Apoyo a la docencia de pregrado en UCSC

1. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl
Colecistectomía
Aspectos Quirúrgicos en pre-grado
Prof. Gabriel Astete A.
M.S.C.Ch.

2. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl 22
• Presentar los principales aspectos a
considerar en Colecistectomía,
desde el punto de vista de pre-
grado.
• Requisito, ver presentación sobre
métodos de estudio de la VBP.
Objetivos (*):
(*) Enfocado a la enseñanza de pre-grado en Medicina, UCSC

3. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl 33
Correlación Clínica de la Colelitiasis

4. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl 44
Factores de Riesgo de Ca. De Vesícula

5. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl 55
Cáncer de Vesícula Biliar

6. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl 66
Tratamiento de la Colelitiasis
 Sin terapéutica.
 Tratamiento Farmacológico.
 Extirpación de la Vesícula
(Colecistectomía):
 ¿ Profiláxtica para Ca. ?
 Ante síntomas sin complicaciones.
 En complicaciones de la colelitiasis

7. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl 77
Tratamiento Farmacológico

8. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl 88
Colelitiasis Asintomática – Indicaciones de
Colecistectomía (USA)

9. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl 99
Colecistectomía Profiláxtica
(Chile)

10. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl 1010

11. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl 1111

12. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl
Técnicas en Colecistectomía
1212
 La enfermedad por litiasis de la
vesícula se denomina Colelitiasis.
 La solución quirúrgica a la
Colelitiasis consiste en la
extirpación de la vesícula, es decir,
la Colecistectomía. Existe la
creencia popular que solo se retiran
los cálculos.
 La colecistectomía puede realizarse
por laparotomía (vía tradicional
hasta antes de los 90), sin
embargo, el gold-estándar hoy es la
Colecistectomía Laparoscópica.

13. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl
Colecistectomía por Laparotomía
1313

14. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl
Bases técnicas de la Colecistectomía
 La técnica de extirpación debe
resguardar la adecuada
identificación de las estructuras
anatómicas intimamente
relacionas con los hilios:
 Hilio Vesicular:
 Conducto Cístico.
 Arteria Cística.
 Ganglio Cístico.
 Hilo Hepático (por vecindad):
 VBP (colédoco).
 Arteria Hepática.
 Conducto Hepático Derecho.
 Vena Porta.
1414
La identificación oportuna y reglada de
las estructuras determina disminuir las
principales complicaciones de la
técnica.

15. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl 1515
Una vez identificadas las estructuras, el cirujano debe decidir si aborda la disección
quirúrgica desde el Fondo Vesicular, despegando la vesícula del lecho hepático
(llamada Colecistectomía Directa); o desde el hilio vesicular hacia el fondo
(Colecistectomía Indirecta). En ambos casos, en algún momento debe controlar y ligar
el conducto cístico y la arteria cística. Muchas veces la disección y abordaje es una
mezcla de ambas técnicas, directa e indirecta. La Colecistectomía por Laparoscopía
(CL) debe cumplir los mismos pasos de seguridad que la cirugía abierta, solo que
siempre es de forma Indirecta, es decir, empezando desde el hilio vesicular.

16. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl 1616

17. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl
Colecistectomía
Laparoscópica
 Consiste en una cirugía
Mínimamente Invasiva. Donde a
través de incisiones entre 5-10
mm, se insertan en el abdomen
tubos o trócares (llamados
puertos) que permiten operar
desde el exterior, con pinzas
adecuadas y colando por uno de
estos puertos una cámara, que
muestra las imágenes en
pantallas externas.
 Los principios quirúrgicos
básicos deben imitar los
seguidos en una cirugía por
laparotomía.
1717

18. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl
Laparoscopía
 Esta técnica requiere de insuflar
al interior de la cavidad
abdominal, un gas (CO2) para
distender artificialmente la pared
y generar un espacio que permita
identificar las estructuras a
operar, a través de los puertos o
trócares, con una cámara y así
tener la visión de la laparoscopía.
1818

19. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl 1919
Visión Laparoscópica
Fondo vesicular

20. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl 2020

21. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl 2121
La identificación y movilización de las estructuras vesiculares se realiza desde hilio
hacia fondo vesicular (técnica de colecistectomía indirecta).
Se van cumpliendo ciertas etapas:…

22. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl
Técnica Laparoscópica
2222
Identificación de la vesícula, Hilio y despegar la hoja serosa que cubre
el hilio vesicular
VESICULA
BACINETE
HILIO

23. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl
Técnica Laparoscópica
2323
Identificación del Triángulo de Calot, o conducto cístico, arteria cística y
colédoco.
VESICULA
BACINETE
HILIO
VIA BILIAR
PRINCIPAL
(COLEDOC
O)

24. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl
Técnica Laparoscópica
2424
Una vez identificados los elementos se procede al control del conducto
cístico y arteria cística, clipándolos con clips de titanio.
VESICULA
C. CISTICO
VIA BILIAR
PRINCIPAL
(COLEDOC
O)

25. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl
Técnica Laparoscópica
2525
Los elementos se controlan habitualmente con dos clips proximales, uno distal y se
secciona con tijera de laparoscopía. Luego del control del hilio vesicular, se
”despega“ la vesícula del lecho vesicular con electrobisturí, y se extrae por uno de
los puertos (toda la vesícula y su contenido).
VESICULA
C. CISTICO
PROXIMAL
VIA BILIAR
PRINCIPAL
(COLEDOC
O)
C. CISTICO
DISTAL

26. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl
Técnica Laparoscópica
 La extracción de la vesícula
por uno de lo puertos se
puede hacer de manera
directa, o incluida en una bolsa
de polietileno.
 Es una norma que la vesícula
extraída se envíe
obligatoriamente a estudio
histopatológico (biopsia).
2626

27. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl 2727
Ventajas de la C. Laparoscópica
 Menor trauma en la pared abdominal (deambulación
precoz, menor posibilidad de hernias incisionales).
 Menor movilización de las asas intestinales (menor íleo).
 Menor compromiso de la mecánica ventilatoria en
pacientes límite (ancianos, obesos, patología pulmonar
crónica).
 Menor actividad de Proceso Inflamatorio.
 Actividad digestiva y motora; y reintegro laboral
anticipado.
 Mejor resultado estético.

28. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl
Colecistectomía y Complicaciones
 La condición de contener cálculos se denomina
Colelitiasis. Podríamos agregar la palabra ”simple“, para
diferenciar a estados en que la Colelitiasis presenta
distintas formar de un proceso inflamatorio patológico
agregado.
 La complicación más frecuente es la Colecistitis Aguda.
 Las complicaciones de la Colecistectomía son de
frecuencia distinta si son una operación de urgencia o
una electiva, y si requiere o no intervención de la vía
biliar (coledocostomía).
2828

29. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl 2929
Frecuencia de Complicaciones en
Colecistectomía

30. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl 3030
Complicaciones cuando se suma
Colecistectomía + Coledocostomía

31. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl 3131

32. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl 3232
Complicaciones de la Colecistectomía
Laparoscópica

33. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl
Coledocolitiasis Residual
 Se entiende por este concepto al hallazgo de una
coledocolitiasis, posterior a haber realizado una
colecistectomía. Ocurre en aprox. un 10-12 % de los
casos, en especial en cirugía de urgencia.
 Para diferenciar esta situación de la Coledocolitiasis de
Neo-formación (es decir, sin relación con la colelitiasis
original) se usa de manera general un plazo de 2 años. O
sea, si el hallazgo es antes de 2 años desde la
colecistectomía, hablamos de coledocolitiasis residual.
 Existen factores a considerar antes de una
colecistectomía, para disminuir esta posibilidad.
3333

34. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl 3434
Factores para prevenir la Coledocolitiasis
Residual

35. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl 3535
Coledocostomía
La exploración del colédoco por vía
supraduodenal se denomina
Coledocotomía, y se usa para extraer
cálculos de manera quirúrgica.
Una vez explorado, requiere una
sutura, llamada Coledocorrafia. Sin
embargo, la alta tasa de filtración de
esta rafia, debido a la presión luminal
de la VBP, obliga a dejar un drenaje
durante varias semanas (entre 4 y 6),
lo que constituye funcionalmente una
fístula biliar controlada.
La Coledocostomía se realiza con una
sonda especial con forma de T (Sonda
de Kehr), en color rojo en el dibujo.
La exploración del colédoco por vía
supraduodenal se denomina
Coledocotomía, y se usa para extraer
cálculos de manera quirúrgica.
Una vez explorado, requiere una
sutura, llamada Coledocorrafia. Sin
embargo, la alta tasa de filtración de
esta rafia, debido a la presión luminal
de la VBP, obliga a dejar un drenaje
durante varias semanas (entre 4 y 6),
lo que constituye funcionalmente una
fístula biliar controlada.
La Coledocostomía se realiza con una
sonda especial con forma de T (Sonda
de Kehr), en color rojo en el dibujo.

36. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl 3636
Sonda T en paciente con incisión
subcostal derecha, tras una
colecistectomía + coledocostomía
Sonda T extraída, de ese mismo
paciente, una vez completado el período
de cicatrización (4-6 semanas) y previo
efectuar un control con colangiografía por
sonda T.

37. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl 3737
Colangiografía por Sonda Kehr

38. Prof. Gabriel Astete A. UCSC www.etoconcepcion.cl 3838
Extracción de Sonda “T”
 Entre 4 – 6 semanas posterior a la coledocostomía; y siempre y
cuando cuente con una Colangiografía por Sonda T que no muestre
lesiones (estenosis distal, coledocolitiasis, filtraciones).
 Aseo y desinfección de la piel.
 Paciente en decúbito dorsal.
 En algunos pacientes, por reflejo vaso vagal puede ocurrir
hipotensión ortostática; se recomienda administrar una ampolla de
Atropina IM previo al procedimiento (ver contraindicaciones de
Atropina).
 El retiro debe ser suave, sin grandes tracciones y observar que la
sonda sale completa.
 Observar al paciente unos minutos y colocar apósito (hay secreción
sero-biliosa las primeras 24 horas).
 El paciente debe observar los días posteriores si hay Ictericia y/o
Acolia.