Para estudiar nivel universitario

1. EMERGENCIAS
NEUMOLÓGICAS
Dra. Cristina Mendoza

2. CASO CLÍNICO
• Mujer de 23 años atropellada por un minibus, con
politrauma que incluyó contusión torácica anterior, luxación
de clavícula, fractura de húmero y cadera, todo del lado
izquierdo. La radiografía de tórax mostró opacidad total del
hemitórax izquierdo. En el mismo medio privado se le
practicó toracotomía exploradora 20 días después del
traumatismo, con diagnóstico de hemotórax coagulado; se
encontraron algunos coágulos y pulmón colapsado que no
se insufló durante la operación. La opacidad torácica
persistió a pesar de fisioterapia y succión a la sonda
intrapleural (Figura 1 b). Egresó del hospital privado e
ingresó a hospital público 42 días después del
atropellamiento.

4. EMERGENCIA RESPIRATORIA
• La emergencia respiratoria es aquella
situación de urgencia en la cual la
respiración normal se altera teniendo
siempre presente la amenaza de vida, e
incluye dificultades respiratorias que no
permite la inhalación suficiente de
oxígeno necesario para mantener la
vida.

5. PATRONES NORMALES DE
RESPIRACIÓN
• ADULTOS 15 – 20 por minuto
• Niños: 20-30 por minuto
• Lactantes 30 – 50 por minuto

6. CARACTERÍSTICAS DE UNA
RESPIRACIÓN ADECUADA
• Frecuencia y profundidad adecuada
• Patrón respiratorio adecuado
• Buenos ruidos respiratorios en ambas
partes del cuerpo
• Elevación adecuada del tórax
• Piel rosada, caliente y seca.

7. RESPIRACIÓN INADECUADA
• Frecuencia: fuera de rangos normales
• Ritmo: Irregular
• Profundidad: Volumen inadecuado
• Sonidos respiratorios: Disminuidos o ausentes.
• Esfuerzo: Uso aumentado de los músculos
accesorias
• Piel fría, cianótica
• Diaforesis.

8. VENTILACIÓN RESPIRATORIA
• ADECUADA
• El tórax se eleva y desciende
• Frecuencia correcta
• El pulso se normaliza
• INADECUADA
• El tórax no se eleva ni desciende
• Frecuencia respiratoria muy lenta o muy rápida
• El pulso no se normaliza

9. DIFICULTAD RESPIRATORIA
• Puede variar desde una falta de aire (disnea),
hasta una falla respiratoria completa (apnea).
• Puede originarse por emergencias médico clínicas
o por emergencias de trauma.
• Se puede obstruir parcial o totalmente la vía aérea
superior o inferior.
• Los alveolos pueden colapsar o llenar de líquido.

10. EVALUACIÓN INICIAL
• Estado mental
• Posición del paciente
• Expresión de la cara
• Patrón del lenguaje
• Piel y membrana mucosas
• Obstrucción parcial o completa de la vía aérea.
• Elevación y descenso del tórax (auscultar)
• Frecuencia y calidad respiratoria.

11. SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Disnea
• Falta de aire o acortamiento de la
respiración
• Ansiedad, agitación o cambios en el
estado mental
• En adultos, pulso rápido e irregular.
En niños y lactantes, pulso lento.
• Frecuencia respiratoria aumentada
o disminuida
• Cambios en el color de la piel
• Cianótica
• Pálida
• Enrojecida
• Respiración ruidosa:
• Crépitos
• Ronquido
• Tos
• Sibilancias
• Imposibilidad para hablar
• Alteración del estado mental
• Aleteo nasal
• Respiración con labios fruncidos.

13. TRAUMA TORÁCICO

14. QUE ES TRAUMA?
• «Un traumatismo es un hecho accidental provocado por un
agente mecánico que al actuar sobre los tejidos con la
suficiente fuerza e intensidad provoca alteraciones en los
mismos».
• «Conjunto de alteraciones anatómicas y funcionales
provocadas por un agente traumático sobre el tórax,
produciendo una alteración, bien en sus paredes, bien en su
contenido, o en ambos a la vez»

15. Trauma de tórax
Es la primera causa de muerte en las personas de edad
productiva
Ocurren 40.000 muertes violentas/año
25% de las muertes por trauma son consecuencia de
lesiones torácicas
1ra causa es por arma de fuego
2da causa es por trauma cerrado
3ra causa es por arma blanca

16. CLASIFICACIÓN DEL TRAUMA
• Penetrante o Abierto
• Contundente o cerrado

17. TRAUMA ABIERTO
• Lesión que viola la integridad de los
tejidos.
• Lesión que atraviesa la pleura parietal
• Tipo más común en nuestro medio
causado por:
• Arma blanca: Herida es únicamente en el
trayecto comprometido
• Arma de fuego; La afección es causada
por la energía cinética del proyectil que se
transfiere a los tejidos
• Proyectiles de Alta velocidad Mayor a
1500 M/sg producen máximo daño.

