TORACOSTOMÍA CERRADA - por DRA. MONTSERRAT GONZÁLEZ SERRÃO

CIRUGÍA GENERAL
por Dra. Montserrat González Serrão
Universidad de Panamá
Facultad de Medicina
X SEMESTRE
TORACOSTOMÍA
CERRADA

El trauma penetrante y contuso representa un
problema grave de salud pública
La inserción percutánea de un tubo de toráx o
toracostomía cerrada, más la reposición hídrica, es
único tratamiento instituido y necesario hasta en el
75-90% de los pacientes para el trauma torácico
INTRODUCCIÓN

Es una de las prácticas más frecuentes y de más
rápido dominio por el personal médico de
urgencias, terapia intensiva y cirugía
Este acceso a la cavidad pleural, se usa para el
drenaje y evacuación de aire, sangre, bilis, pus u
otros líquidos
INTRODUCCIÓN

Se refiere al acceso a la cavidad pleural
a través de un espacio intercostal
(toracostomía cerrada) o mediante la
resección de un segmento de costilla
(toracostomía abierta)
Se realiza de rutina en forma “ciega” o
bajo ''visión directa'' (toracoscopia)
LA TORACOSTOMÍA

ANATÓMICAS
Los espacios intercostales son
más amplios en la parte anterior
del tórax
Los vasos y los nervios
intercostales corren por el borde
inferior costal y se encuentran a
mitad del espacio intercostal a
nivel de la línea axilar posterior
CONSIDERACIONES

ANATÓMICAS
La posición del diafragma:
Se encuentra a unos 3-5 cm
por encima del nivel que
aparece en la Rx de tórax
CONSIDERACIONES

ANATÓMICAS
La caja torácica se encuentra
recubierta por la pleura
(serosa)
Ésta se compone de pleura
parietal y visceral,
Entre ellas existe un espacio
virtual (cavidad pleural)
ocupada por líquido pleural
que evita la fricción entre
ambas pleuras.
CONSIDERACIONES

La pleura visceral es la que cubre el
pulmón y está completamente inervada
por ramos del nervio vago y el simpático
La pleura parietal se dispone en la
pared torácica, diafragma y mediastino;
recibe inervación de ramas del nervio
frénico y de los intercostales (fibras
sensitivas). Una lesión en esta pleura es
extremadamente dolorosa
ANATÓMICAS
CONSIDERACIONES

Para que exista una adecuada respiración y
ventilación se requiere que la pared torácica esté
intacta, que el diafragma descienda y resulte una
presión intra-torácica negativa que fuerza al aire a
entrar en el árbol tráqueo-bronquial y los alvéolos.
Cualquier situación que interfiera con este proceso
resulta en la disminución de la ventilación
FISIOLÓGICAS
CONSIDERACIONES

FISIOLÓGICAS
En el espacio pleural existe una
presión negativa que mantiene
expandido el elástico parénquima
pulmonar, llenando la cavidad
torácica.
La pérdida de esta presión negativa -
en este caso por trauma torácico- lleva
a colapso alrededor del hilio pulmonar.
CONSIDERACIONES

FISIOPATOLÓGICAS
En el trauma de tórax se
producen alteraciones en el
sistema cardiovascular
(oxigenación, eliminación de
CO2 y aporte de sangre a
tejidos periféricos).
Esto se traduce en acidosis,
hipercapnia e hipoxia tisular
CONSIDERACIONES

Por hipovolemia secundaria a sangrado
Por la alteración en la relación
ventilación/perfusión secundaria a diversos
mecanismos como:
contusión pulmonar
hematomas
colapso alveolar
cambios en la presión intratoracica
La hipoxemia puede resultar de dos mecanismos:
FISIOPATOLÓGICAS
CONSIDERACIONES

FISIOPATOLÓGICAS
Mala ventilación secundaria a cambios
en la presión intratorácica
La hipercapnia se produce por:
CONSIDERACIONES

