El documento resume diferentes opciones para la tocólisis o inhibición de contracciones uterinas prematuras, incluyendo sulfato de magnesio, AINES, β-miméticos, bloqueadores de canales de calcio, antagonistas de oxitocina y progesterona. Discute sus mecanismos de acción, efectos adversos, dosis y controversias sobre su uso, concluyendo que es importante evaluar correctamente a cada paciente antes de iniciar la tocólisis y reevaluarla después de 12-24 horas.

1. Uteroinhibidores. Dr. Darío R Villacreses M. Residente Nivel I Postgrado G/O Hospital Reg TMC – IESS Gye - 2008

2. Tocólisis. Inhibición de las contracciones uterinas.

3. Tocólisis. Los tocolíticos no previenen el parto prematuro, pero consiguen prolongar el embarazo al menos 48 horas. * “ Cuando una medicina no hace daño deberíamos alegrarnos y no exigir además que sirva para algo.” Augustin Caron *Gabbe et all: Obstetricia 4 ed, Elsevier, 2004, Ph, US

4. Tocolisis. D 2 a 3 cm B:<80% Modif cervical en una hora. Fibronectina positiva. Longitud cervical < a 20 mm D: < 2 cm B: < 80% Modif cervical en dos horas. D: > 3 cm B: > 80% Mujeres Sintomáticas Fibronectina positiva.

5. La evaluación inicial de la pcte. en trabajo de parto prematuro se enfoca hacia los riesgos y beneficios de continuar la gestación, tanto para la Madre como para el feto.

6. Contraindicaciones de la Tocólisis. Maternas. Hipertensión significativa Hemorragia anteparto Enf. cardiaca Hipersensibilidad al fármaco. Inestabilidad hemodinámica Fetales Madurez pulmonar documentada. Dilatación y borramiento avanzados Muerte o anomalía fetal. Corioamnionitis Compromiso fetal Agudo: SF Crónico: RCII

8. Uteroinhibidores. Sulfato de Magnesio AINES B-miméticos Bloqueadores de los Canales de calcio Otros: Antagonistas de los receptores de Oxitocina Progesterona Alcohol*

9. Sulfato de Magnesio Uso desde los 70 Mas usado. Compite con el Ca en la placa motora. Reduce el ingreso de Ca a la célula durante la despolarización de membrana

10. Sulfato de Magnesio. En algunos centros primera opción Ha demostrado mas efectividad que B-miméticos No ha demostrado ser mas efectivo que Placebo Crowther CA, Hiller JE, Doyle LW. Sulfato de magnesio para prevenir el nacimiento prematuro en la amenaza de trabajo de parto prematuro (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, número 4, 2007.

11. Sulfato de Magnesio. Efectos Secundarios Sofocaciones Náuseas Vómitos Cefalea Debilidad muscular generalizada Diplopía Problemas respiratorios Edema Pulmonar

12. Sulfato de Magnesio Efectos secundarios neonatales Letargia Hipotonía Depresión respiratoria.

13. Sulfato de Magnesio Contraindicaciones Hipocalcemia Miastenia Gravis Falla Renal

14. Sulfato de Magnesio . (2 gr /10 ml) Ataque: 4 a 6 gr de SM en 250 ml SF o D 5% en 20 a 30 m Mantenimiento: 60 gr en 100 cc de SF o D 2 gr/h Aumentar la velocidad en 1 gr/h Maximo 4 a 5 gr/h Monitorizar Balance Hídrico Limitar perfusión de líquidos Mantener por 12 hs al mejorar CC Observar: Reflejos tendinosos profundos Frecuencia respiratoria Níveles de Mg

15. AINES (Indometacina) Potente inhibidor de la síntesis de prostaglandinas Disminuye los niveles de Ca intracelular Altera la formación de uniones comunicantes

16. Efectos secundarios Maternos Propios de los AINES Fetales Constricción del ductus arterioso Hipertensión pulmonar Oligohidramnios Hemorragia intracraneana Enterocolitis necrotizante

17. Indometacina Limitar su uso para antes de las 32 SG No administrar durante 48 a 72 hs seguidas Revisión ecográfica: ILA Doppler Dosis de Ataque: 50 mg VR o VO y repetir en una hora sí no disminuyen las contracciones 25 a 50 mg cada 6 hs max por 48 hs

18. Β -miméticos Se han usado durante 30 años Potentes tocolíticos, muchos efectos secundarios. Buena eficacia tocolítica Ritodrine (FDA) Terbutalina Fenoterol *

19. B-miméticos Receptores B-miméticos: B1 Efectos cardíacos B2 Relajación del músculo liso Liberación de glucógeno en hígado

20. B-miméticos adenilato ciclasa AMPc CCLM Fosforilación directa Disminución del Ca intracel AMPc en trofoblasto Aumenta la Progesterona Disminuye uniones comunicantes y concentración de receptores de Oxitocina

21. B-miméticos Contraindicaciones Enfermedad cardíaca materna Enfermedad hipertensiva significativa Hemorragia anteparto significativa DM no controlada Hipertiroidismo

22. B-miméticos (Efectos Adversos-Madre) Fisiológicos Inquietud, cefalea, náusea, vómito. Metabólicos Hiperglucemia, Hipopotasemia Cardíacos Taquicardia, hipotensión, edema pulmonar, arritmias, fallo cardíaco, EIC Otros Erupción cutánea, prurito, Ileo, muerte (cardíaca).

