Colecistectomia laparoscopica

COLECISTECTOMIA
LAPAROSCOPICA
UMAE HOSPITAL DE ESPECIALIDADES
CMN MANUEL AVILA CAMACHO
IMSS
R4 CG OMAR HERRERA ORITZ DE ORA

 Karl Lagenbuch 1882 primera colecistectomía
 Procedimiento mas frecuente del aparato digestivo
 EU 500 000 colecistectomías anuales
 1985 Alemania Eric Muhe primera colecistectomia (94
pacientes)
 1987 Francia (Lyon) Phillipe Mouret
 1988 F. Dubois en conjunto con Mouret publican su
experiencia estableciendo una tecnica reglada
Surg Clinics of North Am, Vol 88, (6) ; Dec 2008, 1295-1313

 1990 aumenta el numero de colecistectomías
 1992 NIH establece la CL como el procedimiento legitimo
para el tratamiento de colelitiasis sintomática
 1995 80% eran CL
 Gold estándar a pesar de la complejidad que se puede
presentar secundario a la anatomía
Surg Clinics of North Am, Vol 88, (6) ; Dec 2008, 1295-1313

Skandalakís´surgical Anatomy, John. E. Skandalakis, McGrawHill, Chao
20 extrahepatic billiary tract and gallbladder

Anatomía de las Vías Biliares
Extrahepáticas, Bouchet Y, Passagia GJ, Lopez
JF, EMC 40-900

CONDUCTO HEPATICO
DERECHO
Skandalakís´surgical Anatomy, John. E. Skandalakis, McGrawHill, Chap 20
extrahepatic billiary tract and gallbladder

Surg Clinics of North Am, Vol 88, (6) ;
Dec 2008, 1295-1313

CONDUCTO HEPATICO
IZQUIERDO

Skandalakís´surgical
Anatomy, John. E.
Skandalakis, McGrawHill, Chap 20
extrahepatic billiary tract and
gallbladder

NIVEL MEDIO
VESICULA BILIAR
 8-10 cm de longitud
 3-4 cm de ancho
 Volumen promedio de 30-
50cc
 4 porciones
 Insertada en la fosa hepática
donde confluyen ambos
lados del hígado

Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas, Bouchet
Y, Passagia GJ, Lopez JF, EMC 40-900
Fondo vesicular
 La escotadura cística
 Enteramente peritonizado
 Ubicado en la zona
correspondiente entre el
reborde costal y el borde
lateral del recto

Cuerpo
 Orientada de fuera a dentro
de y delante a atrás
 Cubierta por la capsula de
glisson la cual se engrosa y
se prolonga hasta la placa
hiliar
 Relacion con el colon y
parte superior y
descendente de duodeno

Cuerpo
 Aplicado sobre la cara
inferior del hígado por el
peritoneo hepático

Skandalakís´surgical Anatomy, John. E.
Skandalakis, McGrawHill, Chap 20 extrahepatic billiary tract and
gallbladder
Infundibulo
 Porción angulada del
cuerpo
 Bolsa de Hartman=
abultamiento medial
 La emergencia del cuello y
cistico es de su borde
izquierdo

Skandalakis, McGrawHill, Chap 20 extrahepatic billiary tract
and gallbladder
Cuello
 Es prolongación curva y en
Angulo cerrado
 Asentado en el borde libre
del ligamento
hepatoduodenal

CONDUCTO CISTICO
 Prolongación del cuello de la vesícula
 2-5cm de longitud
 Se dirige hacia abajo y adentro para unirse al hepatico
común
 Diámetro de 4mm
 Mucosa espiralizada que forma las válvulas de Heister

CONDUCTO CISTICO
Skandalakis, McGrawHill, Chap 20 extrahepatic billiary tract and
gallbladder
64-75%
17-23%
8-13%

Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas, Bouchet Y,
Passagia GJ, Lopez JF, EMC 40-900
CONDUCTO CISTICO
 2% de los casos se forman
los conductos
hepatocisticos

