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PLACENTA PREVIA
CORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD- PROGRAMA DE MEDICINA
OCTAVO SEMESTRE - IP 2015
DAYANA BUSTOS GONZALEZ
La placenta previa es definida como la implantación de la placenta en el
segmento uterino inferior, aproximándose al OCI por delante del polo fetal
DEFINICIÓN
PLACENTA SITUADA
NORMALMENTE
La placenta se encuentra insertada a una
distancia de 3,5 cm del OCI en un
embarazo a término.
PLACENTA BAJA La placenta se halla de 2 a 3,5 cm del OCI,
en una gestación a término.
PLACENTA PREVIA La placenta está a menos de 2 cm del OCI,
en una gestación a término. La placenta
puede sobrepasar el orificio cervical
interno.
CLASIFICACIÓN
Clasificación de localización placentaria basada en la ecografía
transvaginal es la siguiente:
CLASIFICACIÓN
COMPLETA O TOTAL Cuando la placenta cubre enteramente el
orificio cervical.
PARCIAL cuando la placenta cubre parte pero no
todo el OCI
MARGINAL cuando el borde de la placenta está en
contacto con el OCI, pero sin cubrirlo.
DE INSERCIÓN BAJA cuando la placenta está localizada cerca (a
3 cm.), pero no está en contacto con el
OCI.
CLASIFICACIÓN
Basada en la localización relativa de la placenta en el orificio
cervical:
CLASIFICACIÓN
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia: 1 en 200 a 1 en 390 embarazadas con edad
gestacional > a 20 semanas.
Frecuencia de aparición aumenta con la paridad.
Incidencia: Nulíparas: 0.2%, Multíparas: puede ser > a
5%
Tasa de recidiva: 4% - 8%.
El factor de riesgo más importante: cesárea previa.
Ocurre en el 1% de las embarazadas después de una
cesárea. En el 10% después de 4 o más cesáreas.
ETIOLOGÍA
La etiología es desconocida pero se suponen hipótesis basadas
en condiciones asociadas a su mayor incidencia:
1. Uterinas. Todas aquellas noxas que alteran al endometrio o al
miométrio perturbando la placentación normal en su nidación.
Multipa
ridad
Edad >
35
Placent
a previa
anterior
Endome
tritis
Miomas
I. Inter-
genésico
corto
Cesárea
previa
Legrado
uterino
ETIOLOGÍA
2. Placentarias: Todas aquellas que favorezcan el aumento del
tamaño de la torta placentaria o bien su superficie de implantación
(como la reducción en el oxígeno útero placentario) asociado con el
desarrollo del segmento uterino inferior.
Feto de
sexo
masculino
Taba-
quismo
Cocaína
Embarazo
gemelar
Eritroblas-
tosis
FACTORES ASOCIADOS A PLACENTA PREVIA
FISIOPATOLOGÍA
La fuerte asociación con multiparidad, cesárea previa y curetaje previo, sugieren
daño endometrial como principal causa.
El motivo por el que ocurre la implantación a este
nivel no es bien conocido.
El blastocito busca implantarse en el mejor sitio que
supla sus necesidades, haciéndolo en el segmento
uterino inferior.
FISIOPATOLOGÍA
El segmento uterino inferior es una región inadecuada para la
inserción placentaria, por presentar:
Endometrio de menor grosor
y con menor vasculatura, por
lo que la placenta tiende a ser
más extendida, aplanada e
irregular. El trofoblasto puede
invadir decidua y la pared
uterina (más delgada):
acretismo placentario.
b. Musculatura: menos
fibras musculares y mayor
cantidad de fibras
colágenas, lo que lo hace
distensible, pero con
menos potencia para
colapsar vasos sanguíneos,
dificultando la hemostasia.
FISIOPATOLOGÍA
La placenta previa sangra sólo si se desprende. Las causas de
desinserción son:
En el embarazo: Por el
crecimiento uterino y por
las contracciones de
Braxton-Hicks, se forma y
desarrolla el Segmento
uterino Inferior, cuya
capacidad de elongación
es mayor y supera al de la
placenta.
En el trabajo de parto:
Por las contracciones que
causan la formación del
canal cervico-
segmentario y la
dilatación cervical.