23. B-miméticos (Efectos Adversos-Fetales) Taquicardia Arritmia Hipertrofia miocárdica y septal Isquemia miocárdica Fallo cardíaco Hiperglucemia – hiperinsulinemia Muerte

24. B-miméticos (Efectos Adversos -Neonatales) Taquicardia Hipoglucemia, Hipocalcemia, Hiperbilirrubinemia Isquemia miocárdica Hipotensión Hemorragia intraventricular Hill WC: Risks & complications of tocolysis, Clin O/G 38:725, 1995

25. B-miméticos (Ritodrine 50mg) Iniciar: 50 mcg/m (3 mg/h) Aumentar 50 mcg/m cada 20 min hasta que pasen contracciones Si se detiene actividad Mantener por 1 hora Luego disminuir 50 mcg/m cada 30 min hasta llegar al mínimo necesario Dosis máxima 350 mcg/m Infusión: 250 mg R / 500cc SS 1 mg x 2 cc soluc Administra 6 ml/h

26. B-miméticos (Terbutalina) Subcutánea 0.25 mg cada 3 a 4 hs IV 2.5 mcg/min, aumentando 2.5 mcg/m Máximo 17.5 a 20 mcg/m

27. B-miméticos (Fenoterol 2.5mg) DI: 1 a 2 mcgr/m Aumentar la dosis en 0.5 mcgr/min hasta que cesen las contracciones Sí se detiene actividad: Mantener 12 hs Disminuir 1 a 0.5 mcgr/min Dosis max 4 mcg/min Solución: 5 mg B en 500 ml de SS 0.9% o Dw 5% 15 ml/h (1.5 mcg/m) Monitorización de FC, PA y actividad uterina materna y de la FCF.

28. Bloqueadores de los canales del Calcio. Tocolítico de elección en algunos centros Baja incidencia de efectos colaterales Fácil manejo Inhibición de los canales voltaje-dependientes de Ca. Nifedipino, Nicardipino

29. Bloqueadores de los canales del Calcio. Efectos Secundarios Hipotensión Cefalea Sofocaciones Vértigo y náuseas Aumento discreto de la glicemia.

30. Bloqueadores de los canales del Calcio. (Nifedipino 10 mg) Inicio: 10 a 20 mg VO Mantenimiento 10 mg cada 6 – 8 hs VO 20 mg cada 8 hs VO NO USAR VIA SUBLINGUAL.

31. Antagonistas de los Receptores de Oxitocina. (Atosiban) Está siendo utilizado en Europa y Canadá. (pero que no cuenta con la aprobación de la FDA). En los últimos años se han realizado varios estudios clínicos destinados a evaluar su efectividad y seguridad Los efectos colaterales hasta ahora reportados incluyen Náuseas, vómitos, cefalea, dolor torácico y artralgias. No existen evidencias de efectos mutagénicos o carcinogénicos, ni de efectos neonatales adversos SAEZ y cols: ATOSIBAN, PERSPECTIVAS SOBRE EL MANEJO ETIOLOGICO DEL PARTO PREMATURO REV CHIL OBSTET GINECOL 2002; 67(3): 249-255

32. Progesterona Ha demostrado prolongación del embarazo Promueve el almacenamiento del Calcio en mitocondrias y RE. Dood y cols: Administración prenatal de progesterona para la prevención del parto prematuro, La Biblioteca Cochrane Plus , número 3, 2007.

33. Controversias ¿Cuando usar tocólisis? ¿Hay ventajas en la Asociación de 2 agentes tocolíticos? ¿Cuál es el rol de la tocólisis oral? ¿Cuánto tiempo uso tocólisis?

34. Conclusiones. Valorar correctamente a la paciente antes de someter a tocólisis. Tocólisis parenteral max 48 hs. Tocólisis oral beneficio no comprobado. Usar medidas colaterales mientras se emplee la tocólisis. Dinámica persistente tras 12 a 24 hs REVALORAR PCTE.

35. Gracias. “ El mejor médico es el que conoce la inutilidad de la mayor parte de las medicinas.” Benjamín Franklin.