CASO CLÍNICO DE COLEDOCOLITIASIS. CASO CLÍNICO DE COLEDOCOLITIASIS. CASO CLÍNICO DE COLEDOCOLITIASIS

● Los cálculos del conducto biliar común (CBD) se identifican en entre el 10 y el
15 por ciento de los pacientes sometidos a cirugía por colelitiasis sintomática
● MANEJO
○ CEPRE
○ CIRUGÍA ABIERTA
○ CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA

La exploración abierta del conducto biliar común (CBD) sigue siendo
una técnica importante y debe ser parte del arsenal de todo cirujano
gastrointestinal para el tratamiento de enfermedades hepatobiliares.
Los cirujanos que realizan colecistectomía laparoscópica deben estar
preparados para realizar la exploración abierta del CDB si es
necesario
Flavio G Rocha, MD. Exploración quirúrgica del colédoco. 4 de agosto de 2022. UP TODATE.

LA EXPLORACIÓN ABIERTA DEL CBD SE PODRÁ
REALIZAR EN LAS SIGUIENTES SITUACIONES:
● Pacientes con cálculos de CBD sometidos a colecistectomía
abierta
● Pacientes que han fracasado o han sufrido complicaciones con
la exploración laparoscópica del CBD.
● Lugares donde el equipo, la experiencia y/o los recursos
laparoscópicos y endoscópicos (CPRE) no están disponibles

INSTRUMENTAL
Dr. Luis Poggi Machuca. Exploración de Vías Biliares por Laparoscopía. Departamento Académico de Cirugía. Universidad Nacional Mayor de San
Marcos (Lima). Facultad de Medicina. Escuela Académico Profesional de Medicina Humana. Departamento Académico de Cirugía.

INCISIÓN
Incisión subcostal en el cuadrante superior derecho, aunque también es
aceptable un abordaje en la línea media

1° PASO: COLECISTECTOMÍA

2° PASO: MANIOBRA DE KOCHER EXPLORACIÓN MANUAL DE LA VÍA
BILIAR Y PANCREAS

3° PASO: RIENDAS EN EL COLÉDOCO Y COLEDOCOTOMÍA
SUPRA DUODENAL
● Luego se extiende la coledocotomía con tijeras de Potts hasta una longitud de
aproximadamente 1,5 cm.

4° PASO: LAVADO PROXIMAL Y DISTAL DEL COLÉDOCO
● Se puede realizar la extracción con balón con catéteres biliares de Fogarty,
limpiando el conducto proximal antes que el conducto distal. Estos
catéteres se prefieren a las pinzas metálicas porque son menos traumáticos

5° PASO: PASO DE DILATADORES O SONDA DE NELATON
HASTA DUODENO

6° PASO: PREPARAR SONDA EN T PARA SU COLOCACIÓN

7° PASO: SUTURA DE COLÉDOCO CON MATERIAL ABSORBIBLE 3 – 0 E
IRRIGACIÓN PARA VERIFICAR AUSENCIA DE FUGAS ALREDEDOR DE
LA SONDA

8° PASO COLANGIOGRAFÍA POR SONDA EN T TRANSOPERATORIA
(DEPENDIENDO DE LA DISPONIBILIDAD)

9° PASO: FIN DE LA CIRUGÍA, COLOCACIÓN DE DRENAJE, SE
EXTERIORIZA SONDA EN T
● Colocación de drenaje : después de la
exploración laparoscópica o abierta del CDB
donde se realizó una coledocotomía, colocamos
un drenaje cerrado de tipo succión (p. ej.,
Jackson-Pratt) para drenaje por gravedad. No se
aplica succión de bulbo para evitar altas
presiones negativas en el campo operatorio.

DILATADORES
● SON MALEABLES
● SE LES DA LA FORMA
PARA EL PASO DE
COLÉDOCO A
DUODENO
● CALIBLE 5, 6 Y 7

● El abordaje laparoscópico de la vía biliar (ALVB) es una técnica segura,
reproducible y coste-efectiva para el tratamiento de la coledocolitiasis frente a
la cirugía abierta.
● Los resultados del tratamiento laparoscópico versus endoscópico se han
comparado en ensayos aleatorios y estudios observacionales. Una revisión
Cochrane de 2013 no encontró diferencias significativas en las tasas de
mortalidad y morbilidad general entre la colecistectomía laparoscópica
realizada con exploración laparoscópica del CBD o CPRE
Israel Abellán Morcillo, Et al. Exploración laparoscópica de la víabiliar, lecciones aprendidas tras más de200 casos. Vol. 92. Núm. 5. páginas 341-347
(Mayo 2014)