Mala perfusión de los tejidos
que conlleva a:
acumulación de acido
láctico intracelular
elevación en la tensión de
CO2
La acidosis se debe a:
FISIOPATOLÓGICAS
CONSIDERACIONES

TIPOS DE TRAUMA Y
LESIONES TORÁCICAS

TIPOS DE TRAUMA TORÁCICO
TIPOS DE TRAUMA TORÁCICO
TRAUMA CERRADO
NO PENETRANTE
PENETRANTE
PERFORANTE
TRAUMA ABIERTO
TORÁCICO PURO
TORACOABDOMINAL
CERVICOTORÁCICO

NO PENETRANTE: sin afección de pleura parietal
PENETRANTE: entra a la cavidad pleural
PERFORANTE: con orificio de entrada y de salida al
tórax
TRAUMA ABIERTO

TIPOS DE LESIONES TORÁCICAS
TIPOS DE LESIONES TORÁCICAS
LESIONES LETALES
LESIONES
POTENCIALMENTE
LETALES
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
NEUMOTÓRAX ABIERTO
TÓRAX INESTABLE
TAPONAMIENTO CARDÍACO
CONTUSIÓN PULMONAR
CONTUSIÓN MIOCÁRDICA
RUPTURA AÓRTICA
RUPTURA DIAFRAGMÁTICA
TRAUMÁTICA
RUPTURA TRÁQUEO-BRONQUIAL
RUPTURA DEL ESÓFAGO

Es la enfermedad producida por la entrada de
aire en el espacio virtual pleural, provocando la
pérdida de contacto entre ellas y colapso
pulmonar.
Existen varios tipos:
Traumático cerrado
Traumático abierto
Espontáneo
NEUMOTÓRAX

El neumotórax traumático es
producido por lesiones del pulmón,
vías aéreas, esófago, barotrauma y
lesiones iatrogénicas
El neumotórax abierto existe
cuando hay pérdida de la
continuidad de la pared torácica,
por la que se aspira aire durante la
inspiración (traumatopnea)
NEUMOTÓRAX

Grado I
cuando el límite pulmonar se
encuentra por fuera de las líneas
hemiclaviculares (se forma una
imagen en media luna en el vértice
del pulmón)
Tratamiento: vigilancia. Si aumenta se le
realizará toracostomía.
GRADOS DE NEUMOTÓRAX
NEUMOTÓRAX

Grado II
cuando el límite se encuentra
alrededor de esa línea
Tratamiento: se debe realizar
toracostomía y en algunos casos
toracoscopía y/o toracotomía
GRADOS DE NEUMOTÓRAX
NEUMOTÓRAX

Grado III
cuando el colapso pulmonar es total
GRADOS DE
NEUMOTÓRAX
NEUMOTÓRAX

HEMOTÓRAX
Colección pleural de sangre

Grado I: cuando el límite de la opacidad llega
hasta el 4º arco costal posterior
GRADOS DE HEMOTÓRAX
HEMOTÓRAX

Grado II: cuando el límite llega hasta el 2º
arco costal posterior
HEMOTÓRAX

Grado III: cuando la opacidad es total.
HEMOTÓRAX

Puede ser cuantificado con radiografías de
tórax en bipedestación
200 cc: no se visualiza
200-500 cc: se borra el ángulo costro-
frénico y alcanca la cúpula diafragmática
Por cada espacio costal que va alcanzando
en sentido cefálico se acumulan entre 200-
250 cc
CUANTIFICACIÓN
HEMOTÓRAX

QUILOTÓRAX
Es la presencia de
líquido linfático en
la cavidad pleural

HIDROTÓRAX O
DERRAME PLEURAL
Acumulación de líquido en el
espacio entre los pulmones y la
pleura

EMPIEMA
Acumulación de pus
en el espacio pleural
por infección.