18. TRAUMA CERRADO
• Resulta de la aplicación de energía sobre los
tejidos
• Lesión que no viola la integridad de los
tejidos
• Ocurre por la dispersión de la energía
cinética en los tejidos
• Principal causa son los accidentes de
tránsito
• Se asocia a mayor mortalidad en USA

19. FISIOPATOLOGÍA
Hipoxemia tisular Hipercapnia
• Hipovolemia secundaria a
sangrado
• Trastornos de
ventilación/perfusión
(contusión pulmonar,
hematoma, colapso
alveolar)
• Cambios en el equilibrio
de las presiones
intratorácicas
(neumotórax a tensión,
abierto, o tórax inestable)
• Implica hipoventilación
asociada a una ventilación
alterada o ineficaz provocada
por trastornos de la presión
intratorácica.
• Disminución del nivel de
conciencia.
• Hipoxemia aguda es realmente
el trastorno más peligroso y
letal que complica al trauma
torácico grave y debe ser
tratado de forma inmediata.

20. FISIOPATOLOGÍA
Acidosis Hipercapnia
• Mala perfusión de los
tejidos
• Acumulación
intracelular de ácido
láctico
• Aumento de la
Presión de CO2
• Implica hipovolemia asociada a una
ventilación alterada o ineficaz
provocada por trastornos de la
presión intratorácica.
• Disminución del nivel de la
conciencia
• Hipoxemia aguda es realmente el
trastorno más peligroso y letal que
complica al trauma torácico grave y
debe de ser tratado de forma
inmediata.

21. • Menos del 10% de los traumatismos de tórax cerrados y
alrededor del 15% al 30% de los traumatismos penetrantes
requieren toracotomía o toracoscopia
Evaluación y manejo inicial
1. Revisión primaria rápida
2. Reanimación de funciones vitales
3. Revisión secundaria detallada
4. Cuidados definitivos
5. Consideraciones de Transferencia

22. 1. Revisión Primaria
• Valoración rápida de los signos vitales
• ABC
• Procedimiento establecido, para abordaje sistemático del paciente, de fácil
revisión y aplicación, donde el tiempo es determinante e indispensable.
A. Vía aérea con
control de columna
cervical
B. Ventilación y
Oxigenación
C. Tratamiento de
Shock y control de
Hemorragia
D. Rápida
valoración
neurológica
E. Control total de
la hipotermia

23. A. VÍA AEREA
 Determinar permeabilidad de la
vía
 Revisar orofaringe en búsqueda
de cuerpo extraño
 Reducción cerrada de luxación
 Ventilación invasiva o no invasiva
 Mantener la vía aérea permeable
y segura
 Cánula orofaríngea (no en
pacientes conscientes)
 Cánula nasofaríngea (NO en
TCE)

24. A. Vía Aérea
Indicaciones de la vía aérea definitiva
• Apnea
• No disponibilidad de Vía Aérea
• Glasgow menor a 8
• No hay posibilidad de ventilación adecuada
• Intubación Orotraqueal, esta contraindicada en sospecha de
lesión cervical.

25. B. VENTILACIÓN
• Asegura un buen intercambio de gases
para máxima oxigenación.
• EVALUACIÓN
• Exponer cuello y tórax
• Determinar la frecuencia y
profundidad de respiraciones.
• Inspección y palpación de tórax
detectando lesión torácica.
• Percutir el tórax buscando timpanismo
o matidez
• Auscultar tórax bilateralmente.