CUADRO CLÍNICO
Se caracteriza por la presencia de sangrado genital indoloro, rojo
rutilante, episódico, que aparece en forma brusca e inesperada, en
ausencia de actividad uterina y dolor
El sangrado vaginal en los primeros episodios suele ser autolimitado,
con eventos de sangrados posteriores de mayor intensidad.
El sangrado genital está presente en el 80%de los casos.
A menos que se asocie a vasa previa, el sangrado es de origen materno.
DIAGNÓSTICO
Gold estándar:
Ecografía
transvaginal
A estas pacientes se les
debe realizar una
ecografía transvaginal
para valorar la relación
de la placenta con el
OCI e informarlas de la
posibilidad de
“migración placentaria”.
El diagnóstico se
sospecha, aun sin
presentar síntomas,
durante la ecografía
de rutina entre las
20 a 24 semanas de
gestación.
Migración placentaria:
desplazamiento de la
placenta, en relación
con el cérvix, desde una
implantación baja o
previa a una posición
superior del útero.
La migración placentaria
es menos frecuente
cuando la placenta es
posterior o existe
cesárea previa.
Aprox. el 25% de las
placentas son bajas a las
20 semanas de
gestación, y sólo un 3%
lo son al término.
DIAGNÓSTICO
• Para determinar la localización exacta de
la placenta.
• Es segura aun cuando exista sangrado
vaginal activo.
Sensibilidad del 87,5%
Especificidad del 98,8%,
Valor predictivo positivo de 93,3%
Valor predictivo negativo del 97,6%
• 60% de las mujeres a quienes se les
realiza ecografía transabdominal
requieren ser reclasificadas con ecografía
transvaginal
DIAGNÓSTICO
Persistencia de
placenta previa en
pacientes sin
antecedentes de
cesárea: 11%.
Cuando hay cesárea
previa: 50%
Ecografía transvaginal
en ptes asintomáticas
para confirmar DX:
Placentas de inserción
baja o marginal: a las 36
semanas.
Placenta previa parcial o
total: a las 32 semanas.
El 58% de las
placentas previas
completas y el
92,5% de las
marginales, migran.
Las placentas que
son diagnosticadas
en el 3er trimestre
permanecen en su
posición hasta en el
90% de los casos.
El tacto vaginal, rectal, o
la especuloscopia, están
contraindicados por el
riesgo de desencadenar
sangrado masivo.
Elaborar una
completa historia
clínica enfocada a
determinar los
factores de riesgo
condicionantes.
Por el riesgo de
desencadenar
sangrado masivo
DIAGNÓSTICO
TRATAMIENTO
El tratamiento depende de la presentación clínica, la edad gestacional, la
intensidad del sangrado vaginal y el grado de la placenta previa.
Toda paciente con sangrado vaginal secundario a placenta previa debe
ser hospitalizada para:
Reposo con
monitorizació
n de signos
vitales y de la
FCF en forma
continua
Vigilancia de
la actividad
uterina, del
dolor y del
sangrado
vaginal
Toma de
muestras para
hemoclasificar
Cuadro
hemático
Reservar dos
unidades
glóbulos rojos
empaquetados
TRATAMIENTO
Definir la necesidad de transfusión, si:
1. Presencia de ortostatismo después de la reanimación.
2. Hemoglobina < de 7 mg/dl.
3. Sin respuesta a la reanimación.
MANEJO EXPECTANTE
Placenta previa + sangrado vaginal leve + estabilidad hemodinámica +
inmadurez fetal.
1. Reposo absoluto
2. Maduración pulmonar con corticosteroides (Betametasona 12 mg IM
cada 24 hs por 2 dosis) en gestaciones de 26 a 34 semanas)
3. Tocolíticos. Nifedipino VO 40 – 60 mg/día)
4. Mujeres RH negativas requieren recibir inmunoglobulina anti-D.
TRATAMIENTO
MANEJO EXPECTANTE
Una vez controlado el sangrado vaginal, el manejo ambulatorio para
pacientes que:
 Puedan ser monitorizadas en casa
 Vivan próximas a un hospital
 Puedan ser transportada rápidamente a un centro de urgencias
obstétricas.
 Que tengan comunicación telefónica.
Placenta previa parcial o total + episodios previos de sangrado, deben ser
hospitalizadas desde las 34 semanas de gestación, por el alto riesgo de sangrado.
Placenta previa + hemorragia severa +: Interrupción inmediata del embarazo
por cesárea, independientemente de la edad gestacional, la condición fetal o
el tipo de placenta previa.

