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Tipos de colecistectomias y manejo de las complicaciones
- 1. COLECISTECTOMIAS Y MANEJO DE LAS COMPLICACIONES Ponente: Dra. Licely Rivero
- 2. Definición de colecistectomia Es el procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación o << Ectomía>> de la vesícula biliar. tipos: ▸ Convencional. ▸ Laparoscópica. Cirugia hepática biliar y pancreática. LH blumgart 2012 2
- 3. Tipos de colecistectomías ▸ Abierta. ▸ Cerrada (COLE-LAP). ▸ SILS. ▸ N.O.T.E.S. ▸ Robótica. 3 Cirugías abdominales de Maingot AMOLCA 2018
- 4. Tipos de colecistectomías Abierta Anterógrada T. Retrograda T. Subtotal Cerrada ( COLE-LAP) Técnica francesa. Técnica americana. Total y Subtotal. SILS Orificio unico transumbilical. 4 Cirugías abdominales de Maingot AMOLCA 2018
- 5. N.O.T.E.S. Cirugía endoscópica transluminal a través de orificios naturales. Tipos de colecistectomías ROBOTICA 5 Cirugías abdominales de Maingot AMOLCA 2018
- 7. 7 Procedimientos de cirugía general AMOLCA 2011 INDICACIONES DE COLECISTECTOMÍA CONVENCIONAL O ABIERTA 1. Cálculos biliares sintomáticos 2. Mucocele o enfisema de la VB 3. Colecistitis acalculosa 4. Presencia de contraindicaciones de colelap 5. Colelap fallida 6. Carcinoma de VB 7. Ruptura traumática de la VB
- 8. Evaluacion preoperatoria Exámenes de sangre de rutina + Función hepática + PT Ultrasonografia Endoscopia gastrointestinal superior 8 Profilaxis de TVP en pacientes de alto riesgo El arte de la cirugía laparoscópica. C. Palanivelu AMOLCA 2011
- 9. Procedimientos de cirugía general AMOLCA 2011. Técnicas quirúrgicas en enfermería 2001 Procedimiento técnico (colecistectomía convencional ) 1. Posición del paciente. 2. Anestesia. 3. Antisepsia local + colocación de campos. 4. Incisión. 5. Prolongación de la incisión por planos. 6. Abordaje a cavidad y exploración reglada + descenso del hígado. 7. Toma el fondo de la vesícula y tracción. 8. Emplee 3 compresas húmeda. 9. Retoma la vesícula en el infundíbulo y tensa el ligamento colecistoduodenal. 10. Secciona la hoja anterior del epiplón gastrohepático. Visualiza los elementos. 11. Incide el peritoneo que la reviste en yuxtaposición con la superficie (Colecistectomía) 12. Hemostasia del lecho hepático. 9
- 10. 10 Zollingers atlas a color de procedimientos quirúrgicos 2012
- 11. 11
- 12. Colangiografia intraoperatoria ? Cultivo de bilis? 12
- 13. Colecistectomía parcial 1. Abrir desde el fondo. 2. Remover calculos impactados. 3. Si no hay bilis: inflamacion y fibrosis. 4. Si aparece abundante bilis : (fístula colecistocoledocal). 13 Cirugia hepática biliar y pancreática. LH blumgart 2012
- 14. Colecistectomia subtotal reconstruida 14 Cirugia hepática biliar y pancreática. LH blumgart 2012
- 15. Colecistectomia subtotal fenestrada 15 Cirugia hepática biliar y pancreática. LH blumgart 2012
- 16. Colecistectomia subtotal pribram 16 Cirugia hepática biliar y pancreática. LH blumgart 2012
- 18. Indicaciones de colecistectomía laparoscópica 18 Cálculos en la VB con síntomas: 1. Episodios repetidos de dolor biliar 2. Mucocele de la VB 3. Coledocolitiasis con litiasis extrahepática 4. Pancreatitis biliar 5. Íleo por cálculos en la vesícula Colecistitis y sus complicaciones: 1. Colecistitis calculosa aguda 2. Colecistitis acalculosa 3. Colecistitis crónica 4. Empiema de la VB 4. Colecistitis gangrenosa. 5. Perforación de la VB Colecistitis asintomáticas: 1. Px con cirugías bariátrica 2. Diabéticos. 3. Trasplante renal. 4. Niños. 5. Px con enfermedad hemolítica con cálculos pigmentados múltiples. Otros: Vesícula de porcelana Dispepsia por cálculos vesicular Pólipos de la VB El arte de la cirugía laparoscópica AMOLCA 2011
- 19. Contraindicaciones de colecistectomía laparoscópica 19 Relativas: 1. Cirugía abdominal superior previa 2. Hipertensión portal significativa o cirrosis 3. Colangitis 4. Peritonitis difusa 5. Cirujano no experimentado en cirugía laparoscópica 6. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 7. Fistula colecistoenterica 8. Obesidad mórbida 9. Embarazo Absolutas: 1. Px inapropiados para anestesia general. 2. Coagulopatias no corregibles 3. Px con cáncer probado o sospechado de la vesícula biliar El arte de la cirugía laparoscópica. C. Palanivelu AMOLCA 2011