26. B. Ventilación
Exposición completa del tórax y el cuello
Valoración de respiración y venas del cuello
Collar cervical con apertura anterior
Signos importantes de trauma
 Aumento de la frecuencia
respiratoria
 Cambio movilidad respiratorio
 Cianosis

27. C. TRATAMIENTO DE SHOCK Y
CONTROL DE HEMORRAGIA
o Causa de muerte más
importante secundaria a
trauma.
o La hipotensión puede ser
de origen hipovolémico.
o Revisión del estado
hemodinámico
o Identificar fuentes de
hemorragia externa o
interna

28. C. TRATAMIENTO DE SHOCK
Y CONTROL DE HEMORRAGIA
o Estado de conciencia: Se
altera la perfusión cerebral.
o Coloración de la piel: Cara
color cenizo y la palidez
acentuada de extremidades.
o Pulso: Los centrales femorales
y carotideo deben ser
evaluados bilateralmente
buscando amplitud, frecuencia
y ritmo.

29. D. RÁPIDA VALORACIÓN
NEUROLÓGICA
o Evaluación neurológica
o Establecer el nivel de conciencia
o Determinar tamaño, simetría y
reactividad de pupilas.
o Alerta
o V. Respuesta a estímulos verbales.
o Determinar respuesta a estímulos
dolorosos.
o Inconsciente.

30. E. CONTROL TOTAL DE LA
HIPOTERMIA
o El paciente debe ser
desvestido para un buen
examen y una evaluación
completa.
o Al término cubrirlo con
cobertores y así evitar
hipotermia.

31. 2. RESUCITACIÓN
o Restitución de las funciones vitales
o Se realizan paralela a la revisión primaria
o Maximiza la vida del paciente
o Resucitación agresiva
o Tratar lesiones que amenazan la vida.
o 5 entidades que se relacionan con el trauma de tórax y se deben
diagnosticar y tratar rápidamente
o Neumotórax a Tensión
o Neumotórax abierto
o Tórax Inestable
o Hemotórax masivo
o Taponamiento Cardíaco

32. 3. REVISIÓN SECUNDARIA
o Valoración completa del paciente mediante el examen Físico
completo y laboratorios.
o Búsqueda de 8 lesiones potencialmente letales
o Neumotórax simple
o Hemotórax
o Contusión pulmonar
o Lesión en árbol traqueal
o Traumatismo de aorta
o Lesión Traumática de diafragma
o Heridas transmediastínicos

33. CONSIDERACIONES DE
TRASLADO
o Debe realizarse durante la
revisión primaria.
o El proceso de traslado debe
iniciarse de inmediato por
el personal administrativo.
o El médico que refiere debe
comunicarse con el médico
que recibirá al paciente.

34. NEUMOTÓRAX SIMPLE
o Entrada de aire a espacio pleural
o Causas: Trauma penetrante o trauma cerrado
o El trauma cerrado produce laceración pulmonar
• Fisiopatología: El aire en el espacio
pleural rompe esta fuerza cohesiva entre
la pleura parietal y visceral y causa el
colapso pulmonar. Se produce un
defecto de la ventilación/perfusión
debido a que la sangre que perfunde el
segmento del pulmón no ventilado no
está oxigenada

35. NEUMOTÓRAX SIMPLE
TRATAMIENTO
• Toracocentesis
• Colocación de un tubo
torácico a nivel del cuarto
o quinto espacio
intercostal justo delante
de la línea axilar media y
conectarse a una trampa
de agua en caso de no
responder a la
toracocentesis.

36. Neumotórax a tensión
o Se produce por mecanismo de una válvula unilateral producto del
trauma que permite la entrada de aire al espacio pleural pero no la
salida aumentando la presión positiva intrapleural hasta colapsar el
pulmón.
Curso natural
• Desplazamiento del mediastino
• Disminución del retorno venoso
Disminución del gasto cardíaco
Shock obstructivo
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

37. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
o Signos y síntomas
o Dolor torácico
o Dificultad respiratoria
o Taquicardia
o Hipotensión
o Desviación de tráquea
o Ausencia de ruidos respiratorios en
hemitórax
o Elevación del hemitórax sin movimientos
respiratorios
o Distensión de las venas del cuello.
o Hiperresonancia a la percusión

38. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
• Procedimiento
“toracocentesis con aguja”
• Se debe insertar un catéter
avocath en el 2do espacio
intercostal sobre la línea
media clavicular del
hemitórax afectado, en caso
de no dar resultados se debe
colocar un tubo torácico en
el 5to especio intercostal
anterior a la línea media
axilar.
Requiere descompresión
inmediata

39. NEUMOTÓRAX ABIERTO
o Se produce por defectos grandes de la pared torácica que
quedan abiertos dando lugar a un equilibrio entre las
presiones atmosféricas e intratorácicas determinando así un
flujo de aire que evita pasar por la tráquea y se dirige con
cada inspiración directamente desde el exterior hacia la
cavidad intratorácica.
Herida soplante

40. NEUMOTÓRAX ABIERTO
• El paciente con herida
succionante y soplante
en tórax no se debe
suturar ya que podría
ocasionarse un
neumotórax a tensión.
El tratamiento inicial se logra
cerrando el defecto con apósitos
oclusivos estériles, se debe fijar
solo por tres de sus lados, para
permitir un mecanismo de escape
o válvula unidireccional.