COLEDOCO
 Fusión del cístico y
hepático común
 Oblicuo hacia abajo, la
derecha y concavidad
anterior derecha
 Desde t11 hasta L3
 Longitud de 80-100 mm y
diámetro 5mm

Skandalakis, McGrawHill, Chap 20 extrahepatic
billiary tract and gallbladder

Skandalakis, McGrawHill, Chap 20

ARTERIA CISTICA

Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas, Bouchet Y,
Passagia GJ, Lopez JF, EMC 40-900

INDICACIONES
 COLELITIASIS SINTOMATICA
 Cólico biliar
 Colecistitis aguda
 COLEDOCOLITIASIS
 Pancreatitis biliar
 Colangitis o ictericia obstructiva
 COLELITIASIS ASINTOMATICA
 Enfermedad de células falciformes
 NPT
 Inmunosupresión crónica
 Pacientes sin acceso inmediato a servicios de salud
 Incidental aunado a otros procedimientos
 COLECISTITIS ALITIASICA
 DISCINESIA VESICULAR
 POLIPOS VESICULARES >10MM
 VESICULA EN PORCELANA
Maingot´s Abdominal Operations 12th ed, Auyang E, Soper N, Chap 48.

PROCEDIMIENTO
Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950

 INSTRUMENTAL DE LAPAROTOMIA
 Mango de bisturí
 Separadores Farabeuf
 Pinza de disección atraumática tipo Backey
 Pinza de disección con dientes
 Pinza con dientes tipo Kocher
 Porta agujas
 Tijeras
 Pinza de cálculos tipo Mirizzi o Magil

ANESTESIA
 Se recomienda anestesia general con intubación
 Se puede considerar bloque peridural alto
 Obtener relajación completa de la pared sin movimientos
bruscos del paciente
 Vigilancia del CO2 espirado
 Considerar la colocación de SNG

 TROMBOPROFILAXIS
 Secundario a la estasis generada por el aumento de presion
intraabdominal
 PROFILAXIS DEL DOLOR POSTOPERATORIO
 Aspiración de gas residual
 Instilación intraperitoneal de suero
 Instilación intraperitoneal de anestésicos
 Infiltración local de orificios de trocares
 PROFILAXIS ANTIBIOTICA
 Solo en casos de complicación aguda de litiasis
 PROFILAXIS PARA EVITAR NAUSEA Y VOMITO PO
 Útil ya que ocurre entre 10-20%
Colecistectomia y exploracion de la via biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950

NEUMOPERITONEO
 Previa incisión supra
umbilical o punción directa
 Instilación de CO2 a 4-6
l/min
 12-14 mmHg

COLOCACION DE LOS TROCARES

COLOCACION DE TROCARES
 1er trocar: generalmente supraumbilical (destinado a la óptica)
 Trayecto oblicuo
 Con sujeción de mano diestra y segunda mano en la periferia de la
incisión.
 Con válvula abierta
 Exploración de la cavidad peritoneal
 Descartar lesiones por la punción
 Evidenciar la presencia de bridas
 Determinar contraindicaciones: adherencias, carcinomatosis, etc
 Exploración dirigida a la región de la vesícula biliar

 Colocación de los demás trocares
 Bajo control visual
 Localización por digitopresion
 Transiluminacion de la pared
 Punción oblicua
 Introducción de camisa y mandril
 2 puertos de 5mm y uno de 10mm

EXPOSICION DE LA VESICULA BILIAR Y
LIBERACION DE ADHERENCIAS
 Tracción del fondo
(considerar punción)
 Liberación de adherencias
perivesiculares (máxima
tensión)
 Avance de la tracción hacia
el cuello

ABORDAJE Y DISECCION DEL
PEDICULO CISTICO
 Tracción hacia la derecha
del cuello
 Maniobra de bandera
 Se inicia con la disección
del peritoneo posterior
 Identificación de la unión de
cístico y vesícula biliar

 Tracción de la vesícula
hacia abajo y la derecha
 Incisión y coagulación de
peritoneo anterior
 Se rodea el borde inferior
del triangulo

 Aislamiento de los elementos
 Localización de ramas
accesorias o aberrantes
 Aislar el cístico permaneciendo
siempre cerca de la unión cístico
vesicular
 Asilar cístico y arteria a menos
de 1cm
 No intentar la visualización de
VB y AH

CONTROL DE LOS ELEMENTOS

DISECCION DEL LECHO VESICULAR
 Retrograda
 Tracción y coagulación de
los tractos fibrosos
 Dejar la capsula adherida al
lecho
 Se revisa el pedículo y
lecho vesicular previo a
extracción.

