO:
Integridad tisular de
piel y membranas
mucosas
• Sensibilidad
• Temperatura de la
piel
• Lesiones cutáneas
• Eritema
3. Moderadamente
comprometido
5. No comprometido
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Ligero
5. Ninguno
CAMPO: ( 2 ) Fisiológico complejo CLASE: ( L ) Control de la piel/heridas
INTERVENCION : Cuidados de heridas
ACTIVIDADES:
• Afeitar el vello que rodea la zona afectada, si es necesario
• Monitorizar las características de las lesiones cutáneas, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor
• Medir el lecho de la herida, si procede
• Limpiar con solución salina
• Cuidar el sitio de salida del estoma
• Aplicar un ungüento adecuado a la piel/lesión si procede
• Inspeccionar la herida o lesión cada vez que se realiza el cambio de dispositivos
• Enseñar al paciente y a la familia los procedimientos de cuidados de la lesión cutánea
• Enseñar al paciente los signos y síntomas de infección
• Registrar las características de las lesiones cutáneas y los procedimientos realizados

50
CAMPO: ( 2) Fisiológico complejo CLASE: ( N ) Control de la perfusión tisular
INTERVENCION : Cuidados de estoma
ACTIVIDADES:
• Disponer del equipo y material para el cambio de bolsa del estoma
• Cambiar o vaciar la bolsa del estoma
• Vigilar posibles complicaciones postoperatorias, como la obstrucción intestinal, el íleo paralítico, fisura de la anastomosis o la separación de la mucosa cutánea
• Irrigar el estoma, si procede
• Instruir al paciente y/o cuidador para el cuidado del estoma
• Instruir al paciente y/o cuidador para la presencia de posibles complicaciones (exantema, fugas, deshidratación, infección)
• Fomentar el autocuidado
• Orientar al paciente acerca de la dieta adecuada y los cambios esperados en la eliminación
• Fomentar las visitas al paciente a grupos de apoyo

51
NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
GASTROCIRUGÍA
FR.CD)
DOMINIO: 11 seguridad/protección
CLASE: 2 lesión física
PATRON: 2 nutrición y metabólico
Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c
sustancias químicas, humedad, medicamentos,
hidratación, cambios en el tesor de la piel, deterioro
de la circulación
DOMINIO: ( II ) Salud
fisiológica
CLASE: ( L ) Integridad
tisular
RESULTADO:
Integridad tisular de
piel y membranas
mucosas
fisiológica
CLASE: ( L ) Integridad
tisular
RESULTADO:
Curación de la herida:
por primera intensión
• Sensibilidad
• Temperatura de la
piel
• Lesiones cutáneas
• Secreción
serosanginolenta
del drenaje
• Edema perilesional
2. Sustancialmente
comprometido
3. Moderadamente
comprometido
5. No comprometido
1.Grave
2.Sustancial
3.Moderado
4.Ligero
5. Ninguno
1.Ninguno
2.Escaso
3.Moderado
4.Sustancial
5.Extenso
valoración basada en lo
registros clínicos
.

52
CAMPO: ( 2 ) Fisiológico complejo CAMPO: ( 2 ) Fisiológico complejo
CLASE: ( N ) Control de la perfusión tisular CLASE: ( L ) Control de la piel / heridas
INTERVENCION : Cuidados de estomas INTERVENCION : Vigilancia de la piel
ACTIVIDADES:
• Disponer del equipo y material para el cambio de bolsa del estoma
• Cambiar o vaciar la bolsa del estoma
• Vigilar posibles complicaciones postoperatorias, como la obstrucción
intestinal, el íleo paralítico, fisura de la anastomosis o la separación
de la mucosa cutánea
• Irrigar el estoma, si procede
• Instruir al paciente y/o cuidador para el cuidado del estoma
• Instruir al paciente y/o cuidador para la presencia de posibles
complicaciones (exantema, fugas, deshidratación, infección)
• Fomentar el autocuidado
• Orientar al paciente acerca de la dieta adecuada y los cambios
esperados en la eliminación
• Fomentar las visitas al paciente a grupos de apoyo
ACTIVIDADES:
• Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel
• Observar su color, calor, textura, inflamación, edema y ulceraciones de la piel
• Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel
• Realizar el registro de cambios en la piel.