41. Tórax Inestable
La palpación de los movimientos respiratorios
– anormales y la crepitación proveniente de las
fracturas costales o cartílagos ayudan en el
diagnóstico.
Trauma relacionado con múltiples fracturas costales, es decir, de dos o
más costillas consecutivas fracturadas en dos o más sitios lo que
produce que un segmento del tórax se mueva por si solo, aunque la
hipoxia sea generalmente producida por la respiración superficial
causada por el dolor.

42. TORAX INESTABLE
• El tratamiento inicial incluye
ventilación adecuada,
administración de oxígeno
humidificado, reanimación con
líquidos y suministrar analgesia
para mejorar la ventilación.
• Las distintas opciones de
administración de anestesia local
incluyen el bloqueo local del
nervio intercostal, los espacios
pleural y extrapleural.

43. HEMOTÓRAX
o < 1500 ml
o Causa: laceración pulmonar, la ruptura de un vaso
intercostal o de la arteria mamaria interna.
o No requiere intervención quirúrgica.
Cuando llevar a procedimiento quirúrgico? Obtienen más de 1500
ml de sangre a través del tubo torácico, si drena más de 200ml/h
durante 2 a 4 horas, o si es necesaria transfusión de sangre.
Tto: Tubo torácico grueso calibre (36 o 40 French

44. HEMOTÓRAX MASIVO
Signos clínicos
o Palidez
o Hipotensión
o Taquicardia sin desviación
o Dolor en bases
pulmonares
o Matidez a la percusión
Se produce por la acumulación
rápida de más de 1500 ml de
sangre o de un tercio o más de
la volemia del paciente en la
cavidad torácica.
Ausencia
Ruidos
respiratorios
Es raro que los efectos mecánicos de
una colección masiva de sangre
intratorácico desvíen el mediastino lo
suficiente como para causar
distensión de las venas del cuello.
Percusión
Mate
Hemitórax
Shock

45. HEMOTÓRAX MASIVO
o El tratamiento inicial del hemotórax
masivo consiste en la restitución del
volumen sanguíneo y simultáneamente,
la descomprensión de la cavidad torácica
“Toracoscopia”
El tubo de inserta a través
de la línea axilar anterior o
axilar media entre el 4to
espacio intercostal cuando
se trata de neumotórax y
entre el 5to y el 6to
espacio cuando se trata de
hemotorax

46. TORACOTOMIA EN
HEMOTÓRAX
INDICACIONES
• Si se evacuan 1500 ml de
sangre en forma inmediata.
• Pérdida continua de sangre
(200 ml/hora por 2 a 4 horas)
• Requerimiento de
transfusiones repetidas.
• Heridas penetrantes de la
pared anterior del tórax,
mediales a la línea del pezón y
las de la pared posterior,
mediales al omóplato

47. CONTUSIÓN PULMONAR
o Causa:
o Puede producirse sin fracturas
costales o tórax inestable:
JOVENES
o Fracturas costales y es la lesión
torácica: ADULTOS
o Manejo:
o Requiere una monitorización
cuidadosa y una reevaluación
constante del paciente.
o Hipoxia requieren intubación y
ventilación dentro de las
primeras horas.

48. LESIÓN ÁRBOL
TRAQUEOBRANQUIAL
o Son fatales por no ser dx en la
evaluación inicial
o Necesita intervención quirúrgica
inmediata.
o Presenta: Hemoptisis, enfisema
subcutánea o con un neumotórax a
tensión.
o Si hay expansión incompleta del
pulmón después de la colocación de un
tubo de tórax, sospechar lesión de éste.
o TTO: Tubo a tórax, intubación selectiva
de bronquio (no permanente)
o DX: Broncoscopia

49. RUPTURA TRAUMÁTICA DE
DIAFRAGMA
• Se DX con mayor facilidad el
lado izquierdo.
• El trauma cerrado produce
grandes desgarros radiales que
llevan a la herniación.
• La presencia de la elevación del
diafragma derecho en la
radiografía del tórax puede ser
el único hallazgo de una lesión
derecha.

