TOXOPLASMOSIS - OBSTETRICIA.pptx

UNIDAD ACADÉMICA DE CIENCIAS QUÍMICAS Y DE LA
SALUD
CARRERA DE CIENCIAS MÉDICAS
ESTUDIANTES:
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA
ALTERACIÓN DE LA PROLACTINA
UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MACHALA
Calidad, pertinencia y calidez
 MARIA JOSE RUILOVA
 ROBERT IÑAGUAZO MONTERO
CICLO/PARALELO: DECIMO“B”
Dra. Maritza Agudo Gonzabay.
Especialista en Ginecología y
Obstetricia

Comprende todo el espectro de trastornos inflamatorios del tracto genital superior femenino.
El sistema reproductor
femenino
Anatómicas
Vello púbico Vagina Útero
Cérvix Menstruación
Trompas de
falopio
Fisiológicas
Sistema
inmunológico
Flora vaginal
Tenor
hormonal
EPI
RobertoTesta. Ginecología. Fundamentos para la práctica clínica (2012)

Las vías de producción de la
EPI pueden ser:
EXÓGENAS
• Contagio sexual
• Contaminación por
maniobras instrumentales
ENDÓGENAS
• Ecología vaginal
• Gérmenes facultativos
• Ruptura del equilibrio
ecológico

Microorganismos involucrados en la EPI
 Chlamydia trachomatis
 Neisseria gonorrhoeae
 Organismos anaeróbicos mixtos (pepto estreptos)
 Bacterias facultativas (Gardnereiia vaginalis, estreptococos,
escherichia coli, haemophilus influenzae)
 Mycoplasma hominis
 Ureoplasma urealyticum
 Citomegalovirus
 Gram negativos entéricos
ascendente
linfática
hematógena
VÍAS DE
INFECCIÓN

Favorecen la penetración de microorganismos de la misma flora vaginal:
Infecciones del tracto genital inferior
ausencia de estrógenos (mucosa atrófica)
instrumentación del tracto genital como raspados, histerosalpingografía,
inserción del dispositivo intrauterino (DIU), duchas vaginales.
inmunosupresión.

favorecen el ascenso de microorganismos de transmisión sexual.
no uso de métodos anticonceptivos
de barrera
aumento del número de
compañeros sexuales
nivel socioeconómico bajo
etnia (17% en afroamericanas - 10%
en blancas)
tabaquismo

Colonización inicial
de endocérvix por
vía:
canalicular
intersticial
linfática
venosa
Compromiso de los genitales internos y las estructuras vecinas
endometritis -
salpingitis
absceso tubo
ovárico
peritonitis
flemón del tejido
celular pelviano
tromboflebitis
pelviana

Etapa local (o de la puerta de entrada)
SÍNTOMAS
Flujo vaginal patológico
Sangrado anormal
Dispareunia
Dolor pelviano
Examen ginecológico doloroso
Alteración menstrual o metrorragia.
SIGNOS
fiebre
temperatura diferencial (axilar-rectal) > 0,5 X
dolor a la movilización del cuello uterino o signo
de Frenkei
flujo vaginal patológico - abdomen doloroso a la
compresión y/o descompresión
anexos aumentados de tamaño (se manifiesta en
los casos de abscesos tuboováricos)
Douglas ocupado (en caso de abscesos del
Douglas o anexiales)

Etapa generalizada o sistémica
SEPSIS

HC → INTERROGATORIO
edad
método
anticonce
ptivo
antecedent
es
obstétricos
(gestas,
paridad,
abortos,
embarazos
ectópicos)
fecha de la
última
menstruac
ión
anteceden
tes de EPI
anteceden
tes
inmediato
s de
instrumen
tación
uterina
Factores de Riesgo
 características del dolor
(ubicación, forma de comienzo,
momento de aparición)
 otros síntomas acompañantes.
Cuadro clínico