- 20. Conversión de Colelap 20 1. Múltiples operaciones previas 2. Colecistitis aguda severa 3. Pancreatitis aguda 4. Anatomía anormal 5. Hígado cirrótico 6. Embarazo del 3er trimestre 7. Obesidad mórbida 8. Evidencia de peritonitis generalizada 9. Shock séptico por colangitis El arte de la cirugía laparoscópica. C. Palanivelu AMOLCA 2011
- 22. 22 Procedimientos en cirugía general AMOLCA 2011 Instrumentos manuales 1. Aguja de veress 2. Trócar de 10 y 5mm 3. Trócar de hassan 4. Disector de maryland 5. Pinza de aprenhension dentadas 6. Aplicador de clips 7. Gancho – L 8. Espátula 9. Aplicador bipolar 10. Cánula succión, irrigación 11. Empujador de nudos
- 23. Posición de los puertos 23 N° Instrumentos Sitio 1 Cámara Obligo 10mm 2 Puerto de trabajo de la mano derecha Epigastrio 10mm 3 Puerto de trabajo de la mano izquierda Subcostal derecho 5mm 4 Puerto de retracción de la VB Lateral derecho 5 mm El arte de la cirugía laparoscópica. C. Palanivelu AMOLCA 2011
- 24. Colecistectomía laparoscópica NEUMOPERITONEO: ▸ Técnica cerrada ▸ Técnica abierta ▸ Técnica directa 24 El arte de la cirugía laparoscópica. C. Palanivelu AMOLCA 2011
- 25. 25 Métodos para CL seguras 1.Método triestructura: debemos identificar durante la CL: CC, conducto hepático común y colédoco 2.Método de Fischer: consiste en separar la vesícula completamente del lecho vesicular desde el fondo hacia el infundíbulo 3.Técnica infundibular: consiste en la identificación del CC al unirse al infundíbulo vesicular. 4.Técnica de la Vista Crítica de Strasberg: consiste en la disección y liberación del triángulo de Calot hasta exponer la arteria y el CC y exponer la base del hígado. Una vez se alcance esta vista, estas estructuras solo pueden corresponder al conducto y a la arteria cística El arte de la cirugía laparoscópica. C. Palanivelu AMOLCA 2011
- 26. Disección inicial 26 El arte de la cirugía laparoscópica. C. Palanivelu AMOLCA 2011
- 27. Disección del triangulo colecistohepático 27 El arte de la cirugía laparoscópica. C. Palanivelu AMOLCA 2011
- 28. Identificación del ducto y arteria cística 28 El arte de la cirugía laparoscópica. C. Palanivelu AMOLCA 2011
- 29. Extracción del cálculo 29 El arte de la cirugía laparoscópica. C. Palanivelu AMOLCA 2011
- 30. Separación de VB del lecho hepático 30 El arte de la cirugía laparoscópica. C. Palanivelu AMOLCA 2011
- 31. Inspección y extracción de VB 31 El arte de la cirugía laparoscópica. C. Palanivelu AMOLCA 2011
- 32. Extracción de instrumentos 32 El arte de la cirugía laparoscópica. C. Palanivelu AMOLCA 2011
- 33. Extracción de instrumentos 33 El arte de la cirugía laparoscópica. C. Palanivelu AMOLCA 2011
- 34. Colocación de dren 34 El arte de la cirugía laparoscópica. C. Palanivelu AMOLCA 2011
- 35. Clasificación de henneman 35 Colecistectomía laparoscópicasubtotal como alternativa quirúrgica segura en casos complejos 2017
- 36. Complicaciones de la colecistectomía abierta vs laparoscópica
- 37. 37 Procedimientos en cirugía general AMOLCA 2011 Complicaciones de la colecistectomía abierta Intra-operatorias Post-operatorias • Sangrado de arteria cística o arteria accesoria • Sangrado del lecho hepático • Vesícula biliar adherente al lecho Hepático • Lesiones yatrogenicas Tempranas: • Fuga biliar • Hemorragias • Pancreatitis • Ileo • Complicaciones respiratorias post operatorias • ISQ Tardías: • Estenosis biliar • Fistulas
- 38. Laparoscopicas 38 Relacionadas al trocar 03 ✔ Sangrado o hematoma de pared abdominal ✔ Lesion visceral ✔ Lesion vascular Relacionadas con el neumoperitoneo 02 ✔ Embolismo del CO2 ✔ Reflejo vasovagal ✔ Arritmias cardiacas ✔ Acidosis hipercarbica Relacionadas con la cirugia 01 ✔ Hemorragias ✔ Lesión del CB ✔ Fistula biliar ✔ Cálculos retenidos ✔ ISQ ✔ Pancreatitis ✔ Hernia incisional Lesiones yatrogénicas de la VB