50. RUPTURA TRAUMÁTICA DE
DIAFRAGMA
o Sospecha una laceración del
diafragma izquierdo, se coloca una
sonda nasogástrica.
o Una lesión diafragmática no
diagnosticada puede dar lugar a un
compromiso pulmonar, o
encarcelamiento y estrangulación de
los órganos abdominales.
o En algunos casos se utilizan
métodos endoscópicos
mínimamente invasivos
o El TTO es su reparación directa.

51. FRACTURAS COSTALES, DEL
ESTERNÓN Y DE LA ESCÁPULA
o Alteran la movilidad del tórax y
producen un dolor que dificulta la
ventilación, la oxigenación y una
tos efectiva.
o Las fracturas de la escápula, de la
primera o segunda costilla y del
esternón sugieren una lesión de tal
magnitud que colocan la cabeza, el
cuello, la médula espinal, los
pulmones y los grandes vasos en
riesgo de una lesión asociada
grave.

52. FRACTURAS COSTALES, DEL
ESTERNÓN Y DE LA ESCÁPULA
o Las costillas medias (4 a 9) son
las que con mayor frecuencia se
lesionan en un trauma cerrado.
o El dolor localizado, el dolor a la
palpación y la crepitación están
generalmente presentes en
pacientes con lesiones costales.
o Se observa una deformidad
visible o palpable.

53. FRACTURAS COSTALES DEL
ESTERNÓN Y DE LA ESCÁPULA
o Se debe obtener una radiografía de
tórax.
o En caso de fracturas costales está
contraindicado poner tela adhesiva,
cinturones costales o fijación externa
o Es importante el alivio del dolor para
facilitar una ventilación adecuada.
o Es necesario efectuar un bloqueo
intercostal, anestesia epidural o
administrar analgésicos sistémicos.

56. HEMOPTISIS MASIVA
DEFINICIÓN
• Hemoptisis es la expulsión de
sangre por la boca, generalmente
con la tos, procedente del árbol
traqueobronquial.
• Engloba desde un esputo teñido de
sangre “esputo hemoptoico” hasta
una hemoptisis que puede
comprometer la vida del paciente
“Hemoptisis severa”.

57. ANAMNESIS
• Hábito tabáquico
• Antecedentes de patologías respiratorias
• Antecedentes de atragantamiento/ sofocación.
• Episodios previos de hemoptisis
• Síndrome constitucional acompañante.
• Fiebre acompañante.
• Dolor torácico pleurítico
• Toma de anticoagulantes
• Antecedentes de traumatismo
• Volumen y velocidad del sangrado

58. HEMOPTISIS: CLASIFICACIÓN
Clasificación INER
Esputo hemoptoico <15 ml/día
Hemoptisis Franca 15-200 ml/día
Hemoptisis mayor >200 ml/día-600 ml/día
Hemoptisis masiva >600 ml/16 horas
Hemoptisis exanguinante 1000 ml/día o 150 ml/hora

59. HEMOPTISIS: ETIOLOGÍA
Neoplasias
29%
Bronquitis/
Bronquiectasias
23%
No
identificable
22%
Tuberculosis
6%

60. HEMOPTISIS: ETIOLOGÍA
INFECCIOSAS: Bronquitis/Bronquiectasias, Tuberculosis, Infección
fúngica, Neumonía, Absceso pulmonar.
NEOPLASIA: Carcinoma broncógenico. Tumores neuroendócrinos
(tumor carcinoide).
TRASTORNOS CARDIOVASCULARES: Infarto pulmonar, MAV,
aneurisma aórtico, Tromboemboolismo pulmonar, Estenosis mitral.
TRAUMA: Cuerpo extraño, ruptura bronquial, trauma penetrante de tórax.
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS /INMUNOLÓGICAS:
Coagulopatías, Vasculitis pulmonares, Síndrome de Good Pasteur.

61. HEMOPTISIS: Diferencial
Hematemesis Hemoptisis
1. Marrón – negra «posos»
2. Mezclada con alimento
3. pH Acido
4. Malestar gástrico o
Abdominal
5. Nauseas antes o después
del episodio, Vómitos,
6. Melenas
7. Antecedentes digestivos
1. Rojo vivo, espuma
2. Mezclada con moco
3. pH Alcalino
4. Disnea, Dolor torácico, o
gorgoteo
5. Tos persistente
6. Antecedente
cardiorespiratorio

62. CLASIFICACIÓN DE LA HEMOPTISIS
LEVE:
Hemoptisis que
no supera los
15-20 ml/día
MODERADA:
Volumen en 24
horas es mayor
de 15 – 20 ml
pero no menor
de 200 -600 ml.
SEVERA:
Superior a 600
ml en 24 horas
o a un ritmo
superior a 150
ml/hora.