Primero se valorará el estado general de la paciente.
Considerar temperatura axilar y temperatura diferencial (axilar/rectal).
Valoración del abdomen: abdomen blando, depresible, doloroso, con descompresión positiva en hipogastrio
Tacto vaginal : flujo patológico.
La palpación del fondo uterino también suele ser dolorosa.
Pueden palparse masas anexiales.
La movilización del cuello de útero es dolorosa → signo de Frenkel.
EXAMEN FÍSICO

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Laboratorio
Biopsia de endometrio
 Hematocrito
 Leucocitos
 Prueba de Embarazo
 Eritrosedimentación o proteína C reactiva
 Cultivos
Ecografía ginecológica y/ o Transvaginal
Laparoscopia
Roberto Testa. Ginecología. Fundamentos para la práctica clínica (2012)

Criterios mayores
• Dolor abdominal hipogástrico
• flujo vaginal patológico
• dolor a la movilización del cuello
uterino (signo de Frenkel +)
Criterios menores
• Fiebre
• Masa anexial palpable
• Leucocitosis
• Eritrosedimentación acelerada o
proteína C reactiva elevada La especificidad diagnostica es de:
 78% si presenta un criterio mayor y un menor
 90% un criterio mayor y dos menores
 96% un criterio mayor y tres menores
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
Abdomen agudo
ginecológico
• Embarazo ectópico complicado
• Folículo o cuerpo lúteo hemorrágico
• Torsión anexial
• Quiste endometriósico roto.
Abdomen agudo no
ginecológico
• Apendicitis
• Pielonefritis
• Diverticulitis
• Etc

TRATAMIENTO
• Preservar la fertilidad.
• Prevenir el embarazo ectópico.
• Reducir secuelas inflamatorias a
largo plazo.
Los objetivos
del
tratamiento
de la EPl son:
Terapéutica según el cuadro de enfermedad pelviana inflamatoria
EPI leve tratamiento ambulatorio
EPI
moderada
o grave
siempre le ofreceremos
un tratamiento quirúrgico

Criterios de hospitalización
Cuando no pueden excluirse otras causas de emergencias
quirúrgicas
Embarazadas
Inmunodeprimidos (HIV, trasplantados, diabéticos, etc.)
Falta de respuesta al tratamiento vía oral ambulatorio
Intolerancia al régimen oral
Imposibilidad de seguimiento de la paciente
Compromiso del estado general
Presencia de abscesos pelvianos.

TRATAMIENTO MÉDICO
Régimen A
• Ofloxacina 400 mg VO BID x 14 dias o levofloxacina 500mg VO QD x 14 dias
• Metronidazol 500mg/2/d/14/d
Régimen B
• Ceftriaxona 250 ng IM en una sola dosis O Cefoxitina 2g IM en una sola
dosis
• Doxiciclina 100 mg VO BID x 14 días con/sin Metronidazol 500 mg VO BID x
14 días
Regímenes ambulatorios

TRATAMIENTO MÉDICO
Régimen A
• Cefotetan 2g IV cada 12 h O Cefoxitina 2g IV cada 6 h
• Doxiciclina 100 mg VO o IV cada 12 h
Régimen B
• Clindamicina 900 m g (V cada 8 h)
• Gentamicina IV o IM (2 mg/kg de peso) seguido por una
dosis de mantenimiento (1,5 mg/kg) cada 8 horas. También
se puede utilizar en monodosis.
Regímenes parenterales discontinuado 24 horas después
mejoría clínica doxiciclina
absceso tuboovárico
clindamicina

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Indicaciones
Presencia de absceso pélvico
Abdomen agudo
Choque séptico
Bacteriemia persistente
Ausencia de deseos de fertilidad
Procedimientos
Laparotomía
histerectomía +
salpingooforectomia
bilateral + muñón vaginal
abierto y drenes.
Laparoscopia
aspiración de material
purulento y lavado.
Colpotomía posterior.

