Manejo del Paciente Lesionado. Educación quirúrgica.

1. Manejo del Paciente
Lesionado

2. Epidemiología del Traumatismo
• En EUA es una importante causa de enfermedad
• 1° causa de muerte en personas de 1 a 45 años y 5° en la población
general.
• Altos costos financieros: 500 millones de dólares anuales.
• Casi 40% pueden prevenirse: Usar cinturón de seguridad, no ingerir
alcohol, agilizar evaluación y tratamiento del paciente lesionado.

3. Muertes
Inmediatas
Muertes
Tempranas
Muertes
Tardías
Px que muere antes
de llegar al hospital
Primeras horas
después del trauma
Días o semanas
después de la lesión
Trauma cerebral o
médula ósea
Exsanguinación
rápida
50% hemorragia
interna
50% lesiones al SNC
Infección o falla
multiorgánica
Muertes por Traumatismo

4. Centros de Traumatismo
• Institución especializada que proporciona reanimación inmediata,
identificación de lesiones y acceso a quirófano las 24 horas del día.
• Su propósito es minimizar la morbilidad y mortalidad que se pueden
evitar.
• Existen 4 clasificaciones:
Nivel I
Nivel más alto de
habilidades con personal
capacitado, INVESTIGACIÓN
Nivel II Igual que el nivel I pero no
hace investigación
Nivel III Valoración, reanimación y
estabilización adecuados.
Nivel III Soporte avanzado en áreas
remotas

5. Atención Prehospitalaria
• Siempre deben de atenderse a los pacientes como si hubiera existido
un traumatismo grave.
• Deben considerarse 5 principios básicos del tratamiento inicial:
Asegurar vía
respiratoria
Cardiaco Vascular
Cervical Extremidades

6. Evaluación del Paciente Lesionado
• Debe de obtenerse antecedentes, tratamiento inicial y hora en la que
se proporcionó.
• La evaluación debe de llevar la siguiente secuencia
1°
evaluación
Reanimación
2°
evaluación
Tratamiento
definitivo

7. Evaluación del Paciente Lesionado
• Primera Revisión: Su objetivo es identificar lesiones que amenacen la vida.
Incluye la revisión de vía aérea, respiración, circulación, discapacidad y
exposición ambiente.
• Vías respiratorias: Inspección para identificar obstrucción de vía aérea superior.
Administración de O2 por medio de mascarilla, sonda nasal de alto flujo o ventilación
de bolsa-mascarilla. CERVICALES
• Respiración: Explorar expansión torácica, sonidos, taquipnea, crepitaciones por
fracturas, enfisema subcutáneo.
• Hemorragia: Elevación y compresión del miembro afectado. En hemorragias extensas
se indica el uso de soluciones cristaloides por vía IV.
• Discapacidad: Evaluación con escala de Glasgow y CT urgente de cabeza
• Exposición: Quitar ropa y revisar piel en busca de lesiones no evidentes, mantener
caliente con frazadas.

8. Evaluación del Paciente Lesionado
• Fase de reanimación: Revisar grado de choque. Todos los pacientes
traumatizados tienen un grado de choque.
• Choque: Perfusión inadecuada del tejido del órgano terminal y se manifiesta
con palidez, sudor frío, debilidad, sensibilidad a la luz, taquicardia,
hipotensión, sed, necesidad de aire, pérdida de conciencia.
• Hipovolémico: Pérdida de sangre o plasma causada por hemorragia masiva, lesiones por
aplastamiento, fracturas y quemaduras extensas.
• Neurogénico: Acumulación de sangre en las vénulas y venas pequeñas denervadas por
lesión de la médula ósea.
• Cardiaco compresivo: Compresión de las cámaras delgadas del corazón (ventrículo y
aurícula derechas)
• Cardiogénico: Disminución de la contractibilidad miocárdica por IAM o arritmias.