63. HEMOPTISIS MASIVA
Es el sangrado de vía aérea que compromete la
ventilación y coloca al paciente en riesgo de
asfixia.
El volumen más aceptado es superior a 400
ml/día.
Hemoptisis masiva “cuantitativa” sangrado
superior a 400 ml en 24 horas.
Hemoptisis masiva “cualitativa” con cualquier
volumen de sangrado que comprometa la función
respiratoria.

64. HEMOPTISIS MASIVA
INCIDENCIA
• Es de solo el 2 al 5%.
• Tiene elevada mortalidad
• Px. con adecuado tratamiento
médico/quirúrgico, su mortalidad es del 10-
20%.
• Serie de estudios de 13% de 29 px en UCI
falleció.
• Otra serie de 51 px con hemoptisis masiva
asociada a FQ, el 8% falleció.

65. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Tos: Reciente comienzo o cambio súbito en sus características.
Sensación de escozor a nivel retroesternal.
2/3 tiene antecedentes de episodios de esputo
hemoptoico en días previos.
Disnea severa que puede llegar a la asfixia.
Dx. Diferencial: Divertículo de Zencker o traumatismos
penetrantes cervicofaciales.

66. ETIOLOGÍA DE LA
HEMOPTISIS MASIVA
La tuberculosis ha sido la causa
principal, 80% de los casos.
Cáncer de pulmón, en 877 pacientes 29
casos (3,3%), predominando variedad
células escamosas y formas cavitarias.
Patologías que afectan estructuras
contiguas, en especial grandes vasos.
Fibrosis quística, malformaciones
arteriovenosas pulmonares.

69. Patrón radiológico Causas de hemoptisis
Rx normal Hemorragia de otro origen (boca, ORL, hematemesis)
Bronquitis, Bronquiectasias. Cuerpo extraño. Adenoma
Bronquial. TBC. Alteraciones vasculares. Alteraciones de la
coagulación. Ca broncogénico (inicio). ICC, hemosiderosis
pulmonar idiopática.
Atelectasia TBC bronquial. Cáncer de pulmón. Adenoma bronquial.
Bronquiectasias.
Patrón alveolar localizado Neumonía. TBC. TEP. Bronquiectasias.
Patrón alveolar difuso Neumonía. TBC. Hemosiderosis. Sd. De Good Pasteur. Enf.
Wegener. Hemorragia alveolar.
Cavernas y quistes TBC. Cáncer de Pulmón. Absceso pulmonar. Neumonías
cavitarias. Infección de bullas. Micetomas. Bronquiectasias
quísticas, Enf. Wegener.
Alteración hiliar Cáncer de pulmón, TEP, TBC
Nódulos y masas Cáncer pulmonar, metastasis, adenoma brobquial,
hamartoma, quiste hidatídico, neumonía redonda, enf.
Wegener.
Derrame pleural TBC, Cáncer de pulmón, TEP, Neumonia

70. CONDUCTA HEMOPTISIS LEVE
En paciente en buen estado general y sin signos de
infección, o de Tromboembolismo Pulmonar, con
Radiografía de Tórax Normal:
• Se puede realizar el estudio en Consulta Externa
con Neumólogo en tiempo menor de 1 semana.

71. CONDUCTA HEMOPTISIS LEVE
En los pacientes con mal estado general o con signos de Infección:
1. Ingreso
2. Tranquilizar al paciente
3. O2 suplementario si es necesario
4. Venoclisis
5. Reposo en cama en decúbito lateral sobre el lado afectado (si se sabe o se
sospecha)
6. Antitusivos (codeína 30 mg cada 8 horas) en caso de que la tos precipite
la hemoptisis.
7. Antibióticos
8. RX de tórax PA y lateral
9. Fibrobroncoscopia
10. Si se realiza el diagnóstico etiológico iniciar el tratamiento específico.