COMPLICACIONES DE LA ENFERMEDAD PELVIANA INFLAMATORIA
Tempranas abscesos tuboováricos (5-10%)
sepsis
Tardías Esterilidad involuntaria (por factor tuboperitoneal) (20%)
Embarazo ectópico: aumento de 6 a 10 veces
Dolor pelviano crónico
Infección recidivante

Paciente mujer de 25 años, que acude a servicio de urgencias por dolor hipogástrico
intenso de 2 semanas de evolución, con antecedentes de tener 6 parejas sexuales hasta
el momento y presenta DIU. En la exploración se objetiva abdomen blando, depresible.
Realiza una exploración ginecológica y objetiva cérvix doloroso a la movilización.
Indique que estudios de Laboratorio e imagen se debe pedir en primer lugar:
Indique cual es el diagnostico presuntivo:

Paciente mujer de 25 años, que acude a servicio de urgencias por dolor hipogástrico
intenso de 2 semanas de evolución, con antecedentes de tener 6 parejas sexuales hasta
el momento y presenta DIU. En la exploración se objetiva abdomen blando, depresible.
Realiza una exploración ginecológica y objetiva cérvix doloroso a la movilización.
Indique que estudios de Laboratorio e imagen se debe pedir en primer lugar:
A. Hemograma (presencia de leucocitosis)
B. Teste de embarazo
C. Pcr
D. Ecografía transvaginal
Indique cual es el diagnostico presuntivo:
A. Enfermedad pélvica inflamatoria aguada

Hormona proteica
constituida por 198
aminoácidos
PROLACTIN
A
Pertenece a la familia de
las hormonas
somatotróficas.
Secretada por las
células lactotropas de
la adenohipófisis.
Vida media: 1 hora
Concentración máxima:
Durante el sueño
Concentración mínima:
8 de la mañana
 Embarazo
 Lactancia
Regulación de secreción de prolactina
Factores inhibidores Factores estimuladores
Dopamina Hormona liberadora de tirotrofina
Noradrenalina Estradiol
GABA Péptido intestinal vasoactivo
Serotonina
Vasopresina
Oxitocina
Endorfinas

Para ejercer su acción biológica
Secreción PRL: Aumentada o
disminuida en diferentes situaciones
fisiológicas o patológicas.
Motivo más frecuente de HIPOPROLACTINEMIA
Iatrogenia por cirugía o radioterapia de la hipófisis.
La hiperprolactinemia es mucho más
frecuente que la hipoprolactinemia.
Infarto hipofisario
posparto o síndrome
de Sheehan.
La PRL debe unir se a su receptor
 Mama
 Hígado
 Riñón
 Ovario
 Testículo
 Pulmón
 Glándulas suprarrenales
 Próstata
 Hipófisis
 Hipotálamo
 Placenta

Hiperprolactinemia
 No embarazada
 No amamantando
 Niño
 Hombre
Aumento persistente de PRL por encima de 25 ng/mL
Estimulación del pezón
Estrés Ingesta de alimentos
Coito

Dopamina
Fisiopatología
Alteración en la
foliculogénesis, la
esteroideogénesis y la
función lútea Produce galactorrea por acción
directa sobre los receptores en la
glándula mamaria.
Hiperprolactinemia
Provoca trastornos del
ciclo
Secundario a la
elevación de PRL
Cambios LH y FSH
Alteraciones del ritmo menstrual y anovulación

Causas de
aumento de
la prolactina

Sospecha de prolactinoma: Niveles > 100 ng/mL
Sospecha de tumor invasor: Niveles > 100 ng/mL
Prolactinoma
Adenoma hipofisario secretor de prolactina de etiología casi siempre benigna.
2 - 80 años
Microadenomas:
< menores de 1 cm
Macroadenomas:
> 1 cm.
Efectos de expansión
tumoral
 Cefaleas
 Alteraciones del
campo visual