9. Evaluación del Paciente Lesionado
• Segunda revisión y patrones de lesión: Se hace un examen físico para
establecer patrones de lesión y prioridad de tratamiento.
• El reconocimiento es importante para clasificar todas las lesiones.
Primera prioridad en el tratamiento:
Reanimación, remplazo de volumen de
sangre.
Segunda prioridad: Lesiones cerebrales.
Tercera: Lesiones abdominales, extremidades,
urológicas.
Prioridades
en el
tratamiento

10. Evaluación del Paciente Lesionado
• Existen trastornos fisiológicos que constituyen la “Triada Letal”
Coagulopatía
Acidosis
Hipotermia Los signos tempranos de
alerta de alteración fisiológica
son:
Edema de intestino delgado
Distensión
Superficies serosas obscuras.
Ausencia de formación de
coágulos.

11. Lesiones en Cuello
• Se clasifican en cerradas o penetrantes y cada una tiene un
tratamiento diferente. Para su clasificación el cuello se divide en 3
zonas
Incluye vasos
subclavios, carótidas
proximales y vasos
mayores del tórax
Fácil de exponer y
evaluar.
Exposición difícil que
requiere desarticulación
de la mandíbula.
Muchas veces se
requiere acceso
inferior.
CT para lesiones,
evaluación de lesión
del platisma.
Toracotomía o
esternotomía para
controlar vasos
lesionados.

12. Lesiones en Cuello
• El traumatismo cerrado de cuello puede causar dislocación o fractura
de los discos vertebrales cervicales, lesión de la médula ósea, lesiones
vasculares, laríngeas, esofágicas. Debe de hacerse un examen
neurológico cuidadoso para diferenciar lesiones.
• Su tratamiento rara vez tiene que ser quirúrgico por su ubicación. Las
fracturas se tratan con collarines rígidos y angiografía en caso de
desgarros de las arterias carótidas.

13. Lesiones Torácicas
• El traumatismo es responsable de la mayoría de las muertes. Suelen
deberse a la obstrucción de vías respiratorias (Muerte temprana) e
insuficiencia respiratoria (Muerte posterior).
• Un estimado rápido del estado cardiorrespiratorio y las posibles
lesiones relacionadas a partir del examen físico proporciona datos
valiosos.
• La primera prioridad es proporcionar un vía respiratoria y restaurar la
circulación.

14. Lesiones Torácicas
• Se describen 8 tipos de lesiones torácicas:
• Pared Torácica: La fractura de costillas es la lesión más común, va desde la
fractura de un segmento hasta un tórax inestable. El tratamiento va en
función del número de segmentos fracturados y las complicaciones, el
objetivo de esto es mantener una buena ventilación.
• Tráquea y bronquios: Suelen deberse a una compresión de las vías
respiratorias entre el esternón y la columna vertebral. El tratamiento con
suturas absorbibles está indicado en todas las laceraciones bronquiales.

15. Tórax Inestable
Se produce cuando hay múltiples fracturas
que producen una respiración paradójica.

16. Lesiones Torácicas
• Espacio pleural: Incluye hemotórax, neumotórax y neumotórax a presión.
Hemotórax
•Común en lesión
penetrante o cerrada
grave.
•La toracostomía de
tubo es el tratamiento
de elección en el 85%
de los casos.
•En casi todos los casos
la pared torácica es la
fuente de hemorragia.
Neumotórax
•Ocurre en laceraciones
de pulmón o la pared
torácica,
hiperinsuflamiento.
•Se trata con
toracostomía de tubo
inmediata.
•Se diagnostica
fácilmente con
radiografías.
Neumotórax por
tensión
•Se desarrolla cuando
una fuja de colgajo-
válvula permite que el
aire entre pero no
salga.
•La colocación de una
aguja grande o un
angiocath plástico es el
tratamiento.