TORACOSTOMÍA CERRADA
La técnica quirúrgica

INDICACIONES
Principal:
traumatismo penetrante de tórax

Indicaciones absolutas
neumotórax
abierto o cerrado
simple o a tensión
hemotórax
hemoneumotórax
hidrotórax
quilotórax
empiema
derrame pleural

trauma torácico penetrante con intubación o con
fracturas costales y ventilación con presión
hipoxia profunda e hipotensión + datos clínicos de
compromiso pulmonar bilateral
Considerar en pacientes con riesgo de neumotórax que
van a ser transportados vía aérea
Indicaciones relativas

CONTRAINDICACIONES
La única a contraindicación
absoluta es la necesidad
urgente de toracotomía (no
se debe perder el tiempo en
una toracostomía)

Coagulopatía
Bula pulmonar
Adhesión pleural, pulmonar o torácica
Infección en el sitio de la piel sobre el que se va
a introducir el tubo
Contraindicaciones relativas

LA TÉCNICA QUIRÚRGICA
1.- El sitio de inserción se debe valorar
previamente de acuerdo con la
radiografía de tórax y la percusión, para
determinar el nivel líquido en caso de que
este presente.

2.- El paciente debe estar
colocado en semifowler en un
ángulo a 45 grados o sentado
(disminuye el riesgo de
elevación del diafragma y de
daño del mismo durante la
inserción de tubo.
3.- El brazo del lado afectado
se colocará en la parte
posterior de la cabeza del
paciente (abducción y rotación
externa)

por detrás del músculo pectoral
mayor para evitar disecar a través
del mismo
por delante del músculo dorsal
ancho sobre el borde superior de
la costilla
4.- Marcar con tinta indeleble el sitio
donde se va a insertar el tubo,
usualmente el 5º o 6º espacio
intercostal en la línea axilar anterior o
media

5.- Se debe realizar asepsia y
antisepsia en tres tiempos,
colocar campos quirúrgicos y
procedemos a infiltrar con
anestesia local, el sitio a incidir
previamente marcado (se puede
usar analgesia sistémica a menos
que exista alguna
contraindicación)

6.- La infiltración de la anestesia local
debe ser generosa, sobre la piel y
tejido celular subcutáneo; si
llegamos a periostio debemos
infiltrar sobre este así como entre los
músculos intercostales y sobre la
pleura (la aspiración de aire, sangre o
algún líquido nos confirmará que
estamos en el espacio pleural)

7.- Se realiza una incisión en la
misma dirección de la costilla
de 2-4 cm, se puede realizar
ligeramente por debajo del
nivel escogido para que el tubo
quede en una posición
levemente oblicua para evitar
escapes del tubo; aunque
también se puede realizar un
trayecto directo, sin túnel.

8.- Se escoge el calibre del tubo y se determina la
longitud del segmento a introducir.

9.- Con una pinza hemostática
se abre y diseca de forma roma
el tejido celular subcutáneo,
avanzando intermitentemente
con la pinza cerrada y
abriéndola para luego retirarla,
siguiendo esta misma
maniobra hasta llegar a los
músculos intercostales

10.- Se explora con el dedo
para ubicar el borde superior
que marca el límite inferior del
espacio intercostal.
Nota: Aquí podemos infiltrar
nuevamente anestésico local.

11.- Se diseca con una pinza hemostática
sobre el borde superior costal, para evitar
el paquete vásculo-nervioso que corre
bajo el borde inferior de la costilla
superior, hasta llegar a la cavidad pleural.
Nota: podemos utilizar una pinza Kelly introduciéndola
con la punta cerrada con movimientos giratorios. Este
movimiento debe ser contralado, para evitar penetrar
demasiado la pinza y lesionar la pleura visceral, el
parénquima pulmonar o el diafragma

12.- Al penetrar dicha
cavidad, se puede escuchar
la salida de aire o líquido;
Nota: en caso de existir adherencias que no puedan
ser liberadas de forma digital, se procederá a
colocar el tubo en otro sitio, o bajo fluoroscopia.