53
NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
GASTROCIRUGÍA
(ED. FR.CD)
DOMINIO: 6 autopercepción
CLASE: 3 imagen corporal
PATRON: autopercepción –auto concepto
Trastorno de la imagen corporal R/C cirugía y
enfermedad M/P conductas de reconocimiento del
propio cuerpo , sentimientos negativos sobre el
propio cuerpo (desesperanza e impotencia)
DOMINIO: ( III ) Salud
psicosocial
CLASE: (M) Bienestar
psicosocial
RESULTADO:
Imagen corporal
• Descripción de la
parte corporal
afectada
• Actitud hacia tocar
la parte corporal
afectada
• Actitud hacia la
utilización de
estrategias para
mejorar la función
corporal
• Adaptación a
cambios en el
aspecto físico
1.Nunca positivo
2. Raramente positivo
3. A veces positivo
4. Frecuentemente positivo
5. Siempre positivo
registros clínicos
.
CAMPO: ( 3 ) Conductual CLASE: ( R ) Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles
INTERVENCION: Aumentar el afrontamiento INTERVENCION : Aumentar los sistemas de apoyo
ACTIVIDADES:
• Valorar la aceptación del paciente a los cambios de imagen corporal
• Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles familiares
• Valorar la comprensión del paciente del proceso de la enfermedad
• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y
pronóstico
• Evaluar la capacidad del paciente para la toma de decisiones
• Fomentar el dominio gradual de la situación
ACTIVIDADES:
• Determinar el grado de apoyo familiar
• Determinar los sistemas de apoyo actualmente en uso
• Animar al paciente a participar en las actividades sociales y comunitarias
• Derivar al servicio de trabajo social según indicación médica

54
NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
GASTROCIRUGÍA
(ED. FR.CD)
Riesgo de déficit de volumen de líquidos R/C
alteraciones que afectan la absorción de los liquido y
perdidas excesiva de líquidos a través de vías
anormales (ileostomía)
DOMINIO: (IV )
conocimiento y
conducta de la salud
CLASE: ( T ) control del
riego y seguridad
RESULTADO:
Control del riesgo
DOMINIO:( II ) salud
CLASE: ( G) líquidos y
electrolitos
RESULTADO:
Hidratación
• Reconoce los factores del
riesgo
• Modifica el estilo de
vida para reducir el riesgo
• Participa en la
Identificación sistémica de
problemas relacionados con
la salud
• Reconoce los cambios en el
estado de salud
1.Nunca positivo
2. Raramente positivo
3. A veces positivo
4. Frecuentemente positivo
5. Siempre positivo
intervención de
obtenido post
intervención de
enfermería, registrado en
la sección de respuesta y
registros clínicos

55
CAMPO: ( 2 ) Fisiológico complejo CAMPO: ( 2) Fisiológico complejo
CLASE: ( N ) Control de la perfusión tisular CLASE: ( L ) Control de la piel / heridas
INTERVENCION: Monitorización de líquidos INTERVENCION : TERAPIA INTRAVENOSA
ACTIVIDADES:
• Valorar la aceptación del paciente a los cambios de imagen corporal
• Valorar el impacto de la situación vital del paciente en los roles
familiares
• Valorar la comprensión del paciente del proceso de la enfermedad
• Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico,
tratamiento y pronóstico
• Evaluar la capacidad del paciente para la toma de decisiones
• Fomentar el dominio gradual de la situación
ACTIVIDADES:
• Determinar el grado de apoyo familiar
• Derivar al servicio de trabajo social según indicación médica
BIBLIOGRAFIA:
ELABORO:
Lic. Enf. Ma. Roxana Arontes Jiménez. UMAE Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI
COMENTARIOS:
teléfonos
Directo: 57261754