- 39. Clasificación de Bismuth y Corlette 39 Asociación española de cirujanos AEC 2009
- 40. Clasificación de Strasberg y bismuth 40 Lesiones iatrogénicas de las vías biliares. Revista de gastroenterología 2017
- 41. Diagnostico LIVB ▸ 1) Durante el acto operatorio (<50%) ▸ 2) Postoperatorio inmediato: pacientes que no estén clínicamente bien en las primeras 48h-72h de la cirugía, o con bilis en un drenaje abdominal. ▸ 3) Pacientes diagnosticados de un modo tardío con síntomas de colangitis e ictericia obstructiva. 41 • Peritonitis aguda difusa • Peritonitis circunscrita • Fistula biliar externa con abundante gasto biliar • Ictericia obstructiva Lesiones iatrogénicas de las vías biliares. Revista de gastroenterología 2017 Asociación española de cirujanos AEC 2009
- 42. Manejo LIVB ▸ Peritonitis aguda difusa: cirugía urgente. ▸ Peritonitis circunscrita: ECO con o sin TC, complementada con Rx abdomen para comprobar el n° clips colocados. ▸ Si existe fuga biliar externa: ECO, TC, colangioRM y CPRE y además: Colangiografia atreves de drenaje 42 Lesiones iatrogénicas de las vías biliares. Revista de gastroenterología 2017 Asociación española de cirujanos AEC 2009
- 43. Manejo de LIVB ▸ Si hay colestasis: ECO. Si hay dilatación de la VBP se solicitara colangioRM y en caso de duda realizar CTPH ▸ Si sospechamos de lesión vascular : eco doppler y angioTC con reconstrucción vascular mediante administracion de contraste EV 43 Lesiones iatrogénicas de las vías biliares. Revista de gastroenterología 2017 Asociación española de cirujanos AEC 2009
- 44. Tratamiento 44 A Lesión biliar menor: Ligadura del cístico y del lecho vesicular. B Reconstrucción directa en el colédoco. Anastomosis TT y sutura sobre tubo en T de kehr. C,D,E Hepaticoyeyunostomia terminolateral en la placa hiliar en Y de roux Anastomosis intrahepáticas para localizar los conductos biliares Necrosis Resección del segmento hepático afectado Falla H. fulminante Trasplante hepático Asociación española de cirujanos AEC 2009 Lesiones iatrogénicas de las vías biliares. Revista de gastroenterología 2017
- 45. Hemorragia intraoperatoria 45 1. Compresión manual 2. Electrofulguración 3. Compresas de gelatina o “Gelfoam” o esponja 4. Celulosa oxigenada “Oxicel” 5. Colágena microcristalina 6. Film de gelatina absorbible (genfil) 7. Metacrilato Agentes hemostáticos tópicos de uso quirúrgico. Madrid 2021
- 46. Ventajas y desventajas 46 Ventajas: Hospitalizacion más corta Pronto regreso a la actividad completa Costos totales disminuidos Desventajas Discriminacion tactil disminuida Complicacion ponteciales de insuflacion de CO2 Leve aumento de LIVB Ventajas: Menos dolor Incisiones mas pequeñas Mejor resultado estetico Desventajas Perida de percepcion de profundida Adhesiones/ inflamacion/ uso limitado Mas facil de controlar la hemorragia Cirugías abdominales de Maingot 2018
- 47. 47 Cirugía española 2023 Técnica de punción de vende de indocianina intravesicular para conseguir la visión critica de seguridad en CL
- 48. 48 Cirugía española 2023 Técnica de punción de vende de indocianina intravesicular para conseguir la visión critica de seguridad en CL
- 49. 49 Cirugía española 2023 Técnica de punción de vende de indocianina intravesicular para conseguir la visión critica de seguridad en CL
- 50. 50 Cirugía española 2023 Técnica de punción de vende de indocianina intravesicular para conseguir la visión critica de seguridad en CL
- 51. Gracias por su atención
Notas del editor
- SILS: cirugía laparoscopica a traces de incision unica
- EDS: identificar pacientes con trastornos acido peptico o hernia hiatal. ( triada de saint : cálculos vesiculares, hernia hiatal y diverticulo colonico)
- 1 compresa en la superficie del estomago 2 espacio hepatorrenal de morrison 3 sobre el colon transverso y la primera porción del duodeno