Posteriormente se puede explorar
digitalmente la cavidad pleural para
corroborar que no existan adherencias
del pulmón a la pared torácica, al
introducir el dedo se debe rotar en 360
grados.
Nota: en caso de existir adherencias que no puedan
ser liberadas de forma digital, se procederá a
colocar el tubo en otro sitio, o bajo fluoroscopia.

13.- Se introduce el tubo, por el área
fenestrada por medio de una pinza
hemostática siempre dirigiendo en sentido
cefálico con una angulación oblicua de
unos 35 grados hacia atrás y hacia arriba, y
avanzando hasta la longitud determinada
previamente.
Nota: en caso de colección líquida se puede
dirigir el tubo al área basal y posterior.

14.- La profundidad ideal para
introducir el tubo oscila entre
5 a 15 cm.
Nota: todos los orificios de la sonda deben
estar dentro del espacio pleural y el orifico
más proximal este al menos a 2 cm mas allá
del margen de la costilla; de lo contrario
podríamos ocasionar enfisema subcutáneo.

15.- Se conecta el tubo al sistema de
succión cerrada y se realiza una jareta
para cierre posterior con prolene o nylon
del 1 o del 0.
Nota: algunos cirujanos prefieren la
colocación de un punto en U; incluso
hay quien considera innecesaria la
colocación de material de sutura para
un cierre posterior.

16.- Finalmente se coloca un
anclaje para fijación del tubo
con seda del 1 o del 0.
Nota: Se pueden poner gasas con
vaselina sobre el sitio de salida del tubo
(este material evitaría fuga), aunque se
considera que un ligero ajuste a la
jareta colocada para el cierre al retiro de
la sonda, solucionaría cualquier
problema de fuga

Al término del procedimiento, es
indispensable la toma de una radiografía de
tórax para evaluar el posicionamiento del
tubo.
Controles radiológicos cada 24 a 72 horas
dependiendo de las condiciones clínicas y la
disponibilidad de recursos
MANEJO POST-PROCEDIMIENTO

El buen posicionamiento del tubo se
asegura cuando se obtiene líquido a la
colocación (sangre, pus, etc.)
En caso de neumotórax se asegura cuando
se observa como se condensa el tubo
pleural a la respiración del paciente, o bien
que oscilan las columnas de agua en el
sistema de succión

No elevar por encima del paciente el
contenedor del sello de agua.
Se puede conectar el sistema colector a
succión continua lo cual puede acelerar el
proceso de re-expansión pulmonar,
usualmente a unos 15-20 cms de agua.
Cuando el pulmón se re-expande y las hojas
pleurales se adosan puede producirse dolor y
tos lo cual debe advertirse al paciente

Antibióticoterapia:
Esquema antibiótico profiláctico de
inicio pronto (<3 hrs a partir de la
lesión)
Disminuye la incidencia de infección
en estos pacientes, persistiendo con
un esquema de corta duración
Cefalosporinas de primera
generación por un lapso no mayor
de 24 hrs

La complicación más común es la disfuncionalidad
del tubo por mala colocación y posicionamiento de la
sonda (con dirección hacia diafragma, sonda
subcutánea, punta de la sonda en el ápice pulmonar,
sonda en la cavidad abdominal, etc.)
Sangrado sobre la incisión, lesión a arteria intercostal
(8) y lesión a arteria pulmonar
Laceración del parénquima pulmonar daño al
parénquima pulmonar (secundario a adherencias no
liberadas)
COMPLICACIONES DEL PROCEDIMIENTO

Lesión a hígado o bazo, lesión penetrante a
diafragma, esófago, estómago o colon (puede
ocurrir en caso de hernia diafragmática
inadvertida.
Compresión a la aurícula y/o ventrículo
Hemotórax residual o retenido (sangre
coagulada que no ha podido ser drenada con
un tubo pleural), que puede llevar a empiema
(10% de los casos) y sepsis pleural

Quilotórax traumático y perforación a la vena
subclavia después de la colocación de la sonda
Derrame pleural postraumático recidivante; la
inexpansibilidad es otra complicación muy
frecuente
Lesión al nervio torácico largo, neuropraxia
frénica y parálisis diafragmática (irritación al
ápice pulmonar)