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Placenta previa

  • 1. PLACENTA PREVIA CORPORACIÓN UNIVERSITARIA RAFAEL NUÑEZ FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD- PROGRAMA DE MEDICINA OCTAVO SEMESTRE - IP 2015 DAYANA BUSTOS GONZALEZ
  • 2. La placenta previa es definida como la implantación de la placenta en el segmento uterino inferior, aproximándose al OCI por delante del polo fetal DEFINICIÓN
  • 3. PLACENTA SITUADA NORMALMENTE La placenta se encuentra insertada a una distancia de 3,5 cm del OCI en un embarazo a término. PLACENTA BAJA La placenta se halla de 2 a 3,5 cm del OCI, en una gestación a término. PLACENTA PREVIA La placenta está a menos de 2 cm del OCI, en una gestación a término. La placenta puede sobrepasar el orificio cervical interno. CLASIFICACIÓN Clasificación de localización placentaria basada en la ecografía transvaginal es la siguiente:
  • 5. COMPLETA O TOTAL Cuando la placenta cubre enteramente el orificio cervical. PARCIAL cuando la placenta cubre parte pero no todo el OCI MARGINAL cuando el borde de la placenta está en contacto con el OCI, pero sin cubrirlo. DE INSERCIÓN BAJA cuando la placenta está localizada cerca (a 3 cm.), pero no está en contacto con el OCI. CLASIFICACIÓN Basada en la localización relativa de la placenta en el orificio cervical:
  • 7. EPIDEMIOLOGÍA Incidencia: 1 en 200 a 1 en 390 embarazadas con edad gestacional > a 20 semanas. Frecuencia de aparición aumenta con la paridad. Incidencia: Nulíparas: 0.2%, Multíparas: puede ser > a 5% Tasa de recidiva: 4% - 8%. El factor de riesgo más importante: cesárea previa. Ocurre en el 1% de las embarazadas después de una cesárea. En el 10% después de 4 o más cesáreas.
  • 8. ETIOLOGÍA La etiología es desconocida pero se suponen hipótesis basadas en condiciones asociadas a su mayor incidencia: 1. Uterinas. Todas aquellas noxas que alteran al endometrio o al miométrio perturbando la placentación normal en su nidación. Multipa ridad Edad > 35 Placent a previa anterior Endome tritis Miomas I. Inter- genésico corto Cesárea previa Legrado uterino
  • 9. ETIOLOGÍA 2. Placentarias: Todas aquellas que favorezcan el aumento del tamaño de la torta placentaria o bien su superficie de implantación (como la reducción en el oxígeno útero placentario) asociado con el desarrollo del segmento uterino inferior. Feto de sexo masculino Taba- quismo Cocaína Embarazo gemelar Eritroblas- tosis
  • 10. FACTORES ASOCIADOS A PLACENTA PREVIA
  • 11. FISIOPATOLOGÍA La fuerte asociación con multiparidad, cesárea previa y curetaje previo, sugieren daño endometrial como principal causa. El motivo por el que ocurre la implantación a este nivel no es bien conocido. El blastocito busca implantarse en el mejor sitio que supla sus necesidades, haciéndolo en el segmento uterino inferior.
  • 12. FISIOPATOLOGÍA El segmento uterino inferior es una región inadecuada para la inserción placentaria, por presentar: Endometrio de menor grosor y con menor vasculatura, por lo que la placenta tiende a ser más extendida, aplanada e irregular. El trofoblasto puede invadir decidua y la pared uterina (más delgada): acretismo placentario. b. Musculatura: menos fibras musculares y mayor cantidad de fibras colágenas, lo que lo hace distensible, pero con menos potencia para colapsar vasos sanguíneos, dificultando la hemostasia.
  • 13. FISIOPATOLOGÍA La placenta previa sangra sólo si se desprende. Las causas de desinserción son: En el embarazo: Por el crecimiento uterino y por las contracciones de Braxton-Hicks, se forma y desarrolla el Segmento uterino Inferior, cuya capacidad de elongación es mayor y supera al de la placenta. En el trabajo de parto: Por las contracciones que causan la formación del canal cervico- segmentario y la dilatación cervical.