- Colangiografía: desde que en 1932 el argentino Pablo Mirizzi introdujese la primera colangiografía intraoperatoria hasta la actualidad, su beneficio para prevenir la LIVB es debatido. La CIO puede ayudar a evitar las LIVB al menos por 3 causas: 1.Muestra la diversidad del árbol biliar y sus anormalidades. 2.Ayuda al cirujano a identificar pacientes con riesgo de LIVB por anatomías anómalas. 3.Si la LIVB ha ocurrido, permite su identificación y reparación. La CIO ha demostrado ser coste beneficio especialmente cuando es utilizado por cirujanos con menos experiencia y si hay factores de riesgo50. Otros estudios no aceptan que la CIO prevenga la incidencia de LIVB y remarcan el incremento del tiempo total de cirugía51,52. Actualmente no existen ensayos clínicos aleatorizados que justifiquen el uso de CIO53. 6.Ecografía laparoscópica intraoperatoria: en un estudio multicéntrico reciente, se destacan sus ventajas para la prevención de LIVB aunque se trata de otro método muy caro y a veces no disponible en todos los hospitales, que no reemplaza completamente a la CIO pero que abre un futuro esperanzador
- Se realiza en pacientes donde el triangulo de Calot esta debido a adherencias firmes o existe un sd de mirizzi donde no existe un plano verdadero entre el cuello de la VB y el CBC y no se identifica la arteria cística.
- Colecistectomía subtotal reconstruida. Resección de la parte fúndica de la vesícula biliar dejando un remanente vesicular el cual se sutura. En la fenestrada no se ocluye la vesícula pero puede suturarse el cístico internamente y aunque tiene una mayor incidencia de fístula biliar posoperatoria, no se asocia con colecistolitiasis recurrente (Strasberg et al., 2015) (Figura 2)
- Colecistectomía subtotal fenestrada. En esta colecistectomía subtotal no se sutura la vesícula biliar pero si se sutura el conducto cístico internamente. Modificado de: Tian et al., 2009.
- Colecistectomia subtotal pribram: En esta colecistectomía subtotal se deja la pared posterior de la vesícula biliar
- Laparoscopio 5 o 10mm. En ángulo de 30 o 45 ° Px trendelenburg inversa y se gira 15° a la izquierda. 2 puertos subcostales. 1er trocar de 5mm en LAAD. 12va costilla y cresta iliaca. 2do puerto 5mm subcostal D en LMCD. Pinzas de presión. Otro puerto: LM en epigastrio.
- Abierta : técnica de hadsson bajo visión directa Cerrada: aguja de veress Entrada directa ciega del trocar.
- Existen múltiples técnicas para la prevención de las LIVB: utilización de una cámara de 30 grados, evitar el uso de la termocoagulación cerca de la VB principal, una disección meticulosa y la conversión a cirugía abierta cuando la anatomía sea incierta En las CL, el punto de referencia es el Surco de Rouviêre4 Surco De Rouviere: hendidura visible hasta en el 90% de los pacientes, que contiene el pedículo portal derecho e identifica el plano sagital de la vía biliar principal. La disección puede comenzarse de forma segura en un triángulo anterior y superior al plano del surco.
- A: lesiones de pequeños conductos hepaticos que drenan el lecho hepatico o el Cond cist B: obstruccion del arbol biliar comunmente del conducto hepatico derecho aberrante C: corte transversal sin ligadura del conducto hepatico derecho aberrante D: lesion lateral de la VBP E: lesiones del conducto hepatico principal ( clacificaados según el nivel de lesion) E1 lesion de mas de 2 cm de la confluencia E2 lesion menor de 2 cm de la confluencia E3 lesion hiliar con preservacion de la confluencia E4 destruccion de la confluencia biliar E5 lesion del conducto hepatico derecho aberrante
- Se realiza una CIO que evidencie el tipo de lesión
- En el 2 cuadro: si hay una colección ( biloma) se debe colocar un drenaje radiologico percutaneo. Si la colección es biliar se debe indicar la CPRE si no es posible su realizacion: colangioRM ( debe hacerse antes que la CPRE)
- CTPH colangiografia transparieto hepatica
- La lesio´n de vı´a biliar continu´ a siendo una de las complicaciones ma´ s graves tras la colecistectomı´a. El objetivo de este estudio es mostrar una te´cnica sencilla para la administracio´n del verde de indocianina intravesicular, consiguiendo una visio´n crı´tica o´ptima durante la colecistectomı´a laparosco´pica.