Síndrome de Horner (tubo adyacente a la
columna cervical y torácica que causa
trauma directo o de repetición por la
respiración)
Infección de la piel en el sitio de inserción
de la sonda
Reacciones alergias a los anestésicos
locales utilizados durante la infiltración

Organismos involucrados en caso de
contaminación a la colocación del
tubo:
Staphylococcus aureus
Especies de Streptococcus
Organismos involucrados: gram
negativos y flora mixta en caso de
neumonías

Pérdida de la relación anatómica al colocar la
sonda pleural
Toracostomía paraesternal, transmamaria o dorsal
Fenestraciones fuera de la cavidad pleural
Uso de tubo endotraqueal o sonda de Levin como
sonda pleural
Caída de la sonda por fijación deficiente a la pared
Falla de hermeticidad del sistema
Acodamiento y obstrucción
Conexiones que disminuyen el calibre y obstruyen
la sonda como las conexiones largas
ERRORES TÉCNICOS POTENCIALMENTE
EVITABLES

En algunos países se utiliza morfina o derivados
opioides para el manejo del dolor.
Se puede utilizar ketorolaco (AINE): dosis de 30 mg
intravenoso 30-60 min antes de retirar el tubo.
Se debe retirar el tubo pleural cuando tenga un gasto
líquido seroso de menos de 150 ml/día y cuando el
pulmón esté bien re-expandido y sin fugas (entre 5-6
días después de la colocación)
RETIRO DEL TUBO PLEURAL

Antes de retirarlo, se debe pinzar el tubo
durante unas cuatro horas para
asegurarse que el paciente está estable
antes del retiro
El paciente debe colocarse en decúbito
lateral con el lado afectado hacia arriba.
El tubo pleural puede retirarse tanto en
inspiración como en espiración

Si se retira en inspiración máxima y
maniobra de Valsalva el único
movimiento respiratorio que el
paciente puede hacer es espirar, así
que las probabilidades de nuevo
neumotórax son bajas.
Si se realiza en espiración, el paciente
puede hacer un movimiento
inspiratorio generando presión
negativa y esto puede formar un nuevo
neumotórax

Al sacar el tubo pleural en
inspiración y Valsalva se puede
retirar el tubo de forma lenta con la
seguridad de que no se formará un
nuevo neumotórax; lo importante
es que el paciente no deje de
realizar Valsalva hasta que el tubo
este completamente fuera y la
jareta este cerrada

Es necesario instruir al paciente antes del retiro
del tubo diciéndole que inspire profundo y puje
sin sacar el aire hasta que se le indique
La retirada del tubo debe realizarse por dos
personas: mientras una de ellas retira el tubo la
otra ocluye el sitio del drenaje (ya sea con la sutura
previamente colocada o con una gasa con
material vaselinada) para evitar en lo posible la
formación de un neumotórax residual
Después de retirar el tubo siempre debe
solicitarse una radiografía de control

EL TUBO PLEURAL
y los sistemas de drenaje

Se usa como manejo conservador en
aquellos pacientes con neumotórax
<25% del volumen pulmonar en la rx.
de tórax y hemodinámicamente
estables.
En pacientes con lesión >25% se
requiere uso de sonda pleural
INDICACIONES
Tubo pleural

Monitoriza la pérdida hemática torácica
Evacua la sangre en la cavidad pleural
Previene el neumotórax a tensión,
Incrementa la reexpansión pulmonar
Mejora la función respiratoria
UTILIDAD
Tubo pleural

SISTEMAS DE DRENAJE
TIPO 1: DRENAJE PASIVO

TIPO 2: DRENAJE ACTIVO
Tubo pleural

Drenaje de una sola vía
Permite la salida de aire o líquido
durante la espiración y evita la entrada
de aire durante la inspiración.
Sistema muy simple, suficiente para
drenar el espacio pleural y restaurar la
fisiología pleural en la mayoría de los
pacientes.
DRENAJE PASIVO
Tubo pleural