  • 14. CUADRO CLÍNICO Se caracteriza por la presencia de sangrado genital indoloro, rojo rutilante, episódico, que aparece en forma brusca e inesperada, en ausencia de actividad uterina y dolor El sangrado vaginal en los primeros episodios suele ser autolimitado, con eventos de sangrados posteriores de mayor intensidad. El sangrado genital está presente en el 80%de los casos. A menos que se asocie a vasa previa, el sangrado es de origen materno.
  • 15. DIAGNÓSTICO Gold estándar: Ecografía transvaginal A estas pacientes se les debe realizar una ecografía transvaginal para valorar la relación de la placenta con el OCI e informarlas de la posibilidad de “migración placentaria”. El diagnóstico se sospecha, aun sin presentar síntomas, durante la ecografía de rutina entre las 20 a 24 semanas de gestación. Migración placentaria: desplazamiento de la placenta, en relación con el cérvix, desde una implantación baja o previa a una posición superior del útero. La migración placentaria es menos frecuente cuando la placenta es posterior o existe cesárea previa. Aprox. el 25% de las placentas son bajas a las 20 semanas de gestación, y sólo un 3% lo son al término.
  • 16. DIAGNÓSTICO • Para determinar la localización exacta de la placenta. • Es segura aun cuando exista sangrado vaginal activo. Sensibilidad del 87,5% Especificidad del 98,8%, Valor predictivo positivo de 93,3% Valor predictivo negativo del 97,6% • 60% de las mujeres a quienes se les realiza ecografía transabdominal requieren ser reclasificadas con ecografía transvaginal
  • 17. DIAGNÓSTICO Persistencia de placenta previa en pacientes sin antecedentes de cesárea: 11%. Cuando hay cesárea previa: 50% Ecografía transvaginal en ptes asintomáticas para confirmar DX: Placentas de inserción baja o marginal: a las 36 semanas. Placenta previa parcial o total: a las 32 semanas. El 58% de las placentas previas completas y el 92,5% de las marginales, migran. Las placentas que son diagnosticadas en el 3er trimestre permanecen en su posición hasta en el 90% de los casos. El tacto vaginal, rectal, o la especuloscopia, están contraindicados por el riesgo de desencadenar sangrado masivo. Elaborar una completa historia clínica enfocada a determinar los factores de riesgo condicionantes. Por el riesgo de desencadenar sangrado masivo
  • 19. TRATAMIENTO El tratamiento depende de la presentación clínica, la edad gestacional, la intensidad del sangrado vaginal y el grado de la placenta previa. Toda paciente con sangrado vaginal secundario a placenta previa debe ser hospitalizada para: Reposo con monitorizació n de signos vitales y de la FCF en forma continua Vigilancia de la actividad uterina, del dolor y del sangrado vaginal Toma de muestras para hemoclasificar Cuadro hemático Reservar dos unidades glóbulos rojos empaquetados
  • 20. TRATAMIENTO Definir la necesidad de transfusión, si: 1. Presencia de ortostatismo después de la reanimación. 2. Hemoglobina < de 7 mg/dl. 3. Sin respuesta a la reanimación. MANEJO EXPECTANTE Placenta previa + sangrado vaginal leve + estabilidad hemodinámica + inmadurez fetal. 1. Reposo absoluto 2. Maduración pulmonar con corticosteroides (Betametasona 12 mg IM cada 24 hs por 2 dosis) en gestaciones de 26 a 34 semanas) 3. Tocolíticos. Nifedipino VO 40 – 60 mg/día) 4. Mujeres RH negativas requieren recibir inmunoglobulina anti-D.
  • 21. TRATAMIENTO MANEJO EXPECTANTE Una vez controlado el sangrado vaginal, el manejo ambulatorio para pacientes que:  Puedan ser monitorizadas en casa  Vivan próximas a un hospital  Puedan ser transportada rápidamente a un centro de urgencias obstétricas.  Que tengan comunicación telefónica. Placenta previa parcial o total + episodios previos de sangrado, deben ser hospitalizadas desde las 34 semanas de gestación, por el alto riesgo de sangrado. Placenta previa + hemorragia severa +: Interrupción inmediata del embarazo por cesárea, independientemente de la edad gestacional, la condición fetal o el tipo de placenta previa.

Notas del editor

  1. Hemorragia Severa: Pérdida mayor o igual al 30% de la volemia. Paciente hipotensa, en shock, con sangrado genital profuso.