72. CONDUCTA HEMOPTISIS
MODERADA
1. Reposo absoluto
2. Posición decúbito lateral ipsilateral al lado del
que se sospeche procede el sangrado, para evitar
la inundación del pulmón sano.
3. No debe de permaneces el paciente sentado,
para evitar la aspiración de sangre.
4. Venoclisis
5. Se puede utilizar antitusivos (codeína 30 mg cada
8 horas) en el caso de que la tos precipite la
hemoptisis.
6. Antibióticos de amplio espectro en pacientes con
sospecha de infección pulmonar localizada o
cuando hay bronquiectasias.
7. Fibrobroncocopia.

73. MANEJO DE LA
HEMOPTISIS MASIVA
El manejo exitosos se tiene que lograr los
siguientes objetivos:
EVITAR ASFIXIA
DETENER EL SANGRADO Y EVITAR
RECURRENCIA
EMERGENCIA RESPIRATORIA:
Diferenciar en forma inmediata el paciente
con riesgo inminente de asfixia y el que aún
con sintomatología severa no HAY
compromiso respiratorio.

74. MANEJO DE LA HEMOPTISIS MASIVA
• OBJETIVO UNO: EVITAR ASFIXIA
1. MEDIDAS DE SOPORTE
2. PROCEDIMIENTOS INSTRUMENTALES DE
VÍA AÉREA
• LOS DOS ÚLTIMOS OBJETIVOS
• DETENER EL SANGRADO
• EVITAR RECURRENCIA
• SE NECESITA CONOCER CON PRECISIÓN
EL SITIO Y CAUSA DEL SANGRADO

75. MEDIDAS DE SOPORTE
HEMOPTISIS AMENAZANTE
• Se trata de una situación urgente que requiere de evaluación y
tratamiento precoz.
• La valoración diagnóstica y terapéutica debe de realizarse de
forma conjunta por Intensivista, Neumólogo y Cirujano de
tórax.
• Se ejecutan las Normas de ABC de la Reanimación.
• Vía aérea permeable y monitoreo de la Sat. O2.
Si esta no es satisfactoria, se debe de intubar con un Tubo No 8, en
lo posible o con Tubo de doble luz tipo Carlens.
• SOPORTE HEMODINÁMICO con líquidos cristaloides,
expansores de volumen y transfusiones si es necesario,
manteniendo siempre dos vías venosas o una vía central.

76. MEDIDAS DE SOPORTE
HEMOPTISIS AMENAZANTE
• Traslado a sala de Recuperación en Sala de
Operaciones para monitoreo y manejo.
• NPO
• Cuantificar cronológicamente la tasa de
sangrado.
• Colocar al paciente en decúbito lateral sobre el
lado se sospeche este afectado, para evitar la
aspiración al pulmón contraletaral.
• Codeína 30 mg VO cada 8 horas, u otras
drogas supresoras de la tos.
• Medidas Terapéuticas:
• Medidas Transitorias
• Medidas definitivas

77. TRATAMIENTO DE EMERGENCIA
PX SIN RIESGO DE ASFIXIA
Internados en UCI para monitoreo de signos vitales, equipo de
endoscopia flexible y rígida.
Desde el punto de vista terapéutico las dos medidas más útiles
son: adecuada fisioterapia respiratoria que garantice la
evacuación de sangre y secreciones de las vías aéreas, y la
cercanía del médico responsable.

80. • Las técnicas
Endoscópicas en la
HEMOPTISIS SEVERA
O MASIVA están
condicionadas a la
superioridad de la
Broncoscopia rígida sobre
la flexible en la situación
concreta de riesgo
inminente de asfixia.

81. TRATAMIENTO DE
EMERGENCIA
• MANIOBRAS PARA DETENER EL SANGRADO
• ASPIRACIÓN
• Debe espirar de inmediato la sangre y coágulos contenidos en
tráquea, luego dirigirse al bronquio fuente contralateral al que se
supone al lado del sangrado.
• Dirigir endoscopio al lado de sangrado activo, con una aspiración
constante.
• Se puede repetir la maniobra hasta asegurar detención del
sangrado.

82. TRATAMIENTO DE
EMERGENCIA
• LAVADO CON SOLUCIÓN HELADA
• Los músculos de la pared de los vasos bronquiales, al igual que art.
Sistémica responden al frío con vasoconstricción.
• La más efectiva es el lavado con solución salina helada, excepto
cuando se sospecha comunicación bronquial directa con una
estructura vascular.
• Se realiza instilando 50 cc de solución fisiológica helada que se deja
15-20 seg y se aspira.