Tipo 1: Vávula de Heimlich
Muy básico
Consiste en una válvula unidireccional
de látex dentro de una cámara plástica
que evita su contacto con el medio
exterior y unas pequeñas mangueras
conectoras para empatarla al tubo de
tórax y al medio exterior o un depósito.
Muy útil para el manejo del paciente
ambulatorio
DRENAJE PASIVO
Tubo pleural

Tipo 2. Drenajes con sello de agua con una
botella
Se utiliza una botella con una tapa hermética
y dos tubos
El diámetro del primer tubo debe ser una
vigésima parte del diámetro de la botella. Su
longitud debe permitir que sobresalga de la
tapa hermética donde se conecta con la
manguera de conexión al tubo de tórax. En
su parte inferior se debe encontrar 2 cm por
debajo del nivel del agua (sello de agua).
DRENAJE PASIVO
Tubo pleural

Tipo 2. Drenajes con sello de agua con una
botella
Si durante la inspiración el paciente logra generar presión
intrapleural -20 cm de agua, el agua del sello sube 1 cm
por el tubo y deja 1 cm de seguridad a nivel de agua para
evitar que ingrese aire a través del tubo de drenaje.
El segundo tubo es un dispositivo de desfogue que
atraviesa la tapa hermética; es más corto y no está
sumergido en agua. Permite que el aire extraído del
espacio pleural pueda escapar del sistema sin aumentar
peligrosamente la presión en el sistema y en el espacio
pleural.
DRENAJE PASIVO
Tubo pleural

Tipo 3. Drenajes con sello de agua con
dos botellas.
La primera botella funciona como
depósito. Consta de una tapa hermética y
dos tubos de una longitud corta que
atraviesan la tapa hermética; uno de ellos
se conecta a la manguera de conexión con
el tubo de tórax y el otro se conecta al tubo
del sello de agua.
Esta botella permite recolectar el líquido
del espacio pleural, sin afectar el sello de
agua.
DRENAJE PASIVO
Tubo pleural

Se caracterizan por permitir
de alguna manera una
forma activa de drenaje,
manual o con succión
DRENAJE ACTIVO
Tubo pleural

Drenaje activo: sistema de succión
Cámara 1: de recolección o drenaje obtenido
de la cavidad pleural
Cámara 2: sellada; sirve como una válvula
unidireccional. Permite la salida y entrada de
aire o líquido hacia o desde el espacio pleural.
Cámara 3: de control; graduada con succión
controlada a presión negativa. Cuando el
volumen de agua llega a 20 cm de altura se
genera una presión de agua de igual
intensidad generada por la presión
hidrostrática.
Tubo pleural

DRENAJE ACTIVO
Tipo 1. Sistema de tres botellas.

Tubo pleural

DRENAJE ACTIVO
Tipo 2. Sistema de drenaje digital.
Se puede medir la fuga de aire en
una recámara que viene graduada
para tal fin
Tubo pleural

La disección roma y la descompresión digital de la
pleura, deben ser el primer paso (primordial), durante la
recepción del paciente con hemotórax o neumotórax
en urgencias.
La inserción del tubo pleural es secundaria en los
pacientes con inestabilidad hemodinámica
La vieja tradición de pinzar el tubo durante el drene del
hemotórax es completamente innecesaria, ya que tiene
efectos adversos sobre la función pulmonar y da un
falso estimado acerca de la severidad del daño
Consideraciones finales

Siempre que sea posible, a los pacientes con trauma
torácico cerrado, se les debe realizar una tomografía
axial computarizada (TAC) antes de la inserción del
tubo pleural, para verificar el lugar apropiado e ideal
para el mismo.
Se deberá realizar toracotomía en caso de hemotórax
masivo, esto es un hemotórax drenado a la colocación
de la sonda pleural de 1500cc, o bien de 150-200cc/hora
en las primeras 3 horas
Consideraciones finales

Referencias
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