En los inicios de la serie realizaron el cierre de la vía biliar (VB) mediante tubo de
Kehr, posteriormente la técnica de elección fue la colocación de un stent anterógrado,
pero dada la elevada incidencia de pancreatitis aguda (PA), en los últimos pacientes
de la serie realizamos un cierre primario de la VBP sin drenaje de la misma.
La colocación de un tubo de Kehr es una técnica cuyas complicaciones pueden ser
de hasta un 15%, cifras comparables a la cirugía abierta.
En los últimos años, la realización de un cierre primario de la VB durante el acto
quirúrgico tras la realización de una colangiografía intraoperatoria (CIO) se ha
propuesto como una técnica segura

TÉCNICA QUIRÚRGICA
● colocación de los trocares según la técnica francesa con un puerto extra de 5mm en
hipocondrio derecho (HCD) situado sobre el colédoco. En primer lugar, se realiza la
colecistectomía reglada, generalmente con CIO
● Para pacientes con cálculos de menos de 10 mm y un conducto biliar pequeño, la exploración
transcística laparoscópica del CBD es más rápida, segura y menos invasiva
● En una serie observacional de 113 pacientes sometidos a exploración del CDB, el tiempo
operatorio (97 versus 75 minutos) y la duración de la estancia hospitalaria (seis versus dos
días) fueron significativamente más largos para la coledocotomía

LAS CONDICIONES IDEALES PARA LA EXPLORACIÓN
LAPAROSCÓPICA TRANSQUÍSTICA DEL CBD INCLUYEN
● Diámetro del CDB <7 mm
● Ubicación del cálculo distal a la unión del conducto
cístico/CBD
● Diámetro del conducto cístico >4 mm
● Menos de seis a ocho piedras dentro del CDB
● Piedras de menos de 10 mm
● Entrada lateral del conducto cístico al CBD.

LAVADO DE COLEDOCO
● El lavado del colédoco distal con solución salina tibia debe ser la
maniobra inicial realizada para eliminar los cálculos del colédoco
que no obstruyen y puede facilitarse mediante la administración
intravenosa de 1 a 2 mg de glucagón para relajar el esfínter de
Oddi. Es probable que los cálculos pequeños <4 mm de diámetro
pasen al duodeno
● Si los cálculos de CBD no pasan al enjuagar el CBD distal, será
necesario extraerlos. Para facilitar el paso de instrumentos y
cálculos, el conducto cístico se puede dilatar de 4 a 6 mm con un
balón sobre alambre o un dilatador mecánico

EXTRACCIÓN DE CÁLCULOS TRANCISTICO
● La extracción de cálculos se puede lograr con un catéter con balón biliar
(Fogarty) o una canasta de alambre guiada por fluoroscopia o mediante
extracción con canasta guiada por coledocoscopia transquística
● En una serie observacional de 113 pacientes sometidos a exploración del CDB,
el tiempo operatorio (107 versus 75 minutos) fue significativamente más largo
para la extracción de cálculos guiada por fluoroscopia que con la
coledocoscopia, aunque las tasas de eliminación de cálculos y morbilidad
fueron similares
(Mayo 2014)

Extracción con catéter con balón biliar
Se hace avanzar transcísticamente un catéter Fogarty biliar de 3 a 5 F
hasta el duodeno bajo guía fluoroscópica
La colocación duodenal puede confirmarse mediante fluoroscopia o
mediante resistencia al retirar el catéter después de inflar el balón.
Debido a que los cálculos no se sujetan directamente con este
procedimiento, existe el riesgo de impactar aún más un cálculo en el
duodeno o desplazarlo hacia el conducto hepático común.