17. Lesiones Torácicas
• Lesión pulmonar: Los hallazgos clínicos en la concusión pulmonar suelen
aparecer de 12 a 48 horas después e incluyen secreciones copiosas, delgadas
y teñidas de sangre, dolor en pecho, agitación y dificultad para respirar. Se
reduce la ventilación (ACIDOSIS RESPIRATORIA)
El soporte ventilatorio es esencial así como la monitorización de gases
arteriales, evitar la sobrehidratación o transfusión de sangre. 15% de los
pacientes fallecen.
• Corazón y pericardio: Ocurre con frecuencia en accidentes de tránsito, los
hallazgos clínicos incluyen: roce pericárdico, dolor torácico, taquicardia,
soplos, arritmias, signos de bajo gasto cardiaco. El tratamiento de heridas
lacerantes es la reparación usando puntos de colchonero.

18. Lesiones Torácicas
• Esófago: Relativamente extraño, en los hallazgos hay dolor, fiebre en horas,
hematemesis, disfagia, ronquera, disnea. SIGNO DE HAMMAN.
La reparación se lleva a cabo con colgajo pleurales o pericárdicos, pedículos de
músculos.
• Conducto torácico: Son complicaciones raras que resultan difíciles de tratar.
En algunas ocasiones debe de ligarse el conducto torácico.

19. Lesiones Torácicas
• Diafragma: No deben pasar por alto ya que no suelen cicatrizar de manera
espontánea. Suele aparecer sensibilidad abdominal, disnea, dolor en
hombros o sonidos respiratorios unilaterales, hemotórax ipsolateral. La sutura
laparoscópica da buenos resultados.

20. Lesiones Abdominales
• El tipo específico de lesión abdominal varía si el traumatismo el
penetrante o cerrado.
Tipos de Lesiones
Abdominales
Traumatismo
Penetrante
Traumatismo Cerrado
Más comunes en
zonas urbanas.
El intestino delgado es
susceptible.
Requiere buena
exploración física.
Más común en zonas
rurales.
Su mecanismo de acción
es la desaceleración.
Los órganos sin gasto
están en mayor peligro.
Las muertes por
traumatismo abdominal se
deben principalmente a
hemorragia temprana grave
y coagulopatía.
La evaluación inicial incluye
FAST; en algunas veces es
necesario el lavado
peritoneal diagnóstico.

21. Lesiones Abdominales
• El tratamiento depende del órgano afectado.
Lesiones esplénicas: Los
pacientes deben de ser
monitoreados en UCI.
Deben intentarse los
procedimientos para
salvar el bazo.
El tratamiento no
operatorio ha sido
superior que la operación
abierta. La lesión grave
requiere exploración
Su tratamiento se dirige a
contener la hemorragia y
en caso de que sea grave
la resección distal.
Las lesiones de intestino
delgado se reparan con
suturas, las lesiones de
colon se usa la colostomía.
Lesiones rectales graves
deben desviarse

22. Lesiones Vasculares
• El traumatismo ocurre en personas de 20 a 40 años de edad.
• Los traumatismos pueden ser penetrantes (Heridas por
aplastamiento, heridas por arma de fuego)
• Los traumatismos cerrados son causados por accidentes motorizados
en la mayoría de los casos el daño es indirecto por fracturas.

23. Lesiones Vasculares
Lesiones
Vasculares
Isquemia
Aneurisma
falso
Fístula
arteriovenosa
Hemorragia
Sospechar en caso
de: Dolor, palidez,
parestesia o
ausencia de pulso
Alteración de la
pared arterial como
resultado de
traumatismo.
Seguimiento con
Doppler.
La sangre de la
arteria entra a la
vena. Suele ocurrir
resolución
espontánea
La lesión arterial
causa hemorragia
pulsátil/ choque.
Deben revisarse los
pulsos

24. Lesiones Vasculares
• El diagnóstico es clínico, el médico debe de buscar las 5 P, palpar
frémito, escuchar soplos.
• Los signos duros reflejan de forma confiable la lesión vascular
mientras que los signos suaves o blandos requieren más observación.
Presión sistólica en la
extremidad lesionada
Presión sistólica en un
brazo sin lesión