56

57
NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO,
MEDICINA INTERNA
ATENCIÓN DEL PACIENTE CON TRAQUEOSTOMÍA
FR.CD)
PATRON: 4 Actividad/ejercicio
Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C mucosidad
excesiva, retención de secreciones M/P excesiva
cantidad de esputo, tos, agitación y ojos muy
abiertos.
fisiológica
CLASE: ( E )
cardiopulmonar
RESULTADO:
Estado respiratorio:
permeabilidad de las
vías respiratorias
• Frecuencia
respiratoria
• Capacidad de
eliminar secreciones
• Acumulo de esputo
• Ansiedad
1.Desviación grave del rango
normal
2. Desviación sustancial del
rango normal
3. Deviación moderada del
rango normal
normal
5. Sin desviación del rengo
normal
1. Grave
2. Sustancial
3. Moderado
4. Ligero
5. Ninguno
registros clínicos
.

58
CAMPO: ( 2 ) Fisiológico complejo CLASE: ( K ) Control respiratorio
INTERVENCION : Aspiración de las vías aéreas
ACTIVIDADES:
• Auscultar los sonidos respiratorios
• Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal
• Informar al paciente sobre el procedimiento a realizar
• Llevar en todo momento las precauciones universales(guantes, lente y cubre bocas)
• Enseñar al paciente a realizar varias respiraciones profundas antes de la aspiración
• Disponer de O2 suplementario y/o hiperoxigenar con oxígeno 100%
• Utilizar equipo desechable estéril para el procedimiento de aspiración de secreciones
• Disponer de mínima cantidad de aspiración de pared necesaria para extraer las secreciones (80 a 100 mmhg para adultos)
• Observar la saturación de oxigeno del paciente, así como, el estado hemodinámico, antes, durante y después del procedimiento
• Limpiar la zona alrededor del estoma traqueal después de terminar la aspiración si procede
• Detener la aspiración y suministra oxígeno si el paciente experimenta bradicardia y/o desaturación
• Realizar el registro del procedimiento, incluyendo el tipo y cantidad de secreciones obtenidas
• Enseñar al paciente y/o familiar sobre la aspiración de secreciones
CAMPO: ( 3) Conductual CLASE: ( R ) Ayuda para hacer frente a situaciones difíciles
INTERVENCION : Apoyo emocional
ACTIVIDADES:
• Comentar la experiencia emocional con el paciente
• Realizar afirmaciones enfáticas o de apoyo
• Tocar al paciente para proporcionarle apoyo
• Ayudar al paciente a reconocer sentimientos tales como ansiedad o ira.
• Comentar las consecuencias de profundizar en el sentimiento de vergüenza o culpa.
• Escuchar las expresiones de sentimientos y creencias.
• Proporcionar apoyo durante la negación, ira y aceptación de las fases del sentimiento de pena.
• Favorecer la conversación o el llanto como medio para disminuir la respuesta emocional.
• Permanecer con el paciente y proporcionar sentimientos de seguridad durante los períodos de más ansiedad.
• Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.
• No exigir demasiado del funcionamiento cognoscitivo cuando el paciente esté enfermo o fatigado.

59
CAMPO: ( 2 ) fisiológico complejo CAMPO: ( 3 ) Conductual
CLASE: ( L ) Control de la piel/heridas CLASE: ( S ) Educación de los pacientes
INTERVENCIÓN: Cuidados de la estoma INTERVENCION : Enseñanza: procedimiento/tratamiento
ACTIVIDADES:
• Vigilar el tejido circundante
• Observar el estoma
• Ayudar al paciente a practicar los autocuidados, si procede
• Animar al paciente/cuidador a expresar los sentimientos e
inquietudes acerca del cambio de la imagen corporal
• Explicar al paciente a planificar en el tiempo la rutina de los
cuidados.
• Instruir al paciente para vigilar la presencia de posibles
complicaciones (exantema, fugas, deshidratación e infección)
• Proporcionar apoyo y asistencia mientras el paciente desarrolla la
técnica para el cuidado del estoma/tejido circundante
• Expresar confianza respecto a que el paciente pueda continuar
haciendo vida normal con el estoma.
ACTIVIDADES:
• Determinar las experiencias anteriores del paciente y nivel de conocimientos
relacionados.
• Explicar el propósito del procedimiento
• Describir las actividades del procedimiento
• Explicar el procedimiento
• Enseñar al paciente como cooperar /participar en el procedimiento
• Explicar la necesidad de tener el equipo y material necesario para el procedimiento
• Discutir la necesidad de medidas especiales durante el procedimiento
• Proporcionar información acerca de la que oirá, verá, gustará o sentirá durante el
procedimiento.
• Describir las actividades posteriores al procedimiento
• Dar tiempo al paciente para que practique y se prepare para el procedimiento.
• Enseñar al paciente a utilizar técnicas de resolución de problemas dirigidas a
controlar aspectos específicos de la experiencia.
• Dar tiempo al paciente para que haga preguntas y discuta sus inquietudes.
• Incluir al familiar7 ser querido, si es oportuno.