Manifestaciones clínicas
sintomática o asintomática
Galactorrea Oligoamenorrea polímenorrea Infertilidad
Disminución de la libido Pubertad retrasada Hipogonadismo en hombre

 Toma de medicamentos
 Síntomas de hipotiroidismo o hiperandrogenismo
 Lactancia reciente
 Antecedentes de insuficiencia hepática o renal y
traumatismo craneal
 Síntomas de masa ocupante hipofisaria
Diagnóstico
 Galactorrea
 Signos de hipogonadismo
 SOP e hipotiroidismo
 Incluir la evaluación
oftalmológica
Interrogatorio
Examen físico
Laboratorio
 Determinación de PRL plasmática.
 PRL normal: 5 a 25 ng/mL.
 Resultado superior a 25 ng/mL, se indica reiterar la
medición para confirmar el diagnóstico.
 Hiperprolactlnemias asintomáticas: Para confirmar se
solicita evaluación en sangre de BIG PRL.

Estudios por imágenes
Radiografía de silla turca
Dx Prolactinomas > 1 cm
TAC Y RM
Permiten evaluar el tamaño y la
localización del tumor hipofisario.
Examen del fondo de ojo
 Sospecha de fenómenos compresivos.
 Paciente en la cual no se ha identificado una
causa evidente de hiperprolactinemia.

Tratamiento
 Síntomas debido al tamaño del tumor
 Sintomatología de la hiperprolactinemia
Farmacológico
Agonistas dopaminérgicos
Inhiben la síntesis de dopamina y el crecimiento y
división del lactotropo hipofisario.
Disminución de los niveles de
prolactina a las 2 o 3 semanas del
inicio del tratamiento.
BROMOERGOCRIPTINA
Comprimidos de
2,5 mg, 2 a 3 veces
por día.
Efectos adversos comunes:
 Náuseas
 Cefalea
 Desmayos por hipotensión ortostática
CABERGOLINA
Comprimidos de
0,5 mg, 2 veces por
semana.
Es la medicación que más se utiliza
actualmente, dado que ocasiona menos
efectos adversos y tiene una posología más
cómoda.

Tratamiento
Quirúrgico
 En general, se abordan por vía transesfenoidal.
 La tasa de recidiva alcanza el 50%.
 Grandes adenomas que comprimen estructuras vecinas
 No responden al tratamiento médico
 Pacientes que rechazan o no toleran el tratamiento farmacológico

Caso clínico
Fémina de 16 años, sin antecedentes personales y familiares de importancia para la enfermedad actual, quien
asiste a consulta de Endocrinología Pediátrica, por sintomatología de 3 meses de evolución de cefalea hemicraneal
derecha retrocular, de intensidad variable; y posteriormente, marcada disminución de la visión derecha y diplopía.
En la revisión por sistemas se destaca amenorrea primaria y retraso puberal. En el examen físico llamó la atención
el hallazgo de hemianopsia temporal derecha, y su desarrollo Tanner es mamario III y púbico III.
Poseía carpograma reciente, con edad ósea de 10 años, sin correspondencia con su edad cronológica. La ecografía
pélvica estuvo dentro de límites normales, así como las pruebas endocrinológicas de laboratorio, excepto la
prolactina elevada, en valor de 4 754 ng/mL
TAC simple de cerebro: Masa selar
de 24 x 22 mm en plano axial,
ligeramente hiperdensa, con presión
sobre el quiasma.
RM cerebral

Caso clínico
Seguimiento:
 Continuó en seguimiento al mes y a los 3 meses, en este último evento con RM
cerebral de control, en la que se evidenció estabilidad en el tamaño y las
características del macroadenoma, además de disminución en los niveles de
prolactina.
 Se consideró aceptable la respuesta al tratamiento médico de esta entidad, y se
solicitó campimetría para el control de los 6 meses.
¿En que diagnostico pensaría?
Macroprolactinoma
¿Cuál seria el tratamiento?
Cabergolina
Comprimidos de
0,5 mg, 2 veces por semana.

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