Recuperación con cesta de alambre guiada por fluoroscopia
● El uso de cestas de alambre en espiral con líderes flexibles ayudará a evitar daños al CBD. La cesta se
coloca sobre el alambre y se guía hacia el conducto común inferior o el duodeno bajo fluoroscopia,
luego se abre y se retira hasta capturar el cálculo. Las tasas de recuperación exitosa de cálculos con
esta técnica son del 95 por ciento en series de casos
(Mayo 2014)

Colangiografía completa
● Después de la exploración
transquística laparoscópica,
la limpieza del conducto
debe confirmarse con una
colangiografía completa
Luego se asegura el muñón
del conducto cístico con un
clip o una ligadura en asa.
(Mayo 2014)

Las condiciones que favorecen la LCD
● Exploración trancistica laparoscópica fallida o extracción endoscópica preoperatoria de cálculos
fallida.
● Conducto cístico estrecho/tortuoso.
● CBD dilatado (>7 mm). Algunos autores defienden además que la LCD solo debe intentarse si el CBD
tiene >8 mm, o incluso >10 mm de diámetro, para reducir el riesgo de estenosis postoperatoria.
● Piedras grandes (>10 mm).
● Varias piedras.
● Ubicación del cálculo proximal a la unión del conducto cístico/CBD.
● Entrada distal o posterior del conducto cístico al CBD.

Coledocotomía laparoscópica
● La coledocotomía laparoscópica
(LCD) es más exigente desde el
punto de vista técnico que la
exploración laparoscópica
transquística del CBD. Por lo
tanto, la LCD generalmente sólo
se intenta después de una
exploración transcística
laparoscópica fallida o en
pacientes que no son candidatos
para el abordaje transcístico.
(Mayo 2014)

Creación de coledocotomía laparoscópica
● El conducto cístico debe disecarse hasta el nivel del CBD y el tejido que recubre el CBD anterior debe
limpiarse 2 cm por encima del duodeno
● Se crea una incisión longitudinal de aproximadamente 1 cm con tijeras laparoscópicas o un bisturí
laparoscópico de 11 hojas
● Sin embargo, a diferencia del abordaje transcístico, la coledocotomía permite insertar el
coledocoscopio retrógrado en el conducto hepático común y en los conductos hepáticos
derecho/izquierdo

Cierre de coledocotomía laparoscópica
● El cierre primario de la coledocotomía se puede lograr con suturas
absorbibles de monofilamento interrumpidas de 4-0 o 5-0. Se deben
utilizar suturas absorbibles en el conducto biliar ya que la sutura
permanente es litogénica
● En comparación con el cierre del tubo en T, el cierre primario se
asocia con una disminución del tiempo operatorio, una disminución
de las complicaciones postoperatorias y biliares, un tiempo más
corto hasta el regreso al trabajo y una disminución de los costos
hospitalarios
● En los casos en los que se sospecha cálculos residuales y no se
dispone de experiencia en CPRE, se puede colocar un tubo en T
(12 a 16 F) a través de la coledocotomía
(Mayo 2014)

DESCRIPCIÓN DE LAS COMPLICACIONES
POSTOPERATORIAS
Complicaciones mayores (n=21) Complicaciones menores (n=18)
Pancreatitis aguda (12)
Absceso intraabdominal
(1)
Fuga biliar autolimitada
(8)
Infección urinaria (3)
Infarto agudo de miocardio (2) Hemoperitoneo (1)
Colección
intraabdominal (4)
Retención urinaria
prolongada (2)
Litiasis residual (1) Iatrogenia de colon (1) Angor cardiaco (1)
Salida tubo Kehr y peritonitis (1)
Infección pulmonar
postoperatoria (1)
Diverticulitis aguda (1)
(Mayo 2014)

Cifras de PA e hiperamilasemia en relación con
la técnica empleada
Técnica quirúrgica n (%) Pancreatitis aguda
Hiperamilasemia sin
pancreatitis
Tubo de Kehr 0 27,7 (10)
Stent 11,6 (12) 26,1 (27)
Cierre primario 0 6,25 (1)
(Mayo 2014)

● Se considera el paso final en la solución de la patología biliar y se realiza cuando todo lo
demás ha fracasado, porque la endoscopía no resolvió el problema y se tiene litiasis a
repetición de origen primario, en pacientes de la tercera edad con colédoco de más de
20 mm
(Mayo 2014)

BIBLIOGRAFÍA
● Flavio G Rocha, MD. Exploración quirúrgica del colédoco. 4 de agosto de 2022. UP TODATE.
● Israel Abellán Morcillo, Et al. Exploración laparoscópica de la víabiliar, lecciones aprendidas tras más
de200 casos. Vol. 92. Núm. 5. páginas 341-347 (Mayo 2014)
● Dr. Luis Poggi Machuca. Exploración de Vías Biliares por Laparoscopía. Departamento Académico de
Cirugía. Universidad Nacional Mayor de San Marcos (Lima). Facultad de Medicina. Escuela
Académico Profesional de Medicina Humana. Departamento Académico de Cirugía.

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