60
NIVEL:
TERCER
ESPECIALIDAD:
CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO, MEDICINA
INTERNA Y GASTROCIRUGÍA
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN DEL PACIENTE CON TRAQUEOSTOMÍA
( NANDA)
(ED. FR .CD)
DOMINIO: 5 Percepción/ cognición
CLASE: 5 Comunicación
PATRON: 6 cognitivo-perceptivo
Deterioro de la comunicación verbal R/C barrera física
(traqueostomía) M/P dificultad para formar palabras
(afonía) verbalizar con dificultad y no poder hablar.
RESULTADO
DOMINIO: ( II )
Salud fisiológica
CLASE: ( J )
Neurocognitiva
RESULTADO:
Comunicación
INDICADORES
•Utiliza el lenguaje
hablado
• Utiliza el lenguaje no
verbal
•Reconoce los
mensajes recibidos
•Intercambia mensajes
con los demás
ESCALA DE MEDICIÓN
1. Gravemente comprometido
3. Moderadamente comprometido
5. No comprometido
PUNTUACIÓN DIANA
intervención de
enfermería y una
segunda valoración
en la sección de
clínicos
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA
COORDINACIÓN DE UNIDADES MÉDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD

61
CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
CAMPO: ( 3) Conductual CLASE: ( Q) Potenciación de la comunicación
INTERVENCIÓN: Mejorar la comunicación: déficit del habla
ACTIVIDADES:
• Permitir al paciente oiga lenguaje hablado con frecuencia
• Dar una orden con palabras simples y frases cortas
• Escuchar con atención
• Abstenerse de gritarle al paciente con trastornos de comunicación
• Estar de pie frente al paciente al hablarle
• Abstenerse de bajar la voz al final de una frase
• Estar de pie delante del paciente al habla
• Utilizar cartones o dibujos
• Utilizar gestos con las manos
• Instruir al paciente y la familia sobre el uso de dispositivos de ayuda del habla
• Animar al paciente a que repita las palabras
• Solicitar ayuda a la familia en la comprensión del lenguaje del paciente
• Realizar terapias de lenguaje-habla prescritas, durante el contacto con el paciente
• Reforzar la necesidad de seguimiento con un foniatra después del alta
• Enseñar el habla esofágica
• Utilizar un intérprete, si resultas necesario
CAMPO: ( 3 ) Conductual CLASE: ( R ) ayuda para hacer frente a situaciones difíciles
INTERVENCION: Aumentar los sistemas de apoyo
ACTIVIDADES:
• Calcular la disposición del sistema de apoyo
• Determinar el apoyo familiar
• Fomentar las relaciones con personas que tengan los mismos intereses y metas
• Remitir a un grupo de ayuda, si se considera oportuno
• Implicar a la familia/seres queridos/amigos en los cuidados y la planificación
• Explicar a los demás implicados la manera en que puedan ayudar

62
BIBLIOGRAFIA:
ELABORO:
Lic. Enf. Ma. Roxana Arontes Jiménez. UMAE Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional siglo XXI
COMENTARIOS:
teléfonos
Directo: 57261754

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