86. HEMOPTISIS MASIVA:
TRATAMIENTO
TERAPIA LASER, ELECTROCAUTERIZACIÓN
E INTERVENCIONES RALACIONADAS:
• Nd-YAG: Cristales de granate de itrialuminio.
• Es un cristal que se utiliza como un medio de acción
laser para láseres de estado sólido.
ELECTROCOAGULACIÓN
• Mas barata que el laser
• Requiere menos capacitación del operador
• Permite el retiro de tumores endobronquiales
sangrantes.

91. TRATAMIENTO QUIRURGICO
HA DEMOSTRADO SER EL MÉTODO
MÁS EFICAZ
DEBEN CONSIDERARSE DOS
SITUACIONES
A. Tratamiento quirúrgico del paciente en
emergencia, no aconsejable por elevada
mortalidad operatoria.
B. Tratamiento quirúrgico en pacientes
estabilizados y con función pulmonar
conocida, es la situación de elección

92. TRATAMIENTO QUIRURGICO
• Lobectomía es la
resección de elección y la
neumonectomia puede
ser necesaria en lesiones
extensas o pulmones
crónicamente destruidos.

95. HEMORRAGIA ALVEOLAR
• Diversas formas de hemorragia que se
origina en la microcirculación
pulmonar (capilares alveolares,
arteriolas y vénulas) y que puede afectar
múltiples áreas del parénquima
pulmonar.
• Se define clínicamente por la presencia
de hemoptisis, disnea, anemia y
opacidades alveolares y difusos en la
radiografía del tórax.
• Las hemorragias alveolares difusas
son cuadros clínicos que pueden
ser catastróficos si no se
diagnostican y tratan a tiempo.
• Suelen estar causadas en gran
parte por vasculitis de vasos
pequeños pulmonares.
• Clínicamente caracterizada por:
• Hemoptisis
• Opacidades en la radiografía de
tórax
• Hipoxemia
• Insuficiencia respiratoria aguda y
progresiva.

96. HEMORRAGIA ALVEOLAR
• Hasta 40% de casos no tienen hemoptisis o
no es grave.
• ALTA MORTALIDAD: Rápidamente
progresiva e inalcanzable terapéuticamente.
• De 20 – 50% mueren en su estancia
intrahospitalaria (en lupus eritematosos es alta)
• A los 5 años la sobrevida va desde 80% (en
enfermedad por anticuerpos anti- GBM) a 5-15%
en hemosiderosis pulmonar idiopática.

97. HEMORRAGIA ALVEOLAR:
Étiología
• Existen 3 grandes grupos:
a) Las pauciinmunitarios, generalmente
asociados a capilaritis y anticuerpos
citoplásmicos antineutrófilos.
b) Los producidos por depósitos
inmunológicos, que pueden detectarse
mediante inmunofluorescencia.
c) Misceláneo, que incluye toxicidad por
fármacos, infecciones y causa idiopática.

99. HEMORRAGIA ALVEOLAR:

100. HEMORRAGIA ALVEOLAR:
Fisiopatología
Daño en la microcirculación alveolar
Inflamación y necrosis de los vasos sanguíneos
pulmonares (arteriolas, capilares y vénulas.
Disrupción membrana alveolo capilar
Extravasación de glóbulos rojos al espacio alveolar
pulmonar.
Capilaritis alveolar– Vasculitis Sistémica

102. HEMORRAGIA ALVEOLAR
RADIOLOGÍA
TC/TCAR TÓRAX
• Consolidaciones – Áreas en
vidrio deslustrado + Áreas de
parénquima normal
• Vasculitis sistémicas –
Cavidades, Nódulos y Patrón
en vidrio deslustrado difuso.
• Infección y/o neoplasias --
Adenomegalias
RX TÓRAX
• Infiltrados alveolares
localizados o difusos
• Episodios recurrentes --
- Patrón intersticial
reticular debido a la
fibrosis pulmonar

107. HEMORRAGIA ALVEOLAR:
Tratamiento
• Tratamiento de Inducción – Remisión
• Tratamiento de mantenimiento
• Monitorización y profilaxis
• En la hemorragia pulmonar idiopática azatioprina en
combinación con corticosterioides podría ser el mejor
régimen.

110. HEMORRAGIA ALVEOLAR:
Tratamiento
• CORTICOSTEROIDES +
CICLOFOSFAMIDA + PLASMAFERESIS han
demostrado una reducción del 20% en la
mortalidad en los casos de HAD por
enfermedades autoinmunes.
• Especialmente en los casos por depósitos
inmunológicos.

111. GRACIAS