EXTRACCION DE LA VESICULA

COMPLICACIONES
 Hemorragia
 Lesión biliar
 Fuga biliar
 Litos residuales
 Pancreatitis
 Infección de sitio quirúrgico
 Hernia incisional
 Embolismo por CO2
 Reflejo vaso vagal
 Arritmias
 Acidosis hipercarbica
 Relacionadas a la colocación de trocares
 Sangrado y hematoma
 Lesión visceral
 Lesión vascular
Maingot´s Abdominal Operations 12th ed, Auyang E, Soper N, Chap 48.

 Describir experiencia de 9 años
 Complicaciones secundarias de 1061 pacientes
 1061 CL
 1991 y 1999
 Estudio retrospectivo de variables
 Clasificación de Clavien para complicaciones generales
 Clasificación de strasberg para lesiones biliares

 Se realizo la CL con tecnica europea
 4 puertos
 NP 13 mmHg
 Profilaxis antibiotica con cefalosporina de 2ª gen o quinolona

 61.6% de los pacientes presento patología de base
 Obesidad, DM2, HAS y EPOC
 357 pacientes antecedente de cirugía abdominal previa
 8% con cirugía del compartimento supramesocolico
 23.1% de las conversiones
 757 (71.3%) la presentación fue cólico biliar simple
 CIO 20.4% y se detecto coledocolitiasis en 11 casos
 Coledocolitiasis residual en 5 casos
 General complicaciones representaron 9%

 546 colecistectomias laparoscopicas
 Enero 1999 y junio 2001
 20 cirujanos con personal en adiestramiento
 Way y Stewart

 RESULTADOS
 469 MUJERES Y 77 HOMBRES
 MEDIA DE EDAD 45.1 Y 50.7 AÑOS
 461 CASOS DE CCL
 45 CASOS DE CA
 40 CASOS DE OTRAS PATOLOGIAS CRONICAS

 189 COMPLICACIONES
 175 MENORES
 0.3% DE LESIONES BILIARES

COMPLICACIONES DE LA
COLECISTECTOMIA
 Posterior a la difusión del procedimiento finales de los 80, se
convirtió en el gold standard
 Incremento de las complicaciones biliares 0.4%
 Con diagnostico transoperatorio hasta en 70% y manejo
definitivo en el mismo
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMIA, Chiche L, Letoublon C.
EMC E_40-960

Complicaciones biliares
 Francia promedio 100 000 Colecistectomías 85% CL
 INCIDENCIA de lesión biliar entre 0.3 – 0.5%
 4000 casos anuales
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMIA, Chiche L, Letoublon C. EMC E_40-
960

 FACTORES DE RIESGO PARA LESION BILIAR
 Anatómicos (conductos aberrantes, cístico corto, implantación
anómala del cístico, implantación anómala de conductos
derechos)
 Relacionados al paciente (obesidad)
 Relacionados con al enfermedad (colecistitis aguda)
 Relacionados con la técnica (curva de aprendizaje, ángulo de
visión tangencial)
TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES DE LA COLECISTECTOMIA, Chiche L, Letoublon C. EMC
E_40-960

 COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA
LAPAROSCOPICA
 Perforación visceral
 Complicaciones por insuflación
 Cálculos perdidos
 Migración de clips
 Sangrado por hemostasia deficiente

CONVERSION (2-15%)
Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy, Atmaram DC. Infian J Surg Nov-
Dec 2011, 73(6)423-426

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